2

Lp 4Cardiopatia ischemica

Definitie: Tulburare miocardica datorata unui dezechilibru intre fluxul sg. coronarian si necesitatile miocardice, dezechilibru produs prin modificari in circulatia coronara cauzate in special de ateroscleroza coronariana (90%) dar si de embolie, spasm, disectie coronariana, arterite, anomalii de coagulare etc. (10%) Circulatia coronara este de tip terminal astfel incat zona subendocardica e afectata mai frecvent (circulatie terminala, metabolism mai intens, presiune endocavitara crescuta) in timp ce zona subepicardica este afectata mai rar dar mai sever, de obicei implicand toata grosimea miocardului.

Modificarile ECG in cardiopatia ischemica 3 tipuri de modificari (variabile in functie de severitatea si de durata ischemiei) ischemie(I) leziune(L) necroza (N) sunt termeni ECG si nu clinici sau anatomopat. nu exista suprapunere perfecta intre modificarile ECG, clinica si modificarile anatomopatologice (ex. ECG diagnostic in 50%-60% din IMA)

1. Ischemia (modificarea undei T)

datorita prezentei curentului de ischemie ischemia determina modificari ale repolarizarii: zona ischemiata ramane electronegativa la finalul repolarizarii la normal unda T pozitiva, asimetrica, rotunjita ischemie subendocardica: unda T pozitiva, ascutita, simetrica

ischemie subepicardica: unda T negativa, ascutita, simetrica

2. Leziunea (modificarea segm. ST)

datorita curentului de leziune ( 2 teorii teoria curentului de leziune sistolic/diastolic) la normal segment ST pe linia izoelectrica, se accepta supra denivelari mai mici de 2 mm in V1, V2. leziunea presupune afectarea ischemica mai severa a cardiomiocitului determinand si afectarea depolarizarii zonei lezate (hipoxice) astfel incat cand miocardul normal devine electronegativ cel aflat in stare lezata e inca electropozitiv iar la sfarsitul depolarizarii apar diferente de potential intre miocardul normal si cel lezat care strica echilibrul vectorial caracteristic segm. ST

leziunea subendocardica: subdenivelare segm. ST

leziunea subepicardica: supradenivelare seg. ST

asocierea leziunii subendo/subepicardice poate duce la atenuarea expresiei ECG a unei leziuni severe !! exista posibilitatea asocierii imaginilor directe din anumite derivatii cu imaginile in oglinda din derivatii care vad din sens opus acelasi teritoriu (deriv. inf vs deriv stg. sau V1, V2 vs V6,V7, V8) iar imaginile in oglinda apar in cazul ischemoleziunilor subepicardice

3. Necroza (unda Q patologica)

unda Q patologica: >1/4R, >3 mm in V5, V6, >0.04s, crosetata, aparuta recent sau in context clinic sugestiv urmata de R amputat (evidentiabil prin comparatie cu un ECG anterior) teoria ferestrei miocardice: zona necrozata este inerta din punct de vedere electric iar electrozii de suprafata inregistreaza potentialul endocavitar din dreptul necrozei vectorul depolarizarii de pe peretele opus)

Infarctul miocardic acut transmural

intereseaza toata grosimea peretelui aspectul ECG depinde de momentul evolutiv al infarctului miocardic

1. Stadiul acut (debut- 2 saptamani)

a. faza acuta initiala (LI) supraacut (0-4/6h): cuprinde modificari severe de faza terminala dar fara aparitia undei Q de necroza: T ascutit pozitiv, subdenivelare ST si T ascutit pozitiv, supradenivelare ST, supradenivelare convexa ST care inglobeaza unda T si uneori unda R avand debutul catre vf. acesteia = marea unda monofazica Pardee aspectul cel mai caracteristic al std. supraacut celelalte modificari precedente in general nu sunt surprinse in practica.

b. faza de infarct acut constituit (NLI)(6h-2 saptamani): unda Q de necroza, pierderea de potential a undei R (R amputat), segm. ST supradenivelat convex care coboara progresiv odata cu apropierea de sfarsitul acestei faze, unda T negativa, simetrica, ascutita ce se degaja din marea unda monofazica Pardee si care ajunge sa domine aspectul fazei terminale dupa ziua a 3-a (odata cu coborarea segm ST) in derivatiile opuse avem in aceasta faza imagini in oglinda: subdenivelari ST, unde T pozitive si unde R ample (replica la supradenivelarea ST, T negativ si Q de necroza)

2. Stadiul subacut (NI)(2 sapt- 2 luni)

stadiul de infarct recent: unda Q de necroza, R amputat, segment ST la linia izoelectrica, unda T negativa daca segm. ST se mentine supradenivelat = imagine inghetata = posibil anevrism ventricular.

3. Stadiul sechelar (IM vechi)(N)(peste 2 luni)

pe ECG persista numai unda Q fara modificari de faza terminala (daca exista - unda T negativa ischemie reziduala periinfarct) disparitia undei Q 20% cazuri datorate contractiei zonei cicatriciale si pozitionarea ei intramural (inconjurarea de t. normal = disparitia undei Q)

Infarctul miocardic netransmural (subendocardic/nonQ)

nu apare unda Q de necroza dar poate apare R amputat leziune subendocardica si ischemie subepicardica subdenivelare ST ampla si unde T negative aspectul cel mai frecvent intalnit leziune subepicardica supradenivelare de ST ischemie subepicardica unde T negative ample, persistente, uneori gigante aceste aspecte pot aparea si in angina instabila, uneori chiar in angina stabila dar pledeaza pentru IM nonQ persistenta modificarilor (24-48h), clinca si cresterile enzimatice. modificarile ECG in IM non Q sunt nediagnostice (lipsite de specificitate)

Localizarea topografica a infarctului miocardic

IM de VD: V1, V2, V3R-V5R IM septal: V1, V2 IM anterior: V3, V4 IM anteroseptal: V1-V4 IM anterolateral (anterior intins): V1-V6, DI, aVL IM lateral: DI, aVL, V6 IM lateral inalt: aVL IM inferior/postero-inferior/postero-diafragmatic: DII, DIII, aVF IM posterior/posterovertebral: V7, V8 (imagine directa) si R in V1, V2 (imagine indirecta de infarct)

Circulatia coronariana Corelatia cu teritoriul coronarian afectatArtera coronara stanga: artera interventriculara anterioara: perete anterior VS, fata anterioara a septului, partial fata ant. VD, ram drept si cele 2 hemiramuri stg. ale fasciculului Hiss, artera circumflexa: partea laterala a perete ant., perete lateral, perete posterior VSArtera coronara dreapta (90% formeaza descendenta posterioara): peretele posterodiafragmatic al VS, fara posterioara a VD, fara posterioara a septului, NSA, NAV, trunchiul comun al Hiss, hemiramul stang posteroinferior. varianta anatomica: irigatie predominanta dreapta (iriga apexul si zona inferioara fetei ant a VS)

Unde QS in V1, V2 Unde R inalte V1, V2

infarct miocardic septal, VD hipertrofie VS, BRS complet, WPW tip B infarct miocardic posterior hipertrofie VD BRD complet