Structura document Text AferentTitlu: Afectiune -

SubafectiuneAfectiuni Cardiovasculare – Cardiopatia ischemica

Obiective de invatare:

Obiective de invatare:

• “Obiectivul oricarei educatii despre sanatate este de a schimba conduita barbatilor, a femeilor si a copiilor prin a ii invata sa aibe grija de corpul lor” Charles H. Mayo

• Implicarea activa a farmacistului in educarea pacientului cu privire la utilizarea corecta a medicatiei, obtinerea rezultatului terapeutic, mentinerea starii de sanatate a pacientilor si prevenirea imbolnavirilor.

• Determinarea nevoilor si consilierea corecta a pacientiilor.

• Gestionarea cu succes a afectiunii cu un tratament corespunzator pentru o viata normal si sanatoasa a pacientiilor.

• Fidelizarea pacientilor prin implicarea activa a farmacistilor,dand dovada de profesionalism si consiliere de incredere.

Descriere:Definitie • Cardiopatia ischemica– definitie:

Cardiopatia ischemica reprezinta consecinta dezechilibrului dintre travaliul cardiac si aportul de sange prin arterele coronare (dezechilibru intre oferta de O2 si necesarul de O2 la nivelul miocardului).Boala cardiaca ischemica este cauzata aproape intotdeauna de acumularea de colesterol si de alte substante lipidice (aterom sau placa ateromatoasa).

Forme clinice de cardiopatie ischemica: 1) ISCHEMIA CRONICA:

• ANGINA PECTORALA (ANGORUL PECTORAL) -este o varianta a cardiopatiei ischemice tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (in medie 3-5 minute), modificarile celulare sunt reversibile (fara necroza).ANGINA CRONICA STABILA - caracterizata prin obstructia partiala a coronarelor si prin declansarea crizelor la efort.ANGINA VASOSPASTICA (PRINZMETAL)

ISCHEMIA SILENTIOASA - ischemie neinsotita de crize anginoase ce apare la 3 categorii de persoane (mai frecvent femei):- asimptomatice, fara alte simptome de boala coronariana sau doar simptome atipice (astenie, discomfort, dispnee),- cu un infarct miocardic in

antecedente,- cu angina, la care se asociaza episoade de ischemie silentioasa

2) SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE• ANGINA INSTABILA -caracterizata prin obstructia

trombotica, datorita ruperii placilor de aterom , dar si de spasm coronar• angina de repaus sau la efort minim cu durata

prelungita (peste 20 de minute)• angina severa nou instalata (angina de novo)• angina anterior stabila, recent agravata (crize mai

frecvente si cu durata mai lunga)• angina post-infarct miocardic

• INFARCT DE MIOCARD - o parte de inima ramane neirigata si se necrozeaza (este cea mai grava forma de angina pectorala)

• MOARTEA SUBITA CARDIACAMecanisme / • Mecanismele cardiopatiei ischemice:

Angina pectorala apare cand travaliul cardiac si consumul de oxigen depasesc capacitatea arterelor coronare de a asigura un volum adecvat de sange oxigenat.

Text mecanisme Ischemia prin scaderea ofertei de O2 se poate produce prin:

1. Obstructia coronariana aterosclerotica Formarea placii de aterom determina:- ingustarea lumenului- aparitia unui gradient de presiune (presiunea de perfuzie scade distal de obstructie) => ischemia este evitata prin mecanismul de autoreglare pe seama scaderii rezervei dilatatorii coronariene. Rezerva dilatatorie coronariana este foarte mare (cca. 75-80%).

Obstructiile coronariene care reduc lumenul cu pana la 75% determina:ƒ -scaderea progresiva a rezervei dilatatorii coronariene - angina de efortObstructia coronariana progresiva este insotita de dezvoltarea circulatiei

colaterale cu cresterea numaului de artere coronare mici, dispuse in paralel si reducerea totodata a rezistentei coronariene.Obstructiile coronariene care reduc lumenul cu peste 75% determina asa-numitele stenoze critice responsabile de:- epuizarea rezervei dilatatorii coronariene -angina de repausAcestea reprezinta indicatiile pentru interventiile de revascularizare de tipul: angioplastiei, stentarii si by-pass-ului aorto-coronarian.

2. Spasmul coronarianLocalizare: pe arterele coronare mari, subepicardice, unde NU functioneaza mecanismul de autoreglare.

Mecanisme de producere:-ƒ dezechilibrul sistemelor majore de control ale tonusului vascular: ↓ prostacicline (PGI2) – ↑tromboxani (Tx)� ↓ oxidul nitric (NO) – ↑ endotelina�

In principal, deficitul NO este responsabil de:→lipsa raspunsului vasodilatator la acetilcolina (Ach produce vasodilatatie via eliberarea de NO pe arterele coronare normale si vasoconstrictie pe cele cu ATS). →potentarea efectelor agentilor vasoconstrictori de tipul ET-1 si angiotensinei II, cresterea markerilor de inflamatie si a stres-ului oxidativ, cresterea excesiva a stimularii α adrenergice pe fondul unor particularitaticomportamentale de tipul: personalitatii de tip A, atacurilor de panica sau a anxietatii cornice.! Observatie: Stimularea alfa-adrenergica determina, in conditii fiziologice la nivel coronarian, vasoconstrictie tranzitorie mediata de receptorii de tip α1. Această vasoconstrictie minora si tranzitorie este urmata de vasodilatatie cu cresterea FSC (fluxului sanguin coronarian) secundar cresterii activitatii mecanice si metabolice a miocardului (efect inotrop si cronotrop pozitiv) via activarea receptorilor β1 cu declansarea mecanismului de autoreglare.

Implicat in patogeneza:- anginei de tip Prinzmetal (angina vasospastica)- infarctului miocardic acut (IMA)

3. „Furtul”coronarianDefinitie: devierea FSC dinspre o zona ischemiata spre o zona normala adiacentaLocalizare: la limita endo-epicardului (dinspre zona subendocardica spre zona subepicardica)Mecanismele ischemiei: ↓ ofertei de O2Conditii de producere:

• o artera comuna care iriga doua zone miocardice invecinate prin �

colaterale (o zona ischemiata si o zona normala)• pentru mentinerea ofertei de O� 2 in zona ischemiata se produce

vasodilatatie cu ↓ progresiva a rezistentei coronariene (pe seama rezervei dilatatorii)

• cand rezerva dilatatorie este la limita/epuizata, in conditiile ↑ �necesarului de O2 (efort, stres, tahicardie) are loc devierea FSC dinspre zona ischemiata spre zona normala).

! Observatie: Furtul coronarian apare la limita endo-epicard, respectiv ischemia apare precoce in zona subendocardica (unde rezerva dilatatorie se epuizeaza mai repede, deoarece aceasta zona este expusa direct presiunii endocavitare) in timp ce zona subepicardica isi pastreaza rezerva dilatatorie si furtul are loc dinspre zona subendocardica spre zona subepicardica.

4. Alterarea transportului si difuziunii O2

a) Tulburările de transport a O2 apar in:• anemii grave (↑concentratiei de Hb)• blocarea Hb sub forma unor compusi patologici ce nu pot

transporta O2:- intoxicatia cu CO: carboxihemoglobina- intoxicatia cu nitriti: methemoglobina

-intoxicatia cu compusi cu sulf: sulfhemoglobina�• sinteza unor Hb patologice:

Hb cu afinitate↓ fata de O� 2 (nu pot fixa O2 la nivel pulmonar) Hb cu afinitate ↓ fata de O� 2 (Hb zgarcite, nu pot ceda O2 tesuturilor)

• hipoxemia din insuficienta respiratorieb) Tulburările de difuziune a O2 apar în:- hipertrofia cardiaca maladaptativa (! mai ales cea concentrica), cand zonele central ale fibrelor hipoxiate se necrozeaza si sunt inlocuite cu tesut fibros,- miocardoscleroza cu remodelare.

Simptome • Simptome:Text simptome Principalele simptome ale cardiopatiei ischemice sunt:

• durere in piept, cel mai frecvent retrosternala sau precordiala, cu caracter constrictiv (gheara, apasare, strivire), de intensitate variata (de la discreta la atroce) acompaniata de durere la nivelul umarului si bratului stang pana in degete (durerea poate iradia si la baza gatului, in mandibula, intre omoplati, rar la nivelul bratului drept sau poate fi limitata la nivelul toracelui anterior). Tipic, durerea apare la efort (mers pe jos, urcatul scarilor, ridicarea unor greutati etc.) sau in conditii de stres emotional intens, are o durata de cateva minute si se remite in repaus sau dupa administrarea (unica sau repetata la cateva minute) a unui comprimat de nitroglicerina sublingual (alternativ se poate administra un puf sublingual, pentru preparatele destinate acestei cai de administrare)

Caractere negative ale durerii in angina pectorala: 

- nu se instaleaza deodata cu toata intensitatea; - nu este pulsatila;- nu este insotita de palpitatii;- nu se accentueaza la palpare;- nu este influentata de miscare, tuse, stranut;- nu este influentata de deglutitie.

• Breathessness (dispnee) sau dificultati in respiratie• Greata, varsaturi • Transpiratii reci • Ameteala sau usoara cefalee• Indigestie sau pirozis• Oboseala care nu are legatura cu nivelul actual de activitate• Anxietate severa• Neliniste, nevoia de aer proaspat• Unii pacienti pot manifesta eructatii

• Trezirea din somn datorita dispneei sau a senzatiei de sufocare

Cauze (pot fi inclusi si factorii de risc)

• Cauze și factori de risc:

• Obstructie aterosclerotica• Spasm coronar• Disfunctie endoteliala coronara caracterizata prin ↓ EDRF (factor

de relaxare derivate din endoteliu)• Tulburari in metabolismul adenozinei (substanta care se elibereaza

in miocard in conditii de ischemie si are efect vasodilatator)• Diabet zaharat• Hipertensiune arterial• Colesterolul crescut, dieta bogata in lipide• Obezitatea• Istoricul personal sau familial de infarct de miocard, angina,

ateroscleroza, boala coronariana• Stilul de viata sedentar• Fumatul

Tratament: Tratamentul Cardipatiei ischemiceTratament Medicamentos

• Tratament Medicamentos:

Obiectivele principale ale tratamentului medicamentos cuprind ameliorarea simptomelor acute si prevenirea sau reducerea ischemiei.Pentru crizele anginoase acute, cel mai eficace medicament este nitroglicerina, administrata sublingual.Cele mai utilizate medicamente in tratamentul cardiopatiei ischemice sunt :

• betablocantele,• blocantii canalelor de calciu• antiagregantele plachetare,• nitratii,

• statinele.

Betablocantele :

• Metoprolol (Metoprolol, Betaloc Zok)• Bisoprolol (Bisoprolol, Bisogamma, Bisoblock, Concor)• Carvedilol (Carvedilol,Dilatrend)• Nebivolol (Nebilet ,Nebivolol)• Atenolol (Atenolol)

Sunt medicamente esentiale in tratamentul cardiopatiei ischemice. Ele contracareaza efectele stimularii simpatice la nivelul inimii, actionand in principal prin scaderea frecventei si contractilitatii cardiace, ceea ce are ca efect scaderea necesarului de oxigen la nivel miocardic si cresc tolerant la efort. S-a dovedit ca admnistrarea betablocantelor dupa un infarct miocardic acut reduce in mod semnificativ mortalitatea pe termen lung. Principalele contraindicatii se refera la bradicardii semnificative, tulburari de conducere, afectiuni pulmonare (astm bronsic, BPOC), arteriopatii obliterante in stadiu avansat etc.Pacientii care nu pot tolera β-blocantele, trebuie sa primeasca un blocant al canalelor de calciu cu efect cronotrop negativ (diltiazem, verapamil) Reactii adverse: •scaderea frecventei cardiace •racirea mainilor si a picioarelor •crize astmatice •tulburari in dinamica sexuala

Antiagregantele plachetare:• Aspirina (Asprina, Aspirin cardio, Aspenter, Santepirin, Aspifox)• Clopidogrel (Plavix,Trombex)• mai rar ticlopidina (Ipaton, Ticlid)

Sunt medicamente care actioneaza prin impiedicarea formarii cheagurilor de sange la nivelul arterelor coronare, prevenind astfel aparitia infarctului miocardic acut. Aspirina se ataseaza si inhiba ireversibil ciclooxigenaza plachetara, avand astfel un efect antiagregant. Clopidogrelul blocheaza adenozin difosfat (ADP). La pacientii cu cardiopatie ischemica fara contraindicatii, aspirina se administreaza toata viata. Riscul de evenimente ischemice este redus de oricare din aceste medicamente, dar efectul este maxim cand sunt administrate impreuna. Principalele precautii se refera la pacientii cu istoric de ulcer gastro-duodenal, hemoragii digestive si alergii. In aceste cazuri medicul dumneavoastra poate opta pentru neadministrarea sau inlocuirea aspirinei cu un alt antiagregant plachetar (ex. clopidogrel). !atenție ibuprofenul poate interfera cu efectul antitrombotic al aspirinei, astfel încât la pacienții care iau aspririna profilactic se recomanda folosirea altor antiinflamatoare.

Nitratii sunt medicamente ce produc dilatarea arterelor coronare. Nitratii cu actiune imediata (Nitroglicerina comprimate(Nitromint), Nitromint – spray) se administreaza sublingual in timpul crizelor anginoase, eventual repetat dupa cateva minute in cazul in care simptomele nu se remit.Nitroglicerina este un medicament cu potenta mare care produce relaxare musculaturii netede si vasodilatatie.Chiar si vasele cu ateroscleroza severa se dilata in segmentele fara aterom.

!atentie Pacientii ar trebui sa aiba intotdeauna la ei nitroglicerina sub forma de tablete sau aerosol, pentru a o folosi prompt la debutul crizei anginoase. Tabletele ar trebui tinute intr-un recipient bine inchis, protejate de lumina, astfel incat substanta activa sa nu se inactiveze.

Nitratii cu actiune prelungita (retard) se administreaza oral o data sau de doua ori pe zi la pacientii cu crize frecvente de angina pectorala.

• Isosorbit dinitrat (Isodinit)• Isosorbit mononitrat (Olicard)• Plasturi cu nitroglicerina (Nitroderm)

Blocantii canalelor de calciu:• Nifedipina (Nifedipin)• Amlodipina (Amlodipina, Norvasc, Amlohexal, Tenox)• Felodipina• Verapamil (Isoptin)• Diltiazem (Diltiazem)

Se folosesc, de asemenea, in tratamentul cardiopatiei ischemice si al hipertensiunii arteriale. Au un rol deosebit de important in tratamentul anginei vasospastice (in care mecanismul principal in aparitia anginei este spasmul coronarian). Unele dintre ele (verapamil, diltiazem) sunt utilizate pentru controlul frecventei cardiace in tahiaritmii.Aceste medicamente sunt deosebit de utile la pacientii care prezinta si hipertensiune arteriala sau spasm coronarian.Alte medicamente utilizate in tratamentul cardiopatiei ischemice sunt trimetazidina (agent metabolic), ivabradina (Corlentor) (scade frecventa cardiaca si poate constitui, uneori, o alternativa la betablocante). Medicatia trombolitica si anticoagulanta se administreaza numai pacientilor internati in spital.

Tratament Nemedicamentos

• Tratament Nemedicamentos:

Intrebarea "de ce face" un anumit individ boala coronariana devine acum "de ce nu o face”?

• Se recomanda oprirea fumatului si evitarea mediului in care se fumeaza.

• Dieta sanatoasa. Se stabileste o dieta cu numar scazut de calorii, care sa contina predominant fructe si legume, cereale integrale, alimente cu un continut ridicat de nutrimenti si vitamine, dar cu putine calorii. Se evita dulciurile concentrate, alimentele cu continut ridicat de grasimi saturate (carne de porc, oaie, ficat, creier, carnati, sunca, unt, smantana, frisca etc. Se favorizeaza consumul de grasimi mono- si polinesaturate (ulei de floarea soarelui, masline, carne de peste etc). Consumul de oua se limiteaza la 4-5/saptamana (mai putin in cazul unor valori crescute ale colesterolului).

• Sedentarismul reprezinta un important factor de risc cardiovascular. Se recomanda un regim de viata care sa includa minimum 30 minute de miscare zilnic. Mersul pe jos pe distante progresiv mai lungi, practicarea diferitelor exercitii fizice, practicarea regulata a diverselor activitati sportive (de la mersul pe bicicleta, inot, pana la sporturi mai solicitante), toate acestea va ajuta sa va imbunatatiti conditia fizica, sa va mentineti greutatea sau sa slabiti, amelioreaza profilul lipidic, imbunatatesc controlul tensiunii arteriale, diminueaza gradul de insulinorezistenta si imbunatatesc controlul glicemic etc., diminuand semnificativ riscul cardiovascular global.

• Daca sunteti hipertensiv, adoptati o dieta hiposodata (saraca in sare). Nu adaugati sare in mancare si evitati consumul alimentelor bogate in sare (ex. branza telemea, muraturi, conserve, afumaturi etc.). Evitati eforturile marcate, dar initiati un program de activitate fizica regulata, progresiva. Se recomanda mersul pe jos (cu parcurgerea zilnica a unor distante tot mai mari), eventual activitati sportive putin solicitante ca inotul si mersul pe bicicleta (cand sunt posibile). Consultati un cardiolog in vederea stabilirii unei scheme de tratament eficiente si efectuati controale periodice. Nu intrerupeti si nu modificati tratamentul decat la indicatia medicului cardiolog.

• Daca suferiti de diabet zaharat efectuati controale periodice in vederea stabilirii unei scheme de tratament optime. Tratamentul poate presupune in unele cazuri numai o dieta riguroasa, in altele presupune asocierea medicatiei orale antidiabetice si/sau tratamentului cu insulina. Indiferent de situatie este important de stiut ca mentinerea unei glicemii cat mai apropiate de valorile normale pe tot parcursul zilei se coreleaza cu o scadere importanta a riscului cardiovascular si complicatiilor bolilor cardiovasculare. Determinati-va cat mai frecvent glicemia (foarte folositoare este utilizarea unui glucometru personal), si periodic hemoglobina

glicozilata (reflecta controlul glicemic pe o perioada de timp mai indelungata). Deoarece pacientii diabetici sufera adesea si de alte afectiuni (hipertensiune, obezitate, dislipidemie etc.) este foarte importanta adoptarea unui regim de viata adecvat si tratamentul corespunzator al acestora.

• In cazul in care sunteti dislipidemic(a) reduceti consumul de grasimi animale saturate (carne de porc si preparate, carne de oaie, unt, smantana, frisca, oua, lapte integral etc) in favoarea grasimilor nesaturate (carne de peste, uleiuri vegetale - floarea soarelui, masline, porumb etc.) si adoptati un regim bogat in fructe si legume. Evitati consumul dulciurilor concentrate. Adoptati un program sistematizat de activitate fizica. Consultati medicul in vederea stabilirii medicatiei necesare. Determinati-va periodic valorile serice ale colesterolului (total, respectiv cu fractiunile sale –LDLc, HDLc) si hemoglobina glicozilata.

• Grasimile saturate sunt una dintre principalele cauze de placi construite in artere. Omega 3 ajuta la construirea colesterolului bun, HDL, care ajuta la eliminarea colesterolului rau, LDL. Deoarece pacientii cu cardiopatie ischemica sunt sensibili la variatiile de temperatura, se recomanda Omega 3, pentru protectia cardio din timpul iernii (DR Hart Omega 3 , Doppelherz Omega 3 extra, Choliver, NB Omega 3-6-9, Alevia Ulei de somon).

• Coenzima Q10 este un antioxidant puternic, care impreuna cu vitamina A, E si seleniu reduce riscul de infarct miocardic si tensiunea arteriala crescuta prin stimularea muschiului cardiac si stimularea metabolismului.

• Paducelul datorita actiunii cardiotonice, vasodilatatoare coronariana, antiaritmica, antihipertensiva imbunatateste irigarea cordului, are capacitatea de restabilire a circulatiei sanguine in zonele necrozate dupa infarctul de miocard .

Daca in schema de tratament este asociat si un diuretic, se recomanda pe timpul verii un aport suplimentar de minerale pentru a suplimenta pierderile de magneziu si potasiu (Aspacardin, Panangin, DR Hart Vitamine si minerale, DR Hart Magneziu si vitamina B6).

!atentie Inhibitorii 5-fosfodiesterazei (sildenafil Viagra, tadalafil Cialis, vardenafil Levitra) reduc presiunea pulmonara, dar nu se recomanda in mod curent la pacientii cu cardiopatie iscemica. Acestia nu trebuiesc utilizati niciodata in combinatie cu nitrati.

Stiati ca: D Stiati ca?

• Un factor protector este consumul moderat de alcool (pânã la 59 ml pe zi). Efectul protector cel mai ridicat il are vinul.

• Calitatea apei de baut, mai exact continutul in magneziu reflectat in duritatea apei, este un alt factor protector.

• Alti factori protectori sunt: cantitatea de fibre vegetale si de vitamina C din alimentatie.

• Dintre factorii sociali, casatoria fericita apare ca factor protector. Cei care locuiesc in mediul rural sunt protejati, chiar daca muncesc in orase.

• S-a constatat o relatie directa intre longevitate si nivelul de educatie si inteligenta. Studiind longevitatea in functie de activitatea fizica se observa ca la nivelul superior de educatie, inteligenta si ocupatie, activitatile fizice din timpul neocupat profesional sunt mai numeroase, dar si in relatie inversa cu activitatea fizica profesionala. Cea mai stransa relatie dintre longevitate si activitatea fizica din "timpul liber" se observa la grupa de varsta 40-49 ani.

• Uneori infarctul de miocard, in special la tineri, se poate manifesta prin moarte subita, de aceea este important ca primul pas sa fie solicitarea ambulantei .

• Un factor greu de certificat, dar a carui importanta este tot mai mult subliniata este stresul psiho-social de tip A: indivizi ambitiosi, agresivi, care isi ingaduie prea putine moment de relaxare.

• Dintre starile psihice, este de evidentiat nocivitatea anxietatii, a ostilitatii reprimate, nu insa si suferintele psihice de tipul isteriei, hipocondriei, depresiei, paranoiei, psihasteniei si hipomaniei

• Consumul de cafea este un factor de risc minor la cei care beau peste7 cafele pe zi.