7/24/2019 Durerea La Varstnic

1/5

DUREREA LA VRSTNIC

Se produce o deplasare a populaiei mondiale spre vrste naintate!n "rile de#voltate$populaia de peste 65 de ani va ajunge la 36,3%%de la &'$()*$ iar se+mental peste ,- de ani se va tripla.

Vrstnicii au rata cea mai mare de proceduri c/irur+icale 0i cea mai mareinciden" de a1eciuni dureroase. 2revalena durerii persistentecre0te cuavansarea n vrst"$ deseori depind 50%.Vrstnicii cu a1eciunimedicale multiple au opiuni de tratament limitate$ mai ales n utili#areaanal+eticelor$ din cau#a riscului crescut de e1ecte adverse 0i alinteraciunilor cu medicamentele administrate concomitant. Se adau+"di3cult"ile co+nitive 0i pro4lemele de comunicaie. 2ersoanele cudemen" primesc mai puine anal+etice$ comparative cu cei de aceea0i

vrst" nea1ectai.

2ERCE2EREA DURERII LA VRSTNICI

DIFERENE N PERCEPEREA DURERII N FUNCIE DE VRST

5actorii biologici, psihologici i sociali6oac" un rol important ne7primarea durerii. 8naintarea n vrst" presupune modi3c"rie7tensive 0i multilateral ale SN$ musculo9sc/eletic$ imun$ neuro9endocrin$ ca 0i ale dimensiunilor psi/olo+ice %atitudinea$ ncrederea$adaptarea$ dispo#iia* 0i n 1unciile sociale %rolul n societate$

activitatea pro1esional"$ a4sena soului*. Studii cu stimulare dureroas" e7perimental$ studii n condiiile durerii

acute relev" o diminuare a percepiei 0i raport"rii durerii. :-) dinpacienii peste ;( de ani au durere moderat" sau nu au durere nca#ul peritonitei$ oclu#iei intestinale sau pneumoniei. In1arctulmiocardic ()9:?)*.

Durerea postoperatorie este de intensitate mai mic"$ durereacanceroas" este mai puin sever" la vrstnici! e7ist" un declin al

sensi4ilit"ii dureroase la stimulii de intensitate mic" @ pra+ul dedurere la vrstnici cre0te cu &() 1a" de tineri @ poate compromite1uncia de alertare a durerii prin scurtarea timpului de la percepereastimulului dureros pn" la le#iunea tisular" ulterioar"! cre0te risculde le#iuni sau a1eciuni nedia+nosticate.

8n contrast cu reducerea aparent a sensibilitii la durerea slab,crete vulnerabilitatea la durerea persistent$ e7istnd un declin alcapacit"ii de a tolera durerea sever" la vrstnici.

E3ciena mecanismelor descendente in/i4itorii ale durerii%componenta opioid" a lor* se deteriorea#" cu vrsta. Se ampli3c"

7/24/2019 Durerea La Varstnic

2/5

/iperal+ia termic" cu vrsta % la 0o4olan*! recuperarea dup"/iperal+ia indus" de in6uria de nerv peri1eric este ntr#iat".

Studii clinice prelun+irea duratei /iperal+iei induse de capsaicin"$sumare temporal" 0i sumare la intervale inter9stimuli mai mari

/ipere7cita4ilitate post9stimul prelun+it" n SNC la vrstnic$reducerea plasticit"ii sistemului nociceptiv 0i prelun+irea dis1uncieiurm"toare in6uriei tisulare$ inBamaiei sau in6uriei de nerv.

DI5ICRI ALE NCICE2FIEI LA VRSTNICI

MODIFICRI ALE FUNCIEI NOCICEPTIVE CORELATE CU VRSTA

Diminuarea acu#elor de durere la cei peste ;( de ani reducereafunciei cilor nociceptive. 2rin 4locarea di1erenial" a 34relornervoase la vrstnici este necesar" o activare a brelor pentru

raportarea durerii$ n timp ce tn"rul utili#ea#" in1ormaii de la34rele A delta! cnd 34rele A delta sunt 4locate la tineri$ di1erenapra+ului la durere 0i a intensit"ii durerii n 1uncie de vrst" dispare.

2ersoanele vrstnice mani1est" o relativ" a4sen" a durerii na1eciuni viscerale cum sunt durerea din isc/emia miocardic" 0idurerea a4dominal" asociat" cu in1ecia acut". La adultul vrstnice7ist" o di!inuare !arcat a densitii brelor nervoase !ielini"atei ne!ielini"ate i olaten prelungit a conducerii nervoase #nnervii sen"itivi periferici la v$rstnicii aparent sntoi.Stimulareanociceptorilor cutanai pe unele 34re A delta %sla4 mielini#ate* 0i C

%amielinice* produce impulsuri trans1erate n SNC ca semnal dureros0i iniia#" vasodilataie neuro+en" n 6urul locului stimul"rii. Lavrstnici se constat" o reducere se!nicativ a vasodilataieineurogene@ alterarea 1unciei a1erenelor primare nociceptive.Amploarea vasodilataiei a7onale este coralat" cu percepia durerii$avnd rol n /iperal+ia primar" 0i vindecarea pl"+ilor. spunsul &&'la sti!ulii no(ici )laser cu *+ este alterat la v$rstnici! acestr"spuns arat" o corelare ntre amplitudinea undelor 0i rata su4iectiv"a durerii ca r"spuns la cre0terea stimul"rii. Cu vrsta$ cre0te latenaundelor$ se reduce amplitudinea acestora @ ncetinirea proces"riico+nitive a in1ormaiei nociceptive 0i reducerea activ"rii corticale car"spuns la stimulul to7ic.

EVALUAREA DURERII

Durerea cronic" presupune o evaluare multi1actorial" 0icuprin#"toare intensitatea, calitatea, variaiile #n ti!p ale durerii,a!ploarea tulburrilor psihotice, atitudinea fa de durere, li!itrilefuncionale, i!pactul social.Sunt importante istoricul medical$e7aminarea 3#ic" complet"$ evaluarea tuturor comor4idit"ilor.

Ine3ciena unui pacient de a completa un tip de scal" nu nseamn"c" va avea succes cu alt tip. Scalele 4a#ate pe descriere ver4al"

7/24/2019 Durerea La Varstnic

3/5

%nimic$ sla4$ moderat$ puternic* sunt pre1erate de vrstnici.Evaluarea durerii este 1oarte di3cil" la vrstnicii cu pierderi sen#itive%v"#$ au#* sau cu tul4ur"ri co+nitive.

Autoevaluarea durerii se utili#ea#" la vrstnicii cu demen"!

autoraportarea a devenit standardul de aur n evaluarea durerii$ altemetode nonver4ale %m"sur"tori comportamentale 0i o4servaionale*1urni#ea#" in1ormaii clinice relevante$ 3ind pre1erate la cei cutul4ur"ri co+nitive moderate spre severe. 2entru a reali#a un scorde intensitate a dreriise pot 1olosi com4inaii deco!porta!ente%+rimase 1aciale$ vocali#are ne+ativ"$ tres"riri*$li!baj corporalspeci3c %1recare$ pruden"$ nelini0te*$ alterarearespiraiei sau a se!nelor "iologice%cre0terea 1recvenei cardiace$a TA*.

TRATATREA DURERII LA VRSTNICI 8n medie$ su4iecii tipici de '- de ani au peste > pro4leme medicale

asociate 0i iau n medie ' alte medicaii$ ne3ind inclu0i n studiilecurente.

Terapia 1armacolo+ic" pentru durerea persistent" este mai e3cient"cnd este com4inat" cu terapii ne1armacolo+ice.

uli vrstnici sunt capa4ili s"90i trate#e durerea sin+uri sau cuminim a6utor pe plan local. Anal+e#ia de scurt" durat"$ pn" lare#olvarea in6uriei$ poate 3 sin+ura lor cerin".

Ana!"e#ice!e si$%!e & %araceta$o!!'sunt tratamentul deelecie pentru drereas!a() sa $oderat) %ersistent)$ maiales asociat" cu a1eciuni musculo9sc/eletice. AINS 0i co7i4ii tre4uieutili#ai cu +ri6"$ opioidele 0i anal+e#icele ad6uvante %a9convulsivante$ a9deprimante* tre4uie luate n considerare din punctde vedere al raportului 4ene3ciuGrisc.

Terapia 1armacolo+ic" pentru durerea cronic" devine mai e3cient"dac" se com4in" cu terapii ne1armacolo+ice tera%ii *#ice%e7erciie1ectuate +radat$ aplicaii de c"ldur" sau rece$ TENS*$ $etode%si+o!o"ice%rela#are sau terapii co+nitiv9comportamentale*$%ro"ra$e edca,iona!e- s%ort socia!- ac%nctr)-s%!i$entea!i$entare %+luco#amin"$ ome+a >9 aci#i +ra0i$Bavoco7id*.

E7ist" dove#i ce susin tera%ii!e inter.en,iona!e%in6ecii i9articulare$ c/irur+ie ortopedic"* n tratamentul durerii persistente lavrstnic$ pompe intratecale sau stimularea m"duvei spin"rii.

VRSTNICUL HI 2IIDELE

VRSTNICUL /I ANAL0E1ICELE OPIOIDE

7/24/2019 Durerea La Varstnic

4/5

Do#ele ec/ianal+etice ale opioidelor codein" mor3n" @ ; &!

mor3n" /idromor1on" @ ( &!

mor3n" o7icodon" 9 ? &.

Re+ul" do"ele de start s e !ult !ai !ici dec$t cele indicate latineri! s" 3e crescute treptat pentru un mai 4un control al durerii 0i otoleran" mai 4un".Codeina este clasi3cat" ca opioid sla4! se+"se0te ca atare %ta4lete$ sirop$ 1ormul"ri parenterale* sau ncom4inaii cu co1eina$ paracetamolul sau aspirina. Asociereaparacetamol9co1ein"9codein" are : 1ormul"ri cu codein" , m+$ &(m+$ >- m+ 0i ;- m+.

Codeinaca atare nu are e1ect anal+etic! tre4uie meta4oli#at" n3cat la mor3n" de o i#oen#im" a citocromului 2:(-$ ce lipse0te la

unele +rupuri etnice$ inclusiv la '9&-) din al4i$ ce nu pot 4ene3ciade anal+e#ia cu codein"! e7ist" 0i 1enomenul invers @ e7cesul deen#im" poate produce mor3n" n e7ces$ ducnd la e1ecte adverse+rave la do#e mici.

Mor*naeste anal+etic de 6 ori !ai puternicdect codeina. Estemeta4oli#at" n 3cat$ meta4oliii s"i activi sunt eliminai renal. Ei sepot acumula la pacienii cu 3ltrare +lomerular" diminuat" %se scaddo#ele sau se 1olose0te un opioid ce nu depinde de 1uncia renal"*.or3na se administrea#" parenteral sau n diverse 1ormul"ri orale.Capsule de &- m+ cu eli4erare prelun+it" pot 3 des1"cute 0i se pot

mi7a cu alimente semisolide la cei cu pro4leme de de+lutiie.

2idro$or3onaeste de 5 ori !ai potentca mor3na! do#eleec/ianal+e#ice sunt mai mici 0i e1ectele adverse le+ate de meta4oliimai reduse.

O4icodona nu are meta4olii cu eliminare renal"$ 3ind anal+eticulideal la pacientul diali#at sau cu a1ectare renal". Are o poten" de +ori !ai !aredect mor3na$ 3ind disponi4il" doar pe cale oral" su41orm" cu eli4erare imediat" 0i lent" sau com4inaii cu aspirina sauparacetamolul.

Fentan5!!este un opioid 1oarte puternic$ cu aciune rapid"$ se1olose0te su4 1orm" de patc/ n durerea cronic". E1ectele adversesunt mai 4ine tolerate la vrstnici 0i la cei cu a1ectare renal".2acienii vor 1olosi ec/ivalentul a (- m+ mor3n" pe #i c/iar naintede a lua n considerare cele mai mici patc/9uri %?( m+G#i*! este ncurs de producere un patc/ de &?$( m+G#i.

Petidinaeste CI la vrstnic! este meta4oli#at" n 3cat la nor9petidin" care are$ la pacientul cu 1uncie renal" normal"$ o semivia"

de &(9>- ore 0i c/iar peste la vrstnici$ la care do#ele repetateproduc acumulare de nor9petidin" ce poate produce convulsii.

7/24/2019 Durerea La Varstnic

5/5

Metadonaeste un opioid oral util n tratarea durerii nociceptive 0ineuropate.