301ALTE PROTOCOALE

Imunodeficiențe primare

Dr. Alexis Cochino(Bucureşti )

Abrevieri folositeCMV – virus citomegalic; DHR – dihidrorodamină; DSIgA – defi cit selecti v de IgA; EBV – virus Epstein-Barr; G-CSF – factor de creștere granulocitar; GvHD – boală grefă contra gazdă; HSCT – transplant de celule stem hematopoieti ce; IDP – imunodefi cienţe primare; IFN-g – interferon gama; LB/LT – limfocit B/T; NBT – nitroblutetrazolium; NK – celulă natural killer; PCR – reacţie în lanţ a polimerazei; TMO – transplant de măduvă osoasă

INTRODUCERE

Imuno defi cienţele primare (IDP) sunt boli geneti ce ale sis-temului imun. În prezent au fost descrise peste 150 de IDP, la majoritatea cunoscându-se defectul geneti c.

Cu excepţia DSIgA, IDP sunt boli rare (prevalenţă < 1:3.000), dar importante medical și social, deoarece pot reprezenta cauze de morbiditate și mortalitate. Majoritatea (> 50%) sunt defi cite de anti corpi, urmate de defi citele combinate (LT, LB, NK) și de-fecte ale sistemului imun nespecifi c (granulocite, complement). Formele severe se manifestă în general din primele luni sau ani de viaţă, dar atât formele ușoare, cât și cele grave pot fi diag-nosti cate la orice vârstă.

În absenţa tratamentului, pacienţii cu defi cit de anti corpi au o speranţă de viaţă de 1-2 decade, în ti mp ce IDP cu defi cit de LT evoluează în general rapid, în primele luni de viaţă, spre infecţii severe și deces.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

1. Semne şi simptome

Jeff rey Modell Foundati on și American Red Cross au stabilit următoarele 10 semne sugesti ve pentru diagnosti cul IDP:• > 4 oti te/an;• > 2 sinuzite/an;• > 2 luni de tratament anti bioti c cu efi cienţă redusă;• > 2 pneumonii/an;• falimentul creșterii;• abcese cutanate sau profunde, recurente;

302 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

• micoză cutanată/orală persistentă;• necesarul folosirii anti bioti celor i.v. pentru tratarea infec-

ţiilor;• > 2 infecţii centrale (inclusiv meningită);• istoric familial de IDP.

2. Explorări diagnosti ce:

Minimale• hemogramă:

limfopenie (Ly < 3.000/mm3 sub 1 an; Ly < 1.500/mm3 peste 1 an);

neutropenie (Ne < 1.000/mm3); trombocitopenie, MPV mic.

(Atenţie! Este necesară o calibrare recentă a aparatului Coulter!)• imunogramă:

IgG, IgA scăzute; IgM scăzute, normale, crescute (în afara episodului infec- ţios);

IgE mult crescute (> 1.000 UI/ml).• IDR negati v (< 5 mm) la anti gene ubicuitare (Candida);• radiografi e/ecografi e de mediasti n (absenţa ti musului);• acid uric (scăzut);• culturi bacteriologice/fungice.

Avansate:• număr/funcţie scăzute ale subclaselor limfocitare (fl owcito-

metrie);• test NBT sau DHR fl owcitometrie cu valori scăzute;• ti trul anti corpilor anti tetanici, anti pneumococici (scăzut; nu

crește după vaccinare/revaccinare);• teste PCR pentru virusuri (CMV, EBV, adenovirus);• teste geneti ce.

Forme de boală

Afectare Infecţii cu Analize

caracteristi ce Tratament de urgenţă

LB Bacterii capsulate Enterovirusuri

IgA, IgG, IgM ↓ Ig i.v. anti bioti ce

LT (± LB) Virusuri Fungi Bacterii BK

IgA, IgG ↓ IgM ↓ ↑N Limfopenie

Ig i.v. anti bioti ce, anti fungice anti virale iradiere produse sânge

303ALTE PROTOCOALE

COMPLICAŢII

Pot reprezenta moti vul primei prezentări la medic

• leziuni structurale pulmonare (bronșiectazii), cu IRpC, HTP, CPC;

• complicaţii neurologice (encefalite, meningite, ataxie);• GvHD (la nou-născut sau în caz de transfuzii cu sânge neira-

diat);• granulomatoză;• boli alergice severe, autoimune (citopenii, LES ș.a.);• malignitate (limfom, leucemie, gastric).

TRATAMENT

1. În faza acută

• izolare;• anti bioti ce, anti virale și anti fungice (în funcţie de forma de

boală);• Ig i.v. 1-2 g/kgc;• profi laxia GvHD prin iradierea tuturor produselor de sânge

(IDP celulară);• G-CSF, IFN-g (↓ de număr, respecti v funcţie ale granulo-

citelor).

2. Pe termen lung

• imunodefi cienţe combinate, defecte de LT: TMO/HSCT ± Ig ± anti bioprofi laxie.

• defi cit de anti corpi: tratament de substi tuţie cu Ig; (uneori) anti bioti coprofi laxie (amoxicilină, cotrimoxazol).

• defecte de număr sau funcţie ale granulocitelor: G-CSF (risc de inducere de malignităţi hematologice); IFN-gama; anti bioti coprofi laxie (amoxicilină, cotrimoxazol, anti fun-

gice); TMO/HS − CT.

Afectare Infecţii cu Analize

caracteristi ce Tratament de urgenţă

Granulocite Staf. auriu, fungi

Ne ↓ NBT/DHR ↓

anti bioti ce, anti fungice IFN-g

Complement MeningococSalmonella

CH50 ↓ Anti bioti ce

304 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Tratamentul de substi tuţie cu imunoglobuline

Înainte de administrare:• verifi care AV, FR, temperatură, greutate;• calcul doză;• verifi care produs și aducerea la temperatura camerei.

Scopul:• Prevenţia infecţiilor medii/severe;• IgG minimum 0,5 g/dl înaintea perfuziei următoare:

1. intravenos:• Doza 0,4-0,6 g/kgc/3-4 săpt. (uneori, necesarul este mai

mare);• Reacţii adverse comune: febră, frisoane, cefalee, greaţă;• Premedicaţia (AINS/CS), necesară doar la cei cu reacţii re-

cente la Ig.2. subcutan (neînregistrat încă în România, 2011).• doza

– în general 0,1-0,2 g/kg/săpt.; – doza precedentă (Ig i.v.) x 1,37/număr săpt. dintre

doze = doză/săpt. (ex: 20 g/3 săpt. i.v. → 20 x 1,3/3 = 9 g/săpt. s.c.).• avantaje:

– fără abord vascular; administrare la domiciliu; – nivel IgG mai stabil.

URMĂRIRE

În defi citele de anti corpi, nivelul IgG trebuie verifi cat cel puţin la 3 luni, iar la 6 luni se face câte o evaluare completă (cli-nic, probe funcţionale respiratorii, funcţie hepati că și renală, imagisti că pulmonară ± sinusală).

VACCINĂRI

Vaccinările cu virusuri vii sunt interzise în IDP celulare sau combinate.

Restul vaccinărilor sunt permise, chiar dacă benefi ciul poate să nu fi e același ca la indivizii fără IDP.

CENTRE SPECIALIZATE ÎN ROMÂNIA

• Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Louis Ţurcanu“ Timişoara

305ALTE PROTOCOALE

• Insti tutul pentru Ocroti rea Mamei și Copilului „Alfred Rusescu“, București

• Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureș• Spitalul de Copii „Sf. Maria“, Iași• Spitalul Clinic de Adulţi, Cluj-Napoca

Decembrie 2011