CAPITOLUL 1

Anatomia și fiziologia sistemului

cardiovascular

Sistemul cardiovascular este format din inimă, vasele sanguine și sange.

Anatomia sistemului cardiovascular

Inima (cordul) este organul central al sistemului cardiovascular fiind situată în regiunea mediană

a cutiei toracice numită mediastin. Este dispusă posterior față de stern, între cei doi plămani care

o acoperă parțial și deasupra mușchiului diafragm avand o greutate de aproximativ 250 – 300g.

La exterior este cuprinsă într-un sac fibros numit pericard, care îi asigură protecția și o ancorează

prin ligamente de organele din jur. Pericardul este format din două straturi: pericardul fibros sau

stratul extern și pericardul seros care e format din două foițe: foița parietală care căptușește

suprafața internă a pericardului fibros și foița viscerală sau epicard ce căptușește aria externă a

miocardului. Între aceste două foițe pericardice se află cavitatea pericardică virtuală ce conține o

cantitate foarte mică de lichid pericardic ce asigură, cu frecare minimă, mișcarea liberă a

cordului în timpul activității sale. Inima are o formă conică cu o bază situată superior și spre

dreapta, la nivelul căreia se află vasele mari de sange, un varf (apex) situat inferior și spre stanga

și două fețe: una anterioară (sternocostală) convexă și alta posteroinferioară (diafragmatică)

plană. Pe fața sternocostală, între cele două ventricule se află șanțul interventricular posterior.

Între atrii și ventricule se găsesc șanțurile atrio-ventriculare sau coronare stang și drept care

înconjoară inima. La nivelul acestor șanțuri se dispun arterele și venele inimii.Atriile sunt

cavități cu volum mai mic și pereți mai subțiri decat ai ventriculelor și prezintă o prelungire în

fund de sac- auricul. Funcția atriilor constă în primirea și găzduirea temporară a sangelui. Astfel,

atriul drept primește sange venos prin vena cavă superioară, ce aduce sangele din partea

superioară, supradiafragmatică a corpului (cap, gat, torace, membre superioare), vena cavă

inferioară ce aduce sange venos din partea inferioară (subdiafragmatică) a corpului (abdomen,

membre inferioare) și sinusul coronar ce colectează sangele venos din pereții inimii. La nivelul

atriului drept se găsesc cinci orificii. Atriul stang primește sange oxigenat de la plămani prin

patru vene pulmonare, cate două de la fiecare plăman si care se deschid în orificii proprii. Cele

două atrii sunt separate prin septul interatrial. Ventriculele au pereții mai groși decat ai atriilor iar

funcția lor e aceea de a împinge sangele. Ventriculul drept primește sange din atriul drept prin

orificiul atrioventricular drept care este prevăzut cu valvula tricuspidă. Sangele pleacă din

ventricul prin trunchiul arterei pulmonare prevăzut cu valvule semilunare ce împiedică

întoarcerea sangelui din ventricul. Pe de altă parte ventriculul stang (sau varful inimii) primește

1

sange din atriul stang prin orificiul atrioventricular stang prevăzut cu valvula bicuspidă și îl

expulzează mai departe prin artera aortă în circulația generală. Ventriculele sunt separate între

ele prin septul interventricular.

Peretele inimii este format din trei straturi: epicard, miocard și endocard. Epicardul sau stratul

extern este foița viscerală a pericardului seros și acoperă complet exteriorul inimii. Miocardul

sau mușchiul inimii cuprinde miocardul adult, contractil (de execuție) și miocardul embrionar, de

comandă (țesutul nodal). Miocardul adult este un mușchi striat din punct de vedere morfologic,

dar are proprietățile mușchiului neted din punct de vedere funcțional (contracții automate și

voluntare). Endocardul căptușește la interior atriile și ventriculele.

Inima este irigată de cele două artere coronare stangă și dreaptă, cu originea în artera aortă ascen-

dentă. Ele se dispun la nivelul șanțului coronar astfel: artera coronară stangă, după un scurt

traseu, se împarte în două ramuri, una este artera interventriculară anterioară ce coboară în șanțul

interventricular anterior și artera circumflexă ce străbate șanțul coronar stang. Artera coronară

dreptă coboară pe șanțul coronar drept și apoi prin șanțul interventricular posterior. Aceste artere

se ramifică progresiv în ramuri colaterale de tip terminal, irigă anumite porțiuni din miocard și

nu comunică cu ramurile colaterale vecine. Sangele oxigenat și încărcat cu substanțe nutritive

trece prin artere în capilare la nivelul celulelor miocardice. Sangele venos este colectat de venele

cardiace mare, mijlocie și mică și se unesc pe fața diafragmatică în sinusul coronar ce se

deschide în atriul drept printr-un orificiu.

2

Ritmul cardiac de bază este asigurat de țesutul excito-conductor ce asigură inervația intrinsecă

iar sistemul nervos vegetativ, prin fibrele simpatice și parasimpatice asigură inervația extrinsecă.

Cele două tipuri de fibre vegetative formează plexul cardiac (situat sub crosa aortei) și au efecte

antagonice asupra activității cardiace.

Sistemul vascular reprezintă un sistem închis de vase prin care sangele circulă de la inimă la

țesuturi și înapoi la inimă. Vasele sanguine sunt arterele, venele și capilarele. Arterele sunt vase

care transportă sangele cu oxigen și substanțe nutritive de la inimă spre țesuturi și organe.

Calibrul acestora descrește de la inimă spre periferie pe măsură ce se ramifică (în arteriole, apoi

metaarteriole care se continuă cu capilare). Venele sunt vase ce transportă sangele de la țesuturi

spre inimă, sange încărcat cu dioxid de carbon și produși rezultați din metabolism. Calibrul

venelor crește pe măsură ce înaintează spre cord (capilare, venule, vene). Capilarele sunt vase de

calibru foarte mic și cu perete subțire, interpuse între vene și artere (realizează legătura între

acestea). La nivel capilar au loc schimburile de gaze și substanțe între sange și țesuturi.

În urma activității cardiace sangele este distribuit în două circuite vasculare separate care încep și

se termină la nivelul inimii care funcționează ca o dublă ”pompă” aspiratoare-respingătoare.

Marea circulație (sistemică) începe din ventriculul stang prin artera aortă ce transportă sange cu

oxigen și substanțe nutritive spre țesuturi și se termină în atriul drept, prin cele două vene cave

superioară și inferioară. Mica circulație (pulmonară) începe din ventriculul drept, prin trunchiul

arterei pulmonare și se termină în atriul stang prin cele patru vene pulmonare, unde este adus

sangele cu oxigen.

Sangele este un lichid roșu deschis în cazul sangelui arterial deoarece conține substanțe nutritive

și oxigen sau roșu închis în cazul sangelui venos, acesta conținand substanțe rezultate din

3

catabolismul celular și dioxid de carbon. Volumul sanguin total al unei persoane adulte

reprezintă aproximativ 8% din greutatea corporală, 1/14 din greutatea corpului la femei și 1/15

la bărbați, respectiv 5, 6 litri de sange. Țesutul sanguin este compus din plasmă și elemente

figurate. Plasma este elementul lichid al sangelui, în proporție de 54% fiind alcătuită din apă

(90%) și rezid uscat (10%) format din substanțe anorganice (fier, calciu, potasiu, iod, sodiu) 1%,

organice (proteine, glucide, lipide) 9% și organice azotate (uree, creatinină, acid uric).

Elementele figurate, în proporție de 46%, sunt hematiile (4-5 milioane/mm³), leucocitele (5-7

mii/mm³) și trombocitele (150-200 mii/mm³).

Fiziologia sistemului cardiovascular

Fiziologia inimii. Proprietățile fiziologice ale miocardului sunt ritmicitatea, conductibilitatea,

excitabilitatea, contractilitatea și tonicitatea. Aceste proprietăți sunt responsabile de funcționarea

cordului precum o pompă ce lucrează neîncetat pentru ca sangele să circule continuu în capilare,

deoarece numai astfel se pot asigura celulelor organismului nutrienții necesari dar și eliminarea

produșilor toxici. Activitatea inimii se desfașoară în două faze: contracții sau sistole, adică

evacuarea sangelui și relaxări sau diastole, în timpul cărora se umplu cavitățile cu sange și are

drept consecință deplasarea sangelui într-o singură direcție, în interior, datorită închiderii și

deschiderii ritmice a valvelor atrioventriculare. Zgomotele cardiace sunt rezultatul activității

inimii și sunt produse de schimbările vitezei de scurgere a sangelui și vibrațiile consecutive ale

valvelor. Astfel, prin închiderea valvelor bicuspidă și tricuspidă se produce zgomotul sistolic, iar

prin închiderea valvelor sigmoide și pulmonare, zgomotul diastolic. Aceste zgomote pot fi

auscultate direct cu stetoscopul sau înregistrate grafic pe fonocardiogramă. Activitatea mecanică

a inimii se traduce prin șocul apexian și puls care poate fi perceput direct, prin palpare sau

înregistrat grafic prin sfigmogramă, iar activitatea electrică prin electrocardiogramă.

Fiziologia sistemului vascular. Principalul atribut al cordului referitor la circulația sangelui este

acela de a menține o anumită diferență de presiune între extremitatea arterială și cea venoasă a

sistemului vascular în circulația generală și pulmonară. În artere, sangele circulă sub o anume

presiune ce se transmite și asupra pereților arteriali ducand la tensiunea arterială, care în mod

normal, este de 120 mmHg cea sistolică și de 75 mmHg cea diastolică. În vene, circulația

sanguină este rezultatul diferenței de presiune între capilarele venoase și locul de vărsare al

venelor mari în atrii. Reîntoarcerea sanguină în sistemul venos este facilitată, în partea inferioară

inimii, de către aspirația toracică, contracțiile mușchilor scheletici ai membrelor inferioare,

aspirația atrială, iar în partea superioară, datorită gravitației. În capilare, circulația e determinată

de diferența de presiune existentă la extremitățile capilarului fiind mai mare la nivelul arterelor,

și mai mică în cazul venulelor.

4

CAPITOLUL 2

Noțiuni teoretice despre boală

Angina pectorală

Definiție: Angina pectorală reprezintă suferința arterelor coronare și se caracterizează

prin crize dureroase, paroxistice, repetitive, intermitente cu localizare retrosternală au o durată

scurtă și care apar în anumite condiții.

Etiologie: Cauza principală în peste 90% din cazuri este ateroscleroza coronariană,

manifestată sub formă de stenozări coronariene, arii necrozate și fibroză miocardică difuză și mai

rar valvulopatiile aortice, tahicardiile paroxistice, anemiile sau altele. Alte cauze incriminate sunt

stenoza aortică, cardiomiopatii, hipertensiunea arterială. Circumstanțele de apariție ale durerii

anginoase sunt reprezentate de efortul fizic, solicitările psihoemoționale, acte sexuale, mese

copioase, expunerea la frig, abuzul de tutun. În cazul unui efort fizic mare, durerea apare în

timpul sau imediat după încetarea acestuia. Un ansamblu obișnuit de circumstanțe declanșatoare

apar în criza de “angină matinală” a pacientului care părăsește domiciliul, iese brusc în ambianța

exterioară mai rece, este grăbit și preocupat să ajungă la mijlocul de transport.

Simptomatologie: Principalul simptom este durerea cu caracter constrictiv, descrisă de

pacient ca o “arsură”, “gheară”, senzație de greutate, apăsare, cu un caracter profund, visceral

avand o intensitate variabilă, de la un ușor disconfort la dureri cumplite. Variabilă este însă și

frecvența crizelor de angină. Uneori durerea anginoasă e însoțită de anxietate, ceea ce determină

o comportare foarte sobră și reținută a pacientului în timpul crizei. Localizarea obișnuită a durerii

este retrosternală mijlocie și inferioară sau precordială, iradierile tipice fiind, de regulă, în

jumătatea stîngă și/sau dreaptă a corpului, în umăr, membrul superior (braț, antebraț, pană la

ultimele două degete). Iradierile atipice sunt spre gat, mandibulă, arcada dentară, hipocondrul

drept, hemitoracele drept. Iradierile cele mai importante sunt în regiunea cervicală anterioară,

mandibulă sau în ambele membre superioare. Numai rareori localizarea durerii este exclusiv

precordială și ignorarea acestui aspect poate duce la un diagnostic fals de angină pectorală. De

5

regulă, durerea apare în torace, de unde se extinde sau nu spre locurile de iradiere sau poate să

apară inițial la periferie în zonele de iradiere de unde ulterior cuprinde sau nu toracele. Durata

durerii este, în mod obișnuit, de unu pînă la trei minute și dispare la repaus și administrarea

sublinguală de nitroglicerină. Criza dureroasă poate fi însoțită de transpirații, paloare, palpitații,

lipotimie sau lipsă de aer.

Forme clinice: Acestea sunt angina spontană (de repaus sau nocturnă), în care crizele sunt

tipice, însă fără un factor declanșator, este urmarea unei crize tahicardice, hipertensive sau unei

stări psiho-nevrotice; angina de decubit, corelată cu manifestările insuficienței acute ventriculare

stangi și apare în contact cu lenjeria rece, tahicardie, hipertiroidism, etc., angina intricată, ce are

condiții de apariție, iradieri, durată atipice, datorată intervenției unei litiaze biliare, hernie hiatală,

spondiloză, etc; angina cu dureri atipice (starea de rău anginoasă) -aici prima criză de angor 6

corespunde frecvent unui infarct de miocard necesitand repaus de aproximativ o săptămană și

tratament cu analgetice, coronarodilatatoare și anticoagulante iar în cazul accentuării duratei și

frecvenței acestei forme de angină apare infarctul miocardic.

Diagnostic: Diagnosticul de probabilitate se pune pe baze clinice. Pentru a defini sediul

durerii, foarte importante sunt gesturile pe care pacientul îl delimitează: întotdeauna cu întreaga

palmă sau cu ambele dar niciodată cu un singur deget. Pacientul, de obicei, aplică o palmă sau

ambele palme pe stern, deplasandu-le în axul vertical sau lateral al osului. Unii pacienți arată

sediul durerii cu pumnul strans și aplicat pe stern. Acest ansamblu de gesturi asigură cu o

acuratețe maximă “diagnosticul non-verbal” al durerii anginoase. Un pacient tipic ce suferă de

această boală este de obicei un bărbat de cel puțin 40 de ani, care este hipertensiv, suferă de

obezitate, diabet, este fumător sau se suprasolicită fizic sau psihic. Problema principală este că

această durere , uneori, se manifestă și sub alte forme; de exemplu, iradierile pot fi în epigastru

sau în alte zone, sau condițiile de apariție pot fi diferite: după o masă, noaptea după un vis.

Anamneza, în acest caz, trebuie să confirme sau să infirme natura anginoasă a durerii toracice, să

încadreze angina în una din formele clinice tipică sau atipică, stabilă ori instabilă dar și în clasa

de severitate. Totodata anamneza trebuie să evidențieze condițiile precipitante eventuale și să

precizeze modul în care a fost tratată angina și care au fost efectele terapiei respective.

Evaluare paraclinică. Obiectivele examenelor paraclinice sunt punerea în evidență a anumitor

factori de risc coronarian, demonstrarea naturii coronariene tipice a durerii toracice. Deasemenea

este necesară stabilirea modalităților prin care este produsă criza anginoasă și evaluarea

severității substratului anatomo-morfofuncțional al bolii. Pentru stabilirea diagnosticului de

certitudine se efectuează examene de laborator: examene biochimice (dozarea colesterolemiei

totale, a glicemiei) și hematologice (dozarea hemoglobinei, și a hematocritului) precum și

7

examinările paraclinice: electrocardiografia, electrocardiograma de repaus, în afara și în timpul

crizei anginoase, electrocardiograma de efort, monitorizarea Holter, ecocardiografia, scintigrafia

miocardică, coronarografia.

Diagnostic diferențial: Se face cu nevroza anxioasă sau depresivă, infarct miocardic acut,

sindromul intermediar, spondiloze, fibrozite, mialgii intercostale, nevralgii, inflamația

pericardului.

Tratament: Liniile directoare ale tratamentului urmăresc diminuarea riscului coronarian

și cardiovascular prin intermediul unor măsuri generale, nonmedicamentoase și prin tratamentul

hiperlipoproteinemiilor, hipertensiunii arteriale, prevenirea evoluției spre infarct de miocard,

exitus. Un alt aspect important este controlul durerii anginoase, prevenirea, eliminarea ori

reducerea duratei sau severității episoadelor ischemice. Se începe cu stabilirea cauzelor și

factorilor care duc la apariția crizelor anginoase. În foarte multe din cazuri, angina pectorală este

de fapt consecința aterosclerozei coronariene, astfel că, tratamentul anginei va include și

tratamentul aterosclerozei, adică a bolii de fond. Acesta se referă la evitarea factorilor de risc, în

speță a obiceiurilor nesănătoase, reducerea sau eliminarea din alimentație a grăsimilor saturate

(de origine animală, în special) și glucidelor simple. Se administrează Clofibrat (Atromid-S, 4 –

8 capsule/zi), tratament de durată.

Tratamentul profilactic înseamnă alimentație sănătoasă, combaterea factorilor de risc: obezitatea,

sedentarismul, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia, hipertiroidismul, stresul, etc.

Pacientul nu trebuie să întrerupă orice formă de efort fizic, însă acesta trebuie dozat atent, fiind

permis mersul, spre exemplu. Repausul la pat este indicat în caz de crize frecvente, de durată,

intense și rezistente la nitroglicerină sau crize de decubit. Dieta va fi echilibrată nutrițional la

persoanele normoponderale si hipocalorică la cele obeze. Mesele trebuie să conțină alimente cu

conținut redus de colesterol și grăsimi saturate și să fie reduse cantitativ, iar după servirea mesei

pacientul se va odihni cel puțin o oră.

Tratamentul crizei angioase presupune ca pacientul să întrerupă efortul fizic sau cauza care a

declanșat criza și i se administrează sublingual un comprimat de nitroglicerină 0.5mg sau 3

picături de solutie 1‰ (trinitrina). Aceasta se poate administra de mai multe ori pe zi, chiar și în

scop profilactic, întrucat nu creează obișnuință. Dacă însă durerea nu cedează în aproximativ o

jumătate de oră, se poate suspecta un angor intricat sau un sindrom coronarian sever. Se poate

administra și nitrit de amil, prin inhalarea unei fiole, pentru că are efect în 10-15 secunde. Foarte

important, însă, pentru prevenirea crizei, este evitarea factorilor de risc: efort fizic, emoții

puternice, mese copioase, fumat, etc. Se pot administra medicamente coronarodilatatoare și de

favorizare a circulației coronariene (Intensain, Persantin, Agozol, Miofilin), compuși nitrici cu

8

acțiune prelungită (Pentalong, Oxiflavil) și medicamente betablocante adrenergice (Propranolol,

Inderal).

Tratamentul medicamentos este reprezentat de medicamentele cu acțiune coronarodilatatoare și

de favorizare a circulației coronariene:

- compuși nitrici: Nitroglicerina, Nitrit de amil

- derivați nitrici cu acțiune prelungită: Pentalong, Oxiflavil, Peritrate, Nitropector, Isoket

- alte medicamente: Intensain, Persantin, Segontin, Agozol, Miofilin, papaverina

- medicamente betablocante adrenergice: Propranolol, Inderal, Eraldin, Practolol, Tenormin

- amiodarona: Cordarone

- antagoniști ai calciului: Isoptin, Adalat.

În scopul prevenirii infarctului miocardic, deseori sunt administrate medicamente anticoagulante

precum Heparina, Trombostop. Tratamentul chirurgical se referă la realizarea unui by-pass

aortocoronarian unic sau multiplu.

Prognostic: Este nefavorabil, în special cand pacientul este predispus ereditar la această

afecțiune, are antecedente de infarct miocardic, suferă de leziuni valvulare aortice, tulburări de

ritm sau e diabetic.

Evoluție: Aceasta este progresivă și duce la infarct miocardic acut, dacă nu se

stabilizează. Durata de supraviețuire, in medie, este de aproximativ 4, 5 ani, pacientul decedand

din cauza complicațiilor bolii: infarct miocardic acut, tulburări de ritm și de conducere,

insuficiență cardiacă.

9