DISTROFIILEDefiniţie:

Distrofiile sunt procese patologice determinate de tulburări ale metabolismului general sau local (cu interesarea anumitor substanţe sau grupuri de substanţe) care afectează troficitatea celulară şi tisulară

Distrofiile - leziuni patologice elementare care reprezintă expresia morfopatologică a alterărilor metabolice survenite la nivel celular şi/sau tisular.

Leziunile distrofice pe care le pune în evidenţă examenul histopatologic reprezintă stadii tardive ale alterărilor metabolice.

În faza lor iniţială alterările metabolice sunt prea fine pentru a fi evidenţiate în microscopia optică.

De aceea, studiul amănunţit al distrofiilor este în general dificil, necesitând nu numai metode histopatologice curente ci şi metode imunohistochimice şi mai ales de microscopie electronică; microscopia electronică evidenţiază alterări ale oragnitelor celulare; membrană, matrix-ul citoplasmatic, mitocondrii, reticul endoplasmic, ribozomi, complex Golgi etc.

CLASIFICARE

Distrofiile se clasifică după natura substanţei chimice al cărei metabolism este alterat:

1. distrofii proteice

2. distrofii lipidice

3. distrofii glucidice

4. distrofii ale substanţelor minerale

5. distrofii ale pigmenţilor

6. distrofii ale purinelor

1. DISTROFIILE PROTEICE

Definiţie: Distrofiile proteice sunt leziuni celulare sau

interstiţiale determinate de alterarea metabolismului proteic.Clasificare:

Distrofiile proteice se clasifică după sediul alterării metabolice:

– distrofii proteice celulare (parenchimatoase)1.1. distrofii hidroprotidice1.2. distrofia hialină intracelulară1.3. degenerescenţa Zencker

– distrofii proteice ale substanţei intercelulare (ale stromei)1.4. distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)1.5. distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă1.6. amiloidoza

1.1. Distrofii hidroprotidice

Sunt distrofii proteice în care se produc:• modificarea stării coloide a proteinelor cito-plasmatice; • alterări ale organitelor celulare datorită tulburării metabolismului celular al apei şi ionilor (acestea apar în diferite stări patologice care alterează funcţia de permeabilitate selectivă şi de transport activ al membranei plasmatice, ducând astfel la variaţii ale hidratării celulare).

Consecinţe - diferite în funcţie de intensitatea metabolismului celular şi funcţia celulelor;

- cele mai afectate sunt celulele care în mod normal îndeplinesc o funcţie de transport ionic: celulele tubulare renale, celulele musculare cardiace, hepatocitele).

Cele mai importante modificări implicate în tulburările metabolismului celular al apei şi ionilor sunt:• scăderea cantităţii de ATP (transportul ionilor de Na+ şi K+ prin membrană este un proces activ care necesită consum de ATP);• pierderea pemeabilităţii selective membranare (alterarea structurii membranei celulare);• creşterea Na+ extracelular; • modificări de pH ale mediului extracelular.

Cauzele distrofiilor hidroprotidice:

• infecţii acute;• intoxicaţii (tetraclurură de carbon - CCl4)• arsuri;• inaniţie.

În funcţie de gradul afectării se descriu mai multe tipuri de distrofii hidroprotidice citoplasmatice:• intumescenţa clară;• intumescenţa tulbure (distrofia granulară);• degenerescenţa granulară;• distrofia vacuolară.

Intumescenţa clară (hidrops, edem Intumescenţa clară (hidrops, edem celular)celular)

Exemplul tipic - nefroza osmotică:

Aspect microscopic:

- celulele sunt mărite de volum iar citoplasmele sunt transparente, clare;

- nucleii sunt de asemenea măriţi de volum cu cromatina dezorganizată.

Leziunea este reversibilă !

Intumescenţa tulbureIntumescenţa tulbureAfectează în special organele parenchimatoase (cord, ficat, rinichi). Aspect macroscopic (diagnostic de probabilitate): - organele sunt mărite de volum şi greutate, capsula este subţiată, sub tensiune; - consistenţă scăzută şi friabilitate mărită; - aspect opac şi umed, parenchim aparent omogen (aspect de „carne fiartă”). Aspect microscopic (diagnostic de certitudine):- celulele sunt mărite de volum, rotunjite, cu citoplasmă fin sau grosolan granulară;- tinctorialitatea (colorabilitatea) citoplasmei este mai intensă datorită aglomerării de granulaţii. Granulaţiile se dizolvă sub acţiunea unor soluţii slab acide sau alcaline.Leziunea este reversibilă !

Degenerescenţa granularăDegenerescenţa granulară

Leziunile nu mai sunt reversibile. Aspect microscopic:- comasarea şi contopirea granulelor protidice (granulaţiile intracitoplasmatice sunt vizibile – încărcare hipergranulară); - granulaţiile sunt persistente la acţiunea soluţiilor slab acide sau alcaline (diagnostic diferenţial cu distrofia granulară), evoluţia leziunii este către citopicnoză. - trebuie diferenţiată de modificările care se produc în celule în cazul alterărilor cadaverice incipiente.

Distrofia (degenerescenţa) vacuolarăDistrofia (degenerescenţa) vacuolară

Se asociază frecvent cu celelalte forme ale distrofiilor hidroprotidice.

Poate precede instalarea altor distrofii (de exemplu distrofiile lipidice).

Aspect microscopic:- celulele sunt mărite de volum, tumefiate;- citoplasma este clară, palidă, cu puţine granulaţii intracitoplasmatice şi cu numeroase vacuole mari, uneori acestea putând masca nucleul - practic celula capătă un aspect spumos şi reticular.

Aceste leziuni, ireversibile, au fost puse în evidenţă în celulele hepatice şi renale după intoxicaţii cu tetraclorură de carbon, hepatectomie parţială, dietă insuficientă şi dezechilibrată.

HEx40

Leziuni distrofice hidroprotidice renale – distrofie vacuolară

HEX200

Leziuni distrofice hidroprotidice renale – distrofie vacuolară

1.2. Distrofia hialină intracelulară

Definiţie: distrofia hialină (degenerescenţa hialină) intracelulară este o distrofie proteică care se caracterizează prin acumularea în celule a unui material nestructurat numit hialin.

Aspect microscopic: hialinul apare sub forma unor teritorii omogene, acidofile, uşor refringente, care se colorează histochimic de aceeaşi manieră cu proteinele. Studiile efectuate cu ajutorul microscopiei electronice permit descrierea a mai multe tipuri de hialinizare intracelulară.

Distrofia hialină intracelularăA. Hialinizarea hialoplasmică

Constă în acumularea de proteine la nivelul substanţei fundamentale a citoplasmei, fără a avea vreo relaţie cu sistemele membranare. - la nivelul hepatocitelor la alcoolici, sub forma unor picături neregulate sau ca o reţea perinucleară (hialin Mallory). În microscopia electronică, corpii Mallory apar ca aglomerări de filamente intermediare, dense, cu limite imprecis trasate, nedelimitate de membrane. - la pacienţii cu sindrom Cushing celulele bazofile hipofizare pot căpăta un aspect omogen, sticlos - celule Crooke (material de asemenea cu aspect fibrilar în microscopia electronică). - în macrofagele alveolare pulmonare în azbestoză.

Hialinizarea hialoplasmică – corpi Mallory

Hialinizarea hialoplasmică – celule Crooke

Distrofia hialină intracelularăB. Hialinizarea mitocondrială- în hepatocitele alcoolicilor - picături hialine la nivelul mitocondriilor - megamitocondrii cu diametrul de ordinul unei hematii. - la nivelul celulelor tubulare renale în sindromul nefrotic. C. Hialinizarea intraergastoplasmică- în plasmocite în stări de hiperimunizare se acumulează în reticulul ergastoplasmic mase globulare de proteine (corpii Russel) - agregate rotund-ovalare de material amorf neomogen ca densitate electronică formate din acumulări de imunoglobuline în reticulul endoplasmic.

Hialinizarea mitocondrială – megamitocondrii în hepatocite

HEx400

Distrofie hialină intraergastoplasmică – corpi Russel

Distrofie hialină intraergastoplasmică – corpi Russel

HEx400

Distrofia hialină intracelularăD. Hialinizarea lizozomală

Se datorează - acumulării de proteine plasmatice resorbite de celule - fenomenelor de autofagie.

Acumularea de proteine plasmatice la nivelul hepatocitelor, celulelor corticosuprarenale şi mai ales în celulele tubulare renale de la nivelul tubului contort proximal care resorb proteinele plasmatice filtrate în exces în urină în condiţiile existenţei unei tulburări a permeabilităţii glomerulare.

Vacuole autofagice se întâlnesc şi în celulele parenchimatoase (ficat, rinichi, sistem nervos) plasate în condiţii nefavorabile: hipoxie, intoxicaţii.

1.3. Degenerescenţa Zencker

Definiţie: leziune a ţesutului muscular striat care constă într-o degenerecenţă a fibrelor musculare cu interesarea tuturor elementelor structurale ale acestora: miofibrile (inclusiv miofilamente), sarcoplasma, nucleii.

Degenerescenţa Zenker (distrofia ceroasă) apare la nivelul muşchilor striaţi (drepţi abdominali, diafragm) în stări infecţioase grave (febra tifoidă, pneumonie).

Degenerescenţa Zencker

Aspect macroscopic: ţesutul muscular este palid, foarte moale şi friabil cu aspect ceros, apar rupturi ale fibrelor musculare însoţite de mici puncte hemoragice.

Aspect microscopic: fragmente sau porţiuni de fibre musculare care şi-au pierdut striaţiile; sarcoplasma are aspect nestructurat, amorf. Nucleii se modifică progresiv şi dispar.

Este adesea vorba mai degrabă de o necroză decât de o degenerescenţă

Distrofii proteice ale substanţei intercelulare (ale stromei)

• Definiţie:Distrofiile proteice ale substanţei intercelulare sunt acele procese patologice în care se produc:- degradarea structurală a componentelor substanţei fundamentale (se modifică raportul structural dintre fibre şi substanţa fundamentală, componenta fibrilară colagenică fiind alterată)- acumularea la nivelul său a unor substanţe proteice anormale.• Substanţa intercelulară este o componentă a ţesutului conjunctiv şi a ţesuturilor derivate din acesta; este formată din:- componenta fibrilară • fibre colagenice propriu-zise• fibre de reticulină• fibre de elastină- substanţa fundamentală• constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv)• constituenţi chimici de origine plasmatică• constituenţi chimici cu origine dublă, plasmatică şi tisulară

Substanţa intercelulară

1 Componenta fibrilară

Fibre de colagen propriu-zise

Fibre de reticulină

Fibre de elastină

2 Substanţa fundamentală

Constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv)

acid hialuronic

condroitin sulfaţi A, B, C

condroitin

keratosulfaţi

heparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)

mucoproteine

proteine (colagen solubil)

Constituenţi chimici de origine plasmatică

albumine

globuline

fibrinogen

vitamine

hormoni

ioni

Constituenţi chimici cu origine dublă, tisulară şi plasmatică

imunoglobuline

enzime

metaboliţi

apă

1.4. Distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)

Definiţie: distrofie proteică a substanţei intercelulare caracterizată printr-o alterare structurală a fibrelor colagenice care îşi pierd individualitatea, se omogenizează şi formează cu substanţa fundamentală o masă unică denumită hialin.

Această substanţă se depune (acumulează) în ţesutul conjunctiv.

Localizări:

- ovar – corpii albicans;

- capsula splenică, de regulă în legătură cu vârsta;

- seroase - în aderenţele pleurale şi peritoneale care se formează după inflamaţiile acestora;

- leiomioame uterine care suferă frecvent fenomene de degenerescenţă hialină;

- în pereţii arteriolelor – se depune iniţial subendotelial, ulterior înglobează şi înlocuieşte celulele musculare netede, în final apare atrofia tunicii medii, peretele se îngroaşă şi lumenul se îngustează – arterioloscleroză.

Distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)

• Aspect macroscopic: masă omogenă, albicioasă, translucidă, nestructurată, asemănătoare cartilajului hialin; consistenţă dură.

• Aspect microscopic: masă omogenă, astructurată, care se colorează cu eozină (este eozinofilă sau acidofilă) şi cu fucsină acidă (PAS pozitiv).

Ciclul Ovarian şi Menstrual

Distrofia hialină – corpul albicans în ovar

HEX100

1.5. Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă

Definiţie: Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă denumită şi necroză fibrinoidă este procesul patologic caracterizat printr-o alterare structurală a substanţei intercelulare a ţesutului conjunctiv care interesează cele două componente ale sale: substanţa fundamentală şi fibrele colagenice.

Este o leziune celulară ireversibilă caracterizată prin acumularea unui material proteic alcătuit din produşi de degradare a fibrinogenului, colagenului şi substanţei fundamentală.Mecanism de producere: - hiperhidratarea substanţei fundamentale- degradare progresivă şi în etape a fibrelor colagenice. Acestea se edemaţiază, îşi măresc volumul şi se fragmentează grosolan, fragmentele descompunându-se în fibrile care în final se dizolvă. - în interstiţiu se depune o substanţă eozinofilă, cu aspect similar fibrinei – fibrinoid.

Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă

Localizare: •bolile cu componentă imună: febra

reumatismală, artrita reumatoidă, lupusul eritematos diseminat.

•afecţiuni vasculare: în peretele arterelor musculare în hipertensiunea arterială malignă sau în placentă în cazul hipertensiunii arteriale de sarcină.

•în planşeul ulcerelor gastrice, reprezentând semn de activitate al procesului ulceros.

Ulcerul gastricDefiniţie: boala ulceroasă este o afecţiune cronică consecutivă

acţiunii sucului gastric asupra peretelui digestiv - esofagul inferior, stomac, duoden.

Mecanismul patogenic de apariţie al ulcerului este reprezentat de prezenţa unui dezechilibru între agresiunea clorhidro-peptică şi mecanismele de apărare ale mucoasei digestive. Astfel, fie că secreţia de acid clorhidric şi pepsinogen este în limite normale dar mecanismele de apărare sunt deficitare (troficitate redusă a mucoasei, deficit de vascularizaţie, cantitate insuficientă de mucus – mai frecvent în cazul ulcerelor gastrice), fie că există hipersecreţie acidă în contextul unei protecţii mucoase normale (mai des în cazul ulcerelor duodenale).

Un rol important în patogeneza afecţiunii este alocat infecţiei cu Helicobacter pilori, care acţionează prin:

• producţia de urează şi protează care lezează mucoasa gastrică

•inflamaţia cronică a mucoasei gastrice care o face mai susceptibilă acţiunii acidului clorhidric şi pepsinei.

Ulcerul gastric• Aspect macroscopic, lipsă de substanţă - nişa ulceroasă bine

delimitată, trecerea între mucoasa de la periferia craterului ulceros şi baza acestuia (versantul proximal) fiind netă (versant drept), pe când cea distală (versantul distal) coboară în trepte. Peretele nişei este dur dar pliurile mucoasei converg către nişă (element de diferenţiere cu o nişă malignă). Indiferent de aspectul macroscopic, toate ulcerele gastrice trebuie analizate histopatologic.

• Aspectul microscopic variază în funcţie de stadiul evolutiv al ulcerului:– în ulcerul activ, la nivelul fundului ulcerului se constată

prezenţa de mai multe straturi:• stratul superficial necrotic (exsudat fibrino-purulent,

detritusuri celulare)• stratul de necroză fibrinoidă• ţesut de granulaţie• fibroză cu extensie variabilă a peretelui muscular

– în ulcerul cronic fundul ulcerului este format din ţesut cicatricial, fibros.

Ulcerul gastric – aspecte macroscopice

Distrofie fibrinoidă – ulcer gastric

HEX40

Reumatismul articular acut

Definiţie: Reumatismul articular acut (RAA) este o boală inflamatorie acută, în principal a copilului, care apare după o infecţie faringiană cu streptococ beta-hemolitic din grupul A. Răspunsul imun la antigenele streptococice poate induce fie o reacţie încrucişată cu antigene tisulare, fie o reacţie autoimună indusă de streptococi împotriva antigenelor tisulare normale.

Boala reumatică a cordului (BRC) reprezintă cea mai importantă manifestare a reumatismului articular acut prin leziunile pe care le induce, cu posibilă evoluţie spre deces .

Cardita reumatică acută este o pancardită: afectează endocardul, miocardul şi pericardul.

Reumatismul articular acut

Aspect microscopic: în ţesutul conjunctiv al valvelor cardiace sau al miocardului, precum şi în tesuturile periarticulare - zone nestructurate cu aspect omogen, fin granular, colorate în roşu atât în coloraţii HE, cât şi PAS.

În cazuri deosebit de severe, când ţesuturile în care îşi are sediul leziunea suferă o distrucţie completă, se poate vorbi de necroză fibrinoidă.

Fibrinoidul are aceleaşi caracteristici de tinctorialitate ca şi fibrina: se colorează în roşu cu eozină şi în galben cu picrofucsina Van Gieson.

Leziunea caracteristică este reprezentată de nodulii Aschoff. În evoluţia lor, aceştia trec prin trei faze:

• Faze precoce (exudativă) care apare în primele patru săptămâni se caracterizează prin apariţia de focare de necroză fibrinoidă asociind iniţial un infiltrat redus cu neutrofile care este înlocuit de un infiltrat inflamator cronic .

•În faza intermediară (proliferativă sau granulomatoasă) cuprinsă între 4 si 13 săptamâni zonele de necroză fibrinoidă sunt înconjurate de limfocite, plasmocite, macrofage şi histiocite de talie mai mare numite celule Aschoff sau Anitschkow. Acestea au o citoplasmă amfofilă şi nuclei rotunzi-ovali , cu cromatina dispusă central în formă de panglică. Uneori aceste celule sunt multinucleate (celule Aschoff gigante).

•În faza finală (fibroasă sau de vindecare), care se întinde pe parcursul a 3-4 luni , nodulii Aschoff se transformă într-o cicatrice hialină .

Microscopia electronică şi imunofluorescenţa relevă faptul că la formarea leziunilor de degenerescenţă fibrinoidă participă în mare măsură fibrina exsudată.

Distrofie (necroză) fibrinoidă – nodul reumatoid

HEx100

HEx200

HEx800

Nodul Aschoff

Celule Anitschkow

1.6. Amiloidoza

Definiţie: distrofie de tip proteic caracterizată prin acumulare şi depozitare în interstiţiile ţesutului conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale endoteliilor şi epiteliilor a unor proteine anormale cu caractere tinctoriale particulare, denumite generic amiloid.Structura amiloidului: este o substanţă de natură glicoproteică.Histochimic: - metacromatic cu violetul metil sau violetul de genţiană.

- se colorează cu Roşu de Congo în roșu cărămiziu.

- polarizează lumina după această colorare.- devine fluorescent la tratarea cu tioflavină T.

Microscopia electronică: fibrile dispersate, dispuse neregulat.Chimic: fibrile proteice (95%) şi glicoproteină (componenta P 5%).

Amiloidoza sistemică – leziuni vasculare

HEx100

Clasificare:- amiloidoze sistemice -amiloidoze ereditare

-amiloidoze primare -amiloidoze secundare

- amiloidoze localizate (afectează un singur organ). A. Amiloidozele ereditare - boli rare cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă.- Febra mediteraneană familială - transmisă autosomal recesiv; episoade febrile şi poliserozite. - Polineuropatia amiloidozică familială - transmitere autozomal dominantă; depuneri de amiloid la nivelul nervilor periferici. B. Amiloidozele primare - cele mai frecvente forme de amiloidoză - datorate în principal gamapatiilor monoclonale (5 până la 15% din pacienţii cu mielom multiplu dezvoltă amiloidoză) - caracterizată prin depunerea de amiloid AL, cel mai frecvent lanţuri uşoare lambda VI. Majoritatea pacientilor cu mielom multiplu şi amiloidoză au proteine Bence-Jones în urină sau în ser, dar prezenţa acestora NU înseamnă obligatoriu că pacientul respectiv va dezvolta amiloidoză.- localizare: miocard, limbă, tub digestiv, pereţii arterelor. Frecvent şi la nivelul splinei, ficatului, rinichilor; rar în pereţii arborelui traheo-bronsic sau parenchimul pulmonar. - masele de amiloid sunt uneori înconjurate de celule gigante de corp străin şi limfocite.

Amiloidoză cutanată – aspect macroscopic şi microscopic

Rosu de Congo x100

C. Amiloidozele secundare - caracterizate de depuneri de tipul AA mai ales la nivelul splinei, ficatului şi rinichilor- poate apărea şi în cadrul poliarteritei nodoase, lupusului eritematos diseminat,dermatomiozitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Hodgkin, tumorilor maligne (în special cele digestive), etc. • Ficat - aspect macroscopic: volum, consistenţă crescută, culoare cenuşie, uşor translucid.

- aspect microscopic: amiloidul se depune la început între endoteliul sinusoidelor şi celulele hepatice.Datorită îngreunării aportului de substanţe nutritive şi oxigen, hepatocitele suferă leziuni distrofice)• Rinichi se depunere la nivelul pereţilor arteriolelor mici, în special arteriole aferente, la nivelul glomerulilor, între endoteliu şi membrana bazală a capilarelorEvoluţie: insuficienţă renală, sindrom nefrotic.• Splina – aspect macroscopic: voluminoasă, dură, elastică.

- aspect microscopic: depunere sub formă nodulară, mai ales la nivelul arterelor penicilate din corpusculii Malpighi (splina sagu) sau difuz, la nivelul pulpei roşii (splina şuncă)

Rinichi normal – aspect macroscopic

Amiloidoză renală – aspect macroscopic

Amiloidoză renală

HEx200

Amiloidoză renală

Roşu de Congox200

Amiloidoză renală – lumină polarizată

Roşu de Congox400

Splină normală – aspect macroscopic pe secţiune

Amiloidoză splenică – aspect macroscopic pe secţiune

Splină – aspect microscopic normal

HEx40

Amiloidoză splenică – aspect microscopic HEx100

D. Amiloidozele localizate- formează noduli circumscrişi (uneori pot simula veritabile

tumori) în faringe, pulmoni, vezică urinară, salpinge, tiroidă, cord, sistem nervos.

- depunerea de amiloid - în cordul vârstnicilor (amiloidoza cardiacă senilă)

- la nivelul ventriculilor (depunere de transtiretină) - la nivelul atriilor (depozite de hormon natriuretic

atrial) - poate avea manifestări clinice variate, de la

manifestări minime, chiar asimptomatice, până la insuficienţă cardiacă

- unele tumori depun amiloid: carcinoamele medulare tiroidiene, feocromocitoame, tumorile insulelor pancreatice etc.

Amiloidoză cardiacă – aspect macroscopic

Amiloidoză cardiacă

HEx100

Amiloidoză cardiacă

Roşu de Congox200

Amiloidoză cardiacă – examinare în lumină polarizată

Roşu de Congox200

2. DISTROFII LIPIDICE (GRASE)

Definiţie: sunt leziuni celulare şi tisulare determinate de tulburări ale metabolismului lipidelor.

După localizare, grăsimile din organismul uman se împart în:

- grăsimi de constituţie - intră în componenţa unor celule (muşchi, teacă de mielină, corp galben ovarian)

- nu sunt vizibile prin reacţii histochimice pentru grăsimi decât în condiţii patologice, când cantitatea lor este crescută

- grăsimi de depozit - grăsimea care se acumulează în mod normal în anumite regiuni (ţesut subcutanat, mezenter, epiploon)

- se pun în evidenţă prin reacţii histochimice pentru grăsimi; sunt alcătuite din trigliceride.

Clasificarea distrofiilor lipidice

distrofii ale trigliceridelor: steatoza distrofii ale colesterolului: ateromatoza, hipercolesterolemia esenţială, depozitările localizate de colesterol distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze)

SteatozaDefiniţie:

Steatoza este distrofia lipidică în care este alterat metabolismul trigliceridelor.

Clasificare: • După gradul de alterare morfofuncţională al celulelor şi ţesuturilor afectate:

- steatoza simplă (infiltrarea grasă) – acumulare de trigliceride în celulele şi ţesuturile care nu deţin un rol fiziologic în stocarea acestor substanţe, fără afectarea integrităţii morfofunţionale a celulelor: leziunea este reversibilă

- degenerescenţa grasă – prezenţa trigliceridelor acumulate se asociază cu leziuni grave nucleo-citoplasmatice care compromit vitalitatea celulelor: leziunea este ireversibilă • După gradul de extindere, steatoza poate fi:

- de organ (localizată)

- regională (lipomatoză)

- generalizată (obezitate)

- plasmatică (steatoza din hiperlipidemiile plasmatice).

Cauze şi mecanisme de producere:

A. aport crescut (hiperlipidemiile)

B. tulburări metabolice:• tulburări oxidative: determinate de substanţe toxice (fosfor, alcool, cloroform, metalele grele: arsenic, bismut, argint, fosfor, mercur, etc) sau toxine bacteriene (exotoxina difterică) acţionează asupra enzimelor mitocondriale, blocând procesele oxidative şi împiedicând astfel arderea grăsimilor; trigliceridele se acumulează în celula afectată.• insuficienţa sau lipsa oxigenului (hipoxia sau anoxia) conduc la metabolizarea incompletă a grăsimilor (afectarea oxidării acizilor graşi) care se vor acumula în citoplasma hepatocitelor; anoxia apare în circumstanţe patologice variate:

- anemie primară (pernicioasă Biermer) sau secundară

- tulburări de hemodinamică (insuficienţă cardiacă şi stază hepatică consecutivă)

- tulburări de ventilaţie pulmonară (fibroză interstiţială pulmonară, TBC)• tulburări ale metabolismului glucidic - insuficienţa de glucide utilizabile poate determina steatoză datorită strânsei corelări între metabolismul lipidelor şi cel al glucidelor ("lipidele ard la focul glucidelor") – diabetici, inaniţie• deficitul factorilor lipotropi necesari sintezei fosfolipidelor la nivel hepatic; în lipsa acestora hepatocitele acumulează trigliceride - kwashiorkor, inaniţie, dieta neechilibrată.

 

Steatoza hepatică

Cauzele steatozei hepatice:• intoxicaţii cronice cu alcool, fosfor, cloroform, arsenic• toxiinfecţii• anemii• anoxia• infecţie cu virus hepatitic C• sindromul Reye

Se întâlnesc două forme: - steatoza simplă (infiltrarea grasă)

- steatoza degenerativă

Steatoza simplă (infiltrarea grasă)

Aspect macroscopic: depinde de intensitatea infiltrării grase: dacă este redusă, nu modifică aspectul organului. Pe măsură ce grăsimile se acumulează progresiv, ficatul prezintă următoarele modificări:• este difuz mărit de volum, greutate până la 5-6 kg• ţesutul hepatic are culoare galbenă • consistenţa este redusă, friabilitatea mărită; consistenţa ficatului poate fi mărită în cazuri de ciroză grasă

Ficat normal – aspect macroscopic

Ficat cu steatoză – aspect macroscopic

Ficat normal – aspect macroscopic pe secţiune

Ficat cu leziuni de steatoză – aspect macroscopic pe secţiune

Steatoza simplă (infiltrarea grasă)

Aspect microscopic: intracitoplasmatic, în jurul nucleului, vacuole de diferite dimensiuni; încărcare maximă – aspect de adipocit. HE – vacuole optic vide, cu limite precis trasate.Secţiuni la gheaţă - evidenţiere prin folosirea de coloranţi liposolubili (Sudan III – grăsimile se colorează în galben - portocaliu, Scharlach – portocaliu, negru Sudan – negru, roşu ulei O – roşu) În funcţie de dimensiunile vacuolelor lipidice, steatoza poate fi macrovacuolară, mediovacuolară sau microvacuolară

Steatoză hepatică în vacuole de toate dimensiunile

HEx40

Steatoză hepatică medio-macrovacuolară

HEx200

Steatoză hepatică – secţiuni la gheaţă

Roşu Ulei O x40

Steatoza hepatică alcoolică – steatoză macrovacuolară, în care afectarea debutează pericentrolobular şi se extinde, de obicei înglobând zonele acinare 2 şi 1.

- leziune reversibilă (vacuolele dispar în ordinea apariţiei lor (mai întâi din zona acinară 3 şi ulterior din zona intermediară 2 sau periportală 1)

- fibroză în jurul venulei centrolobulare şi perihepatocitară

- megamitocondrii (incluzii intracitoplasmatice intens eozinofile de 2-10 µm diametru), corpi Mallory (distrofii de tip protidic).

Steatoza hepatică din staza sangvină (ficat în cocardă)

Aspect macroscopic se observă alternanţa a trei zone diferit colorate: cianotice (zona centrală a lobulului), gălbui (zona mediolobulară), brune (zona periportală, periferică).

Aspect microscopic zona centrolobulară celulele hepatice sunt atrofiate prin compresiune; zona mediolobulară - celulele hepatice prezintă steatoză importantă (aceasta se explică prin activitatea lor metabolică şi oxidativă mare care le face deosebit de sensibile la hipoxie); în zona periportală celulele hepatice nu prezintă modificări deoarece aportul de oxigen, la acest nivel, este normal.

Lobulul hepatic - schiţă

Steatoza hepatică din infecţiile cu virus hepatitic C

- minimă, macrovacuolară sau macro-mediovacuolară.

- distribuţie caracteristică „în ploaie” – repartiţie neuniformă, dar difuză în toate cele trei zone ale lobulului.

Sindromul Reye

- caracterizat prin steatoză hepatică şi encefalopatie.

- afectează copiii sub patru ani, foarte rar adulţii.

- apare în urma unei infecţii virale a căilor aeriene superioare cauzate de virusul gripal B, virusuri paragripale, varicelă sau infecţii virale digestive.

- microscopic: - la nivel hepatic - steatoză microveziculară, marcată, difuză.

- la nivelul encefalului - edem.

- la nivel renal, miocardic şi la nivelul musculaturii sche-letice - steatoză microveziculară.

Prognosticul este rezervat, maladia putând fi fatală – pacienţii prezintă insuficienţă hepatică acută.

 Steatoza degenerativă

• steatoza degenerativă este faza ireversibilă a procesului patologic în care se produce necroza celulelor hepatice.

• ruptura hepatocitelor cu depozite lipidice → mici focare de lipogranulom prin acumulare focală de limfocite şi macrofage centrate de o picătură lipidică (steatohepatită).

• în cazul steatohepatitei alcoolice, dacă aportul de alcool continuă, procesul patologic poate continua până la apariţia cirozei hepatice; dezvoltarea cirozei nu este neapărat precedată de steatoză şi/sau steatohepatită - prezenţa cirozei poate fi semnalată ca prim semn al afectării hepatice. De asemenea, pe lângă cantitatea de alcool îngurgitată zilnic, o altă serie de factori cum ar fi sexul, capacitatea de metabolizare a etanolului, predispoziţia genetică influenţează “şansele” de dezvoltare a cirozei la persoanele consumatoare de alcool în mod regulat (“nu face ciroză alcoolică cine vrea, ci cine poate”).

Steatoza (infiltrarea grasă) miocardică

Steatoza miocardică propriu-zisă reprezintă infiltrarea grasă a celulelor musculare cardiace.Cauze: - hipoxiile prelungite (anemiile grave)

- difteria (sub acţiunea toxinei difterice.Aspect macroscopic – miocard tigrat prin alternanţa zonelor de infiltrare grasă cu zonele de fibre miocardice rămase normale.Aspect microscopic - în fibrele miocardice (care în mod normal nu au grăsime vizibilă), se observă vacuole mici de grăsime (steatoză microvacuolară). La nivel miocardic, steatoza se asociază frecvent cu distrofiile hidroprotidice.

Steatoza renală

Apare asociat celei hepatocitare, determinată de aceleaşi cauze.

Aspect macroscopic: rinichii sunt măriţi de volum, cu capsula destinsă şi culoarea galbenă; se decapsulează uşor, lăsând o suprafaţă netedă şi lucioasă; pe secţiune, contrastul dintre corticală şi medulară este mai evident.

Aspect microscopic: leziunile de steatoză afectează mai frecvent celulele epiteliului contort proximal; când infiltrarea grasă este mai intensă, sunt interesate şi epiteliile porţiunilor distale ale nefronilor precum şi tubii colectori. Infiltrarea grasă apare sub formă de vacuole mici situate în centrul celulelor epiteliale, la început între nucleu şi porţiunea bazală a celulei, ulterior ocupând toată celula.

Distrofii ale colesterolului: - ateromatoza- hipercolesterolemia esenţială- depozitările localizate de colesterol

Ateromatoza

Ateroscleroza este o afecţiune degenerativă a arterelor mari şi mijlocii caracterizată prin alterarea structurii peretelui vascular prin apariţia plăcilor de aterom.

Aspect macroscopic: - striuri lipidice

- plăci de aterom.

Aspect microscopic: - componentă celulară

- componentă fibrilară

- componentă matriceală.

Structura plăcii de aterom - schemă

Striuri lipidice Plăci de aterom

Placă de aterom complicată – hemoragie în placă

Tromboză în arteră coronară cu leziuni de ateroscleroză

Arteră coronară normală

Arteră coronară cu placă de aterom (I)

I

Arteră coronară cu placă de aterom complicată prin tromboză (II)II

Placă de aterom aortică

Cristale de colesterol

HEx200

HEx100

Placă de aterom calcificată

Cristale decolesterol

Calcificăriîn placă de aterom

Placă de aterom – secţiuni la gheaţă

Sudan IIIx100

Hipercolesterolemia esenţială

Colesterolul provine din două surse principale: aportul alimentar şi sinteza endogenă.

Colesterolul ingerat sau obţinut prin hidroliza colesteridelor este absorbit la nivel intestinal cu ajutorul sărurilor biliare, este esterificat în enterocite şi apoi excretat intrând în componenţa chilomicronilor. Sinteza endogenă are loc în principal la nivelul ficatului dar şi al pielii şi al unor glande endocrine (suprarenale, testicule, ovare). Ficatul excretă o parte din colesterol în sânge sub forma de lipoproteine, iar cealaltă parte în bilă sub formă de colesterol liber şi acizi biliari. Din lumenul intestinal o parte a colesterolului şi acizilor biliari aduşi de bilă este resorbită (ciclu enterohepatic).

Colesterolul plasmatic creşte în tipul IIa de hiperlipidemie, în care LDL este crescut. Sunt descrise două forme congenitale (una transmisă autozomal dominant, cealaltă poligenică manifestată doar în condiţiile unei diete bogate în colesterol şi acizi graşi saturaţi) şi una dobândită, în hipotiroidie, icter mecanic şi sindromul nefrotic.

Hiperlipidemiile mixte sunt reprezentate de tipul IIb (cresc VLDL şi LDL) sau tipul III (LDL anormale).

Depozitările localizate de colesterol

Xantoamele- acumulări de histiocite cu citoplasmă spumoasă datorită

acumulării de picături fine de lipide. - pot include şi celule plurinucleate încărcate lipidic,

înconjurate de o reacţie inflamatorie şi fibroză. - Localizare: în pleoape – xantelasma, la nivelul pliurilor şi

punctelor de presiune şi în ţesuturile profunde (tendoane, periost).

Xantom la nivelul tendonului lui Ahile

Xantom – aspect microscopic

HEx400

Xantelasmă

Alte tipuri de depuneri localizate de colesterol

Depunerile localizate de colesterol pot avea loc la nivelul pereţilor abceselor unde lipidele provenite din piocite sunt fagocitate de histiocitele prezente în focarul inflamator.

Macrofage spumoase pot apărea - în focarele inflamatorii cronice din alveole (pneumonie xantomatoasă)

- în cazul infarctului cerebral unde lipidele provenite din degradarea mielinei sunt fagocitate de histiocite şi de nevroglii.

În nefroza lipoidică, celulele tubulare renale se încarcă cu picături de lipide, în special esteri de colesterol, ca o consecinţă a creşterii permeabilităţii glomerulare care permite filtrarea de colesterol în spaţiul subcapsular.

Lipodistrofia intestinală (boala Whipple) se caracterizează prin acumularea la nivelul mucoasei şi submucoasei intestinale, în ganglionii mezenterici şi în alte viscere de grăsimi neutre, lipide nesaturate, cristale de colesterol şi de acizi graşi.

Distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze)

Definiţie: Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile de stocaj lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o acumulare (tezaurizare) de substanţe lipidice complexe în citoplasma celulelor reticulo-histiocitare din diferite organe.

Clasificare: în funcţie de cauza care duce la acumularea de substanţe lipidice, tezaurismozele lipidice pot fi: - primare

- secundare.

Distrofiile sistematizate primare se prezintă ca boli congenitale, transmise ereditar autosomal recesiv; sunt datorate unei deficienţe a echipamentului enzimatic lizozomal, fapt care duce la acumularea substratului enzimei respective în lizozomii secundari ai celulelor sistemului reticulo-endotelial. Cele mai cunoscute sunt boala Gaucher şi boala Niemann-Pick.

Distrofiile sistematizate secundare apar în cursul unor boli ca hepatitele cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.

BOALA GAUCHER

Definiţie: Boala Gaucher se caracterizează prin acumulare intracitoplasmatică în celulele sistemului reticulo-endotelial de glucocerebrozid, fiind provocată de lipsa de beta-glucozidază din lizozomi (glucocerebrozidele sunt produşi de catabolism ai glucolipidelor membranare).

Se manifestă în general în copilărie.

Se transmite autozomal recesiv.Diagnostic - decelarea activităţii glucocerebrozidazei în leucocite şi fibroblaştii cutanaţi (de regulă pe culturi de celule). Prenatal - determinarea activitatii glucocerebrozidazei în culturi de fibroblaşti fetali (amniocenteză, biopsie de vilozităţi coriale, cultură din fibroblaşti fetali).

Forme clinice:Tipul I: forma adultă (noncerebrală) – 80% din cazuri; se caracterizează prin afectare predominant splenică – splenomegalie gigantă (chiar până la 10 kg) cu hipersplenism (pancitopenie sau numai trombocitopenie) – şi scheletică – fracturi patologice. Activitatea plasmatică a glucocerebrozidazei este mult scăzută faţă de normal dar niciodată absentă. Prognosticul este în general bun, decesul pacienţilor apare la vârste mai mici decât media de viaţă a populaţiei, fără însă a se înregistra diferenţe semnificative.Tipul II: forma infantilă (cerebrală acută) – se caracterizează prin asocierea la afectarea hepatică, splenică, limfoganglionară a afectării SNC; modificările SNC sunt progresive – convulsii, deteriorare mentală progresivă. Nu se înregistrează activitate plasmatică a glucocerebrozidazei.Tipul III: forma intermediară – prezintă afectare sistemică de tip I la care se asociază afectare SNC progresivă cu debut în a 2-a a 3-a decadă de viaţă. Activitatea plasmatică a glucocerebrozidazei este mai scăzută decât în tipul I de boală însă este încă decelabilă.

BOALA GAUCHER

Pacient cu boala Gaucher

BOALA GAUCHER

Aspect microscopic: la nivelul tuturor organelor afectate se acumulează celule Gaucher (celule de 100 microni diametru cu citoplasmă clară, fibrilară – aspect de “hârtie încreţită”); citoplasma celulelor este PAS pozitivă.

La examenul electrono-microscopic în celulele Gaucher se identifică numeroşi lizozomi, alungiţi.

Celulele Gaucher sunt celule ale sistemului monocito-macrofagic care au stocat în lizozomi glucocerebrozid.

Boala Gaucher – afectare splenică

HEx40

Celule Gaucher

HEx400

Celula Gaucher

BOALA NIEMANN-PICK

Boala Niemann-Pick (sfingomielinoza) - se caracterizează prin acumulare lizozomală de sfingomielină şi colesterol.

Se transmite autozomal recesiv.

Din punct de vedere biochimic, se descriu două categorii de afecţiuni:

- tipul A şi B care se datorează deficitului de sfingomielinază lizozomală.

- tipul C şi D care presupune un defect de esterificare şi transport al colesterolului intracelular dar nivelul de sfingomielinază este normal.

Varianta A este cea mai frecventă (80% din cazurile de boală Niemann-Pick); decesul pacientului survine până la atingerea vârstei de doi ani.

Se caracterizează prin hepatosplenomegalie importantă, poliadenopatii, atrofie cerebrală, deformări osoase şi întârzierea dezvoltării staturo-ponderale.

BOALA NIEMANN-PICK

Aspect microscopic: se constată prezenţa de celule mari, cu diametru de 90 de microni, cu unul sau mai mulţi nuclei, cu citoplasmă spumoasă; celulele sunt încărcate cu sfingomielină şi cu alţi compuşi lipidici, mai ales esteri de colesterol.

Vacuolele intracitoplasmatice se colorează cu coloranţi pentru grăsimi (în special negru Sudan şi roşu ulei O) pe secţiuni efectuate la gheaţă.

Electronomicroscopic, celulele prezintă numeroşi lizozomi cu incluzii lamelare concentrice, uneori cu lamele paralele palisadate (corpi tigraţi).

Boala Niemann-Pick – leziuni splenice

HEx40

Celule Niemann-Pick

HEx400

Celula Niemann-Pick

BOALA TAY SACHS Definiţie: Boala Tay Sachs (idioţia familială amaurotică)

este o gangliozidoză caracterizată prin acumularea în celulele sistemului reticulohistiocitar de gangliozide GM2 tip 1 (lipide complexe din categoria sfingolipidozelor).

Apare în situaţia unui deficit de hexosaminidază A.Este o afecţiune genetică cu transmitere autozomal

recesivă.Copii sunt normali la naştere. Primele simptome apar la

vârsta de 6 luni: incoordonare musculară, disfagie, surditate, tulburări mentale, orbire şi demenţă. Decesul survine după 2-3 ani de viaţă.

Diagnosticul prenatal este posibil prin determinarea activităţii hexosaminidazei A în culturile de fibroblaşti fetali (amniocenteză cu biopsie de vilozităţi coriale).

Transmiterea autozomal recesivă în boala Tay Sachs

BOALA TAY SACHS

Aspect macroscopic: - encefalul este mărit (chiar cu 50% faţă de normal).

- la nivel retinian se observă o pată cireşie (datorită accentuării culorii normale a maculei vasculare retiniene şi palorii restului ţesutului retinian care s-a încărcat cu gangliozide).

Pata cireşie retiniană în boala Tay-Sachs

BOALA TAY SACHS

Aspect microscopic: neuronii din nucleii bazali, trunchiul cerebral, măduva spinării, sistemul nervos vegetativ şi retină sunt balonizaţi prin prezenţa intracitoplasmatică de vacuole pozitive pentru negru Sudan şi roşu ulei O (secţiuni la gheaţă).

Electronomicroscopic se observă numeroşi lizozomi dilataţi conţinând un material dispus „în foi de ceapă”.

Ulterior neuronii sunt distruşi, local se aglomerează şi proliferează microgliile. Fagocitele din SNC sunt de asemenea încărcate cu gangliozide.

3. DISTROFIILE GLUCIDICE

Definiţie: Distrofiile glucidice sunt determinate de tulburări ale metabolismului glucidic care pot avea o origine hormonală (diabetul zaharat) sau enzimatică (boala Van Gierke, boala Pompe etc.).

Clasificare: Distrofiile glucidice se împart (după tipul substanţei implicate) în:

3.1. distrofii ale glicogenului

3.2. distrofii ale mucopolizaharidelor.

3.1. Distrofii ale glicogenului

Distrofiile glicogenului se clasifică în două grupe: • distrofii prin minus de glicogen• distrofii prin exces de glicogen (în care se produce

supraîncărcarea celulară cu glicogen) = glicogenoze.Distrofiile prin minus de glicogen se observă în ficat în

cazul stărilor hipoxice sau în denutriţiile grave. În miocard, în condiţii de hipoxie, cantitatea de glicogen creşte.

Distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele) - are loc o supraîncărcare a celulelor cu glicogen.

După origine, ele se clasifică în două categorii:• glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza

diabetică)• glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke

şi boala Pompe).

Glicogenoza diabeticăApare în diabetul zaharat în care secreţia pancreatică de insulină este insuficientă ca urmare a unor leziuni glandulare care restrâng ţesutul insular secretant de insulină. În consecinţă, creşte nivelul glucozei sangvine (hiperglicemie) şi a cantităţii de glucoză eliminată prin urină (glicozurie). Insulina influenţează atât activitatea fosfokinazei cât şi a sistemelor membranare de transport al glucozei. Acest defect de metabolizare a glucozei are drept consecinţă acumularea în celule a unor cantităţi mărite de glicogen.Organele cele mai afectate de depozitările excesive de glicogen sunt ficatul şi rinichiul.În afară de glicogenoză, în diabetul zaharat există şi alte modificări patologice:• se dezvoltă leziuni de arterioscleroză care sunt disproporţionate faţă de vârstă• în rinichi apare un tip particular de distrofie hialină a membranei bazale glomerulare (glomeruloscleroză)• procese inflamatorii cu diferite localizări• vindecare defectuoasă a plăgilor deoarece ţesutul de granulaţie se formează greu.

Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)

Definiţie: este o glicogenoză determinată de o anomalie biochimică de origine genetică (cu transmitere autozomal recesivă), provocată de absenţa din celule a glucozo-6-fosfatazei care defosforilează glucoza-6-fosfat eliberând glucoză. Lipsa posibilităţii mobilizării glicogenului duce la apariţia hipoglicemiei şi la acumularea de glicogen în cantităţi foarte mari în ficat şi rinichi. Volumul ficatului creşte foarte mult, glicogenul acumulându-se atât în hepatocite (în citoplasmă şi în nucleu), cât şi în celulele Kupffer. Rinichii cresc de asemenea în volum, dar într-o măsură mai mică, pe seama aceleiaşi supraîncărcări glicogenice a nefrocitelor şi a celulelor epiteliale ale tubilor colectori. Prezenţa glicogenului în celule se pune în evidenţă prin coloraţia Best.

Boala van Gierke – încarcarea hepatocitelor cu glicogen

HEx400

Boala Pompe (glicogenoza de tip II)

Definiţie: este o maladie genetică determinată de un defect biochimic care constă în absenţa alfa-1,4-glucozidazei lizozomale (maltaza acidă), enzimă care în mod normal hidrolizează şi mobilizează glicogenul. Acumularea excesivă a glicogenului se produce mai ales în celulele musculare striate de tip scleletic şi cardiac (glicogenoză cardio-musculară); celulele acumulează excesiv şi mucopolizaharide.Boala este gravă; debutează la naştere, manifestându-se încă din primele luni de viaţă prin hipotonie musculară, cardiomegalie şi tulburări respiratorii; supravieţuirea este de câteva luni, decesul survenind rapid consecutiv decompensării cardiopulmonare.

Boala McArdle (glicogenoza de tip V) Se manifestă insidios la adolescenţi sau la adulţii tineri prin crampe şi slăbiciune musculară tranzitorie în condiţiile unui efort fizic prelungit. Se datorează absenţei fosforilazei musculare necesare transformării glicogenului in glucoză-1-fosfat. Glicogenul se acumulează în cantităţi relativ moderate în sarcoplasma fibrelor musculare striate; uneori se asociază cu tulburări ale metabolismului mioglobinei şi respectiv de episoade mioglobinurice.

Boala Hers (glicogenoza de tip VI) Este datorată deficitului de fosforilază la nivelul ficatului. Se manifestă prin hepatomegalie moderată datorită acumulării de glicogen în citoplasma hepatocitelor.

3.2. Distrofiile mucopolizaharidelor (mucopolizaharidoze)

Acest grup de afecţiuni reuneşte entităţi caracterizate prin acumularea de polizaharide cu greutate moleculară mare (condroitinsulfat, acid hialuronic, dermatan sulfat etc) atât în celulele organelor parenchimatoase cât şi în cele nervoase.

Sunt determinate de tulburări ale metabolismului mucopolizaharidelor care au la origine un defect genetic: absenţa unei enzime lizozomale care degradează un substrat mucopolizaharidic).

BOALA HURLER

Definiţie: este o afecţiune în care se acumulează condroitin sulfat B şi heparitin sulfat. Are transmitere autozomal recesivă.Se manifestă de la vârste foarte tinere prin întârziere în dezvoltarea psihomotorie, hepatosplenomegalie, cardiomegalie, nanism dizarmonic, deformări ale cutiei craniene (cap în "burlan"). Moartea survine precoce.

Leucocite polimorfonucleare în boala Hurler – frotiu sanguin

Boala Hunter constă în acumularea de dermatan-sulfat şi heparitin-sulfat. Se transmite recesiv, legat de sex şi se manifestă prin nanism.

Oligofrenia polidistrofică este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă în care se acumulează heparitin-sulfat; se manifestă prin întârziere mintală severă.

Osteocondrodistrofia Morquio se caracterizează prin nanism şi leziuni sclelezice. Prin urină se elimină kerato-sulfat.

Boala Scheie (nanismul polidistrofic) este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă în care se acumulează dermatan-sulfat.

Sindrom Morquio

4. DISTROFIILE SUBSTANŢELOR MINERALE

Sunt determinate de tulburări care survin în dinamica substanţelor minerale în organism:• modificarea cantităţii substanţelor minerale în dietă• alterarea absorbţiei, transportului, depozitării sau eliminărilor.Substanţele minerale cărora le poate fi perturbat metabolismul sunt: calciul, fosforul, magneziul, sodiul, potasiul, clorul, sulful, fierul, cuprul, cobaltul, manganul şi zincul.Se consideră distrofii minerale acele procese patologice în care modificările metabolismului mineral determină în organism alterări morfologice nete.

4.1. Tulburările metabolismului calciului

Menţinerea unei calcemii normale (8.5-11.5 mg/100 ml) este condiţia obligatorie pentru asigurarea următoarelor funcţii indispensabile organismului:• excitabilitatea neuromusculară• coagularea sângelui (prin rolul pe care îl are în conversia protrombină – trombină)• mineralizarea normală a scheletului; calciul de la nivel osos intervine în menţinerea calcemiei normale.Controlul absorbţiei şi metabolismului calciului este realizat de vitamina D (D3 naturală sau D2 sintetică) şi de hormoni, în special parathormonul şi calcitonina.Clasificarea tulburărilor metabolismului calciului:• tulburări caracterizate prin reducerea calciului total fără hiper sau hipocalcemie• tulburări caracterizate prin hipercalcemie• tulburări însoţite de hipocalcemie• depozitarea tisulară de calciu fără hipercalcemie

Metabolismul calciului

Tulburări caracterizate prin reducerea calciului total fără hiper sau hipocalcemie

Din acest grup fac parte:

• rahitismul

• steatoreea

• osteoporoza

• sindromul Cushing

Rahitismul

Definiţie: este o distrofie osoasă caracterizată prin tulburări ale procesul de osteogeneză, în care alterarea principală constă într-o insuficientă mineralizare a matricei osteoide urmată de formarea în exces de osteoid la nivelul oaselor. Este determinat de o deficienţă de vitamină D (deficienţă de transformare a provitaminei D în vitamina activă).Principalele modificări care survin în rahitism sunt:• depozitarea insuficientă de calciu la nivelul cartilajului în osificarea encondrală• maturarea insuficientă a celulelor cartilaginoase, urmată de o dezvoltare excesivă a cartilajelor• persistenţa de mase neregulate de cartilaj, unele din acestea pătrunzând până la nivelul cavităţii medulare • depunerea de matrice osteoidă pe cartilajul care persistă cu formarea unor joncţiuni osteocondrale neregulate• creşterea anormală a capilarelor şi a numărului de fibroblaşti în zonele dezorganizate ale carilajelor de conjugare• îndoiri, compresiuni şi microfracturi ale ţesutului osos şi cartilaginos, urmate de deformări scleletice

Rahitismul

Modificările anatomice ale scheletului sunt consecinţa modificărilor descrise şi a solicitărilor la care este supus scheletul copilului la diferite vârste.La copilul în primul rând an de viaţă se constată:• bosele frontale proeminente• fontanele lărgite• craniotabes (consistenţă elastică a craniului)• mătănii costale (îngroşări ale articulaţiilor condrocostale care se produc prin creşterea de volum a cartilajului şi a ţesutului osos)• depresiunea sternului.La copilul mai mare:• lordoză lombară exagerată• modificări pelviene• deformări ale oaselor lungi.

Modificări în rahitism

Modificări în rahitism

La adult, deficienţa vitaminei D determină osteomalacia.Osteomalacia poate fi consecinţa unui aport alimentar scăzut sau a unei insuficiente expuneri la soare a adultului; de asemenea poate surveni în steatoree, icter mecanic sau alte condiţii în care, deşi există un aport alimentar suficient, absorbţia intestinală este deficitară. Hiperactivitatea paratiroidiană consecutivă scăderii nivelului calcic determină o decalcifiere extinsă cu resorbţie osteoclazică la nivel osos. Scheletul este puternic afectat de influenţele mecanice pe care le suportă. Oasele se deformează progresiv, se curbează, pot apărea fracturi spontane. Diagnosticul nu este atât de evident ca în cazul rahitismului deoarece deformările osoase mari se dezvoltă rar din cauza terminării procesului de creştere osoasă. Modificările cele mai importante sunt rarefacţia osoasă vizibilă radiologic şi incidenţa crescută a fracturilor la aceşti bolnavi.

SteatoreeaSteatoreea este o formă de diaree în care se produce o pierdere mare de electroliţi şi calciu din cauza absorbţiei deficitare a acizilor graşi. Apar modificările caracteristice absorbţiei deficitare a calciului, corespunzătoare vârstei bolnavului.

OsteoporozaOsteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o demineralizare a scheletului în care procesele de mobilizare a calciului din depozitele osoase şi remanierea consecutivă a matricii osoase NU sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricii osoase). Se presupune că, pe măsura înaintării în vârstă, fibrele colagenice ale osului pierd capacitatea de a reţine calciul.

Sindromul CushingSindromul Cushing se însoţeşte de o demineralizare a scheletului fără existenţa concomitentă a unei hipocalcemii.

Tulburări de metabolism cu hipercalcemie

Apar în următoarele stări patologice: Hiperparatiroidism se manifestă prin demineralizarea scheletului urmată de fracturi spontane şi deformări. În funcţie de origine hiperparatiroidia poate fi primitivă şi secundară. Intoxicaţia cu vitamina D se produce prin supradozaj sau din cauza unei sensibilităţi particulare a copilului. Neoplasme cu metastaze osoase produc mobilizarea calciului din oase şi hipercalcemie. Sindromul lapte – alcalii apare la bolanvii trataţi pentru ulcer cu medicaţie antiacidă; se produce hipercalcemie prin aport crescut de calciu alimentar (dieta antiacidă) cât şi prin alcaloza medicamentoasă.

Consecinţele hipercalcemiei:• în toate stările patologice menţionate se produc calcificări metastatice (depozite de calciu în ţesuturi indemne de leziuni preexistente).• cele mai afectate structuri (datorită gradului mai mare de alcalinitate pe care îl au aceste ţesuturi) sunt: - epiteliul tubular al rinichiului

- septurile alveolare pulmonare- mucoasa gastrică

• alte organe care pot fi afectate sunt miocardul, ficatul, glanda tiroidă, sistemului nervos central şi vasele.

Aspect macroscopic – calcificarea metastatică se poate identifica la palpare sub forma unor induraţii grunjoase, uneori este vizibilă sub forma unor granulaţii albicioase pe radiografie.

Aspect microscopic – în coloraţiile uzuale, depozitele calcare au aspect amorf şi sunt puternic bazofile.

Calcificări metastatice – aspect radiologic

Calcificări metastatice – aspect microscopic

Tulburări de metabolism cu hipocalcemie

Apar în următoarele stări patologice:

• hipoparatiroidism

• boli renale cu retenţie de fosfaţi

• forme grave de rahitism

• steatoree cu evoluţie îndelungată.

Clinic, hipocalcemia se manifestă prin fenomene de tetanie. Morfologic nu există alterări tipice.

Depozitarea tisulară de calciu fără hipercalcemie (calcificările distrofice)

În funcţie de tipul de ţesut în care are loc depozitarea de calciu şi de extensia procesului discutăm de :

• calcificare

• calcinoză

metastatică

distrofică

Calcificarea distrofică

Depozitarea tisulară de calciu fără existenţa unei hipercalcemii care să o determine este posibilă atunci când local există modificări care oferă suportul pentru acumularea sărurilor de calciu. Calcificările distrofice survin în ţesuturi în prealabil devitalizate sau necrozate:• calcificările de la nivelul epiteliului renal necrozat în cursul nefritelor toxice mercurice, • calcificările ganglionilor mezenterici sau mediastinali cu necroze cazeoase tuberculoase, • calcificările plăcilor aterosclerotice, • calcificările intratumorale (în zonele centrale, anoxice ale tumorilor – de exemplu leiomiomul), • calcificările de la nivelul paraziţilor ajunşi în ţesuturi şi omorâţi de sistemul imun al organismului.Aspect macroscopic – depozitele de calciu sunt albicioase sau cenuşii, de consistenţă dură.Aspect microscopic – se observă depozite amorfe, granulare, intens bazofile. Uneori în focarele de calcificare apare ţesut osos, procesul având la bază transformarea fibroblaştilor din ţesutul respectiv în osteoblaşti.

Calcinoza

Calcinoza este o afecţiune foarte rară în care are loc depozitarea sărurilor de calciu predominant în piele şi ţesuturile subcutanate (în contexul unei calcemii şi fosfatemii normale).

Este descrisă o formă circumscrisă şi una difuză, în aceasta din urmă apărând depozite şi la nivelul muşchilor, tendoanelor şi nervilor.

Afecţiunea este uneori asociată cu sclerodermia.

4.2. Tulburările metabolismului cuprului

Degenerescenţa hepato-lenticulară (boala Wilson) este o maladie ereditară cu transmitere autozomal recesivă în care, datorită unei anomalii genetice localizate la nivelul cromozomului 13, este afectată mobilizarea cuprului din lizozomii hepatocitari.În mod normal, cuprul absorbit de la nivelul stomacului şi duodenului este captat de hepatocite, înglobat în ceruloplasmină şi resecretat în plasmă; de aici, după un timp, ceruloplasmina este din nou captată de hepatocite, degradată lizozomal iar cuprul este eliminat în principal biliar, şi într-o mai mică măsură, urinar). Acumularea de cupru în hepatocite duce la inhibarea enzimelor hepatocitare şi alterarea citoscheletului - formare de corpi Mallory. Concomitent, scade sinteza alfa2 globulinei din componenţa ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic de ceruloplasmină).Clinic se caracterizează prin ciroză hepatică în care se evidenţiază cantităţi crescute de cupru şi tulburări neurologice grave datorate afectării ganglionilor bazali şi cortexului cerebral. La nivelul limbului cornean se remarcă prezenţa unui inel cenuşiu-verzui (inelul Kayser- Fleischer) datorat depunerii de cupru în membrana Descemet. Rareori maladia asociază insuficienţă hepatică fulminantă.Diagnosticul precoce şi tratamentul, precum şi investigarea rudelor pacientului pentru depistarea eventualelor anomalii şi prevenirea instalării modificărilor hepatice şi neurologice sunt deosebit de importante pentru evitarea evoluţiei naturale nefavorabile a bolii.

INEL KAYSER-FLEISCHER

Leziuni hepatice în boala Wilson – aspect macroscopic

Degenerescenţa hepato-lenticulară (boala Wilson)

Aspect microscopic: la nivel hepatic, se evidenţiază mai multe tipuri de leziuni, în funcţie de stadiul afecţiunii:• în faza prehepatitică: la nivel hepatocitar se constată steatoză moderată, microveziculară, depozite de lipofuscină mai abundente decât normal şi prezenţa nuclei glicogenaţi într-o proporţie mai mare decât cea corespunzătoare vârstei; spaţiile porte sunt discret lărgite prin uşoară fibroză cu extensie septală, intraparenchimatoasă. De obicei, în această fază, nu se constată prezenţa de infiltrat inflamator. Evidenţierea cuprului intracitoplasmatică este dificilă datorită distribuţiei sale difuze – determinarea cantităţii de cupru per gram de ţesut hepatic relevă valori crescute dar evidenţierea histochimică (chiar prin metode sensibile cum ar fi coloraţia cu rodanină) poate da greş.• în faza hepatitică: hepatită cronică cu activitate necroinflamatorie de obicei uşoară cu grade variate de fibroză; la nivel hepatocitar se evidenţiază leziuni distrofice hidroprotidice mergând până la degenerescenţă balonizantă, corpi Mallory, steatoză, zone de citoplasmă densă eozinofilică, nuclei glicogenaţi. În această fază, poate fi evidenţiată prezenţa intrahepatocitară de cupru (cuprul se acumulează în lizozomi) şi proteină asociată cuprului.• în faza cirotică: ciroză hepatică activă cu steatoză, corpi Mallory şi nuclei glicogenaţi; este posibilă identificarea cuprului şi a proteinei asociate. Prezenţa constantă a colestazei poate duce la confuzii diagnostice, mai ales în contextul în care în colestaza cronică de diferite etiologii asistăm la prezenţa în exces a cuprului intrahepatocitar (datorită afectării excreţiei biliare a acestuia).

Boala Wilson în faza hepatitică – aspect microscopic

Rodanină x 40

5. DISTROFII ALE PIGMENŢILOR

Distrofiile pigmenţilor sunt determinate de acumularea în exces în organism de substanţe pigmentare. Pigmenţii sunt substanţe colorate, unii reprezentând constituenţi celulari normali (de exemplu melanina) (melas = negru) în timp ce alţii apar în condiţii patologice.Pigmenţii se clasifică în: - pigmenţi exogeni

- pigmenţi endogeni.Corespunzător, distrofiile pigmentare se clasifică după originea substanţelor pigmentare în două clase:• distrofii produse de pigmenţi exogeni• distrofii produse de pigmenţi endogeni.

Distrofii produse de pigmenţi exogeni

Antracoza - cel mai frecvent pigment exogen este praful de cărbune care se acumulează prin respiraţie în macrofagele pulmonare şi care este apoi transportat prin limfatice în limfoganglionii traheobronşici. Afecţiunea rezultată prin inhalarea prafului de cărbune poartă numele de antracoză.Sideroza reprezintă acumularea pulberilor de fier în pulmon.Tatuajul este o formă de pigmentare localizată. Pigmenţii inoculaţi sunt fagocitaţi de către macrofagele din derm unde persistă toată viaţa.

Antracoză – aspect macroscopic

Antracoză – aspect microscopic

HEx100

Sideroză pulmonară – imagine macroscopică

Sideroză pulmonară – aspect microscopic

HEx100

Distrofii produse de pigmenţi endogeni

Distrofii produse de pigmenţi endogeni sunt:

• distrofii ale derivaţilor hemoglobinici

• distrofii ale melaninei

• distrofii ale lipofuscinei.

hemosiderina bilirubina hematoidina hematoporfirina hematina

Hemosiderina Hemosiderina este un pigment brun-gălbui, insolubil în apă şi în solvenţii organici obişnuiţi. Conţine fier greu mobilizabil sub formă de feritină asociată unui suport organic format din proteine. Conţine ioni ferici activi chimic care dau reacţia albastrului de Prusia după tratare cu ferocianură de potasiu şi acid clorhidric (reacţia Perls). Hemosiderina se formează prin scindarea hemoglobinei în celulele sistemului reticuloendotelial. Creşterea cantităţii de hemosiderină apare în situaţii diverse: hemoragii intratisulare sau extravazare de hematii (hemoglobina eliberată este degradată până la hematoidină, iar fierul eliberat este inclus în hemosiderină), staza pulmonară prelungită cu hemosideroza pulmonară consecutivă (în alveole se găsesc macrofage încărcate cu hemosiderină - "celule cardiace"), anemii hemolitice (se supraîncarcă histiocitele din măduva osoasă, splină, ficat), la pacienţii cu transfuzii repetate care nu primesc chelatori de fier, etc. Este descrisă şi supraîncărcarea cu fier idiopatică. Aspect microscopic: în coloraţii uzuale pigmentul hemosiderinic apare sub formă de granule brun-gălbui-aurii; la coloraţia Perls, granulele de hemosiderină sunt albastre.

Creşterea cantităţii de hemosiderină peste limitele normale poartă numele de hemosideroză. Hemosiderozele pot fi:• localizate (apar în urma hematoamelor, în staza prelungită – hemosideroza pulmonară la cardiaci, în infarctele hemoragice) • generalizate (apar în urma creşterii absorbţiei fierului din alimente, în utilizări defectuoase a fierului, în anemii hemolitice, în transfuzii)Hemosiderina care rezultă în exces se acumulează mai ales în organele în care activitatea fagocitară este maximă:• splină – pigmentul este fagocitat de celulele reticulohistiocitare ale sinusurilor din pulpa roşie• ficat – pigmentul este fagocitat de celulele Kupffer şi hepatocite• pulmon – în hemosideroza idiopatică (afecţiune care apare la copii şi tineri, apare după hemoragii pulmonare repetate)Aspect macroscopic: în hemosideroză, indiferent de formă, organele afectate au culoare ruginie.Aspect microscopic: hemosiderina apare sub formă de granule de pigment intracitoplasmatic (brun-gălbui în coloraţii uzuale, albastru în coloraţia Perls). Celulele care îl conţin se numesc siderofage. Când stocajul este masiv are loc dezintegrarea celulelor cu depozitarea extracelulară a pigmentului.

Hemocromatoza reprezintă afecţiunea care asociază hemosideroza generalizată cu ciroza hepatică. Din acest grup de afecţiuni fac parte:• hemocromatoza familială• ciroza hepatică cu exces de fier• boli hepatice asociate anemiilor hemolitice (talasemie, siclemie – anemie cu hematii „în seceră”, sferocitoză)• boli hepatice asociate cu transfuziiHemocromatoza primară este de origine genetică; pacienţii prezintă o absorbţie crescută de fier la nivel intestinal. Se caracterizează prin ciroză pigmentară, diabet şi pigmentare cutanată (asocierea acestor leziuni justifică denumirea de „diabet bronzat” care mai este conferită hemocromatozei primare).Aspect macroscopic: ficatul prezintă noduli bruni cu diametrul de câţiva milimetri înconjuraţi de benzi de fibroză, realizând aspectul de ciroză pigmentară. Pancreasul este de culoare brună, splina şi ganglionii limfatici au culoare ruginie.Aspect microscopic: în citoplasma hepatocitelor se găsesc granulaţii gălbui-brune de hemosiderină; se pot găsi şi granule de lipofuscină (pigment de uzură). În final se ajunge la ciroza hepatică, la care este frapant conţinutul extrem de mare de fier din hepatocite, celulele Kupffer şi din benzile de fibroză care izolează nodulii.La nivel pancreatic apar depozite masive de hemosiderină în celulele acinilor pancreatici şi insulele Langerhans, interstiţial se observă importantă fibroză. Ulterior, distrugerea insulelor Langerhans duce la instalarea diabetului zaharat.Hemocromatoza secundară se întâlneşte în toate situaţiile în care există premizele dezvoltării hemosiderozei generalizate - anemii hemolitice, transfuzii, consum exagerat de fier, malnutriţii cronice, boli cronice pancreatice etc.În toate cazurile are loc o resorbţie crescută a fierului în intestin, asociată cu leziuni hepatice.

Hemocromatoză – aspect macroscopic al ficatului si pancreasului

Hemocromatoză – aspect microscopic

HEx400

Perls x 200

Bilirubina Bilirubina se formează prin catabolismul hemoglobinei; în mod normal, acesta debutează prin deschiderea nucleului porfirinic printr-o reacţie de oxidare. Se formeaza verdoglobina care conţine fier feric uşor detaşabil. Pierderea fierului (care va fi înglobat în hemosiderină) şi a globinei duc la formarea de biliverdină, pe care biliverdin-reductaza o transformă în bilirubină. Tot acest lanţ de reacţii metabolic se petrece de regulă în celulele sistemului reticulohistiocitar (mai frecvent din splină). Bilirubina trece în sânge sub forma ei neconjugată, legată de albumine; de aici este preluată de hepatocite, conjugată şi eliminată în bilă. Maladia caracterizată prin creşterea nivelului de bilirubină în sânge peste valorile normale (peste 1 mg/dl bilirubină totală) poartă numele de icter. Sindromul icteric se caracterizează prin colorarea, de intensitate variabilă, a tegumentelor, mucoaselor, seroaselor şi viscerelor datorită impregnării cu bilirubină. Metabolismul bilirubinei poate fi perturbat la mai multe niveluri. În funcţie de nivelul la care a avut loc disfuncţia se descriu mai multe tipuri de ictere:• ictere prehepatice • ictere hepatocelulare• ictere obstructive.

Icter scleral

Icterele prehepatice

Între icterele prehepatice se încadrează icterele hemolitice, datorate sintezei unei cantităţi prea mari de bilirubină care depăşeşte capacitatea de preluare şi conjugare hepatică. Nivelurile de bilirubină neconjugată şi conjugată sunt crescute; la nou-născuţi, la care bariera hemato-encefalică nu este suficient de bine edificată, bilirubina neconjugată, solubilă în lipide, se "dizolvă" în substanţa cenuşie cerebrală, în special la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului, determinând alterarea metabolismului oxidativ şi reducerea populaţiei neuronale. Urina şi fecalele sunt intens colorate, datorită cantităţii crescute de urobilinogen.Conţinutul în bilirubină al bilei este de asemenea crescut (favorizând apariţia de calculi bilirubinici).

Icterele hepatocelulare

Sunt consecinţa incapacităţii hepatocitelor de a conjuga bilirubina rezultată din metabolizarea hemoglobinei. Acest lucru poate fi datorat unor insuficienţe enzimatice congenitale (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar etc) sau afectării hepatocitelor din maladiile virale, intoxicaţii etc. Tabloul biochimic al acestui grup de afecţiuni include:• creşteri ale bilirubinei indirecte (dacă au fost afectate etapele de captare hepatică – sindromul Gilbert, administrare de substanţe colecistografice sau conjugare – sindromul Crigler-Najjar, afectare hepatocelulară în cadrul hepatitelor, administrare de cloramfenicol)• creşteri ale birubinei directe (perturbări ale excreţiei – sindromul Rotor, Dubin-Johnson, colestaze intrahepatice în sarcină, medicamentoase, necroză hepatocelulară în hepatite, ciroză etc).

Sindromul Gilbert

Definiţie: este o formă de icter congenital în care sunt afectate etapele de captare şi conjugare hepatocitară a bilirubinei neconjugate şi activitatea bilirubin UDP-glucuroniltransferazei. Se transmite autozomal dominant cu penetraţie incompletă. Diagnosticul este de obicei stabilit ca sechelă a unui proces hepatitic care s-a vindecat, sau în urma administrării de medicamente care impietează într-o oarecare măsură metabolismul bilirubinei. Se manifestă prin icter, nu apare prurit, hiperbilirubinemia este de tip indirect, nu atinge valori mari (maximum 3 mg/dl). Histopatologic se evidenţiază cantităţi reduse de depozite de lipofuscină şi hemosiderină.Diagnosticul de certitudine este obţinut prin dozarea activităţii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.

Sindromul Crigler-Najjar

Definiţie: se caracterizează de asemenea prin creşteri ale bilirubinei indirecte.

Au fost descrise două forme, în funcţie de gradul de afectare al bilirubin UDP-glucuroniltransferazei – absenţa completă a enzimei defineşte tipul I de boală, reducerea activităţii ei apare în tipul II. Examenul microscopic relevă discretă colestază. Diagnosticul implică dozarea activităţii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.

Sindromul Dubin-Johnson

Definiţie: afecţiune genetică cu transmitere autozomal recesivă care presupune un deficit al excreţiei bilirubinei conjugate în sânge asociat unui defect al metabolismului coproporfirinelor.Biochimic, nivelurile de bilirubină totală şi directă sunt crescute iar în urină se constată creşterea coproporfirinei I (90% din totalul coproporfirinelor urinare) în contextul unei cantităţi normale de coproporfirine totale. Excreţia de bromsulfatftaleină (BSP) este caracteristică (creşterea secundară a BSP la o oră). Fragmentele hepatice extrase la puncţie sunt negre. Histopatologic se evidenţiază prezenţa unui pigment negru în hepatocitele din zona acinară trei; structura acestui pigment este necunoscută – are caracteristici de colorabilitate comune cu melanina şi lipofuscina dar nu are aceeaşi structură. În rest, poate fi prezent un proces inflamator portal de intensitate mininmă şi discretă fibroză.

Sindromul Rotor

Se transmite autozomal recesiv şi este similar sindromului Dubin-Johnson.

Spre deosebire de acesta, ficatul are culoare normală iar testul la BSP este normal.

Icterele obstructiveIcterele obstructive sunt datorate impedimentului de evacuare al bilei în urma unui obstacol pe căile biliare intra- sau extrahepatice. Se asociază cu prurit. În sânge creşte mult nivelul bilirubinei conjugate. Aspect microscopic: în ficat, în funcţie de tipul şi durata obstrucţiei, se remarcă prezenţa de proliferare neocanaliculară periportală, pigment biliar intrahepatocitar, cu leziuni distrofice variate mergând până la degenerescenţă balonizantă reticulară (“feathery degeneration”), prezenţa în hepatocite de depozite fine de cupru şi creşterea proteinei asociate cuprului, trombi în canaliculele biliare. Prezenţa de trombi biliari în canalele Hering şi eventual în ductele biliare portale NU este caracteristică unui sindrom colestatic necomplicat - prezenţa lor, deşi nepatognomonică, este întâlnită în sepsis, şoc toxic şi deshidratare.

Deşi diagnosticul etiologic al unei afecţiuni hepatice de natură biliară NU este unul histopatologic, ar trebui totuşi amintite anumite elemente sugestive pentru o etiologie sau alta:• leziuni ductale floride în ciroza biliară primitivă (anticorpi antimitocondriali serici prezenţi)• fibroză concentrică densă “în foi de ceapă” în jurul ductelor biliare din spaţiile porte şi/sau prezenţa de pastile fibroase cicatriciale care marchează locul fostelor ducte biliare (“pietrele funerare” ale ductelor bilare) în colangita sclerozantă primitivă (diagnosticul se pune în principal colangiografic).• falsă proliferare ductală la periferia spaţiilor porte (ductele biliare se alungesc, devin tortuoase, iar la secţionare se observă mai multe lumene, de diferite dimensiuni – aparenţă proliferativă) în obstrucţia ductelor biliare mari (litiazică, compresivă etc)• prezenţa de infiltrat inflamator polimorf, bogat în neutrofile localizate în jurul, în peretele şi în lumenul ductelor biliare.

Ficat de colestază (pacient de 3 ani cu atrezie de căi biliare)

Colestază – aspect microscopic

HEx400

Hematina

Hematina este un compus chimic cu structură chimică incomplet precizată. Apare ca produs de degradare al hemoglobinei în cursul hemolizei intravasculare din crizele hemolitice majore posttransfuzionale, sau în urma acţiunii unor baze sau acizi puternici.Pigmentul care se acumulează în histiocite în malarie are structură similară. Datorită faptului că în acest pigment fierul este înglobat într-un complex organic, hematina este negativă la reacţia Perls.

Depozite de hematina în plămân – aspect macroscopic

Hematoporfirina

Porfiria cuprinde un grup de boli metabolice caracterizate prin acumularea de hematoporfirină, pigment care este prezent în mod normal în organism şi se elimină prin urină în cantitate mică.

Manifestările clinice ale porfiriilor sunt nervoase cu interesare atât motorie cât şi senzorială, hepatice şi cutanate

Leziuni cutanate în porfirie

6. DISTROFII ALE PURINELOR

Din acest grup de distrofii face parte guta (gutta = picătură).Acidul uric reprezintă produsul final al metabolismului purinic; acidul uric se elimină prin urină. Creşterea acidului uric (hiperuricemia) reprezintă trăsătura caracteristică a acestui grup de boli denumită gută.În acest grup sunt descrise: • guta primară idiopatică• guta secundară.

Molecula de acid uric

Tofi gutoşi la nivelul degetelor de la mâini şi picioare

Guta

Guta primară reprezintă 90-95% din cazurile de gută.Este o boală familială cu predominanţă masculină. Patogenia hiperuricemiei este neclară. Se atribuie un rol important modificării activităţii aminotransferazei, enzimă implicată în sinteza acidului uric.Guta secundară reprezintă o complicaţie a unor boli (exemplu leucemii, limfoame) caracterizate printr-un catabolism mărit al acizilor nucleici, mai ales după distrugeri celulare prin medicamente citotoxice antineoplazice care duc la hiperuricemie.Morfopatologic, hiperuricemia determină precipitarea uraţilor în ţesuturi. Depozitele uratice se găsesc în special la nivelul cartilajelor articulare (genunchi, degete), în cartilajul urechii, tendoane, ligamente. Aceste depozite uratice pot apare sub forma unor noduli denumiţi tofi gutoşi.Aspect microscopic: toful gutos este format dintr-o masă nodulară centrală de necroză, bogată în lipide, în jurul căreia se dispun cristalele de acid uric. În jurul acestor cristale se observă o reacţie inflamatorie cronică cu macrofage, limfocite, fibroblaste şi celule gigante de corp străin.

Cristale de urat monosodic

Tof gutos – aspect microscopic

HEx 200