DIFTERIA

• Corynebacterium diphteriae este un bacil gram-pozitiv, nesporulat, imobil, cu capetele îngroşate ca o măciucă, unde se pun în evidenţă granulaţiile metacromatice Babeş-Ernst.

• Dispoziţia bacililor este caracteristică, în formă de litere chinezeşti.

• Pentru cultură se utilizează medii selective: - Loffler (ser coagulat de bou), - Gundel-Tietz (sânge, telurit de potasiu,

cisteină), Tinsdal- mediul de îmbogăţire O.C.S.T. (ou-

cisteină-ser-telurit).• Este subdivizat în 3 tipuri:

- gravis (13 subtipuri), - intermedius (4 subtipuri)- mitis (40 subtipuri).

• Sunt rezistenţi în mediul extern, la uscăciune şi întuneric.

• Exotoxina difterică este produsă în prezenţa unui beta-fag lizogen, care poartă gena care codifică toxina.

• Toxigeneza unei tulpini este demonstrată in vivo prin efectul letal asupra cobaiului şi in vitro printr-o reacţie de imunoprecipitare = testul Elek.

• Toxina difterică este distrusă prin căldură; acţiunea timp de o lună a căldurii (400C) şi a formolului duc la pierderea puterii toxice, cu păstrarea calităţilor antigenice (anatoxina difterică).

EPIDEMIOLOGIE

• Omul este singurul rezervor de C.d.

• Modul de răspândire este:

- contact direct cu secreţiile respiratorii sau exudatul din leziunile cutanate infectate (difteria cutanată).

- indirect, prin obiecte contaminate (rar)

• Cazurile de difterie apar în lunile reci (în zonele temperate), fiind asociate cu locuitul în condiţii de aglomeraţie şi aer uscat.

• C.d. nu este un microorganism f. invaziv

• De regulă rămâne cantonat în straturile superficiale ale mucoasei respiratorii şi la niv. leziunilor cutanate, unde induce o reacţie inflamatorie moderată

• Virulenţa C.d. rezultă din acţiunea toxinei care inhibă sinteza de proteine în celulele mamiferelor.

• În primele câteva zile de infecţie respiratorie, toxina elaborată local induce:- un proces inflamator cu necroza epiteliului,- alterarea pereţilor vasculari, - apariţia unui coagul necrotic dens alcătuit din fibrină, leucocite, eritrocite, celule epiteliale moarte şi microorganisme.

• Îndepărtarea acestor pseudomembrane aderente brun-cenuşii lasă submucoasa edemaţiată şi sângerândă.

• Membranele au tendinţă la extindere, formând uneori un mulaj al faringelui şi al arborelui traheobranşic.

• Edemul la nivelul ţesuturilor moi precum şi adenitele cervicale pot fi intense, determinând tulburări respiratorii sau chiar deces.

MANIFESTĂRI CLINICE• Incubaţie: 2-6 zile. • Manifestările clinice includ:

- simptome locale (tract respirator şi tegument), secundare infecţiei superficiale cu C.d.

- la distanţă, secundare absorbţiei şi diseminării toxinei difterice.

• Rareori bacilul diseminează de la poarta de intrare şi determină infecţii sistemice, endocardite şi artrite.

I. Difteria tractului respirator

A. Angina difterică• Debutul bolii este insidios, cu febră moderată (rareori

depăşeşte 380C), stare de rău, astenie intensă, greţuri, vărsături şi anorexie. Durerile faringiene sunt discrete sau pot chiar să lipsească.

• La ex. obiectiv se constată iniţial hiperemie faringiană, cu formarea unui exudat opalin, care se transformă rapid (12-24 ore) în false membrane de culoare albă-sidefie-gălbuie, consistente ("şorici"), foarte rezistente, care se refac rapid după îndepărtare (dificilă, lasă mucoasa sângerândă).

• În perioada de stare: - falsele membrane se extind rapid pe amigdale, luetă, peretele posterior al faringelui. - se asociază edem faringian intens care se poate exterioriza şi în regiunea submaxilară şi cervicală. - Gg. regionali sunt măriţi considerabil, dureroşi şi pot fi însoţiţi de periadenită, realizînd aspectul de "gât proconsular". - Se asociază febră, astenie fizică extremă, tulburări digestivă, facies suferind, tahicardie, hTA. Netratată sau tratată tardiv poate conduce la deces (40-60% din cazuri).

B. Laringita difterică (crup)• Se întâlneşte mai frecvent la copilul mic. • Tabloul clinic este de laringită obstructivă:

- faza disfonică, - dispneică,- asfixică,

• Rapid progresivă; asociază manifestări de toxemie sistemică.

C. Difteria nazală

• Se caracterizează printr-o rinită cu secreţie serosanguinolentă sau seropurulentă asociată cu o membrană albicioasă la nivelul septului nazal.

• Simptomele generale sunt uşoare şi semnele care indică efectele toxice sunt rare.

Complicaţiile sistemice determinate de toxina difterică

a). Toxicitatea cardiacă:

• În mod caracteristic primele manifestări de toxicitate cardiacă apar după 1-2 săptămâni de boală, de regulă când manifestările orofaringiene se ameliorează.

• Miocardita se poate prezenta acut sau insidios, cu dispnee progresivă, asurzirea zg. cardiace, dilataţie cardiacă, galop.

b). Toxicitatea neurologică

• La baza acestor complicaţii se află un proces de demielinizare.

• Deşi lentă, rezoluţia tuturor efectelor asupra sistemului nervos este regulă.

• Paralizia vălului palatin (nv. IX şi X) apare după 1-2 săptămâni de la debutul bolii. Se manifestă prin voce nazonată, refluxul lichidelor pe nas, văl palatin flasc, cu atragerea luetei de partea sănătoasă şi abolirea reflexului faringian.

• Paralizia nv. oculomotori (comun şi extern) apar în săptămânile 4-5 de boală, cu paralizia acomodării şi păstrarea RFM.

• Paraliziile membrelor inferioare apar după 7-10 săptămâni; sunt de tip flasc, senzitivo-motorii, de tip polinevritic.

• Ocazional pot fi afectaţi nv. motori ai trunchiului, gâtului şi extremităţilor superioare.

c). Alte complicaţii toxice: renale, gl. suprarenale.

• Frecvenţa unor simptome şi severitatea bolii sunt invers proporţionale cu istoricul de imunizare al pacientului.

• Rata mortalităţii=3,5-12% , fiind mai mare la cei foarte tineri sau foarte bătrâni.

• Multe decese apar în primele 3-4 zile prin asfixie sau miocardită.

DIAGNOSTIC• Evoluţia este îmbunătăţită prin iniţierea promptă a

tratamentului specific. De aceea, medicul trebuie să acţioneze în faţa unui diagnostic prezumtiv, pus pe baza câtorva elemente "cheie":

- Angină nedureroasă, asociată cu membrane care se extind către luetă şi palatul moale;- Adenopatii şi tumefacţie cervicală, asociată cu faringită membranoasă şi semne toxice;- Răguşeală şi stridor;- Paralizie de văl palatin;- Astenie cu ascensiune termică moderată.

Paraclinic:• Leucocitoză moderată, proteinurie;• Izolarea şi identificarea bacilului difteric:

- Se recoltează 3 tampoane de vată sterile din care se efectuează:

1. frotiu (albastru de metilen şi Gram); 2. al 2-lea se încubează 12 ore în mediul lichid OCST şi

se trece apoi pe medii selective; 3. al 3-lea se însămânţează direct de mediul Loffler,

Gundel-Tietz şi se incubează 24 ore la 370C. Pentru identificare se folosesc teste biochimice.

• Producţia de toxină este evidenţiată prin imunodifuzie EleK sau PCR pentru identificarea genei care codifică toxina.

• Identificarea de urgenţă: imunofluorescenţă din mediul de cultură (după 4 ore de la însămânţare).

TRATAMENT

• Se face în spital, difteria fiind o boală de declarare obligatorie şi nominală.

1. Tratamentul specific:

• Antitoxina difterică, serul hiperimun antitoxic produs pe cal aduce anticorpi care neutralizează toxina înainte de a pătrunde intracelular; este esenţial să se administreze cât mai repede, după punerea diagnosticului prezumtiv. Gradul de protecţie este invers proporţional cu intervalul de timp scurs până la administrare.

• Se aplică tehnica de administrare a serurilor heterologe: anamneză, testarea stării de sensibilitate, schemă de desensibilizare Besredka.

Tratament antibiotic

Urmăreşte:

- întreruperea producerii de toxină prin omorârea agentului bacterian,

- ameliorarea infecţiei locale,

- prevenirea răspândirii microorganismului la contacţi.• AB. eficiente: pen G, eritromicina, clindamicina,

rifampicina. • Deoarece eritromicina se dovedeşte mai eficientă în

eradicarea portajului, se recomandă eritromicină timp de 14 zile.

• După încheierea tratamentului sunt necesare 2 culturi negative la interval de 24 ore.

• Starea de purtător trebuie tratată pentru a preveni răspândirea microorganismului.

• Se administrează eritromicină timp de 7 zile şi este necesară cultură negativă la 2 săptămâni de la încheierea tratamentului.

Măsuri nespecifice:• Repaus la pat în timpul fazei acute; ulterior nu

s-a dovedit necesară.• Obstrucţia căilor respiratorii → traheostomie

sau intubaţie ca o măsură precoce, în special când este afectat laringele;

• Complicaţiile cardiace: monitorizare EKG, antiaritmice, digitală în IC (?), pace-maker în bloc A-V. Tratamentul cu prednison nu reduce incidenţa complicaţiilor toxice.

• Infecţiile sistemice: penG/ampicilină + aminoglicozid: 4-6 săptămâni. Adesea este necesară protezarea valvulară.

• Administrarea de anatoxină difterică se face în perioada de convalescenţă (SUA) sau la 24 ore după administrarea de ser.

PREVENIRE

• Se realizează prin imunizare cu anatoxină difterică.

• După imunizare nivelul anticorpilor antitoxici scade lent în timp astfel încât 1/2 din cei cu>60 ani au titruri sub 0,01 ui/ml.

• Se impun doze rapel la interval de 10 ani pentru a menţine nivelul protector de anticorpi.