DIAREEA

II. APARAT RESPIRATOR

SINDROMUL DIAREIC ACUT

Defini]ie

Eliminarea a mai mult de trei scaune pe zi, neformate, cu o durat\ de mai pu]in de 2 s\pt\mâni.

DiagnosticDiagnostic etiologic

Sindrom diareic produs de:S toxine preformate (intoxica]ii alimentare);S enterotoxine (agen]i produc\tori: microorganisme,

aderente sau invazive)S agen]i invazivi (mucoas\, enterocit, enterocit,

laminoproprin)S agen]i produc\tori de citotoxine [i inflama]ie

(aderen]\)S infec]ii sistemice

S neinfec]ioase iatrogenesupranc\rcare osmatic\alergice

Diagnostic anamnesticS vârstaS sexulS profesiaS zona geografic\S comportamentul

sexualS SIDA

S factori alimentari: alimente, aditivi alimentari

S alimente alergogeneS alimente care cresc `nc\rc\

tura astmatic\S ingestie de ciuperci, pe[ti

marini, molu[teS consum `n exces de ceai,

cafea, colaMedicamente:

S laxativeS antiacideS diureticeS bronhodilatatoare

S antibiotice oraleS s\rurile de AuS metildopaS citostatice

48

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I – Scheme de diagnostic [i tratament

S colinergiceS inhibitori de

colinesteraz\S chinidin\S Misoprostal

S iradiere

Anamneza mai poate releva focarul epidemic.Anamneza mai relev\, de asemenea, [i tipul diareei:

S asmatic\: dependent\ de digestie orar postprandial precedat\ de agita]ie abdominal\ dispare dac\ bolnavul nu se alimenteaz\

S secretorie: ziua [i noaptea nu este legat\ de ingestie nu are leg\tur\ cu alimenta]ia efecte sistemice severe

Diagnostic clinic

S scaune abundenteapoase

itoareurât miros

S dureri abdominale colicativeS astenieS cefaleeS febr\ sau subfebrilitateS tensiune, dureri `n hipogastru dac\ afecteaz\ colonulS gre]uri, v\rs\turi, meteorism, flatulen]\S semne de deshidratareS somnolen]\ sau agita]ie com\

Dup\ aspectul scaunelor:

S sindrom diareic u[or < 5 scaune/ zif\r\ febr\f\r\ deshidratare

S sindrom diareic moderat 5-9 scaune/ zifebr\f\r\ deshidratare

49


S sindrom diareic sever > 9 scaune/ zifebr\deshidratare

Dup\ aspectul macroscopic: – volumS consisten]\S num\rul scaunelorS produse patologice

Diagnostic paraclinicI. Examen macroscopic al scaunelor:

eviden]ierea polimorfonuclearelor `n scaun sânger\ri oculte

S Examen bacteriologic al scaunelorS Identificarea toxinelor bacterieneS Examen parazitologicS Examen uricologicS Examen virusologic (`n imunosupresie)S Determin\ri biochimice

`n diareea asmatic\: concentra]ia fecal\ `n sodiu > 90 mmoli/l gamaosmotic\ (diferen]iere `ntre osmolaritatea fecal\ real\ [i cea calculat\ > 50 m Osm)

`n diareea secretorie: osmolaritatea scaunului egal\ cu cea a plasmei concentra]ia fecal\ `n sodiu < 60 mmoli/l

S Determinarea pH, Mg, SO4

II. Electroli]i serici [i ?:S ureeS creatinin\S ? acido-bazicS sindrom inflamator biologicS Mo, K, Ca, Mg, pot ?

III. Explor\ri morfologice:S Proctosigmoidiscopia (rar, mai ales `n sindromul

diareic cronic sau recurent)S Biopsia rectal\: virus herpetic, Cytomegalovirus,

Campylobacter

50


S Biopsia de mucoas\ intestinal\: SIDA (Mycobacterium, Cryptosporidium)

Tratament

Obiective:I. Corectarea pierderilor de lichide [i electroli]iII. Simptomatic, nespecificIII. EtiologicI. Corectarea pierderilor de lichide [i electroli]i

S rehidrare parenteral\, apoi oral\ cu aminoacizi [i polimeri de glucoz\

S suprimarea alimenta]iei orale, apoi reintroducereS alimenta]ie de cru]are termic\, chimic\, mecanic\,

osmolar\, alergic\II. Tratament simptomatica) Antisecretorii:

S Loperamid (Imodium), 4-16 mg/zi, 1 c = 4 mg ac]iune

antisecretorieproabsorbtiv\antagonist al complexului calciu-calmodulin\

nu `n: sindrom diareic cu sânge [i mucus

infec]ii cu C. difficileSch. disenteriae tip I

b) Antagoni[ti ai Calmodulinei

complexului calciu-calmodulin\

S Clorpromazin\ 1-4 mg/Kg/ziS Zaldarid maleatul

c) MucoprotectoareS s\ruri de aluminiu: AlucolS preparate caolin: Caolin-pectin\S s\ruri de bismut: Bismut subsalicilat, 1-2 c, 3 ori/zi, 5

zileS s\ruri de bariu: GelabarineS IgA oral\

51


S Saccharomyces boalardeiS Mucina din laptele de mam\ (dup\ Dumitra[cu)

III. Tratamentul etiologic:Se efectueaz\ dup\ antibiogram\ [i aspectul spectrului

bacterian.S Chinolonele: Norfloxacin

CiprofloxacinPefloxacin

500 mg 2 ori/zi, timp de 5-7 zileS Metronidazol, 250 mg la 6 ore per os, 10 zileS Vancomicin\, 125 mg la 6 ore, 10 zileS Doxiciclin\, 100 mg, 2 ori/ziS Biseptol 1 c, 2 ori/zi.

52


SINDROMUL DIAREIC CRONICDefini]ie

Sindromul diareic cronic este un sindrom caracterizat prin existen]a unui num\r de peste trei scaune zilnice, cu o greutate mai mare de 300 g [i un con]inut `n ap\ mai mare de 80%.

DiagnosticCaracterele diareei:

S frecven]a scaunelorS modalit\]ile evolutive:

instalare brutal\progresiv\

evolu]ie continu\intermitent\

factori declan[an]icalman]ifavorizan]i

medicamente antibioticelaxativecare ntârzie tranzitul

context psihologic alimente specifice ciclu menstrual

orarul scaunelor matinalenocturnepostprandiale

defeca]ie imperioas\ sau nu

S Caracterele scaunelor: consisten]a aspectul prezen]a: sângelui

puroi

53


glere false membrane alimente nedigerate steatoree

S Falsa diaree din constipa]ie constipa]ie + laxative constipa]ie + diaree cu scibale? m\surarea tranzitului oro-anal: ro[u-carmin sau

markeri radioopaci.S Semne asociate

dureri abdominale borborisme sindrom rectal: tenesme incontinen]\ fecal\ sindrom subocluziv - debaclu diareic (sindrom

Koening) ame]eli v\rs\turi

S Semne generale [i sistemice sc\dere `n greutate astenie febr\ caren]e vitaminice semne articulare, cutanate, oculare, neuro-

endocrine, neuro-musculare;S Antecedente familiale [i personale

polipoz\ rectocolic\ familial\ cancere `n familie boli inflamatorii intestinale neoplazii endocrine toxicomanie intoxica]ie tabagic\ intoxica]ie etilic\ medicamente radioterapie

54


S Examen clinic obiectiv: tumor\ abdominal\, hepatomegalie, adenopatii, caren]e nutri]ionale.

Examene paracliniceI. Endoscopia eso-gastro-duodenal\ [i ileocolic\S cli[eu abdominal pe golS tranzit al intestinului sub]ireII. Examene de laborator:S VSH, HB, ionogramaS serologie, HIV,S examene parazitologiceS determinarea laxativelor: `n scaun (fenolftaleina [i

sulfa]ii) [i `n urin\ (antrachinonele).III. Testele de absorb]ieS dozarea gr\similor `n fecale (`nc\rcarea cu gr\simi -

100 g/zi, timp de 5 zile), apoi scoaterea complet\ 3 zile)

normal < 6 g/ziS dozarea xilozemiei(ingestie 25 g zah\r, apoi dozarea xilozei `n s\nge)normal > 250 mg/lS testul Schilling cu factor intrinsec normal > 10%S clearance alfa1 - antitripsin\reflect\ o enteropatie exudativ\ (normal < 12 ml/24

ore)IV. Alte explor\riS echografie abdominal\S scanner abdominalS arteriografia arterelor abdominaleS poluarea microbian\ intestinal\S malabsorb]ia s\rurilor biliareS intoleran]a la lactoz\S secre]ia gastric\S m\surarea osmolarit\]ii fecalelor

55


S dozarea imunoglobulinelor limfocitareCauzele diareilor cronice

Diareile cronice pot fi clasificate dup\ mecanismul de producere `n:

diarei lezionale, motorii, secretorii, de malabsorb]ie, alte tipuri de diarei, diareile din SIDA.

Diareile motorii

Diagnostic

Diagnostic clinic:S scaune imperioase, postprandiale, cu alimente

nedigerateS tranzitul este `ncetinit, fenomenele dispar

Morfologic – normalObiectiv: – apari]ia [i dispari]ia ro[ului carmin `n scaune

< 8-24 ore.

Cauze: – neuropatii vegetativediabetice

Sendocrine: cancer tiroidian (medular)Sunele parazitoze: lambliaz\

criptosporidioz\

Tratament:

S etiologicS simptomatic (somatostatina cu ac]iune prelungit\).

Diarei lezionale

Diagnostic

Diagnostic clinic:S antecedeneteS existen]a sindromului rectalS sindrom Köening

56


S rectoragiiS mas\ abdominal\

Morfologic: explorarea tubului digestivCauze:S cancere recto-coliceS polipi recto-coliceS diverticulite hemoragiceS boala CrohnS colite pseudomembranoaseS colite infec]ioase ([i tuberculoza)S colite parazitare (amibiaza)

rar - leziuni de intestin proximal: boala Crohn limfoame localizate sau difuze (boala lan]urilor alfa) tumori benigne [i adenocarcinoame de intestin sub]ire jejunoileite ulceroaseTratament: medical specific

chirurgicalAlte tipuri de diarei

a) Diarei de volumDiagnostic clinic: - diarei voluminoase

S hipersecre]ie gastric\ [i pancreatic\ (dep\[e[te reabsorb]ia)

Laborator: secre]ia bazal\ acid\dozarea gastrinemieitestul la secretin\

Morfologie: gastrinom (Z.E.)Tratament: abla]ia gastrinomului [i a metastazelor

chimioterapiesimptomatic: inhibitori de H1 [i K ATP-az\.

b) Diarei osmoticeDiagnostic clinic: borborisme [i meteorism abdominal

scaune zgomotoaseLaborator: tulbur\ri anionice (> 100 mmol/l)

57


Cauze: - toate cauzele de malabsorb]ieS dup\ laxative osmotice:

sulfat de sodiu fosfat de sodiu lactuloz\

S dup\ antiacideS intoleran]\ la lactoz\

Tratament: - etiologicc) Diarei prin enteropatii exudative

Diagnostic clinic: anasarc\Laborator: – hipoproteinemie

S hipocalcemieS limfopenieS cre[terea clearancelui alfa1 antitripsin\ (>

100 ml/24 ore)Cauze: – boala Whipple

S boala celiac\S boala MenetrierS cancer pancreaticS pericardita constrictiv\S limfangiectazia primitiv\

Diarei prin malabsorb]ieDiagnostic clinic: – scaune gr\soase

S caren]e vitaminice [i nutri]ionale

Laborator: – anemie microcitar\: lipsa fierului

- malabsorb]ie de fola]i, - malabsorb]ie de vitamin\ B12

macrocitar\:

S sindrom de osteomalacie: determinarea bilan]ului- fosfocalcic

S ileoscopieS tranzitul intestinului sub]ireS biopsie duodenal\ (b. celiac\) sau jejunal\

(exemplu, boala lan]ului alfa)S determin\ri imunologice, microbiene, parazitare

58


S determinarea insuficien]ei pancreatice.Cauze (Raymond Jian):

S Malabsorb]ie de origine parietal\: atrofii vilozitare

boala celiac\ dermatita hipertrofic\ ? deficite imunitare

ulcera]ii jejunoileite ulceroase boala Crohn a intestinului sub]ire

rezec]ii `ntinse de intestin sub]ire infiltra]ii parietale:

boala Whipple boala lan]urilor alfa hiperplazie folicular\ limfoid\ limfoame

atrofie vilozitar\ a ileonuluiS Malabsorb]ii de origine intra?

insuficien]\ pancreatic\ exocrin\ pancreatita cronic\, tumori pancreatice insuficien]a s\rurilor biliare, colistaza extra- [i

intrapancreatic\, fistule biliare infec]ie bacterian\ cronic\ a intestinului sub]ire gastrectomii [i vagotomii

S Malabsorb]ie de origine vascular\: ischemie cronic\ intestinal\ vasculante limfongiectazii

Tratament:

specific, etiologic

Diarei din SIDADiagnostic clinic: – diaree coleriform\ (enteropatie exsudativ\ cu malabsorb]ie

59


[i hipersecre]ie hidroelectrolitic\)Laborator: – teste specifice (HIV)

S coprocultur\: criptosporidioz\, microsporidii, virus CMV, herpes, salmonele, Campylobacter

Tratament:

specific + antiinfec]ios

60


ENTEROPATII IATROGENE

Defini]ie

Enteropatii produse de medicamente.Sorbitollactuloz\ diaree

osmoticesulfat de magneziulactoz\ (excipient)

acid ricinoleicbisacadyloxifenisatine diaree

secretoriifenolftalein\prostaglandine

laxative enteropatii exudative

neomicin\aminozidecolestiramin\

steatoreecolchicin\biguanidePAStetraciclin\laxativeacid mefenamic-metildopabiguanide malabsorb]ia

glucozeiacid acetilsalicilic

61


Salazapirinextracte pancreatice malabsorb]ie

de fola]iprimetamin\CimetidinaColchicinaneomicinacolestiramina malabsorb]ie de

vitamin\ B12

biguanideclorur\ de potasiu

corticoizi malabsorb]ie de Ca

antiacide malabsorb]ie de fosfor

colesteramina malabsorb]ie de fier

tetracicline

extracte tiroidiene diaree motorii

opiaceeatropin\

constipa]ieneuroleptice ileus

func]ionaltriciclice

fecalomvincristin perfora]ieclonidin\cimetidin\ polu]ie

microbian\Medicamente care produc enteropatii organice

(dup\ I.I. Beruier)

62


contraceptive oraledigitalinaergotamine erteropatia

ischemic\teofilinehipertensoare

intometacinacid acetilsalicilic ulcera]ii ale intestinului

sub]ireclorur\ de potasiu

antineoplaziceindometacin hipoplazii vilozitareacid acetilsalicilic

Colesteromin\hidroxid de aluminiu obstruc]ii

intestinalevitamina C

corticoizi enterocolite infec]ioase:

imunodepresoare bactericeantibiotice fungice

parazitare

antibiotice: penicilina Vclindomicin\lincomicin\ rectocolit\ ampicilin\

pseudomembranoas\?tetraciclin\

sulfamide: sulfametazoltrimetopin

63


ampicilinsperamicin colite hemoragicedecloxacilin

-metildopas\ruri de aur colite imunalergiceD penicilaminanaproxen

penicilin colite alergice

preced ?corticoiziindometacin perfora]ii colice

anticoagulante hematoame intramurale

fenilhidantoina limfoame

practolol peritonite `ncapsulate

? fibroze intraoperante

64

DIAREEA

Documents

Transcript of DIAREEA