Diabetul_zaharat.ppt

8/16/2019 Diabetul_zaharat.ppt

1/91


2/91


3/91

NumeleNumelecelulelor celulelor

ProductProductulul %% din nrdin nrde celulede celule

RolulRolul

Celule betaCelule beta InsulinInsulina sia siamilinaamilina

50-80%50-80% Scad c% GlScad c% Gl

Celule alfaCelule alfa GlucagonGlucagon 15-25%15-25% cresccresc c%c%GlGlCeluleCeluledeltadelta

SomatostatSomatostatininaa

3-10%3-10% InhibaInhibasecreţia desecreţia deI G S!"I G S!""C"C ll gastrin# gastrin#

Celule $$Celule $$ $oli e tid$oli

e tidulul ancreatic

ancreatic1%1% CrescCresc

secreţia de Isecreţia de I

e sin# "Ce sin# "Cll

http://en.wikipedia.org/wiki/Insulinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Insulinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Glucagonhttp://en.wikipedia.org/wiki/Glucagonhttp://en.wikipedia.org/wiki/Somatostatinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Somatostatinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Somatostatinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Somatostatinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Somatostatinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Somatostatinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Glucagonhttp://en.wikipedia.org/wiki/Insulin


4/91

nsulinansulina

Structura&Structura&51 ''51 ''(anţul '-(anţul '-

21 ''21 ''(anţul ) *(anţul ) *30 ''30 ''


5/91

1- Insulina se sintetizează în formăinactivă - preproinsulină

2- În RE «si nalele peptidazelor!clivează preproinsulina pînă laproinsulină "#$ &'

(- Proinsulina este transferată spre

aparatul )ol i' su* ac+iunea endo ,i car*o.ipeptidazei proinsulinatrece în insulină i peptidul /'

Peptidul / se ăse te în sîn e încantită+i ec0imolare cu insulina"alcătuit din (1 &

Peptidul / scade odată cu scădereaI circulante i cre te în timpulperioadelor de remisiune adia*etului'

BiosintezaBiosinteza


6/91

GI$& e tidul gastro-intestinal+ acţiune antici at#

Celulele beta secreţia de insulină

GastrinaGIPSecretina

GlucagonCelulele alfa

Glicemia

AA (Arg, Liz)

SomatostatinaCelulele delta

–

–

Adrenalina plasmatică

Activitate parasimpatică

Activitate simpatică

–

glicemia

–

Stimulare+ inhibiţie de secreţRReglarea secreţieieglarea secreţieihormonilor pancreaticihormonilor pancreatici ..


7/91

eta*olismeta*olismulul InsulinInsulineiei

,icat inichi .u/chi /i alte ţesuturi 'di ocite limfocite50%

din insulina

portală

50%de insulină periferică

50% de la proinsulină70% de peptida C

u se degradea!ăe"tracelular

#n!ima ce degradea!ă Insulina $I #&'Insulina!a

!1+2!1+2& 3 - 5 min& 3 - 5 minCirculCircul# c# caa monomemonomerrliber liber


8/91

Secreţia insulinei are loc în 2 fazeSecreţia insulinei are loc în 2 faze ::

minute

-1 -3 3 1 13 2 23 ( (3 4 43 3 33 $ $3 5 53 # #3 6

-1 -3 3 1 13 2 23 ( (3 4 43 3 33 $ $3 5 53 # #3 6

S e с r e

ţ i a d

e i

n s u

l i n

ă

Stimularea cu Gl

normă

DZ tip 2

1fаză

2fază


9/91

Mecanismcanism ul del de acac ţiune al lnsulinnsulin eii :

R a , suprafa+a e.ternă7

su*unitatea con+ine

situsul de fi.are pentruinsulină

β su*unitatea posedăactivitate tirozin 8inazică

membranmembran aa

citocito plasma plasma ticătică


10/91

Semnalul transmis de către Rmnalul transmis de către R nsulinnsulin icc

$$

I S-1I S-1

'!$ '!$I S-1I S-1 $$

Insulina se fi.ează la su*unitate re lînd activitatea su*unită+iiβ

InsulinInsulin

autofosforilareaβ su*unită+ii

G(4!

G(4!

fosforilarea altor

su*strate

⇑ activitatea 9:r8inazică

activarea fosfo- inositol(-8inazelor

Translocarea transportorului deGlucoză spre membranacitoplasmatică


11/91


12/91

nfluenţa insulinei asupranfluenţa insulinei asupra

metabolismuluietabolismului

glucidiclucidic

măre te permea*ilitatea mem*ranelormăre te permea*ilitatea mem*ranelorcelulare pentru )l; astfel are loc transportulcelulare pentru )l; astfel are loc transportul

lucozei în celule


13/91

nfluenţa insulineinfluenţa insulinei

asupra metabolismuluisupra metabolismului lipidicipidic 'c 'c ti ea6# li ogene6ati ea6# li ogene6aInhib# li oli6a 7triglicerid li a6a tisular#Inhib# li oli6a 7triglicerid li a6a tisular# 'cti ea6# li o roteinli a6a 'cti ea6# li o roteinli a6a


14/91

nfluenţa insulineinfluenţa insulinei

asupra metabolismuluisupra metabolismului proteicroteic,acilitea6# utili6area '' e9ogeni :n,acilitea6# utili6area '' e9ogeni :nmu/chi /i ficatmu/chi /i ficat 'cti ea6# sinte6a roteinelor /i inhib# 'cti ea6# sinte6a roteinelor /i inhib#

roteoli6aroteoli6a.. #re/te e9 resia genic##re/te e9 resia genic#


15/91


16/91


17/91

Definiţie

iabetul !a(arat este un sindrom metabolic caracteri! prinhiperglicemie cronică determinată descă ereaa!solu"ă sau rela"i#ă ( insulinorezisten+ă& a secreţieie insulină )

*n paralel cu tulburările metabolismului glucidic apa

perturbări ale metabolismului protidic, lipidic +i(idroelectrolitic)


18/91

DZ reprezinta o problema de sanatatereprezinta o problema de sanatatemajora a secoluluiajora a secolului XXX

datele e idemiologice oferite dedatele e idemiologice oferite de,edrea,edrea ţţia Internaia Internaţţionalional## de ;iabetde ;iabet

estimea6estimea6## cc## 1< milioane res ecti1< milioane res ecti 5 1%din o ulatia adulta sufera de5 1%din o ulatia adulta sufera deaceasta boala iar numarul a creste laaceasta boala iar numarul a creste la

333 milioane in 2025333 milioane in 2025


19/91

DIABETUL ZA A!AT , o epidemie de propor"ii

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003 !"#$

3

1

13

2

23

(

1663 2 2 23

Populaţie (milioane)

1(3 134

(

22

2 1

8 ! " # d i a b e t ic i d e t ip $


20/91

Semnele clinice:emnele clinice:

Specifice (caracteristice DZ)S pecifice (caracteristice DZ) - olidi sie 7bea 2-5 l+6i de lichide- olidi sie 7bea 2-5 l+6i de lichide

- oliurie- oliurie- olifagie- olifagie- scadere in greutate 7 arado9al- scadere in greutate 7 arado9alNespecificeNes pecifice

- astenie- astenie- rurit cutanat generali6at 7 ul ar la femei- rurit cutanat generali6at 7 ul ar la femei- gust dulce in gura- gust dulce in gura


21/91

$lasificarea$lasificarea ia!e"ului zahara"ia!e"ului zahara"

%& Dia!e" zahara" "ip %' mecanism: is"rucţie e celule !e"a pancrea"ice efici"a!solu" e insulină

A& Au"oimun*& + iopa"ic

2& Dia!e" zahara" "ip 2' mecanisme:

- insulinorezis"enţă pre ominan"ă, cu efici" rela"i# einsulină- efici" pre ominan" e secreţie e insulină, cuinsulinorezis"enţă mo era"ă


22/91

& Al"e "ipuri specifice e ia!e" zahara". efec"e gene"ice ale funcţiei celulei !e"a (-.D/). efec"e gene"ice ale acţiunii insulinei

. +nsulinorezis"enţa "ip A' Leprechaunism e"c

. afecţiuni ale pancreasului. pancrea"i"ă, "rauma"isme, pancrea"ec"omie. fi!roză chis"ică

' en ocrinopa"ii: acromegalie, hiper"iroi ism, sin rom $ushing. roguri sau su!s"anţe chimice: glucocor"icoizi, pen"ami ină. infecţii: ru!eolă congeni"ală, ci"omegalo#irus. sin roame gene"ice asocia"e cu ia!e"ul zahara" : S & Do0n,1linefel"er, La0rence -oon'*ei el . forme rare e ia!e" zahara":

' sin romul ,,!ăr!a"ului rigi' an"icorpi an"irecep"ori e insulină

3& Dia!e" zahara" ges"aţional


23/91

4& Scă erea "oleranţei la glucoză4& Scă erea "oleranţei la glucoză (S5G)(S5G)(Impaired glucose tolerance- IGT)(Impaired glucose tolerance- IGT)

glicemia laglicemia la 2 h (55G.):2 h (55G.): ≥ 6,7 mmol8L6,7 mmol8L((%39%39) i) i ;; %%,% mmol8L (%%,% mmol8L (299 mg8 L299 mg8 L ))


24/91

%aracteristici generale ale DZ tip &i DZ tip $aracteristici generale ale DZ tip &i DZ tip $

;= ti 1;= ti 1 ;= ti 2;= ti 2

>:rsta>:rsta $:n# la 0 ani$:n# la 0 ani ;u # 0 ani;u # 0 ani,rec enţa ma9,rec enţa ma9 12-1 ani12-1 ani ;u # ?0 ani;u # ?0 ani

instalareainstalarea 'cut# brusc# 'cut# brusc# tre tat#tre tat#

greutateagreutatea Sc#dere onderal#Sc#dere onderal# obe6itateobe6itate

insulinainsulina @@ AA norm# sau norm# sau@@

Cor i cetoniciCor i cetonici re6enţire6enţi absenţiabsenţi

'nticor i anticelule 'nticor i anticeluleinsulareinsulare

$re6enţi din rimele$re6enţi din rimeles# t#m:nis# t#m:ni

absenţiabsenţi

ata concordanţei laata concordanţei lagemenii mono6igoţigemenii mono6igoţi

50%50% AA


25/91

80-90% din persoanele80-90% din persoanelecu diabetcu diabetInsulinorezistenţă-Insulinorezistenţă- ooli sa de efect la actiuneali sa de efect la actiuneainsulinei asu ra celulelorinsulinei asu ra celulelororganismuluiorganismului 1. prereceptor1. prereceptor2.receptor2.receptor3.postreceptor3.postreceptor

InsulinodefcienţăInsulinodefcienţă

DistrugereaDistrugereacelulelor betacelulelor betaprintr-un ecanisprintr-un ecanisautoi unautoi un!actori iniţiatori"!actori iniţiatori"

1.#irali $rubeola1.#irali $rubeolaco&sa'ie ()co&sa'ie ()2. *ubstanţe to&ice2. *ubstanţe to&ice$streptozocina)$streptozocina)!actorii autoi uni"!actorii autoi uni"1. +rezenţa de1. +rezenţa deautoanticorpiautoanticorpianticelule insulareanticelule insulare$8,% la debut)$8,% la debut)2.2. +rezenţi anticorpi+rezenţi anticorpi

antiinsulariantiinsulari $ nainte$ naintede trata ent )de trata ent )

Diabetul zaharatDiabetul zaharattip 2tip 2

Diabetul za/arattip 1


26/91

'atogenia DZ tip (atogenia DZ tip (

;istrucţia celulelor beta- ancreatice;istrucţia celulelor beta- ancreaticese face rintr-un mecanism imunologicse face rintr-un mecanism imunologic7organismul rin sistemul s#u de a #rare -7organismul rin sistemul s#u de a #rare -sistemul imun distruge aceste celulesistemul imun distruge aceste celule(a a ariţia ;= ti I contribuie mai mulţi factori(a a ariţia ;= ti I contribuie mai mulţi factoriIn rimul rEnd trebuie sa e9iste o redis o6iţieIn rimul rEnd trebuie sa e9iste o redis o6iţiegenetic#genetic#

(a aceasta se adaug# anumiţi factori 7infecţio/i(a aceasta se adaug# anumiţi factori 7infecţio/ialimentari to9ici a c#ror acţiune a determinaalimentari to9ici a c#ror acţiune a determinaa ariţia unui r#s uns imun :m otri a celulelora ariţia unui r#s uns imun :m otri a celulelorbeta din ancreasbeta din ancreas


27/91

Mecanismul distrugeriiecanismul distrugerii ) celulelorcelulelor

aa iru/ii di erse substanţe to9ice conduc lairu/ii di erse substanţe to9ice conduc ladistrugereadistrugerea FF celulelor /i eliberarea de antigencelulelor /i eliberarea de antigenFF celule celulebb eliberarea din macrofagi a cito inei interleu ina -1eliberarea din macrofagi a cito inei interleu ina -17I(-17I(-1I(-1 * conduce la roliferarea ! limfocitelor hel er I(-1 * conduce la roliferarea ! limfocitelor hel er cc ! limfocitele hel er conduc la stimularea secreţiei! limfocitele hel er conduc la stimularea secreţieilimfo inelor limfo inelor 77HH--interferon /i ! ,interferon /i ! , BBdd HH --interferon /i ! ,interferon /i ! , direct artici # :n distrugereadirect artici # :n distrugereaFF celulelorcelulelor HH-interferonul induce e9 resia genelor clasei-interferonul induce e9 resia genelor clasei"('-II asu ra celulelor endoteliului ca ilarelor dar I(-1"('-II asu ra celulelor endoteliului ca ilarelor dar I(-1m#re/te ermeabilitatea ca ilarelor /i induce e9 resiam#re/te ermeabilitatea ca ilarelor /i induce e9 resiagenelor clasei "('-I /i "('-II:n celulele ancreasuluigenelor clasei "('-I /i "('-II:n celulele ancreasului 'stfel a are 'stfel a are ==cerc vicioscerc vicios== în distru erea noilor în distru erea noilor FF celulecelule


28/91

*+oluţia stadială a DZ+oluţia stadială a DZ

1 susce tibilitatea genetic#1 susce tibilitatea genetic#,actor declan,actor declan /ator /ator

'utoimunitate acti # 7anticor i cito ine 'utoimunitate acti # 7anticor i cito ine 'lterarea funcţiei 'lterarea funcţiei FF secretoare 7dis ariţia fa6eisecretoare 7dis ariţia fa6eisecretorii J recoceKB dis ariţia caracteruluisecretorii J recoceKB dis ariţia caracterului

ulsator al secreţiei de insulin#ulsator al secreţiei de insulin#;iabet clinic manifest * hi oinsulinism absolut;iabet clinic manifest * hi oinsulinism absolut


29/91

'atogenia DZ tip $atogenia DZ tip $

;e6 oltarea ;= ti II are la origine;e6 oltarea ;= ti II are la origineinsulinorezistentainsulinorezistenta"IR&"IR&I - o li sa de efect la actiunea insulinei asu raI - o li sa de efect la actiunea insulinei asu ra

celulelor organismului ;re t urmare glicemia acelulelor organismului ;re t urmare glicemia acreste ne utand fi utili6ata de celulelecreste ne utand fi utili6ata de celuleleConsecinta insulinore6istentei esteConsecinta insulinore6istentei este0iperinsulinismul0iperinsulinismuldatorita stimularii uternice a celulelor beta dindatorita stimularii uternice a celulelor beta din

ancreas de catre glicemia crescuta Se aLunge astfelancreas de catre glicemia crescuta Se aLunge astfella situatia arado9ala in care e9ista si o glicemiela situatia arado9ala in care e9ista si o glicemiecrescuta si o insulinemie crescutacrescuta si o insulinemie crescutaStimularea in e9ces a celulelor beta de catreStimularea in e9ces a celulelor beta de catrehi erglicemia ermanenta a duce in tim la o alterarehi erglicemia ermanenta a duce in tim la o alterarea roductiei de insulina mergand ana la e ui6areaa roductiei de insulina mergand ana la e ui6areaacestor celuleacestor celule


30/91

nsulinorezistenţa:nsulinorezistenţa:Prereceptor7Prereceptor7

aa .olecul# anormal# de insulin#.olecul# anormal# de insulin#bb Con ersia incom let# a roinsulinei :n insulin#Con ersia incom let# a roinsulinei :n insulin#cc 'ntagoni/tii insulinici circulanţi 7ni ele crescute de 'ntagoni/tii insulinici circulanţi 7ni ele crescute de

S!" corti6ol glucagon catecolamine B anticor iS!" corti6ol glucagon catecolamine B anticor i

antiinsuliniciantiinsuliniciReceptor7Receptor7aa defecte de rece tor :n sinte6#defecte de rece tor :n sinte6#bb mic/orarea nr de rece torimic/orarea nr de rece tori

cc mic/orarea afinit#ţii la insulin#mic/orarea afinit#ţii la insulin#Postreceptor7Postreceptor7aa .ic/orarea acti it#ţii !Mr ina6ic#.ic/orarea acti it#ţii !Mr ina6ic#bb .ic/orarea nr de G(4!.ic/orarea nr de G(4!

cc

.ic/orarea acti it#ţii $;"

.ic/orarea acti it#ţii $;"dd glucoto9icitateaglucoto9icitatea


31/91

Récepteur Insuline / IGF1

2 Sous-unités α

2 Sous-unités β

Tyrosine kinase IRS-1IRS-2

IRS-3

IRS-4

MutationsMutations du récepteur

Polymorphisme des IRS

Facteurs génétiquesFacteursgénétiques

Insulinor%sistance &IR'

7e9ce tionnelles7e9ce tionnelles

PI3-PI3-

M!PM!P"inase"inase

Insuline

G')-1

#$osp$or%lation

Facteurs acquis


32/91


33/91

>rogresarea D? "ip 2:>rogresarea D? "ip 2:insulinorezistenţă

hiperglicemie

Stimularea β-celulelor

Mărirea secreţiei de insulină (hiperinsulinemie)

euglicemie

puizarea β-celulelor (după c!ţi"a ani)

De#ect al secreţiei de insulină

DZ tip 2

Distrucţia β-celulelor

$rogresarea DZ tip 2

Distrugerea completă a β-celulelor

%nsulinodependenţa !n DZ tip 2


34/91

N$ "aulot01+0

Glucagon

Insuline#ellule β

Glucose G$%& 'transporteur

du Glucose(

D%(cit insulini)ue &DI' Insulinor%sistance &IR'

)lot de $angherans

GlucagonGlucagon


35/91


36/91

'cti area c#ii oliol 7sorbitol glucurona 'cti area c#ii oliol 7sorbitol glucuronaglico roteinelor glico roteinelor

- roducţia e9cesi # de sorbitol 7substanţ#- roducţia e9cesi # de sorbitol 7substanţ#osmotic acti # * conduce la acumulareaosmotic acti # * conduce la acumulareade a # * sc#derea mioino6itoluluide a # * sc#derea mioino6itolului7com onent structural :n multe ţesuturi &7com onent structural :n multe ţesuturi &

a- sc#derea acti it#ţii a-O-'!$-a6aa- sc#derea acti it#ţii a-O-'!$-a6ab- 'lterarea otenţialului de o9ido-reducereb- 'lterarea otenţialului de o9ido-reducere

7 rin de leţie de ';7 rin de leţie de ';c- sc#derea acti it#ţii rotein ina6ei Cc- sc#derea acti it#ţii rotein ina6ei C7sc#derea sinte6ei de fosfoino6itol *7sc#derea sinte6ei de fosfoino6itol *

demielini6#ri distrucţii a9onaledemielini6#ri distrucţii a9onale


37/91

.lterărilelterările

metabolismului lipidic:etabolismului lipidic:(i ogene6a inhibat# 7li sa ';$" "(i ogene6a inhibat# 7li sa ';$" "(i oli6a acti at#(i oli6a acti at#S ore/teS ore/te FF o9idarea 'G( *o9idarea 'G( *su ra roducţie de 'cetil-Co' *su ra roducţie de 'cetil-Co' *cetogene6# /i sinte6ei de Colcetogene6# /i sinte6ei de Col


38/91

.lterărilelterările

metabolismului proteic:etabolismului proteic:Sc#derea #trunderii '' :n ţesutulSc#derea #trunderii '' :n ţesutulmuscular /i cre/terea ca t#rii lor :n ficatmuscular /i cre/terea ca t#rii lor :n ficat

.ic/orarea sinte6ei de roteine 7 C$$.ic/orarea sinte6ei de roteine 7 C$$Cre/terea catabolismului rotreicCre/terea catabolismului rotreic

.etaboli6area '' rin ; *cu formarea.etaboli6area '' rin ; *cu formarea

de cetoaci6i 7 iru at * gluconeogene6ede cetoaci6i 7 iru at * gluconeogene6eCre/terea ureogene6ei * m#rirea c% deCre/terea ureogene6ei * m#rirea c% deureeuree

Glicarea roteinelorGlicarea roteinelor


39/91

D .-/0S, %12 DZ.-/0S, %12 DZ

'nali6e obligatorii entru diagnostic& 'nali6e o bligatorii entru diagnostic&-- licemialicemia norm# 3 3-5 5 mmol+(norm# 3 3-5 5 mmol+(

licemia dinlicemia dinsîn ele capilarsîn ele capilar recoltatărecoltată înt>mplător ? înt>mplător ?11;1 mmol@A sau11;1 mmol@A sauBB Ceun Ceun?? $;1mmol@l sau$;1mmol@l sau

licemia din plasmă recoltatălicemia din plasmă recoltată înt>mplător ? înt>mplător ?11;1 mmol@A11;1 mmol@A sausaulicemia Blicemia B Ceun ? Ceun ?5mmol@l5mmol@l(la 2(la 2

e"ermine"ermin ări, în zile iferi"e) –ări, în zile iferi"e) – confirmă iagnozaconfirmă iagnoza

e D?e D?


40/91

*lucoza plasmatic+ ,ersus glucoza dins-ngele total

lucoza din plas ă"

12 g dl $ ol l) 200 g dl $1141

ol l)

lucoza din s5ngele

total "

110 g dl $ 41 ol l)1 1 g dl $94, ol l)

copie a acestui tabel ar trebui sa e/iste in(ecare cabinet de consultatie


41/91

riterii de screeningriterii de screening

/ui D

/înd D

/um D


42/91

65rsta 7 , aniude de gradul 1 al persoanelor cu diabet

*edentaris*uprapondere sau obezitate $I:; 7 2,? $71 0 90 =g )=D@-;A 0.90 ol l B - > 7 14 ol l

?ntecedente de diabet gestational sau nou-născuti acroso i*indro de o#ar polic/istic*căderea tolenţei la glucoză $la testeanterioare)

(oli cardio#asculare?lte aniCestări clinice asociate curezistenţa la insulină $acantozis nigricans).?partenenţa la rase sau grupuri etnice curisc $aCro-a ericani4 asiatici4 nati#ia ericani4 etc)

+

E

DE

I

*

;


43/91

riterii de screening

-nd 1@a pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se

reco andă eCectuarea screeningului laun inter#al de 3 ani.

;u F>estul reco andat pentru screening este

glice ia G Heun.?cest test este preCerat pentru că este

rapid4 u or de eCectuat4 i are costuriscăzute.


44/91

creenin pentru FG

≥1 Hactor de risc. e"erminarea glicemiei @ =eun

; 4,4mmol8lNormal

4,


45/91

DIABETUL de tip & ' screening

1(3 134

(

creeningul iniţial " Deter inarea glice iei din s5ngelcapilar cu aHutorul gluco etrului

c reeningul iniţial " Deter inarea glice iei din s5ngelcapilar cu aHutorul gluco etrului

79.9 ol @# 0 mg4dl

79.9 ol @# 0 mg4dl

puţin probabildiabeticpuţin probabildiabetic

cel ai

probabildiabetic

cel ai

probabildiabetic

fr area rezultatelor prin deter inarea glice iei a Heun $laborf r area rezultatelor prin deter inarea glice iei a Heun $labor

A ,. ol @ 5#00 mg4dl

A ,. ol @ 5#00 mg4dl

,. to 9.9ol @

#00"#26 mg4dl

,. to 9.9ol @

#00"#26 mg4dl


46/91


47/91

)licemia *azală modificată ")J & i scăderea toleran+ei la lucoză)licemia *azală modificată ")J & i scăderea toleran+ei la lucoză" 9)&" 9)& În func+ie de licemia B Ceun pacien+ii pot fi clasifica+i după În func+ie de licemia B Ceun pacien+ii pot fi clasifica+i dupăcum urmează7cum urmează7P Glicemie Q Leun R 100 mg+dl 75 ? mmol+l * glicemie ba6al# norP Glicemie Q Leun R 100 mg+dl 75 ? mmol+l * glicemie ba6al# norP Glicemie Q Leun :ntre 100 * 125 mg+dl 75 ? * ? < mmol+l *P Glicemie Q Leun :ntre 100 * 125 mg+dl 75 ? * ? < mmol+l *licemielicemie*azală modificată; )J*azală modificată; )J 7:n engle6# I,G * im aired fasting glucose7:n engle6# I,G * im aired fasting glucoseP Glicemie Q Leun 12? mg+dl 7T 0 mmol+l * osibil diagnostic dP Glicemie Q Leun 12? mg+dl 7T 0 mmol+l * osibil diagnostic ddiabet 6aharat acesta trebuind confirmat du # cum scrie mai susdiabet 6aharat acesta trebuind confirmat du # cum scrie mai sus În cazul folosirii testului oral de toleran+ă la lucoză se În cazul folosirii testului oral de toleran+ă la lucoză sedistin cate oriile 7distin cate oriile 7 P Glicemie la 2 ore R 1 0 mg+dl 7T 8 mmol+l * toleranţ# normal# P Glicemie la 2 ore R 1 0 mg+dl 7T 8 mmol+l * toleranţ# normal# lgluco6#gluco6#P Glicemie la 2 ore :ntre 1 0 * 1


48/91


49/91

55G.55G.

/%)l/%)l ;; mmol@Ammol@A ""mm @ @dldl&&SîngeSînge PlasmăPlasmă

enosenos ca ilar#ca ilar# enoas#enoas# ca ilar#ca ilar#

;=;=

ba6alba6al

UU?? 11

77UU110110

UU? 1? 1

77UU110110

UUT 0T 0

77UU12?12?

UUT 0T 0

77UU12?12?(a 2 ore(a 2 ore UU10 010 0

77UU180180UU11 111 177UU200200

UU11 111 177UU200200

UU12 212 277UU220220

!!G alterat * toleranţ#!!G alterat * toleranţ#sc#6ut# la Gl ba6alsc#6ut# la Gl ba6al

R? 1R? 17R1107R110

R? 1R? 17R1107R110

RT 0RT 07R12?7R12?

RT 0RT 07R12?7R12?

(a 2 ore(a 2 ore ?? T-10 0T-10 07120-1807120-180

T 8-11 1T 8-11 171 0-20071 0-200

T 8-11 1T 8-11 171 0-20071 0-200

8


50/91

Confrmarea diagnosticului: >est de toleranţă laglucoza orală - 2ore

Confrmarea diagnosticului: >est de toleranţă laglucoza orală - 2ore

DIABETUL de tip & ' screening

pacientnediabetic

nu seacţioneaza

pacientnediabetic

nu seacţioneaza

.8 la 11.1ol @#$0"200 mg4dl

.8 la 11.1ol @#$0"200 mg4dl

I >I >

711.1 ol @7 200 mg4dl

711.1 ol @7 200 mg4dl

pacient cudiabet

pacient cudiabet

A .8 ol @ 5#$0 mg4dl

A .8 ol @ 5#$0 mg4dl


51/91

riterii de diagnostic*licemie : ;eun


52/91

licozurialicozuria corpii cetonicicorpii cetonici 7acid beta-hidro9ibutiric7acid beta-hidro9ibutiricacid acetoacetic acetona &acid acetoacetic acetona &

.etoda calorimetric# * 0 3-0 mmol+(.etoda calorimetric# * 0 3-0 mmol+(

.etoda iodometric# * 0


53/91

3emoglobina 45b63emoglobina 45b6glicozilatăglicozilată

-* este o fracţiune din "b care se une/te cu resturi de gluco6# 7Cl-* este o fracţiune din "b care se une/te cu resturi de gluco6# 7Clse condensea6# cu >al din subunitatease condensea6# cu >al din subunitateaFF a "ba "b V V"b'"b' * fracţia de ba6#B fracţii minore * fracţia de ba6#B fracţii minore 7WXV1Y V1b '1c7WXV1Y V1b '1c Zn norm# - Zn norm# -WXVWXVconstituieconstituie


54/91

Hructozamina , arată c% medie a )l 1-Hructozamina , arată c% medie a )l 1-( săptămîni "normă( săptămîni "normă 2-2 82-2 8mmol+(mmol+(;= com ensat;= com ensat * 2 8-3 2 * 2 8-3 2mmol+(mmol+(;= decom ensat;= decom ensat * * mai maremai mare 3 T3 Tmmol+(mmol+(Hi*rino enul licozilat "91@2 O 4 zile&Hi*rino enul licozilat "91@2 O 4 zile&

l*umina licozilată " 91@2O 5 zile&l*umina licozilată " 91@2O 5 zile& ,ructoli6ina din #r * ;= latent 7cu mult,ructoli6ina din #r * ;= latent 7cu multtim :nainte de a a #rea manifest#riletim :nainte de a a #rea manifest#rile;=;=


55/91

;o6area insulinei lasmatice;o6area insulinei lasmatice;o6area lasmatic;o6area lasmatic## a e tidului C *a e tidului C *1 5-1 5-5 55 5\\ g+(g+(;eterminarea glucagonului lasmatic;eterminarea glucagonului lasmatic-50-100 g+m(-50-100 g+m(


56/91

'lte anali6e& 'lte anali6e&- metabolismul li idic 7disli idemii- metabolismul li idic 7disli idemii- metabolismul rotidic- metabolismul rotidic- metabolismul hidroelectrolitic 7se ierd- metabolismul hidroelectrolitic 7se ierd

a O datorita oliurieia O datorita oliuriei

- metabolismul acidoba6ic- metabolismul acidoba6ic


57/91

icroal*uminuria i proteinuria , la oameniiicroal*uminuria i proteinuria , la oameniisănăto i rinic0ii e.cretăsănăto i rinic0ii e.cretă o cantitate mic# de roteineo cantitate mic# de roteine7:n tim ul no ţii mai mic# ca7:n tim ul no ţii mai mic# ca1515 \\ g+min sau 30 72? mgg+min sau 30 72? mg :n 2 ore * normoalbuminurie :n 2 ore * normoalbuminurie.#rirea e9creţiei albuminei de la.#rirea e9creţiei albuminei de la2020 :n# la:n# la200200 \\ g+ming+minsau mai mare casau mai mare ca 3030 :n# la:n# la300300 7250 mg+2 ore *7250 mg+2 ore *microalbuminurie 7formele iniţiale de nefro atiemicroalbuminurie 7formele iniţiale de nefro atiediabetic#diabetic#]9cre/ia albuminei mai mare ca]9cre/ia albuminei mai mare ca 300300 7250 mg+2 ore -7250 mg+2 ore -macroalbuminurie - rogresarea nefro atiei diabeticemacroalbuminurie - rogresarea nefro atiei diabeticesd nefrotic& roteinuria 73-?g+2 ore B edemelesd nefrotic& roteinuria 73-?g+2 ore B edemeleanemia hi ercolesterolemiaanemia hi ercolesterolemia


58/91

%omplicatiile diabetuluiomplicatiile diabetuluiza3arata3arat

Com licatii acute&Com licatii acute&cetoacidoza diabetică(cetoacidoza diabetică(

coma diabetică $iperosmolară fărăcoma diabetică $iperosmolară fărăcetoacidoză(cetoacidoză(acidoza lacticăacidoza lactică

$ipo)licemia sau coma $ipo)licemică*$ipo)licemia sau coma $ipo)licemică*/omplicatiile cronice/omplicatiile cronice


59/91

omplicaţiiomplicaţii cronicecronice

acrovasculareacrovasculare

Joala vascularaJoala vascularaperifericaperiferica

ccident vascularccident vascularcere*ralcere*ral

Joala cardiovascularaJoala cardiovasculara

icrovasculareicrovasculare

RetinopatiaRetinopatia cu posi*ilacu posi*ilapierdere a vederiipierdere a vederii

NefropatiaNefropatia urmaturmatăă î î nntimptimp de aparide apari ţţ iaiainsufcieninsufcien ţţ ei renaleei renale

dializdializ ăăNeuropatiaNeuropatia cu risculcu riscululceraulcera ţţ iilor picioruluiiilor piciorului

i a putareai a putareaacestuia.acestuia.


60/91

DIABETUL de tip & ' complicaţii

/ardiovascular disease

tro8e '>C-cre/te de 2 En# la

ori mortalitateacardio ascular#3-

Fia*eticneuropat0:

1,ong ;S et al ;iabetes Care 2003B 2?7Su l 1 &S


61/91


62/91

7actori precipitanţi ai %.Dactori precipitanţi ai %.D

-- întreruperea tratamentului insulinic întreruperea tratamentului insulinic;; în FG în FGtip 1tip 1

- infec+ii acute severe- infec+ii acute severe- infarct miocardic acut- infarct miocardic acut- pancreatită acută- pancreatită acută- stres c0irur ical sau traumatic- stres c0irur ical sau traumatic


63/91

'atogenie'atogenie

1 deficitul de insulin# * blochea6# trans ortul1 deficitul de insulin# * blochea6# trans ortulGl :n ţesutul muscular /i adi os 7foameGl :n ţesutul muscular /i adi os 7foameenergetic# Com ensator * se m#re/teenergetic# Com ensator * se m#re/tesecreţia hormonilor de contrareglare 7S!"Bsecreţia hormonilor de contrareglare 7S!"Badrenalinei corti6olului glucagonuluiadrenalinei corti6olului glucagonuluiSub influienţa acestora seSub influienţa acestora seacti ea6#&glicogenoli6a gluconeogene6a *acti ea6#&glicogenoli6a gluconeogene6a *hi erglicemie rogresi #B dar Gl nu oate fihi erglicemie rogresi #B dar Gl nu oate fiutili6at# de c#tre ţesuturi :n continuare * li s#utili6at# de c#tre ţesuturi :n continuare * li s#de energiede energie


64/91

%etoacidoza diabeticăetoacidoza diabetică

entru asigurarea celulei cu energie subentru asigurarea celulei cu energie subinfluienţa " contrareglare se acti ea6#influienţa " contrareglare se acti ea6#li oli6li oli6aacu eliberarea decu eliberarea de 'G( 'G( care la ni elul ficatului care la ni elul ficatului

sunt transformaţi :n cor i cetonicisunt transformaţi :n cor i cetoniciCor ii cetonici sanguini suntCor ii cetonici sanguini sunt&& acidul acetilaceticacidul acetilaceticacidul betahidro9ibutiricacidul betahidro9ibutiric

acetonaacetona]i sunt metaboliţi normali a c#ror concentraţie]i sunt metaboliţi normali a c#ror concentraţielasmatic# este de a ro9imati 1m]`+llasmatic# este de a ro9imati 1m]`+l


65/91

,ablou clinicablou clinic-- pacient comatos "3 % din cazuri&pacient comatos "3 % din cazuri&- marcată des0idratare7 lim*ă uscată; prăCită; pliu- marcată des0idratare7 lim*ă uscată; prăCită; pliucutanat persistent; lo*i oculari 0ipotoni; ta0icardie;cutanat persistent; lo*i oculari 0ipotoni; ta0icardie;scăderea tensiunii arteriale; oli uriescăderea tensiunii arteriale; oli urie

- 0alenă de acetonă- 0alenă de acetonă- respira+ie Q- respira+ie Quussmaulssmaul- re+uri; vărsături; dureri a*dominale; c0iar apărare- re+uri; vărsături; dureri a*dominale; c0iar apăraremusculară ";;pseudoa*domen acut &musculară ";;pseudoa*domen acut &

- dezorientare; somnolen+ă; a*olirea refle.elor- dezorientare; somnolen+ă; a*olirea refle.elorosteotendinoaseosteotendinoase


66/91


67/91


68/91

%l ifil ifi


69/91

%lasificarealasificareacetoacidozei diabeticeetoacidozei diabetice

tadiultadiul pp /S/S (("m"mmolmol @ @AA&&

Jaze e.cesJaze e.ces "m"mmolmol @ @AA&&

/etoză/etoză 5;(15;(1 2$-1$2$-1$ --22 TT --11

PrecomăPrecomă 5;2 -5;2 -5;5;((

13-1113-11 --11 T -1311 T -13

/omă/omă0iper licemică0iper licemicăcetoacidozicăcetoacidozică

UU5;25;2 UU11 VV --1313

l id it t l t id i


70/91

,ratamentul cetoacidozeiratamentul cetoacidozeidiabeticeiabeticeS*iective7S*iective7

1' Resta*ilirea meta*olismului intermediar;1' Resta*ilirea meta*olismului intermediar;a utilizării lucozei; prin aport adecvat dea utilizării lucozei; prin aport adecvat deinsulinăinsulină

2' Refacerea deficitului de apă2' Refacerea deficitului de apă(' /orectarea 0ipopotasemiei(' /orectarea 0ipopotasemiei4' /om*aterea acidozei4' /om*aterea acidozei

3' 9ratamentul factorilor precipitan+i3' 9ratamentul factorilor precipitan+i$' Evitarea complica+iilor terapiei$' Evitarea complica+iilor terapiei


71/91

%oma 3iperosmolarăoma 3iperosmolară

' ariţia e un teren diabetic ' ariţia e un teren diabetic"i erosmolaritatea lasmei mai mare ca"i erosmolaritatea lasmei mai mare ca

3 0 m sm+( 7hi erglicemiei3 0 m sm+( 7hi erglicemiei 'bsenţa cetoacido6ei 'bsenţa cetoacido6ei


72/91

Coma hi erosmolar# a are ca urmare a unui deficitComa hi erosmolar# a are ca urmare a unui deficitrelati de insulin# 7ceea ce e9 lic# cetogene6arelati de insulin# 7ceea ce e9 lic# cetogene6aminim# dar /i a cre/terii hormonilor de contrareglareminim# dar /i a cre/terii hormonilor de contrareglaremodific#ri ce conduc la accelerarea roceselor demodific#ri ce conduc la accelerarea roceselor deglicogenoli6#glicogenoli6# /i gluconeogene6# cu cre/terea/i gluconeogene6# cu cre/tereaglicemieiglicemieiConsecinţele hi erglicemiei sunt&Consecinţele hi erglicemiei sunt&aa licozurielicozurie -U diure6# osmotic# ce a determina atEt-U diure6# osmotic# ce a determina atEtdeshidratare extracelularădeshidratare extracelulară -U hi otensiune -U-U hi otensiune -Ureducerea filtr#rii glomerulare cu oligurie consecuti #reducerea filtr#rii glomerulare cu oligurie consecuti #cEt /i ierderi electroliticecEt /i ierderi electroliticebb 0iperosmolaritate e.tracelulară0iperosmolaritate e.tracelulară -U-Udeshidrataredeshidratareintracelularăintracelulară


73/91


74/91

anifestările cliniceanifestările clinice

Sim tomatologia se de6 olt# :n cEte a 6ile /i se caracteri6ea6# rin&Sim tomatologia se de6 olt# :n cEte a 6ile /i se caracteri6ea6# rin& deshidratare se er# 7 iele uscat# limb# r#Lit# hi otonie de globi deshidratare se er# 7 iele uscat# limb# r#Lit# hi otonie de globi

oculari :nsoţit# de hi otensiuneoculari :nsoţit# de hi otensiune oligurie oligurie dureri abdominale 7trombo6# me6enteric# ca urmare a dureri abdominale 7trombo6# me6enteric# ca urmare a

hi er Esco6it#ţii secundare deshidrat#rii se erehi er Esco6it#ţii secundare deshidrat#rii se ere manifest#ri neurologice& con ulsii afa6ie are6# )abins i o6iti manifest#ri neurologice& con ulsii afa6ie are6# )abins i o6iti

stu or com#Bstu or com#B semne /i sim tome ale factorilor reci itanţi 7infecţie urinar# sau semne /i sim tome ale factorilor reci itanţi 7infecţie urinar# sauneumonie I.' '>C etcneumonie I.' '>C etc$araclinic$araclinic

- grad minim de- grad minim deceto%ă insuficienţă renalăceto%ă insuficienţă renală datorat# reducerii flu9ului renaldatorat# reducerii flu9ului renalsecundar deshidrat#rii dar /isecundar deshidrat#rii dar /iacido%ă lacticăacido%ă lactică datorat# hi o9emiei tisularedatorat# hi o9emiei tisulareconsecuti e deshidrat#riiBconsecuti e deshidrat#riiBdeficdeficiitul relati de insulin# este r#s un6#tor de ceto6a minim# insulinatul relati de insulin# este r#s un6#tor de ceto6a minim# insulina

nefiind ca abil# totu/i s# reduc# glicemia datorit# insulinore6istenţeinefiind ca abil# totu/i s# reduc# glicemia datorit# insulinore6istenţeiindus# de olumul efecti circulant redusindus# de olumul efecti circulant redus


75/91

a6otemie rerenal# datorit# flu9ului renal redusa6otemie rerenal# datorit# flu9ului renal redushemoleucograma& "G) /i "C! au alori crescute datoratehemoleucograma& "G) /i "C! au alori crescute datoratehemoconcentraţieiB leucocito6a oate a are ca urmare a infecţieihemoconcentraţieiB leucocito6a oate a are ca urmare a infecţieisau deshidrat#riisau deshidrat#rii

CO crescut# 7 CO crescut# 7 Sumar de urin# urocultur# - dificil de obţinut la acienţii cu Sumar de urin# urocultur# - dificil de obţinut la acienţii cudeshidratare se er# necesitEnd montarea unei sonde urinareBdeshidratare se er# necesitEnd montarea unei sonde urinareB-1$-1$ - modific#ri determinate de factorii reci itanţi 7I.'- modific#ri determinate de factorii reci itanţi 7I.'

trombembolism ulmonarM sau diselectrolitemiitrombembolism ulmonarM sau diselectrolitemii2magistica2magistica - adiografie ulmonar# ce oate indica o- adiografie ulmonar# ce oate indica o

neumonie ca factor re ci i tantB de menţionat c# ra dio grafianeumonie ca factor re ci i tantB de menţionat c# ra dio grafiaoate fi fals negati # iniţial datorit# deshidrat#rii rofundeB :n aceoate fi fals negati # iniţial datorit# deshidrat#rii rofundeB :n aceca6 radiografia se a re eta la cEte aca6 radiografia se a re eta la cEte a


76/91

b h


77/91

=iperglice ia=iperglice iacroniccronic ăă aadiabeticilor estediabeticilor esteasociatasociat ăă cucu disCuncdisCunc ţţ iaia iiinsufcieninsufcien ţţ aadiCeritelor organe indiCeritelor organe inspecial aspecial a ""

oc/ilor4oc/ilor4

rinic/ilorrinic/ilor

ner#ilorner#ilor

ini iiini ii

#aselor#aselorsanguinesanguine

Diabet zaharat.Diabet zaharat. Complicatii Complicatii


78/91

Retinopatia diabetică 4RD6Retinopatia diabetică 4RD6

/onsecinta/onsecinta microan iopatieimicroan iopatiei

dia*etice la nivelul retineidia*etice la nivelul retineiReflecta vec0imea dia*etuluiReflecta vec0imea dia*etuluisi stadiul de evolutie'si stadiul de evolutie'/onsecinta retinopatiei/onsecinta retinopatieidia*etice este pierdereadia*etice este pierdereavederii'vederii'

etinopatie a#ansata JDK #ec/i de 2 ani

etinal p/otos courtesL oC Dr. Millia Nac'son4 (arbara Da#is ;enter Cor

;/ild/ood Diabetes4 Den#er4 ;olorado


79/91

' % 0R12 D .8*, % % 0R12 D .8*, %

+rincipalele+rincipalele odifcodifc ăă riri deter inatedeter inate

de"de"

neuropatineuropati eearteriopatiearteriopatie


80/91


81/91

[\]^_` b ` ^ _b_^ ^ _\ \^\ ^ \_^gb'[\]^_` b ` ^ _b_^ ^ _\ \^\ ^ \_^gb' €[ [ [ * qY [ Y j j qY€[ [ [ * qY [ Y j j qYx xY [ [ [ [ Y * • qx xY [ [ [ [ Y * • qk p p z j[ q jY y z a -O -V ‚Y w ƒk p p z j[ q jY y z a -O -V ‚Y w ƒ

qj X k q[x q[p j qX k q}[XYqj X k q[x q[p j qX k q}[XY


82/91

?specte ale piciorului diabetic?specte ale piciorului diabetic

DeCor arile osoaseDeCor arile osoasepredispun anu itepredispun anu itezone la ulceratiizone la ulceratii

Figure 3. Structural deCormit . hen combined ithsensorneuropath 8 a structural Coot deCormit ma predisposethe

diabetic patient to ulceration8 inCection and subse)uentamputation.

/igure ) europat(ic ulceration of t(e foot in a diabetic patient)


83/91

E&a inare piciorE&a inare piciorE&aE&a en #ascularen #ascularperiCericperiCeric ""

palpare puls arterial


84/91


85/91

ƒ kY [Y [p z xq kY [[ƒ kY [Y [p z xq kY [[pY X v y xY q X&pY X v y xY q X&[k q [ j[ [ X Y z[k q [ j[ [ X Y z

x qj Y [X [ [ [q XY [ x qj Y [X [ [ [q XY [ j j qY w [ Yq [ [ Yj j qY w [ Yq [ [ Y[ Yj[ [ Y X X vpY [[ Yj[ [ Y X X vpY [kYqY yxY Y Yj[ [ Y x[ qkYqY yxY Y Yj[ [ Y x[ q

• Y [ YB [ [k[ j[ B X q[ p• Y [ YB [ [k[ j[ B X q[ p

[k q [ [ k Xw [ q [[k q [ [ k Xw [ q [p X z x[ y qY„[[B Yq [p X z x[ y qY„[[B Yq [qY j j qY qY k q Y Y [ XqY j j qY qY k q Y Y [ X


86/91

liniclinic neCropatia diabeticaneCropatia diabetica se caracterizeazase caracterizeazaprinHprinH

+roteinurie+roteinurie

Ede eEde e

=>? J risc inalt=>? J risc inaltdede

?6;B ortalitate?6;B ortalitatecardio#ascularacardio#asculara

normalnormal R30 mg+2R30 mg+2oreore

microalbuminuriemicroalbuminurie 30-30030-300mg+2 oremg+2 ore

macroalbuminuriemacroalbuminurie U300U300mg+2 oremg+2 ore

A R EA R E


87/91

=A=R E=A=R E ? ..

. cand se agra#eaza starea generala a. cand se agra#eaza starea generala apacientuluipacientului


88/91

.icroalbuminuria este definita ca o e9cretie nocturna de 20-200 microg.icroalbuminuria este definita ca o e9cretie nocturna de 20-200 microgalbumina+min sau o concentratie a albuminei de 20-200 mg+l intr-o robaalbumina+min sau o concentratie a albuminei de 20-200 mg+l intr-o robade urina s ontanade urina s ontana;iagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel utin 2 sau 3;iagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel utin 2 sau 3

robe sunt o6iti e intr-un inter al de 3-? lunirobe sunt o6iti e intr-un inter al de 3-? luni;e obicei microalbuminuria se determina in urina din 2 ore;e obicei microalbuminuria se determina in urina din 2 oreIn ceea ce ri este frec enta testarii recomandarile actuale includIn ceea ce ri este frec enta testarii recomandarile actuale includdeterminarea anuala a microalbuminuriei la toti acientii sub T0 ani cudeterminarea anuala a microalbuminuriei la toti acientii sub T0 ani cudiabet 6aharat ti II si la toti acientii este 12 ani cu diabet 6aharat ti Idiabet 6aharat ti II si la toti acientii este 12 ani cu diabet 6aharat ti IIn lus se recomanda ca testul sa fie efectuat la un acient in momentulIn lus se recomanda ca testul sa fie efectuat la un acient in momentulin care este diagnosticat cu diabet 6aharat ti II In ca6ul diabetului de tiin care este diagnosticat cu diabet 6aharat ti II In ca6ul diabetului de titestarea anuala a microalbuminuriei a ince e la 5 ani de la stabilireatestarea anuala a microalbuminuriei a ince e la 5 ani de la stabilirea

diagnosticuluidiagnosticului


89/91

Sindromul metabolicSindromul metabolic

Qbezitate centralQbezitate central ăă ""- circu Cerint- circu Cerint aa

abdo inalabdo inal ăă $;?)$;?) bb ăă rbarba ţţ i R 9 ci R 9 cCe ei R 80 cCe ei R 80 c

+lus oricare 2 din+lus oricare 2 dinurur ăă torii Cactori"torii Cactori"

International ;iabetes ,ederation

!actor de risc!actor de risc ni#elni#el

>> RR 1,0 g dl1,0 g dl

=D@-col b=D@-col b ăă rbarba ţţ ii

Ce eiCe ei

A 0 g dlA 0 g dl

A ,0 g dlA ,0 g dl

>?>? RR 130 8,130 8,=g=g

lice ie a Heunlice ie a Heun RR 100 g dl100 g dl


90/91


91/91

!rigliceride R 150 mg+d

Diabetul_zaharat.ppt

Documents

Transcript of Diabetul_zaharat.ppt