DEZVOLTAREA SERVICIILOR DE REABILITARE

MEDICALĂ ŞI PALIATIVE ÎN CONTEXTUL

REGIONALIZĂRII SERVICIILOR SPITALICEȘTI

Pascal Oleg, dr. habilitat în medicină, conferențiar universitar

IMSP Institutul de Neurologie și Neurochirurgie

Raport Mondial privind Dizabilitatea -

OMS/BM, 2011

Circa un miliard de persoane din lume trăiesc cu o de

dizabilitate, dintre care aproape 200 milioane se confruntă cu

mari dificultăți de funcționare.

În anii ce urmează, dizabilitatea, va prezenta o preocupare și

mai mare din cauza faptului că prevalența acesteia este în

continuă creștere.

Raport Mondial privind Dizabilitatea

OMS/BM 2011 creșterea dizabilității se datorează:

Creșterii la nivel global a unor condiții de sănătate cronice, precum sunt:

- bolile cardio-vasculare,inclusiv AVC - diabetul, - cancerul, - afecțiuni mintale, - boli respiratorii etc..

Îmbătrânirii populației și riscului mai mare de dizabilitate în rândurile vârstnicilor

Să revizuiască politicile, sistemele și serviciile convenționale și pe cele

specifice dizabilității pentru a identifica lipsurile și barierele și pentru a

planifica acțiuni pentru a le depăși.

Să elaboreze o strategie și un plan de acțiune național referitor la dizabilitate,

stabilind linii clare de responsabilitate și mecanisme de coordonare,

monitorizare și raportare în toate sectoarele.

Să reglementeze furnizarea de servicii prin introducerea standardelor de

servicii și prin monitorizarea și impunerea respectării acestor servicii.

Raport Mondial privind Dizabilitatea -

OMS/BM, 2011 (recomandări pentru guvernele naționale)

Dizabilitatea în Republica Moldova

are caracteristici similare cu cele prezentate în Raportul OMS

Datele statistice ale dizabilități/invalidității primare, în perioada anilor 2006 – 2012, denotă, că aceasta continuă să se mențină înaltă în populația de toate vârstele.

Persoane cu una sau mai multe forme de dizabilitate înregistrate în Moldova constituie 135,8 mii, ceea ce constituie 3,8% din populația țării.

Cererea crescândă de servicii de reabilitare şi

îngrijire de lungă durată (RÎLD)

Tendinţele demografice şi epidemiologice impun cererea pentru îngrijire a

pacienţilor cronici, reabilitare şi îngrijire de lungă durată la nivel global şi în

Moldova

Dovezile științific argumentate sugerează că deficienţele legate de

îmbătrânire şi multe condiţii de sănătate pot fi reduse, iar funcţionarea

persoanelor dizabilitate îmbunătăţită prin reabilitare

Până la 75% din persoanele cu dizabilităţi necesită o gamă largă de servicii

de reabilitare (WRD 2011).

Definiţia reabilitării

“Un set de măsuri care să asiste indivizii ce se

confruntă sau se pot confrunta cu dizabilităţi pentru a

atinge şi a menţine o funcţionare optimă în interacţiunea

cu mediul lor”.

Raport Mondial privind Dizabilitatea, 2011. OMS/Banca Mondială

Reabilitărea medicală

”Realibilitarea medicală are ca obiectiv îmbunătățirea

funcționării prin diagnostic și tratament al afecțiunilor, reducerea

deteriorărilor, prevenirea și tratarea complicațiilor.”

Raport Mondial privind Dizabilitatea, 2011. OMS/Banca Mondială

Reabilitare medicală este un serviciu multidisciplinar şi interdisciplinar.

Asistenţă de recuperare este un serviciu costisitor care necesită investiţii.

În conformitate cu studii științifice recente, investițiile efectuate pe parcursul primului an de reabilitare, sunt nu numai recuperate, dar și economisesc cheltuielile ulterioare ale statului de 17 ori prin:

- prevenirea dizabilitatii ireversibile

- reducerea costurilor de întreţinere a persoanei disabilitate,

- posibilitatea de a continua activitatea profesională de către

membrii familiei, implicați în procesul de îngrijire

- reinsersia socio-profesională a persoanei disabilitate în cazul

restabilirii bune a funcţiilor pierdute.

Gutenbrunner C, Ward AB, Chamberlain MA. White Book on PRM in Europe. 2007

Servicii de reabilitare medicală

Definiţia şi obiectivul îngrijirii

de lungă durată Îngrijirea de lungă durată – asigurarea de servicii de asistenţă medicală,

socială şi personală în mod recurent sau continuu persoanelor cu

tulburări fizice sau psihice cronice.

Îngrijirea poate fi acordată în medii variind de la instituţii medicale la

domiciliu. Serviciile de lungă durată includ de obicei tratament

simptomatic, menţinere şi reabilitare pentru pacienţii de toate vârstele.

Mosby's Medical Dictionary, ediția 8 © 2009

Obiectivul – uşurarea durerii şi suferinţei, încetinirea sau controlul

procesului de deteriorare a sănătăţii.

Definiţia şi obiectivul îngrijirii paliative

“Îngrijirea holistică activă a pacienţilor cu boli avansate,

progresive. Controlul durerii şi altor simptome şi asigurarea sprijinului

psihologic, social şi spiritual este de o importanţă supremă.

Obiectivul îngrijirii paliative este obţinerea unei bune calităţi a vieţii pentru

pacienţii şi familiile acestora”

OMS 2002

ORGANIZAŢIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII

SĂNĂTATE- CALITATEA VIEŢII

OOMMSS

SĂNĂTATE

Medicina DE REABILITARE

Medicina

PROFILACTICĂ

CALITATEA

VIEŢII

Medicina

TERAPEUTICĂ

Participare

Procesul de reabilitare este organizat conform

Modelului reabilitării în cadrul Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii

(OMS-CIF 2005) Stare de sănătate

(Tulburare sau Boală)

Funcţii şi structuri

ale organismului Activităţi

Factori

de Mediu Factori

Personali

Principii cheie pentru organizarea serviiiclor de

reabilitare și îngrijirilor de lungă durată

Inițiere timpurie Continuitate Etape, nivele

Complexitate

Abordare multidisciplinară

Reabilitare centrată

pe pacient

Organizarea serviciilor de reabiiltare (etape)

Reabilitare

în staționar

• Afecțiuni în perioada acută și subacută

Stațioanar de zi/

ambulatoriu

• Afecțiuni în perioada post-acută

Reabilitare la domiciliu

• Perioada cronică/sechelară

Etape, nivele şi instituţii de îngrijire–MFR, ÎLD & ÎP

Terapie intensivă

(reabilitare acută)

Reabilitare timpurie

Reabilitare specializată

Reabilitare în

ambulator

Reabilitare post-acută

Îngrijire

de lungă durată

Îngrijiri paliative

Organizarea serviciilor de reabilitare pe trei nivele

pentru R. Moldova

Nivel 1 – comunitate (local)

• Echipe locale (raionale) nespecializate de reabilitare acordă suport general multi-profesional de reabilitare şi terapie pentru o serie de condiţii în contextul îngrijirii post-acute şi serviciilor comunitare pentru populaţie de la 40 000 la 90 000.

Nivel 2 – regional (zonal)

• Servicii de reabilitare specializată inter-raională/regională să fie planificate pentru populaţia zonelor de sănătate (200 000 – 400 000 populaţie). Servicii conduse de un specialist instruit şi acreditat în (MFR), care să lucreze atât în spital cât şi în instituţii comunitare.

• Echipa multidisciplinară specializată de reabilitare oferă recomandări şi sprijin pentru echipele locale generale de reabilitare.

Nivel 3 – naţional

• Servicii terţiare complexe de reabilitare specializată care sunt acordate pacienţilor cu necesităţi de reabilitare de complexitatea înaltă. Au costuri mari /volume mici, nu se încadrează în serviciile specializate locale şi regionale. Acestea sunt acordate, de regulă, în centre separate sau cu multiple profiluri de reabilitare specializată pentru populaţie de 3-4 milioane. (Chișinău).

Servicii cheie acordate de MFR la diferite nivele

Reabilitare neurologică • Accidente vasculare cerebrale

• Maladii neurologice progresive

Reabilitare a traumelor şi ortopedică

• Reabilitare post-traumatică

• Reabilitare ortopedică în urma protezărilor articulare

Reabilitare pentru boli musculo-scheletale

• Reabilitarea osteoartritelor

• Afecţiuni ale coloanei vertebrale cervicale şi lombare, condiţii MS ale membrelor inferioare

Alte maladii • Reabilitare cardiacă

• Reabilitare respiratorie

Nivel 3

Nivel 1 şi 2

Pacienţii cu nevoi de complexitate înaltă

• Leziuni traumatice cerebrale

• Traumatisme vertebro-medulare

• Traumatisme multiple

Continuum RÎLD în sistemul de sănătate

AMP

• Echipa medicului de familie

Servicii AS Centrele comunitare de asistenta sociala, asistentii sociali

Sursa: UNICON 2013

Reabilitare

acuta

Afectiuni

acute,acutizarea

afectiunilor cronice Reabilitare

specializata

INGRIJIRI ACUTE INGRIJIRI SUB-ACUTE

Conditii cronice

pe termen lung

Reabilitare sub-

acuta generala

rehab

INGRIJIRI POST-

ACUTE

Sectia spitaliceasca

(chirurgie, medicala)

ILD sub-acute

INGRIJIRI IN

CONDITII DE

PRIVATIUNE DE

LIBERTATE

Reabilitare generala

in stationar

Reabilitare specializata in

stationar

Asistenta medicala/

nursing calificat

Stationar de zi si ambulator (in baza de stationar si AMP)

Ingrijiri la domiciliu (Reabilitare, Ingrijiri de Lunga Durata, Paliative)

Institutii

rezidentiale

Reabilitare specializata

ambulator (stationar de zi)

INGRIJIRI

PALIATIVE/

TERMINALE

Servicii paliative

Servicii paliative

Principii cheie pentru organizarea serviiiclor de

reabilitare și îngrijirilor de lungă durată

Inițiere timpurie Continuitate Etape, nivele

Complexitate

Abordare multidisciplinară

Reabilitare centrată

pe pacient

ECHIPA MULTIDISCIPLINARA

La necesitate put fi cooptați și alți specialiști: medic nutriționist, urolog, psihiatru, ortoped și al.

Întrunirea membrilor echipei: discuția

clinică și elaborarea programului

individual de recuperare pentru pacient

Lucru în echipă multidisciplinară

Principii cheie pentru organizarea serviiiclor de

reabilitare și îngrijirilor de lungă durată

Inițiere timpurie Continuitate Etape, nivele

Complexitate

Abordare multidisciplinară

Reabilitare centrată

pe pacient

Reabilitare centrată pe pacient

Centrat pe

pacient

Conştienti-at de către

pacient

Scopul

Acceptat de pacient şi membrii

familiei

Forme organizaţionale pentru serviciile MFR

Serviciu Integrat – echipe multidisciplinare la nivel de AMP şi unităţi aliate în spitalele generale comunitare (raion – nivel I), regionale (nivel II) şi terţiare (nivel III) – în formă de saloane de reabilitare sau spitale în campus.

Serviciu vertical – Centre de reabilitare de sine stătătoare la nivele terţiare şi secundare şi cu extindere (sau acoperire) la nivel de AMP

Specializat – ex. Centre de reabilitare de sine stătătoare neurologice şi ortopedice

Profil multiplu – Centre de reabilitare cu profil multiplu cu echipe multidisciplinare

Posibile forme organizaţionale ca dimensiuni cheie

pentru organizarea serviciului de RÎLD

MOH order # 434

Integrated

MOH order # 432

Vertical

Specili

zed

Multi

pro

file

Current RTLC service model

Future RLTC

Tendinţele internaţionale

actuale şi recomandările

OMS sunt în favoarea

modelului Integrat şi Multi-

profiluri.

Are caracteristici similare cu cele prezentate în Raportul OMS.

În structura invalidității în RM cea mai mare rata îi revine:

- bolilor cardio-vasculare (inc.AVC) - 20,9%

- oncologice -18,3%, urmate de

- bolile sistemului nervos - 9,3%,

- aparatului osteomuscular - 8,8%

- boli mintale 7,9%

- bolile respiratorii 6,2% și al.

Dizabilitatea în Republica Moldova

Necesități în servicii de reabilitare Două treimi din totalul persoanelor cu dizabilități necesită servicii de

reabilitare (Recent Survey, China, 2012, WHO)

Pînă la 10 % din populație totală a țării necesită servicii specializate de

reabilitare (Studiu, Paat and Merilain, Estonia, 2010, WHO)

Statisticile internaționale sugerează că, circa 360 mii de persoane în

Republica Moldova necesită servicii de reabilitare.

Populaţia ţintă pentru servicii RÎLD în Moldova

Reabilitare medicală – potenţial 135,8 mii (3,8% din totalul populaţiei)

Îngrijiri de lungă durată – potenţial 237 mii (67% din totalul populaţiei 65+) majoritatea primind îngrijiri neformale. Oficial serviciile de ÎLD trebuie oferite la 6% din populaţia 65+, ceea ce constituie aproximativ 14,6 mii de persoane anual.

Îngrijiri paliative – potenţial 23-25 mii per an (60% din decesele anuale la nivel naţional)

Total: 393 - 395 mii populație sau 11% din numărul total al populației țării, ceea ce este în concordanță cu estimările privind populația care necesită servicii RÎLD la nivel internațional.

Asistență de reabilitare neurologică

în R. Moldova (necesități)

Anual în R. Moldova se înregistrează circa:

- 12.000 cazuri noi de accident vascular cerebral, dintre care

8.400 necesită asistență de reabilitare primară în stadiul acut.

- 3000 maladii neurologice dizabilitante (traumatisme cranio-

cerebrale, vertebro-medulare, mielopatii, poliradiculoneurite și al.)

Anual circa 11.400 de bolnavi cu dizabilități neurologice necesită

servicii de neurorecuperare primară în stadiul acut și subacut al bolii.

Doar 2.300 de bolnavi anual beneficiază de asistență neurorecuperare

primară

Asistență de reabilitare neurologică

în R. Moldova (situația actuală)

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

Numărul persoanelor, care beneficiază de asistență de neurorecuperare ANUAL

Numărul persoanelor, care necesită asistență de neurorecuperare ANUAL

Numărul persoanelor, care anual nu au

acces la asistență de neurorecuperare

2.300

11.400

9100

Capacitatea curentă a serviciilor de reabilitare și

îngrijirilor de lungă durată în Moldova (paturi)

Capacitatea paturilor:

Reabilitare – total paturi 250

sau 7 per 100 000

Îngrijirea pacienţilor post acuţi

şi de lungă durată – 4824

paturi (locuri) sau 135

per 100 000

Până la 40% din paturi (locuri)

pentru îngrijirea pacienţilor

post-acuţi sunt în

sanatorii/staţiuni balneare

Ministerul Sănătăţii RM Paturi Medici Nurse Instit.

Reabilitare specializată 210 22 53 8

Îngrijire pacienţi post acuţi (6-28 zile,

în mare parte sanatorii şi staţiuni balneare)

şi îngrijire de lungă durată

930 38 195 6

Confederaţia Naţională a

Sindicatelor

Îngrijire pacienţi post acuţi (6-28 zile) 690 48 184 3

Ministerul Muncii şi PS

Reabilitare specializată 40 4 34 1

Post-acuţi (6-28 ) 520 33 120 2

Îngrijire de lungă durată 2,684 80 327 11

Total 5,074 225 913 31

Cererea şi proiecţii ale capacităţii pentru RÎLD –

comparaţii internaţionale

Cea mai obişnuită metodă pentru estimarea cererii în planificarea capacităţii pentru RÎLD o reprezintă comparaţia normativă a numărului de paturi la numărul de populaţie:

Ratele internaţionale recomandate la 100 000 populaţie:

Reabilitare – variază de la 20 la 35 paturi

GEM (Geriatrie) – de la 10 la 15 paturi

ÎDL – de la 10 la 40 paturi per 1000

populație/vârsta 65+

Îngrijire paliativă – de la 5 la 8 paturi.

Obiective ţară Paturi reabilitare Paturi geriatrice

New South Wales

Australia 28,8–35,5 24-26

Germania 21 14–19

UK 21 10-12

Canada 20-25 14-19

Facultatea

Australiană MR

(2008) 30 15

Republic of Moldova, 76

1369

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Ta

jikis

tan

Tu

rkm

enis

tan

Alb

an

ia

Aze

rba

ijan

Russia

n F

ede

ration

Gre

ece

TF

YR

Mace

don

ia

Uzbe

kis

tan

Arm

enia

Kyrg

yzsta

n

Bu

lga

ria

Rep

ublic o

f M

old

ova

Ukra

ine

Rom

an

ia

Ka

zakh

sta

n

Be

laru

s

Cro

atia

Isra

el

Po

lan

d

Latv

ia

Italy

Lithu

ania

Sp

ain

Ire

lan

d

Esto

nia

Czech

Re

pu

blic

Au

str

ia

Den

ma

rk

Hun

gary

Unite

d K

ing

dom

Norw

ay

Fra

nce

Neth

erl

an

ds

Ge

rma

ny

Fin

lan

d

Sw

itzerl

and

Be

lgiu

m

Sw

ed

en

Paturi per 100000 în aziluri şi case pentru bătrâni

Obiective recomandate şi capacitatea de paturi

pentru viitoarele servicii RÎLD în RM

Pentru servicii în Medicina Fizică şi de

Reabilitare: 30 paturi per 100.000

populaţie (inclusiv 5 paturi geriatrice)

Pentru ÎLD: 10 paturi per 1000 populaţie

65+ sau 84 paturi per 100.000 populaţie

(pentru 2013)*

Pentru îngrijire paliativă: 7 paturi per

100.000 populaţie

Total paturi pentru servicii RÎLD: 121

paturi per 100.000 populaţie (2013) 1068 990

810

2990

3914

4687

249 231 189

4307

5135

5686

2013 2020 2045

Capacitatea proiectată de paturi RÎLD pentru Moldova

Rehablitation Beds Long Term Care Beds Palliative Care Beds Total RLTC Beds

* Paturile ÎLD pentru Moldova să combine nursing-ul calificat de

intensitate înaltă, intensitate redusă, paturi pentru nursing la locul de trai

şi îngrijire de zi

Necesități în paturi de reabilitare pentru R. Moldova

(estimări, sursa UNICON, 2013)

Profilul paturilor de RÎLD Numărul

Reabilitare specializată (nivel 3) 240

Reabilitare specializată (nivel 2) 250

Reablitare generală (nivel 1) 500

Îngrijiri de lungă durată 3,914

Îngrijiri paliative 231

TOTAL: 5,135

Capacitatea curentă a serviciilor RÎLD

în Moldova (personal) În serviciile de RÎLD activează:

225 medici sau 6,3 per 100 000

912 nurse sau 25,6 per 100 000

Specialişti în reabilitare:

14 medici reabilitologi

84 fizioterapeuţi

16 specialişti medicină tradiţională

88 kinetoterapeuţi

4 ergoterapeuţi (ocupaţionali)

12 logopezi

Majoritatea dintre aceștia sunt concentarți în capitală

31 medici rezidenţi MFR

anul

2012

Fizioterapeuţi/Medicina

Tradiţională/ Kinetoterapeuţi

Aprobate Ocupate Persoane

fizice

Municipii,

Chişinău şi

Bălţi

36,8

11,5

16,8

31,3

10,5

11,8

24

7

15

Instituţiile

republicane

40,5

4,5

39,5

35,5

4,5

36,5

33

7

49

Spitalele

raionale

48,3

3,3

18

30,0

2,3

8,5

27

2

7

Resurse umane pentru servicii RÎLD

Normative

(ordin Nr. 432 MS)

Necesități actuale

în personal

Personal

angajat

Spacialiști Per

populație

Per paturi

generale

Per paturi

specializat

Per

popul.

Paturi

generale

Paturi

specializ Total 2012

Medic reabilitolog 30.000 200 12 119 92 89 181 26

Kinetoterapeut 20.000 200 10 178 92 107 199 88

Ergoterapeut 40.000 600 10 89 31 107 138 26

Logoped 40.000 400 20 89 46 53 100 12

Resurse umane pentru servicii RÎLD

Este o insuficienţă severă de resurse umane în domeniul medicinii fizice

și reabilitare (MFR).

Revizuirea normelor pe termen mediu este recomandată.

Pentru a creşte rapid asigurarea cu medici MFR, este recomandată

reintroducerea cursurilor scurte (1,5 ani) de perfecţionare în MFR pentru

următorii câţiva ani.

Sursa:

Recomandări pentru reformarea serviciilor de

reabilitare și îngrijire de lungă durată

Integrarea serviciilor medicale şi sociale prin abordare bazată pe managementul cazului („case management approach”),

Introducerea asistenței de reabilitare în perioada intermediară şi post-acută a pacienţilor spitalizaţi ca element esenţial al Modelului Îngrijirilor de lungă durată în Moldova;

Integrarea instituţională a servicilor RÎDL prin transformarea unor spitale pentru acuți în spitale pentru cronici;

Integrarea structurilor administrative în organizarea îngrijirilor medicale acute și cronice la nivelul inter-raional prin strategia de regionalizare;

coordonarea intersectorială (sănătatea și asistență socială) și interguvernamentală (la nivel central şi local) în managementul surselor financiare.

Sursa:

“Dizabilitatea nu trebuie să

reprezinte un obstacol in calea

succesului.

Am suferit practic toată viața mea

de adult de o boală de neuron motor.

Cu toate acestea, asta nu m-a

impiedicat să am o carieră prodigioasa

in astrofizică și să am o viață de familie

fericită”.

Lauriat al Premiului Nobel

profesor Stephen W,

Hawking