Anexa 1Declaraţie

pentru completarea fişei fiscale privind veniturile din salarii

Subsemnatul (a)……………………….……………………………………, salariat(ă) la Groupama Asigurări S.A.,în cadrul Direcţia (Serv., agenţia)……………………….…….…………….., indeplinind funcţia de ………………..………….., având în vedere prevederile art. 45 din Legea 571/23.10.2003 privind Codul Fiscal, în vederea stabilirii deducerilor personale pentru persoanele aflate în întreţinerea mea, declar pe propria răspundere că datele menţionate mai jos sunt reale şi corespund situaţiei actuale, cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform legii penale. Mă oblig să anunţ angajatorul în termen legal în cazul în care vor interveni schimbări în situaţia comunicată şi să prezint actele justificative.

De asemenea, declar pe propria răspundere că funcţia de bază este la …………………(numele angajatorului unde salariatul isi declară funcţia de bază) *)

I. Date de identificare ale contribuabilului: Cod numeric personal

Numele Prenumele

Localitatea Strada Numărul Bloc

Scara Etaj Apartament Judeţ/Sector Cod poştal

Realizez/nu realizez alte venituri supuse impozitului pe venitul global.Sunt/nu sunt invalid de gradul I sau II sau persoană cu handicap grav sau accentuat, conform certificatului anexat (dacă este cazul).

Alte surse de venitInv. Gr.I, handicap gravInv. Gr.II, handicap accentuat

Punctaj

II. Date referitoare la persoanele aflate în întreţinere:Nr. crt.

Numele şi prenumele persoanei aflate în întreţinere

Cod numeric personal Calitatea **)

123456

Total deducere

Totodata solicit / nu solicit ca (sotul/sotia; mama/tata) ................................................. sa fie trecut ca si coasigurat/a la Casa de Sanatate........................ (pentru coasigurat se ataseaza copie carte identitate si adeverinta de la Administratia Financiara din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri).

Observaţii:- calitatea de: soţ, soţie, copii minori, alte rude până la gradul 2 inclusiv, copii majori, părinţi, nepoţi, fraţi, surori.

*) Conform prevederilor Codului Fiscal, activitatea dependentă la funcţia de bază presupune- orice activitate desfăşurată în baza unui contract individual de muncă sau a unui statut special prevăzut de lege, declarată angajatorului ca funcţie de bază de către angajat; în cazul în care activitatea se desfăşoară pentru mai mulţi angajatori, angajatul este obligat să declare fiecăruia locul unde exercită funcţia pe care o consideră de bază.

**) In aceasta coloana nu pot fi trecuti decat cei care detin calitatea de : soţ, soţie, copii minori, alte rude până la gradul 2 inclusiv, copii majori, părinţi, nepoţi, fraţi, surori.

Data Contribuabil (semnatura)

_________ _____________________