DECLARAŢIE

Subsemnatul Dumitru Dennis Andrei, in calitate de reprezentant legal al DDA Lifestyle & Co. SRL-D , Intreprindere Beneficiara in cadrul proiectului Instruire si Dezvoltare Economica prin Afaceri Lucrative ce face obiectul contractului de finanţare Nr. 21 din data de 03/08/2015, declar pe proprie răspundere, sub sancţiunea prevederilor Articolului 326 din Noul Cod Penal /01.02.2014, si ale sectiunii 41 - Infracţiuni împotriva intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din Legea 78/2000, cu modificările si completarile ulterioare, următoarele:

Axa prioritara/DMI: DMI 3.1 „Promovarea culturii antreprenoriale”Codul proiectului ID 150746Titlul proiectului: Instruire si Dezvoltare Economica prin Afaceri LucrativeDenumire achizitie: Furnizare echipament floorball necesar pentru activitatile

economice ale SC DDA Lifestyle & Co. SRL-DNr. si data contractului de achizitie: Nr. 20153111 din data de 2.11.2015Denumire Contractor/CUI: Sticks and Stuff RABONL2UValoarea contractului (RON fara TVA) 5.805

Nr. crt.

Obiectul verificarii: Furnizare echipament floorball necesar pentru activitatile economice ale SC DDA Lifestyle & Co. SRL-D DA NU Nu se

aplicaComentarii

A. Reprezentantul legal al beneficiarului: Dumitru Dennis A.

1 - este actionar al contractorului/subcontractorului X2 - este administrator al contractorului/subcontractorului X3 - este cenzor al contractorului/subcontractorului X4 - are legatura evidenta (nume) cu reprezentantul legal al

contractorului/subcontractoruluiX

B. Membrii consiliului de administratie (daca este cazul): Dumitru Dennis A.Andreea Glevesanu

1 - sunt actionari ai contractorului/subcontractorului X2 - sunt administratori ai contractorului/subcontractorului X3 - sunt cenzori ai contractorului/subcontractorului X4 - au legatura evidenta (nume) cu reprezentantul legal al

contractorului/subcontractoruluiX

C. Imputernicitul reprezentantului legal: Nu e cazul

Nr. crt.

Obiectul verificarii: Furnizare echipament floorball necesar pentru activitatile economice ale SC DDA Lifestyle & Co. SRL-D1 - este actionar al contractorului/subcontractorului X

2 - este administrator al contractorului/subcontractorului X- este cenzor al contractorului/subcontractorului X

4 - are legatura evidenta (nume) cu reprezentantul legal al contractorului/subcontractorului

X

D. Managerul de proiect: N/A1 - este actionar al contractorului/subcontractorului X2 - este administrator al contractorului/subcontractorului X3 - este cenzor al contractorului/subcontractorului X4 - are legatura evidenta (nume) cu reprezentantul legal al

contractorului/subcontractoruluiX

E. Persoanele fizice sau juridice care participa direct in procesul de verificare/evaluare a ofertelor

N/A

1 - sunt actionari ai contractorului/subcontractorului X2 - sunt administratori ai contractorului/subcontractorului X3 - sunt cenzori ai contractorului/subcontractorului X4 - au legatura evidenta (nume) cu reprezentantul legal al

contractorului/subcontractoruluiX

F. Achizitorul este actionar/detine actiuni al contractorului/subcontractorului

X

G. Exista la nivelul AM cunostinta de semnale aparute in presa cu privire la situatii de conflict de interese intre raporturile juridice dintre beneficiar si ofertantul castigator al procedurii de achizitie publica ce face obiectul verificarii.

X

Data: 16.11.2015Intocmit, Dumitru Dennis AndreiDDA Lifestyle & Co.