DE CLARA TIE DE AVERE,

Subsemna tUl/SJ!bsewRatit,de 't"X9tQTCNP

cunosdind prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere~ A ~ f '1' 1) d t' ~t Ica Impreuna cu amlla e,m urma oare e: .* 1) Prin familie se intelege sotul/sotia ~i copiii aflati in intretinerea acestora.

I. Bunuri imobile1. TerenuriNOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

Anuldobandirii

Cota-arte

Moduldedobandire

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii deterenuri extravilane, daca se afla in circuitul civil.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

2. CladiriNOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in alte !ari.

Ad C t '. Anul S f t Cota-resa sau zona a egona>< d b" d'" upra a,ao an lrll arteModul dedobandire

* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/deproductie.

*2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi ~i aUe mijloace de transportcare sunt supuse inmatricularii, potrivit legii

Natura Marca Nr. de bucati Anul de fabricatie Modul de dobandire

~\.'rCeTl\\ltSm I:°YfJT!>t ~ looe; C.lW(W~{lA(l~

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~inumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoareinsumata depa~e~te 5.000 de euro

NOTA:Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei

la momentul declararii.

III. Bunuri mobile, a caror valoare depa~e~te 3.000 de euro fiecare, ~i bunuri imobile instrainate inultimele 12 luni

Natura bunului Data Persoana catre care s-a Forma Valoareainstrainat instrainarii instrainat instrainarii

IV. Active financiare1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire ~i investire,

inclusiv cardurile de credit, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euroNOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutii financiare din strainatate.

Institutia care administreazai adresa acesteia

*Categoriile indicate sunt: (l) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sauechivalente; (3) fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare (se vor declara cele aferente anului fiscal anterior).

2. Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, dadi valoarea de piata insumata a tuturoracestora depa~e~te 5.000 de euro

NOTA:Se vor declara inclusiv investi!iile ~i participarile in strainatate.

Emitent titlu/societatea in care persoana este T' 1* Numar de titluri/ Valoarea total a la ziac ionar sau asociat/beneficiar de im rumut IpU cota de artici are

*Categoriile indicate sunt: (l) h(irtii de valoare detinute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2)actiuni sau par{i sociale fn societa{i comerciale; (3) fmprumuturi acordate fn nume personal.

~.' /.~.,'..('~ ,

.~." " .NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing ~i alte

asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euroNOTA.:Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

~Creditor Contractat in anul Scadent la Valoare

VI. Cadouri, serVICll sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata, dinpartea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii/societati nationale sauinstitutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altele decat

1 1 . t I' ~ 1 . d' .d 1- d 500 d *ce e a e angaJa oru Ul, a caror va oare III IVI ua a epa~e~te e euro

Cine a realizat venitul Sursa venitului: Serviciul prestat/Obiectul Venitul anualnumele, adresa generator de venit incasat

1.1. Titular

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal incheiat(potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile ~icompletarile ulterioare)

NOTA.:S d 1 l' '1 d'e vor ee ara me USIV vemtun e provemte m stramatate.

Cine a realizat venitul Sursa venitului: Serviciul prestat/Obiectul Venitul anualnumele, adresa generator de venit incasat

1. Venituri din salarii1.1. Titular

~m'B\~Uj ~\.\~·HI- \ 00 l.\T f\rnVT"'oD ) STI1. S.~flTAflAb lJll1.tU}:l \(JWClQT ~F SEql.\lICU~ J\3.4A{; £\• nR A L ~~~Q S\ m~~\.\$\~)("\

1.2. Sot/sofie

1.3. Copii -'~'. -

/2. Venituri din activitafi independente2.1. Titular /

/2.2. Sot/sofie ./

/'

/3. Venituri din cedarea folosinfei bunurilor /3.1. Titular /

/3.2. Sot/sofie /

/v

4. Venituri din investifii /4.1. Titular /

/4.2. Sot/sofie /

/5. Venituri din pensii /5.1. Titular /

/ .,

5.2. Sot/sofie //

6. Veniturifi activitali agricole6.1. ~ar.,/'

6.2. So!/so!ie

Sursa venitului: Serviciul prestat/obiectul Venitul an ualCine a realizat venitul

Nume, adresa generator de venit incasat7. Venituri din premii ~i din joeuri de noroe ~.

7.1. Titular ~

~7.2. So!/so!ie /

./ V

7.3. Copii //

8. Venituri din alte surse -;78.1. Titular /'

.//'

8.2. So!lso!ie //

8.3. Copii /

-~

Prezenta declaratie constituie act public §i ri'ispund potrivit legii penale pentru inexactitatea saucaracterul incomplet al datelor mentionate.

Data completarii

O::t-· 4 ./1()A~