GHID din 8 noiembrie 2010de practica medicala pentru specialitatea medicina interna - "Ghid de preventie a tromboembolismului venos"*) - Anexa nr. 1;

EMITENT: MINISTERUL SANATATII PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 95 bis din 4 februarie 2011

Data intrarii in vigoare: 04 Februarie 2011

------------- *) Aprobat de Ordinul nr. 1.391 din 8 noiembrie 2010 publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 95 din 4 februarie 2011.

Prof. Dr. Leonida Gherasim, Prof. Dr. Dinu Antonescu, Prof. Dr. Dan Tulbure

ACPP=Americal College of Chest Physicians, AVC=accident vascular cerebral, AVK=antivitamine K, BID=de 2 ori/zi, CABG=coronary artery bypass graft, CE=ciorapi elastici, CPI=compresie pneumatic intermitent, EP=embolie venoas, HGMM=heparin cu greutate molecular mic, HIT=heparin-induced trombocytopenia, HNF=heparin nefracionat, IC=interval de confiden, IMC=indice de mas corporal, INR = International normalized Ratio, IUA=International Union of Angiology, PVP=pomp venoas de picior, RR=risc relativ, RRR=reducerea riscului relativ, TEV = tromboembolism venos, TID=de 3 ori/zi, TMA=traumatisme medulare acute, TVP= tromboz venoas profund

1. Introducere 1.1. Date epidemiologice Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca tromboz venoas profund (TVP) sau embolie pulmonar (EP), reprezint cea mai frecvent cauz prevenibil de deces la pacienii spitalizai. Astfel, fr profilaxie, incidena TVP survenite n spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 10-40% la pacienii cu afeciuni medicale sau supui unor intervenii de chirurgie general i de 40-60% dup interveniile chirurgicale ortopedice majore (Tabelul 1). Un sfert pn la o treime dintre trombii venoi afecteaz venele profunde proximale, iar trombii cu aceast localizare produc mai frecvent simptome i EP.

*T*

Grupa de pacieni Prevalena TVP (%) Pacieni cu afeciuni medicale 10-20 Chirurgie general 15-40 Intervenii chirurgicale ginecologice majore 15-40 Intervenii chirurgicale urologice majore 15-40 Neurochirurgie 15-40 Accidente vasculare cerebrale 20-50 Artroplastie de old sau genunchi, chirurgia oldului 40-60 Traumatisme majore 40-80 Leziuni ale mduvei spinrii 60-80 Pacieni critici 10-80

*ST*

Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienii spitalizai*------- *Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacieni care nu primesc tromboprofilaxie. Sindromul post-trombotic reprezint o complicaie frecvent a TVP, avnd o frecven de 20-50% dup TVP simptomatic, iar formele sale severe pot fi intlnite la 5-10% dintre pacienii cu TVP. Hipertensiunea pulmonar este o alt complicaie redutabil ce apare dup 2 ani la 3,8% dintre pacienii cu EP.

1.2. Motivaia tromboprofilaxiei Prevalena crescut a TEV la pacienii spitalizai, din servicii medicale, chirugicale sau de terapie intensiv, mpreun cu rata crescut a complicaiilor fatale i non-fatale ale TEV, au condus la necesitatea preveniei instalrii bolii tromboembolice venoase. Un numr mare de studii a confirmat eficiena msurilor de tromboprofilaxie, att n prevenia TVP distale sau proximale, ct i a EP fatal i non-fatal, cu un raport cost-eficien favorabil. Este, de asemenea, dovedit c abordarea bazat pe screening urmat de tratament a cazurilor de TEV depistate este

scump, cu sensibilitate sczut i raport nefavorabil cost-eficien. Dovezile pentru beneficiile tromboprofilaxiei la pacienii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate. Eficiena preveniei TVP, apreciat prin scintigrafia cu fibrinogen, n chirurgia general este consemnat n Tabelul 2.

*T*

Regim terapeutic Nr. studii Nr. pacieni Prevalena TVP RRR (%) (%) Aspirina 5 372 20 20 HNF 47 10339 8 68 HGMM 21 9364 6 76

*ST*

Tabelul 2. Prevenia TVP n chirurgia general

n studii recente (Tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost reconfirmat pentru HGMM.*T*

Studiu RRR (%) Tratament Pacieni cu TEV(%) p MEDENOX 63 Placebo 14.9

PREVENT 49 Placebo 5.0 0.0015 Dalteparin 2.8 ARTEMIS 47 Placebo 10.5 Fondaparinux 5.6 0.029

*ST*

Tabelul 3. Beneficiile tromboprofilaxiei versus placebo Cu toate acestea, n pofida dovezilor acumulate pentru eficiena i importana sa, tromboprofilaxia este subutilizat att n Europa ct i n Statele Unite ale Americii, datorit insuficientei cunoateri a indicaiilor i metodelor de aplicare. 1.3. Stratificarea riscului de tromboembolism venos Stratificarea riscului pentru TEV reprezint o etap esenial pentru stabilirea strategiei i a metodelor de tromboprofilaxie (farmacologice i nefarmacologice), precum i pentru estimarea prognosticului pacienilor. Stratificarea trebuie efectuat la pacienii internai pentru intervenii chirugicale de orice tip, pacienii din serviciile de ortopedie (cu fracturi sau intervenii chirurgicale), pacienii cu traumatisme majore, cei internai n serviciile de terapie intensiv, precum i pacienii internai pentru afeciuni medicale acute sau cei oncologici. Evaluarea riscului individual al pacienilor ncepe cu identificarea factorilor de risc prezeni la fiecare pacient. Acetia sunt fie factori de risc preexisteni, prezeni la pacieni nainte de condiia patologic actual, fie factori de risc precipitani determinai de boala actual (medical, chirurgical, ortopedic, etc.). La majoritatea pacienilor coexist mai muli factori de risc, astfel nct apare un risc global cumulat care permite ncadrarea pacientului ntr-un nivel de risc (mic, moderat, mare). Principalii factori de risc pentru TEV i pe baza crora se stabilesc nivelele de risc sunt sintetizai n Tabelul 4.*T*

Interveniile chirurgicale sau ortopedice Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)

Imobilizarea (>3 zile) Accidentul vascular cerebral (n special asociat cu deficit motor) Neoplaziile Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie) Antecedentele de TEV Vrsta peste 40 ani Sarcina i perioada postpartum Tratamentele hormonale Contraceptivele orale sau terapia de substituie hormonal pe baz de estrogeni Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen etc) Afeciunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afeciuni medicale cronice) Insuficiena cardiac sau respiratorie Infarctul miocardic acut Bolile inflamatorii intestinale Sindromul nefrotic Infecii acute severe Sepsisul Trombofilia ereditar sau dobndit Anticorpii antifosfolipidici Deficitul de proteina C, S, antitrombin III Rezistena la proteina C activat (factor V Leiden) Afeciunile mieloproliferative Hemoglobinuria paroxistic nocturn

Obezitatea Fumatul Varicele la membrele inferioare Cateterizarea venoas central

*ST*

Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos

n practic se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezeni, fiecare nivel de risc avnd modaliti difereniate de tromboprofilaxie. Exist i o alt abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia n considerare factorii de risc prezeni i ponderea sau ierarhizarea acestora ntr-o scar de risc. Se construiete astfel un scor de risc individual, iar profilaxia se stabilete pe baza acestui scor. Un model de stratificare a riscului individual, aplicabil pentru pacienii medicali i chirurgicali, este redat n anexa 1. n stratificarea riscului i n stabilirea metodelor de tromboprofilaxie este necesar s fie identificai i factorii de risc hemoragic, pe care tromboprofilaxia i poate amplifica. Principalii factori asociai cu un risc hemoragic crescut sunt: existena unei sngerri active, coagulopatia cunoscut, trombocitopenia (inclusiv cea indus de heparin), tratamentul antiagregant, prezena insuficienei renale. 1.4. Metode de screening a tromboembolismului venos Metodele de screening pe baza crora s-a stabilit incidena TEV sunt scintigrafia cu fibrinogen radiomarcat, pletismografia de impedan, venografia de contrast i ecografia duplex. n practica medical curent aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP. Dintre acestea, venografia de contrast, metod de referin, este relevant clinic, cu excepia prezenei trombilor mici sau distali; ea asociaz inconvenientele unei metode invazive cu substan de contrast. n prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizat este ultrasonografia Doppler venoas, deoarece are o mare acuratee n TVP simptomatic i asimptomatic, este disponibil pe scar larg, este neinvaziv i repetabil. Ghidul ACCP menioneaz c TVP proximal depistat ecografic este cea care prezint relevan clinic, datorit asocierii cunoscute ntre TVP proximal i EP. O limit a metodei o reprezint sensibilitatea mai mic n detectarea TVP distale, mici i/sau neocluzive. O problem important pentru acurateea rezultatelor investigaiei

ultrasonografice o reprezint standardizarea tehnicii i pregtirea unui numr mai mare de specialiti n domeniul ultrasonografiei vasculare. Indicaiile i metodele de tromboprofilaxie nu se stabilesc pe baza rezultatelor screeningului, ci pe baza stratificrii riscului i a datelor clinice prezente la pacientul medical sau chirurgical. 2. Metode de profilaxie a TEV Decizia de folosire a profilaxiei TEV pentru fiecare pacient n parte trebuie fcut prin combinarea datelor fu