cursul 5 urticarie eczeme

5/13/2018 cursul 5 urticarie eczeme - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/cursul-5-urticarie-eczeme 1/92

Urticarie. Eczeme

cursul 5



Urticaria



Urticaria: definiii

urticaria afeciune plurifactorial

afectare cutaneo-mucoas

localizat dermic sau hipodermic

caracterizat printr-o erupie urticarian angioedem (edem Quincke)

edemul masiv al esutului subcutanat

reacie anafilactic

reacie alergic acut produs prin mecanism Hsb I eritem / urticarie / angioedem, hTA, aritmii cardiace

reacie anafilactoid este similar clinic reaciei anafilactice

declanat prin mecanism ne-alergic



Epidemiologie afeciune foarte frecvent

terenul atopic este frecvent întâlnit

20% urticarie

25% urticarie cronic



Patogenie

eliberarea HIS i altor mediatori (proteaze,PGD2, LTC4, citokine, cresc permeabilitateacapilar i venular = leziuni urticariene

activarea mastocitului mecanism alergic (Hsb tip I)

mecanism ne-alergic

activarea receptorilor H1 cutanai = eritem, edem i prurit

H2 cutanai = eritem, edem

procesul inflamator alergic este amplificat deali mediatori (mastocit, alte celule inflamatorii)



Clinic

erupie diseminat cu tendin la generalizare

macule, papule, plci, placarde eritematoase

leziuni edematoase, roz-palide, contur circinat

tendin la albire central sau cu halou alb

prurit intens

o leziune individual persist maxim 24 ore

manifestri sistemice: cefale, ameeli, artralgii,grea, dureri abdominale, diaree, tahicardie



Urticarie



Clasificare evolutiv

urticarie acut = evoluie < 6 sptmâni

urticaria cronic = evoluie > 6 sptmâni

50%

40%

9%

1%

idiopatic ICARS

medicamente alimente

35%

5%

25% 4%

4%

27%

fizic vasculitic

autoimun nealergic

infecii idiopatic



Clasificare clinic

urticaria comun

urticaria fizic

urticaria vasculitic

urticaria de contact

angioedemul

sindroame urticariene distincte



Urticaria comun acut

urticaria acut alergic cauze frecvente: înepturi de insecte, medicamente

(peniciline), crustacee, pete, lapte, nuci, alune,condimente

frecvent la atopici

urticaria acut ne-alergic (intolerana) severitatea leziunilor proporional cu cantitatea de

antigen

cauze frecvente: medicamente (AINS, morfin,codein), substane de contrast, anestezice locale,alimente (brânz, pete, carne, roii, ananas), VHB, VEB



Urticaria comun cronic cauze frecvente

medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare)

alimente (tartrazina, colorani din grupul azo)

conservani (benzoat, aspartat)

infecii (Helicobacter pylori, Candida albicans, parazii)

afeciuni sistemice (colagenoze, afeciuni tiroidiene)

factori psihici

urticaria cronic idiopatic diagnostic de exludere

component autoimun

autoAc anti receptori IgE

autoAc anti IgE



Urticarii fizice sunt produse de stimuli de natur fizic

exemple:

dermografismul urticaria la presiune

urticaria produs de vibraii

urticaria la cldur

urticaira colinergic (asociat cu transpiraia)

urticaria la frig

urticaria solar

urticaria acuagenic

etc.



Urticaria vasculitic

leziunile urticariene dar leziunile individualepersist peste 24 ore

leziuni purpurice, dureroase, hiperpigmentarerezidual

sistemic sunt prezente artralgii, febr, dureriabdominale, nefrit, obstrucie nazal

HP: reacie inflamatorie perivenular

mecanism de hipersensibilitate de tip III

cauze frecvente lupusul eritematos sistemic

infecii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)



Urticaria de contact form rar de urticarie.

localizare: mâini, peri-bucal

cauze produse animale (saliv, scuame, pr/lân/mtase)

alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune, ou)

plante (urzici, cactui)

produse industriale (lac de unghii, fixativ pr,

lanolina, penicilina, cauciuc)



Angioedemul

form sever de urticarie ce afecteaz esutulsubcutanat

mecanism de Hsb tip I dar nu numai...

angioedem ereditar (transmis AD) determinatde deficitul de inhibitor de C1 esteraz

localizare: fa (buze, pleoape), genital,

laringian simptomatologia este minim

uneori debut tardiv: 3 sptmâni pentruinhibitori ai enzimei de conversie



Angioedemul



Urticaria acut - tratament îndeprtarea agentului etiologic

de elecie: anti H1 nesedative

cazuri severe de urticarie: corticoterapia în cure de scurt durat

edem laringian / afectare respiratorie:

0,2 - 0,4 mL adrenalin 1 urticaria de debut recent (<24 ore) seinterneaz



Urticaria cronic - tratament reprezint o provocare pentru orice medic

anamnez amnunit ( = cheia succesului)

prima linie terapeutic: anti H1 ne-sedative AERIUS este singurul care a dovedit aciune

eficient în reducerea pruritului i leziunilorurticariene

corticoterapia este indicat numai în cazurilede urticarie cronic acutizat, sever.

terapii alternative: colchicin, plasmaferez,dapson, ciclosporin, androgeni sintetici,

terapie cu ultraviolete etc.



anti H1 generaia I (clasice) clorfeniramina, ciproheptadina, hidroxizina

efect anti-H1 puternic

strbat bariera hemato-encefalic: sedare,activitate anticolinergic (cresc apetitul),ameeal, tinitus, diplopie, necoordoneareamicrilor, efect antiemetic, disurie, impoten.

debut de aciune este la 1-2 ore de la administrare

efectul se menine 4-6 ore

citocromului P 450.

reacii adverse amplificate de alcool, diazepam



anti H1 generaia II (moderne) efect anti-H1 fr sedare

exemple: loratadina, desloratadina,

cetirizina, fexofenadina reacii adverse: alungirea intervalului

electrocardiografic Q-T (tulburri deritm severe: torsada vârfurilor)

citocromul P 450

interacionâneaz cu alte medicamente(eritromicina, ketoconazolul, ranitidina,

sucul de grepfruit sau portocale)



G I

G II

siguran



G I

G II

siguran

A

AERIUS



Eczeme-dermatite



D

efiniie eczema este o reacie inflamatorie

cutanat caracterizat clinic prin

eritem papulo-vezicule

descuamare

cruste

prurit

eczem = dermatit



Clasificare evolutiv

Eczem acut (durat ore - zile)

durere, arsur, îneptur

plac delimitat imprecis, intens veziculat

HP: edem, spongioz Eczem subacut (durat zile - sptmâni)

prurit

plac delimitat imprecis, scuame

HP: spongioz redus, infiltrat minim

Eczem cronic (durat sptmâni - luni)

prurit

plci bine delimitate, lichenificare

HP: acantoz, hiperkeratoz, infiltrat inflamator



DC clasificare evolutiv

eczem acut

eczem subacut

eczem cronic



Dermatita de contact iritativ

dermatit generat de aciunea direct a uneisubstane (iritante) la nivel cutanat

mecanism direct, chimic se manifest

la toate persoanele

de la primul contact cu iritantul

la nivelul zonelor de contact cu iritantul

la scurt timp de la contact (4 - 10 ore)

cu intensitate direct proporional cu concentraia itimpul de expunere la iritant



DCI



Dermatita de contact alergic

dermatit aprut la anumite persoane alecror tegumente, sensibilizate în prealabil,

reacioneaz exagerat la un nou contact cualergenul

mecanism de hipersensibilitate mediat celular

(tip IV) faza aferent (de inducie) (dureaz 10 zile)

faza eferent (revelatoare)(imediat dup contact)



DCA - manifestare

de la al doilea contact cu alergenul

dup perioada de inducie

la nivelul zonelor de contact cu alergenul dar ila distan de contact

cu intensitate maxim indiferent de cantitatea alergenului

concentraia alergenului

timpul de expunere la alergen



DCA



Eczema seboreic

eczem cronic ce afecteaz zonele bogate înglande sebacee (scalp, fa i torace superior)

mtreaa (descuamarea vizibil a scalpului)este un semn de debut al dermatitei seboreice

etiologie posibil micotic prin Malassezia ovale

clinic: plci eritematoase, net delimitate,acoperite de scuame grase, glbui

forme evolutive eczema seboreic la nou-nscut (scalp, trunchi...)

eczema seboreic la adult (scalp, fa, trunchi)



Eczema seboreic

episoade ritmate destress

manifestri clinice ievoluie modificate încazul asocierii cu atopia

psoriazisul

(sebopsoriazis)



Eczema seboreic



Eczema dishidrozic (pompholyx)

form de eczem care afecteaz palmele iplantele, caracterizat prin vezicule/bule.

factori declanatori: iritani, neomicina, focarmicotic sau microbian, stress-ul

manifestri clinice frecvent între 10 - 40 de ani

vezicule i bule cu coninut clar, neînsoite de

fenomene inflamatorii, localizate simetric pe feelelaterale ale degetelor

leziunile sunt pruriginoase

evoluia este recurent.



Eczemadishidrozic(pompholyx)



Eczema asteatotic

asociat cu scderea lipidelor tegumentare desuprafa

factorii implicai: vârsta, boli consumptive,

malnutriia, declin hormonal, solveni,detergeni, clim uscat sau vântoas, diuretice,defictul de zinc, cimetidina

manifestri clinice

localizare: picioare, brae i mâini tegumentul este uscat, eritematos i acoperit de

scuame mari, ihtioziforme

leziunile sunt pruriginoase

epidermul are tendina de a fisura



Eczema asteatotic

termeni sinonimi

eczema fisurar

eczema craquelé

evolueaz cronic, ondulant



Eczema numular

plci rotund-ovalare bine delimitate

etiologie: infecii, traumatisme, ageni chimici,xeroza cutanat

clinic: plci numulare, eritematoase, binedelimitate, de dimensiuni diferite, ce se extindperiferic (tendin la vindecare central)

unice sau multiple

localizare: membre, trunchi evoluie fluctuant, cu tendin la cronicizare



Eczemanumular



Tratament

msuri generale îmbrcminte din fibre naturale (bumbac, mtase)

evitare iritante / alergizante de contact

depistare i tratare focare de infecie

igien adecvat

tratament de fond dermatocorticoizi

tratament de atac (7 zile) tratament de întreinere

antihistaminice anti-H1



Tratament adaptat formei clinice

forme cronice keratolitice

DCT aplicai ocluziv

forme suprainfectate antimicrobiene

forme recalcitrante

corticoterapie sistemic fototerapie (UVA, PUVA)



Algoritm de

diagnostic itratament

-exclusiv medic specialistdermato-venerolog

DERMATITA DE CONTACT

anamnez, examen clinic, examen paraclinic

DCI DCA

msuri generale

tratament de atac

tratament de întreinere

form rezistent la tratament remisiune

corticoterapie sistemic

remisiune

reevaluare pacient intr-o clinic de specialitate

form rezistent la tratament

tratament: dermatocorticoizi clasa III*



Dermatita atopic



Dermatita atopic (D A)

afeciune cutanat frecvent întâlnit

evolueaz cu manifestri inflamatorii cutanateacute (copii) sau cronice (aduli)

se asociaz cu xeroz i diatez atopic (rinit

alergic, astm bronic)



Dermatita atopic

inciden în continu cretere frecven crescut în rile dezvoltate economic

20% copii în Europa Occidental

15% dintre copiii cu D A au afectare sever

asociere cu afeciuni alergice (SIAS)

debut în copilrie (85% sub 5 ani; 55% sub 1 an)

calitatea vieii este afectat sever mai sever decât psoriazisul cutanat

egal cu diabetul zaharat



Epidemiologie

factori ambientali responsabili

factori climatici

urbanizare teoria igienei (igien = D A ) împreun cu

teoria junglei



Patogenie

mecanism genetic

mecanism imunologic

alterarea funciei de barier cutanat



Mecanism genetic

73% din pacieni au istoric familial de atopie

27% din pacieni au istoric familial de D A

risc de D A mam copil

între frai, surori

modificri cromozomiale

5q31 (gena pentru IL-4) 11q13 (receptorul pentru IgE)

nu exist un marker genetic unic pentru D A



Mecanism imunologic

AD asociaz

alergie la polen, parazii, pr de animale, alimente

suprainfecie cutanat cu Stafilococ auriu mecanism imunologic mediat celular

celule Langerhans (activare aberant LT)

monocite / macrofage (activare Th2)

limfocite T faz acut predomin Th2 activare LB IgE

faz cronic predomin Th1 IFNK inflamaie

eozinofile, mastocite, bazofile, keratinocite

amplific i întrein procesul inflamator



celule T în tegumentul D A



D A - stadiu acut

auto-antigen alergen superantigen

cL

TcL

Mo

Th2 L B

IL-4

IL-13

IgE

Y Y Y Y Y

Y Y

Y

Y Y

Y Y

Y

Y Y Y Y Y

K

EoBz

Mc

DA



D A - stadiu cronic

auto-antigen alergen superantigen

cL

TcL

Mo

Th1

IFNK

K

Eo

DA

Eo KK

K KKKKK

K



Alterarea funciei de barier

cutanat

hidratarea cutanat asigurat de ceramide

tegumentele uscate ale atopicilor activitate a sfingomielin-deaciclazei

deficit de ceramide

tegumentul uscat este expus iritanilor

alergenilor microbilor



diagnosticul D A este susinut de anamnez

examen clinic

forme evolutive ale D A form acut (prurit, papule, vezicule)

form subacut (plci, scuame, escoriaii)

form cronic (lichenificare, prurigo nodular,leucomelanodermie)

D A: aspecte clinice



D A infantil D A la copil D A la adult

placarde eczematiforme

eritem

edem

vezicule zemuire

localizare:

obraji

menton

frunte

alte teritorii cutanate respect regiuneacentrofacial

uneori aspect de eczemnumular cu localizare pemembre, trunchi

erupie cronic

placarde lichenificateintens pruriginoase

localizare:

feele de flexie alemembrelor (plici)

glezne

retroauricular

polimorfism lezional marcat

placarde de eczem custadiile cunoscute

placarde de lichenificare leziuni de grataj

erupie papulo-veziculoas(prurigo tipic)

piele uscat i aspr

localizare:

simetric, în zonelepredilecte(retroauricular, plici)

Clinca D A



D A infantil

D A la copil

D.A.

D A la adult



Manifestri clinice

prurit simptom cardinal în diagnosticul D A

gratajul permite suprainfecia

xeroza (78 - 98 % din cazuri)

keratoz pilar

pliu Dennie-Morgan

hiperliniaritate palmo-plantar

pityriazis alba

cheilit

lichen simplex chronicus



Manifestri clinice



D A - asocieri morbide,complicaii

Afeciuni asociate astm bronic 30%

rinit alergic 30%

cataract 10%

ihtioz vulgar 5%

alopecia areata 1%

Complicaii ale D A eczema vaccinatum

eczema herpeticum

erupia

variceliform Kaposi

D A infectat bacterian



D A - criterii de diagnostic

criteriile Hanifin i Rajka (1980) aplicare dificil în practic

criterii nevalidate statistic

criteriile Grupului Britanic de studiu al D A (1994) validate de studii statistice

criteriile Mileniului pentru diagnosticul D A (1998) orientate investigaional (IgE)

criteriile AAD

(2002) criterii eseniale

criterii importante

criterii asociate



Criteriile Grupului britanic

de studiu al D A

criteriu major (obligatoriu) afeciune cutanat pruriginoas

criterii minore (3 criterii necesare) debut sub vârsta de 2 ani (pentru copii > 4 ani)

istoric de leziuni flexurale (obrajii la copii < 10 ani)

istoric de xeroz cutanat generalizat APP, AHC ce cuprind alte boli atopice

dermatit flexural manifest (a obrajilor la copiii < 4 ani)



Criteriile AAD

criterii eseniale (trebuie s fie prezente)

prurit

modificri eczematoase (tipice grupelor de vârst)

criterii importante (sprijin diagnosticul) debut din copilrie

atopie (IgE crescut)

xeroz

criterii asociate (sugereaz diagnosticul)

keratoz pilar / hiperliniaritate cutanat / ihtioz

lichenificare / prurigo

leziuni oculare / perioculare i orale / periorale

rspuns vascular atipic



Diagnostic paraclinic

biopsie cutanat (examen histopatologic)

confirmarea terenului atopic IgE seric total IgE alergen specifice

examen bacteriologic, examen micologic

DA extrinsec

IgE total alergie respiratorie prezent

DA intrinsec

IgE total normal alergie respiratorie absent



Evaluarea pacienilor cu D A

SCORAD - (1993) intensitatea a 6 semne iextinderea leziunilor în suprafa

EASI - (1998) Eczema Area and Severity Index

EASI revizuit - (2001) EASI dup PASI

IG A - (2003) Investigator's Global Assessment

scoruri pentru evaluarea calitii vieii pacientului cu DA(EDI, CDLQI, CADI)



SCORAD

suprafee adaptatevârstei

recomandat pentrumonitorizareaafeciunii la copii



EASI

proporiile pentru regiunile topografice (p)cap gât trunchi m. sup. m. inf.

copii < 7 ani 20% 20% 30% 20% 30%

copii > 7 ani 10% 10% 30% 20% 40%

evaluare clinic pentru simptomefr leziuni discrete leziuni moderate leziuni severe

eritem 0 1 2 3

infiltraie 0 1 2 3

escoriaie 0 1 2 3

lichenificare 0 1 2 3

EASI = 7 [p(Er + I + Es + L)] cap, gât, trunchi, m sup, m inf.



D A: opiuni terapeutice

emoliente (p piele uscat)

corticosteroizi topici (= terapia principal)

imunomodulatoare

inhibitori de calcineurin (Elidel - pimecrolimus) ciclosporin

alte tratamente

antihistaminice

fototerapie antibiotice

corticosteroizi sistemici

igien (vaccin, probiotice )



S E

V E R I T A T E A

B O L I I

T R A T A M E N T

xeroz puseuevolutiv

prurit i / sau semneprecoce de inflamaie

emoliente

D A: strategia terapeutic

DCTElidel



Limitele opiunilor terapeutice

dermatocorticoizii sunt adesea folosii tardiv

dermatocorticoizii sunt adesea folosii greit

perioad îndelungat putere neadaptat formei clinice de D A

copiii sunt adesea tratai insuficient datorit

temerilor pe care le au prinii/medicii fa de

efectele adverse/potenialul toxic al DCT



reevaluare pacient in clinic de specialitate

form rezistent la tratament

DERMATITA ATOPIC

msuri generale

tratament de atac

tratament de întreinere

fototerapie, dermatocorticoid clasa IV, corticoterapie sistemic, micofenolat mofetil,

ciclosporin, metotrexat

- exclusiv medic specialistdermato-venerolog

remisiuneform rezistent la

tratament



Ghid de administrare a DCT



DCT

cea mai prescris terapie dermatologic

aciune antiinflamatorie, antimitotic

molecul similar cortizolului CSR

avantaje incontestabile: eficacitate înalt

rezultate observate în timp scurt

gam variat, adaptabil afeciunii administrare comod

experien bogat (+50 de ani)



Clasificare DCT

Clasa I Dermatocorticoizi cu poten sczuthidrocortizon acetat 1%

Clasa II Dermatocorticoizi cu poten medieflumetazon pivalat 0,03%

triamcinolon acetonid 0,025%

Clasa III Dermatocorticoizi potenihidrocortizon butirat 0,1%

metilprednisolon aceponat 0,1%

fluocinolon acetonid 0,025%

mometazona furoat 0,1%fluticazon propionat 0,05%

betametazon dipropionat 0,05%

Clasa IV Dermatocorticoizi superpotenihalcinonid 0,1%

clobetazol propionat 0,05%



Clasa I Dermatocorticoizi cu poten sczut afeciuni cu inflamaie redus

tratament de întreinere al dermatitelor cronice

aplicaii pe zone sensibile sau foarte extinse

Clasa IID

ermatocorticoizi cu poten medie DCT cu molecul fluorurat

Clasa III Dermatocorticoizi poteni majoritatea dermatozelor inflamatorii

se recomand alegerea preparatelor fr fluor in molecul

Clasa IV Dermatocorticoizi superpoteni dermatoze severe

perioade scurte de timp (maxim 10 zile)

terapia se continu cu DCT cls.III nefluorurai

pacienii trebuie informai asupra riscurilor aplicrii abuzive

Clasificare DCT



Clasa III*

mometazona furoat (1987) molecul nehalogenat, mono-esterificat

metilprednisolon aceponat (1992) molecul nehalogenat, dublu esterificat

activat prin de-esterificare local

ne-indicat în psoriazis (eficien redus)

fluticazon propionat (1991) molecul fluorurat



Clasificare D

CT

reacii adverse

poten

ELOCOM

MPA

FP

CP

FDP

HBT A

HA

+

+

Poziionare DCT



Ghid de administrare a DCT

alegerea vehiculului

unguent / crem / loiune

determinarea tipului leziunii acute / subacute / cronice

determinarea tipului de tegumente afectate

subiri / groase

tegumente sensibile: pliuri, fa, genital alegerea potenei DCT

alegerea duratei i secvenialitii tratamentului



Administrarea DCT (FTU)

25% din doz pentru copil sub 1 an

33% din doz pentru copil sub 4 ani

regiunea (adult) doza maxim/spt. FTU

fa i gât 15-30 g/spt. 3-6 FTU / aplic

mâinile 15-30 g/spt. 3-6 FTU / aplicscalp 15-30 g/spt. 3-6 FTU / aplicmembre superioare 30-60 g/spt. 6-12 FTU / aplicmembre inferioare 100 g / spt. 20 FTU / aplictrunchi 100 g / spt. 20 FTU / aplicinghinal + genital 15-30 g/spt. 3-6 FTU / aplic



Absorbia cutanat a DCT

DCT se absorb diferit: poten, vehicul

absorbia DCT variaz cu topografia (DCT III) antebra 1%

plica cotului 4%

faa 7%

pleoape, genital 30%

palme 0,1%

plante 0,05% 40 g crem clobetazol propionat 0,05% aplicat pe

tegumente zemuinde <=> 60 mg Prednison p.o.

N Engl J Med, Vol. 347, No. 2, July 11, 2002, 143-4



Atenie special

scutecele mresc absorbia DCT

periocular nu se administreaz la persoane cuglaucom sau cataract

tegumentele acoperite (pliuri, sâni, genital) sedezinfecteaz înainte de aplicarea DCT



DCT: reacii adverse cutanate

atrofie cutanat, vergeturi

echimoze, capilarit purpuric

dermatit perioral telangiectazii

comedoane

suprainfecie cutanat bacterian cu germeni agresivi

tinea incognito

viroze



DCT: reacii adverse cutanate

peteii

atrofie

telangiectazii

vergeturi



DCT: reacii adverse sistemice

supresia suprarenalelor survine la o dozsptmânal de:

50 g clobetazol propionat 500 g hidrocortizon acetat

sindromul Cushing

(retenie hidric, HTA, diabet zaharat,

obezitate central, vergeturi, impoten,

osteoporoz, depresie, hiperlipidemie)



Alergia la DCT

4% din dermatitele de contact suntdatorate DCT

sensibilizanii DCT conservani, stabilizatori

(parabeni, lanolin, etilen- diamin)

antibacteriene (neomicin, clioquinol)

molecula cortizonicului(hidrocortizon, clobetazol)



Capcane terapeutice

rozacee

dermatit perioral

ulcer de gamb

lupus discoid stabilizat



Lipsa rspunsului terapeutic

infecie cutanat(viral, bacterian, fungic, parazitar)

diagnostic incorect(boal Paget, micosis fungoides)

DCT ales incorect poten

vehicul zon topografic

complian sczut



Etape în selecia DCT

Alegerea vehiculului unguent

crem

loiune

Determinarea tipului leziunii acute, tegumente subiri

cronice, tegumente groase Determinarea tipului de

tegumente afectate tegumentle sensibile pliuri, fa

necesit administrare de DCT cuprofil de siguran ridicat Cls. IIInefluorurai

tegumente cu pr



DCT

efect antiinflamator puternic

tratament preferenial în DC, D A, PSO

administrare în funcie de molecula DCT

poten

vehicul

reacii adverse cutanate

DCT de nou generaie

cursul 5 urticarie eczeme

Documents

Transcript of cursul 5 urticarie eczeme