Conduita in urg. med.-chir.

Curs 6 - SOCULSocul este definit ca insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru intre necesarul si oferta de oxigen. In functie de etiologie, starile de soc se clasifica in patru categorii:

-hipovolemic datorat scaderii volumului sanguin circulant

- cardiogen datorita perturbarii functiei de pompa a inimii

- distributiv distributia anormala a fluxului sanguin aici sunt incluse tipurile de soc septic, anafilactic si neurogen

- obstructiv obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace embolia pulmonara, tamponada cardiaca, pneumotorax in tensiune

SOCUL HIPOVOLEMIC

Este socul datorat scaderii volumului intravascular, rezultat din pierderea de sange sau plasma.

Cauze:

-hemoragie de diverse cauze traumatisme, cauze gastrointestinale (varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrita), sangerari genitourinare (sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii, ruptura uterina, sarcina extrauterina), cauze vasculare (anevrisme, disectie de aorta)- hipovolemie absoluta diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice, arsuri

- hipovolemie relativa deplasarea lichidelor in spatiul interstitial, in caz de ocluzie intestinala, pancreatita, peritonita, infarct mezenteric, edeme (se produc edeme ale organelor afectate).

Clinic

-identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si stabilirea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza, melena)

- diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie, oligurie

- presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu umplerea volemica si cu oprirea pierderilor

Tratament

-evaluarea si rezolvarea ABC-ului

- oxigenoterapia cu flux crescut 10-15 l

- controlul hemoragiilor externe ridicarea extremitatilor, bandaj compresiv, rezolvare chirurgicala

- inlocuirea pierderilor abord venos periferic si central, inlocuirea volumului intravascular cu solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer, sol. hipertona de NaCl) si coloide (Dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, plasma), inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de sange, corectarea anomaliilor de coagulare

SOCUL ANAFILACTIC

Este socul ce se produce in cursul unor reactii alergice grave, datorita unei descarcari masive de histamina. Anafilaxia este o reactie sistemica severa, caracterizata prin exudarea unei cantitati mari de lichid in spatiul interstitial si de vasodilatatie importanta, mecanisme ce vor duce la prabusirea TA.

Cauze:-medicamente peniciline si alte ATB, aspirina, biseptol, antiinflamatorii nesteroidiene, substante de contrast din radiologie (pe baza de iod)- alimente si aditivi fructe de mare, soia, nuci, faina, lapte, oua, tartrazina, nitriti si nitrati- intepaturi de insecte, muscatura de sarpe

Clinic de obicei simptomele apar la aprox. 60 de min de la expunerea la alergen

-urticarie, edem al tesuturilor moi; piele calda, eritematoasa

- angioedem; hipotensiune prin vasodilatatie

- dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi, diaree

- lipotimie sau palpitatii

- wheezing secundar bronhospasmului; stridor secundar edemului laringeal

- in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza, incontinenta urinara, compromiterea caii aeriene

Tratament

-intreruperea contactului cu alergenul

- realizarea ABC-ului

- oxigenoterapie 5-10 l/ min, eventual ventilatie asistata

- acces venos minim doua linii venoase, administrarea de solutii cristaloide

- administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon

Anafilaxia se poate repeta la 12-24 ore dupa episodul initial, astfel incat se recomanda internarea pacientilor cu anafilaxie severa sau tinerea lor sub abservatie.

SOCUL SEPTIC

Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce hipotensiune, in ciuda incarcarii volemice adecvate.

Sepsis = SIRS + infectie confirmata

SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) = cel putin doua dintre urmatoarele:

-tahipnee > 20 resp/min

- temperatura > 38 sau < 36 grade Celsius

- tahicardie puls > 90 batai/minut

- GA > 12.000/mmc sau < 4000/mmc

Cauze

-bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si gram-pozitive, virusuri, fungi sau toxine absorbite sistemic

- orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita, pielonefrita, celulita

Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor microbiene, care vor determina eliberarea de mediatori ai inflamatiei; intre efectele nedorite ale acestor mediatori sunt: depresia miocardului, vasodilatatie, disfunctia endoteliului vascular, hipotensiune refractara la tratamentClinic

-aspect general confuzie, letargie, agitatie, coma, febra/hipotermie, extremitati calde, petesii

- cardiovascular tahcardie, debit cardiac scazut

- pulmonar sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar toxic

- renal insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar modificat

- SNC alterarea statusului mental pana la coma

- sursa infectiei nu este intotdeauna depistata

Tratament

-oxigenoterapie si securizarea caii aeriene

- reechilibrare volemica si continuarea administrarii de fluide in functie de parametrii de monitorizare: TA, frecventa cardiaca, diureza

- dopamina, noradrenalina

- antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg

- corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice

COMELE

Coma reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de diferite grade a functiilor vegetative.

Cauzele comelor

-metabolice diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice, in deshidratari

- infectioase meningite, encefalite, abces cerebral

- endocrine tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta

- neurovasculare hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale

- neurologice tumori cerebrale, epilepsie

- toxice intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii medicamentoase

- traumatice comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice

Stabilirea profunzimii (gravitatii ) comei se face utilizand scala Glasgow, care are in vedere 3 criterii si anume: deschiderea ochilor, reactia verbala si reactia motorie la stimuli durerosi. Functie de reactiile pacientului se acorda un punctaj fiecarui criteriu, punctajul maxim fiind 15. Profunzimea comei este invers proportionala cu cifra obtinuta. Astfel sub 8 avem o coma severa, iar intre 9-12 o coma moderata. Avem astfel 4 grade:-coma superficiala functii vegetative normale, constienta nu este complet pierduta

- coma medie sau moderata functii vegetative pastrate, pierderea constientei, reflexe osteotendinoase si reflexul corneean pastrate

- coma profunda apar tulburari respiratorii (polipnee, bradipnee), circulatorii (chiar soc), metabolice, pierderea totala a constientei, ROT, reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc treptat, incontinenta sfincteriana

- coma ireversibila (depasita) tulburari grave ale functiilor vegetative, bolnavul fiind mentinut in viata prin respiratie mecanica.

COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA

Este determinata de acumularea corpilor cetonici, care sunt niste constituienti normali, dar care in diabetul zaharat cresc foarte mult. Acumularea lor duce la scaderea pH-ului sanguin; o scadere sub 7,35 reprezinta o coma ceto-acidoza moderata, iar sub 7,20 apare coma ceto-acidozica adevarata.Factori declansatori

-erori alimentare excesul sau postul prelungit

- erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau abandonarea tratamentului

- infectii intercurente, traumatisme, surmenaj

- tratament cu corticoizi

Clinic

-coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma calma, de obicei pacientul prezentand o coma vigila

- tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie si torpoare, pana la abolirea completa a constientei (mai rar)

- de obicei prezinta dispnee Kussmaul, din cauza acidozei metabolice

- deshidratare manifestata prin tegumente uscate, pliu cutanat persistent, uscaciunea gurii, hipotensiune arteriala, tendinta la colaps

- varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea ROT si halena acetonica, de mere verzi.

Tratamentul in urgenta

-perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe si solutii alcaline; pt rehidratarea pacientului in coma ceto-acidozica sunt necesari de obicei 7-8 l de lichide

- un bolus de 20 unitati de insulina i.v.

COMA HIPOGLICEMICA

Este determinata de scaderea glicemiei sub 60 mg/dl si este frecvent intalnita la diabetici.

Factori declansanti aport scazut de glucide in prezenta tratamentului antidiabetic, efort muscular, consumul de alcool, sau de supradozarea tratamentului antidiabetic.Clinic

-de obicei e precedata de o stare de iritabilitate, anxietate, oboseala, tremuraturi, transpiratii, slabiciune si senzatie de foame

- de regula coma hipoglicemica se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii profuze, contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea reflexelor osteotendinoase, tahicardie, midriaza,

- este o coma umeda si hipertona

Tratamentul in urgenta

-administrarea de glucoza hipertona 33% i.v., cateva fiole

- daca nu este posibil, administrarea de glucagon, 1 fiola de 1 mg subcutan.

1