Citologie şi Histologie Practică

2010

Scopul cursului• Familiarizarea cu noţiunile de

bază ale citologiei – Aspectele normale– Modificările inflamatorii– Tumori

• Citologia clinică: absentă din curricula medicală din România

• Criteriile de malignitate celulară • Corelarea noţiunilor citologice cu

cele histologie şi patologie• Aplicarea lor în diagnosticul

patologic• Acumularea noţiunilor: patologia

chirurgicală• Clinicianul: utilizarea informaţiilor

pe care le primeşte de la patolog– buletinul histopatologic– buletinul citologic

Patologia chirurgicală şi non-patologii

• Acurateţea rezultatului depinde atât de clinician cât şi de patolog

• Cunoaşterea de către patolog a datelor clinice, paraclinice şi uneori a procedurilor terapeutice

• Avizaţi asupra limitei specialităţii lor

Raportul patologic

• Document medical important• Descrierea concisă a aspectelor macro/microscopice

relevante pentru caz• Se vor evita descrierile microscopice exhaustive• Se va evita “jargonul” histologic: nu are consecinţe clinice• Concentrat pe

– diagnostic, – elemente de prognostic, – elemente cu importante în aplicarea terapie

• Importantă colaborarea clinician-patolog!

Componentele raportului

• Date clinice, relevante pentru cazul respectiv si care au implicaţii în stabilirea diagnosticului.

• Decrierea macroscopică– localizare, – mărime, – culoare, – dimensiuni, – greutate

• De preferinţă a se evita comparaţii “plastice” (“cât o cireaşă”)

Componentele raportului • Diagnosticul histopatologic:

– cel mai important capitol;– ex: Carcinom ductal infiltrativ

(varianta clasică) G2, pT2N1MX, cod ICD-O:

– Cateva precizări:• pentru clinician în majoritatea

cazurilor inutilă• clinicianul este neinteresat de

tipul nucleilor, caracterul citoplasmei

• Comentarii: diagnostic diferenţial, interpretare, elemente prognostice şi cu impact terapeutic

• Prezent: se merge pe utilizarea unor fişe standardizate (de raport patologic) pentru fiecare organ şi tip de leziune (în special tumorale)

BULETIN HISTOPATOLOGIC NR: 4760-6766

Nume: Prenume: Sex :M Vârsta: ani

Domiciliu :.

Diagnostic clinic: Stenoza pilorica

Foaia de observaţie Nr.: 1200

Provenienţa materialului:. Stomac + bulb duodenal Trimis de:Departament: Medic: Data primirii probei : 12.10.1997

Aspect Macroscopic :

Stomac + bulb duodenal cu lungimea de aproximativ 14 cm prezentand la nivelul pilorului o zona stenozanta de 4 cm lungime circumferential ulcerata, cenusie-rozata consistenta crescuta, pe sectiune pereti ingrosati albicios consistenta crescuta care se situeaza la aproximativ 0.5 cm de marginea de rezectie.

4760- limita la 0.5 cm deulceratie, spre duoden 4761- limita spre cardie 4762-4764- zona stenozanta, albicioasa 4765- 3 limfonoduli de la nivelul marii curburi 4766- 6 limfonoduli de la nivelul marii curburi

Orientat: Diagnostic Histopatologic : 6260. Perete duodenal cu prezenta in straturile profunde (seros si muscular) a unui infiltrat tumoral difuz cu celule „in inel cu pecete”. 6261. Perete corp gastric cu aspect de gastrita cronica foliculara, fara infiltrare tumorala. 6262 – 6264. Carcinom gastric difuz cu celule „in inel cu pecete”- G3. Tumora infiltreaza difuz mucoasa, submucoasa, musculara si subseroasa – pT2b. Celulele tumorale au marimi variabile, cele mai multe fiind mari, ovalare, cu citoplasma bogata, ce contine mucine acide (pozitive la colorarea histochimica PAS – albastru alcian) si impinge nucleul la periferie. Stroma tumorii, pe alocuri desmoplazica, contine infiltrat inflamator cronic difuz si nodular. Ulceratie larga si profunda, acoperita de detritus necrotico-grnaulocitar. Reactii vasculo-exudative marcate la nivelul seroasei: edem, hiperemie, extravazate hematice si infiltrat inflamator limfo-plasmocitar si granulocitar. 6265. 3 limfonoduli cu modificari reactive, fara infiltrare tumorala (reactia histochimica PAS – albastru alcian negativa). 6266. 6 limfonoduli cu modificari reactive, fara infiltrare tumorala.

Biopsia

• Fragmentul prelevat pentru examinarea microscopică

• Incizională: – prelevă doar o parte din

leziune– Are rol diagnostic

• Excizională: – prelevată întreaga leziune

cu strat de ţesut normal– Are şi rol terapeutic

• Prelevare: cu bisturiul “rece”, cauterul, acul, endoscopic

• Atenţie la cauter!

Recoltare • Fragmente multiple: se trimit

toate• Strivire cu pensa,

incluzionarea incorectă: artefacte

• Fixarea imediată, fără manipulare de către chirurg

• La multe cazuri sunt necesare metode adiţionale (“speciale”)

• Atenţie: cand se doreşte examen extemporaneu nu se pun piesele în solutii fixatoare

Examenul intraoperator(extemporaneu)

• Pentru examenul extemporaneu nu se pun fragmentele în fixator

• Important/dificil• Dureaza în medie 15 minute• Utilitatea examenului

extemporaneu:– Stabilirea diagnosticului iniţial (în

special pentru tumori) care va influenţa managementul actului operator

– Evaluarea limitelor de excizie• Diagnosticul microscopic

sofisticat este inutil• Fals negative: erori de

interpretare, absenţa elementelor diagnostice

• Diagnostic de certitudine este întotdeauna cel de la parafină

Prelucrarea primară

• Laborator în proximitatea sălii de operaţie

• Specimen proaspăt, trimis imediat

• Transport: container de plastic• NU se adaugă lichide!• Întârzierea trimiterii: păstrare la

4 C (ore, nu zile)• Implica urmatoarele etape:

– fixare– incluzionare– sectionare– colorare

Fixarea • Este necesară pentru a prevenii autoliza; păstrează

structurile tisulare• Fixatorul universal: se obţine prin diluţia formaldehidei

(concent 37%) : 1 parte formaldehidă în 9 părţi apă distilată) rezultând formalina:– Formalina: reprezintă soluţia de 4% formaldehidă– Timpul optim de fixare: 24 ore– Volumul de fixator: 10x volumul piesei

• Caracteristici:– compatibilă cu majoritatea coloraţiilor speciale– permite păstrare specimenelor perioade îndelungate– Excepţie: cand se doreşte efectuarea imunohistochimiei (IHC):

timpul maxim de fixare 48 ore• Retracţia: datorată ţesutului muscular, nu formalinei (e.g.

Biopsii colice, retracţie 57%)• Alte soluţii fixatoare: Zencker (B5), Bouin, Carnoy• Volumul de fixator: 10x volumul piesei

Fixarea - proceduri

• T camerei• 4 C (formalina îngheaţă la

-3 C)• Viteza de penetrare a

fixatorului: 1 mm/h• Biopsia: 1,5/0.3 cm• Microunde: 300 MHz-300

GHz, 55 C, 1-2 min (poate induce artefacte)

Incluzionarea

• Se realizează prin utilizarea parafinei (devine lichida la 56 grade C)

• Pentru piesele operatorii este foarte importantă identificare marginilor piesei de rezecţie/excizie– obligatoriu se pun fragmente din

margini• În cazul proliferărilor tumorale

foarte important: relaţia cu limitele fragmentului tisular examinat– obligatoriu fragment din zona de

maximă invazie (identificată macroscopic)

1. orientarea 2. măsurarea

3. Marcarea marginilor cu cerneală

4. specimenul, evaluarea ,marginilor

Coloraţii “speciale”

• Coloraţia hematoxilină-eozină HE este coloraţia uzuală

• Informaţii interpretate de patolog/citolog– Foarte important cum se

realizează această coloraţie

• Majoritatea pieselor necesită doar secţiuni colorate HE

• În anumite situaţii sunt necesare alte coloraţii.

Metode de colorare

• Morfologice (HE, tricrome)• Histochimice (PAS, AA, AT)

– Histoenzimologice

• Imunohistochimice– Metode cantitative

• Citologice– Coloraţia Papanicolaou (PAP), – Albastru policrom Tanin

(APT)-Drăgan, – May-Grunwald-Giemsa (MGG)

Metode histochimice• Reacţia PAS: glicogen,

glicoproteine, fungi, paraziţi, mucine neutre

• Impregnări argentice– fibre de reticulină– celule neuroendocrine– neuroni şi celule gliale

• Coloraţii pentru microorganisme (Giemsa pt helicobacter pylori)

• Coloraţii pentru amiloid (roşu de Congo)

• Coloraţii pentru fibre elastice (orceină)

• Coloraţii pentru mucine: albastru alcian (AA), sau AA-PAS

– Sialomucine : AA+ la pH 2,5 şi negative la 0,5

– Sulfomucine : AA+ la ph 0,5 şi 2,5

Histoenzimologie

• Aplicare considerabil redusă

• Tehnici complexe• Necesită material

proaspăt• Enzimele pot fi

identificate şi IHC• Aplicare:

– Miopatii – Megacolon (Ach-aza)– Seria mieloidă:

cloroacetat esteraza– Fosfataza acidă

Imunohistochimia • Esenţială calitatea procesării

primare• Importantă acurateţea tehnicii• Necesară standardizarea

procedurilor• Preparate control• Stabilirea indicaţiilor :

– în special pentru tumorile slab diferenţiate

– tumori cu origine neprecizată– evaluarea ratei de proliferare– evaluarea receptorilor

• Panel de anticorpi:– Imunofenotipizare primară– Imunofenotipizare secundară

• Semnalează diferenţierea celular tisulară

• Preţ de cost relativ crescut• Utilizare limitată în citologie

HER-2/neu ER

ChrA Ki67

Imunohistochimiametode cantitative

• Măsurarea obiectivă a aspectelor microscopice identificate prin IHC

• Utilizare:– Aprecierea indexul

proliferativ: Ki67– Densitatea celulelor

pozitive pentru receptori hormonali (ER, PR, AR etc)

• Valoare prognostică pentru rata de succes la terapia adjuvantă.

Microscopia electronică• Utilizată în general pentru

cercetare• Identificarea histogenezei şi

diferenţierii• Patologia renală, tegumentară• Contribuţie diagnostică:

– Tu celule granulare– Tu teacă nerv periferic– Histiocitoză Langerhans– Mezoteliom– Carcinoid– Carcinom cu celule mici

Limitele ME

• Examinarea de fragmente foarte mici

• Absenţa criteriilor de mare specificitate

• Erori de interpretare: ţesut non-neoplazic inclus

• Dificultăţi de evaluare spaţială

Cursul următor:

• Diagnosticul citologic.

• Buletinul citologic.

• De unde facem citologie?

• Cum se efectuează un frotiu?

• Criteriile de malignitate celulară.

• Clasificarea Papanicolaou a frotiurilor.