Psihologie clinică(note de curs)

INTRODUCERE

Psihologia clinică este psihologia aplicată în patologie şi în optimizarea subiecţilor umani sănătoşi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanţelor intelectuale etc.). Patologia studiază modul în care se instalează, evoluează şi se termină bolile. Stabilirea rolului şi controlul factorilor psihologici implicaţi în patologie revin psihologiei clinice. De asemenea, după cum rezultă şi din definiţie, un accent puternic se pune recent în psihologia clinică şi asupra profilaxiei bolilor şi optimizării performanţelor subiecţilor umani sănătoşi. În această direcţie psihologia clinică contribuie la furnizarea unor tehnologii psihologice de control al stresului, al unor obiceiuri alimentare dezadaptative, de autocontrol emoţional etc. prevenind astfel îmbolnăvirea şi optimizând performanţele subiecţilor umani sănătoşi. Cele două aspecte în care sunt implicaţi factori psihologici, curativ şi de optimizare/profilaxie, definesc direcţiile majore de dezvoltare ale psihologiei clinice moderne. Profilaxia (prevenţia) poate fi primară, secundară sau terţiară. Prevenţia primară se referă la intervenţia care previne instalarea bolii. Ea se adresează populaţiei sănătoase dar cu vulnerabilitate la boală şi se realizează prin intervenţii la nivel de grup (selecţionat, comunitar etc.). Prevenţia secundară se referă la intervenţia care are loc imediat după apariţia bolii şi care are ca scop prevenirea complicaţiilor şi evoluţiei bolii (ex. reducerea riscului de suicid în depresie). Prevenţia terţiară se face în cazul bolilor cronice şi urmăreşte reducerea complicaţiilor induse de complicaţiile bolii (ex. creşterea calităţii vieţii a persoanelor depresive cu tentative de suicid).

EVOLUȚIA PSIHOLOGIEI CLINICE ȘI RELAȚIILE EI CU DISCIPLINELE COLATERALE

Apariţia formală a psihologiei clinice a avut loc spre sfârşitul secolul XIX-începutul secolului XX şi a fost legată de evaluarea intelectuală şi de asistenţa psihologică a subiecţilor suferinzi de handicap mental. Ulterior, ca urmare a rafinărilor conceptuale şi a dezvoltărilor teoretico-metodologice, psihologia clinică şi-a extins domeniul de aplicare intervenind astăzi, după cum aminteam mai sus, în aspectul curativ al tuturor bolilor în care sunt implicaţi factori psihologici şi în optimizarea subiecţilor umani sănătoşi. Desigur, prerechizite ale constituirii formale a psihologiei clinice au existat cu mult timp în urmă.

Astfel, în Preistorie şi Antichitate identificăm două curente care relevă rolul factorilor psihologici în patologie. Primul curent este unul de sorginte magică în care bolile erau concepute ca fiind expresia faptului că bolnavul era posedat de un spirit. Dacă spiritul era rău (cel mai adesea în cazul în care bolnavul avea comportamente antisociale sau autopunitive) tratamentul consta în eliminarea acestui spirit prin anumite ritualuri religioase (ex. exorcizarea) sau anumite mijloace fizice cu fundament religios (trepanaţii). Dacă spiritul era bun (comportamentul bolnavului nu era periculos social sau pentru propria persoană), boala era considerată sacră iar bolnavul era considerat un om cu atribute religioase (ex. profet). Al doilea curent concepea boala mentală ca fiind determinată de cauze naturale. Spre exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca o boală sacră ci ca o boală determinată de tulburări ale creierului.

În perioada Evului Mediu ideea antichităţii că boala psihică este determinată de posesiunea unui spirit rău a devenit dominantă. Bolnavii psihici era declaraţi vrăjitori, posedaţi de diavol etc. iar tratamentele constau în izolarea acestora în locuri improprii (legaţi în lanţuri), exorcism şi uneori chiar execuţia dacă aceasta era în interesul bisericii. În Epoca Modernă, ca urmarea a slăbirii rolului

1 | P a g e

bisericii în societate, modelul antic conform căruia boala psihică este un fenomen natural începe să devină dominant. Acum apar diverse orientări care încearcă să explice cum apare boala psihică, făcându-se apel la factori sociali şi de mediu (ex. Phillippe Pinel), factori organici (Griesinger, Kraepelin) sau psihologici (Mesmer, Charcot, Janet, Freud). Epoca Contemporană (sec. XX) este cadrul în care psihologia clinică a devenit o ştiinţă de sine stătătoare cu impact major la nivel social.

Psihologie clinică versus medicinăMedicina este ştiinţa care vizează aspectul curativ şi profilactic al bolilor. În acest context

psihologia clinică îşi aduce aportul în medicină prin reliefarea factorilor psihologici implicaţi în aceste aspecte. Aşadar medicina are o extensie mai largă decât psihologia clinică, aceasta din urmă referindu-se doar la factorii psihologici implicaţi în aspectul curativ şi profilactic al bolilor.

Psihologie clinică versus psihologie.Psihologia clinică, aşa cum a fost definită şi mai sus, este psihologia aplicată în patologie şi

în optimizarea subiecţilor umani sănătoşi. Aşadar psihologia clinică este o ramură a psihologiei, fiind fundamentată de dezvoltările teoretico-experimentale care aparţin psihologiei ştiinţifice. Termenii de psihologie clinică şi psihologie medicală sunt termenii adesea folosiţi cu aceeaşi semnificaţie, preferându-se termenul de psihologie clinică de către psihologi şi cel de psihologie medicală de către medici. Psihologia sănătăţii spre deosebire de psihologia clinică (care se focalizează pe tratamentul bolii) se focalizează pe prevenţia primară a bolii. Prevenţia secundară şi terţiară sunt un segment comun al psihologiei clinice şi psihologiei sănătăţii.

FUNDAMENTAREA TEORETICO-EXPERIMENTALĂ A PSIHOLOGIEI CLINICE

În perioada modernă orice ştiinţă serioasă îşi bazează aplicaţiile practice pe cercetarea fundamentală. De exemplu, ingineria genetică se bazează pe cercetarea fundamentală din genetică, chimioterapia se bazează pe cercetarea fundamentală din biochimie şi farmacologie. În acest context, psihologia clinică este fundamentată de cercetări fundamentale şi aplicative din psihologia ştiinţifică. Psihologia de simţ comun care a fundamentat la începuturile sale psihologa clinică nu poate asigura un demers de anvergură deoarece adesea aparatul său conceptual şi tehnic este limitat şi confuz. Să exemplificăm: se spune deseori la nivelul simţului comun că trăsăturile de personalitate sunt o explicaţie pentru comportamentul nostru. Dar aceasta este o idee falsă. Între trăsăturile de personalitate şi comportament există un mecanism semiotic, nu o legătură cauzală. De exemplu, este greşit din punct de vedere ştiinţific să explicăm simptomele unui pacient (ex. teamă, tremurături, greţuri, comportament de evitare etc.) prin anxietatea sa. Această explicaţie este una tautologică. Anxietatea nu este cauza simptomelor, dar este un termen care descrie şi etichetează simptomele. Această distincţie semantică are o mare importanţă pentru orientarea adecvată a cercetărilor spre elucidarea mecanismelor implicate în anxietate.

FUNCȚIILE PSIHOLOGULUI CLINICIAN

Psihologul clinician îndeplineşte mai multe funcţii:(1) Diagnostic psihologic şi evaluare clinică; se referă la identificare factorilor psihologici implicaţi

în sănătate şi boală;(2) Consiliere psihologică şi intervenţie psihoterapeutică; se referă la controlul factorilor psihologici

în boală şi în optimizarea subiecţilor umani sănătoşi;(3) Cercetare; se referă la investigarea rolului factorilor psihologici în sănătate şi boală;(4) Educaţie.

2 | P a g e

Psihologul clinician este acel licenţiat în psihologie care s-a specializat şi lucrează în domeniul clinic (ex. spitale, laboratoare de sănătate mintală, organizaţii nonguvernamentale care oferă servicii de consiliere şi psihoterapie etc.).

În psihologia clinică se vorbeşte despre o revoluţie caracterizată prin deplasarea accentului de pe factorul curativ spre cel profilactic, de la problemele clinice la educarea populaţiei pentru a preveni aceste probleme clinice. Această tendinţă este ilustrată încă în psihologia de simţ comun unde un proverb spune: dacă dai unui om un peşte îi asiguri o masă, dacă îl înveţi să pescuiască el va putea să-şi procure hrană pentru tot restul vieţii. Astăzi un număr tot mai mare de psihologi şi-au orientat agendele de lucru spre acest domeniual profilaxiei, contribuind astfel la dezvoltarea unor modele de sanogeneză şi la prevenirea instalării şi evoluţiei unor boli. Unul din conceptele cheie ale acestei orientări este cel de prevenţie. Prevenţia primară se referă la intervenţiile care au ca scop prevenire instalării unor boli. Ele presupun metode de intervenţie în comunitate cu rol educativ şi profilactic. Prevenţia secundară se referă la identificarea rapidă a bolilor şi a debutului acestora, favorizând astfel un tratament adecvat cu efecte pozitive asupra evoluţiei bolilor. Prevenţia terţiară se referă la măsurile angajate după faza acută a bolilor şi care pot conta în asistenţa adecvată în cazul bolilor cronice, prevenirea recăderilor etc.

CONCEPTELE DE NORMALITATE - ANORMALITATE

După dicţionarul de psihologie LAROUSSE, normalitatea este o noțiune relativă, variabilă de la un mediu socio-cultural la altul; în plus, face precizarea că în medicină există tendinţa de a se asimila omul normal individului perfect sănătos, individ care la drept vorbind nu există (Sillamy N, 1995).

Cuvântul normal provine din latinescul „norma"(unghi drept) adică ceea ce nu oscilează nici la dreapta nici la stânga, ceea ce se află chiar în mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicând o valoare (aş vrea să devin normal), dar şi un termen descriptiv indicând o medie (aş vrea să fiu normal ca şi ceilalţi, ca toată lumea).

Anomalie provine din cuvântul grec „omalos"care înseamnă egal, regulat, neted. El este opus regularităţii.

O normă este ceea ce corespunde unui model comun, unei reguli; a normaliza înseamnă a impune o exigență unei existențe, unui dat care prin varietatea lui poate părea straniu sau chiar ostil.

A fi anormal este altceva decât a avea o anomalie - anormal este un adjectiv, un termen apreciativ introducând o diferenţă calitativă.

În sens general, nevoia de normalitate derivă din, şi exprimă, nevoia umană de ordine (Prelipceanu). Intr-un univers entropic, omul şi, cu prioritate inteligența umană, realizează o funcţie neg-entropică, ordonatoare. Această ordonare nu poate fi făcută decât cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelență omul, fiinţă esențialmente subiectivă. Se creează deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectivă, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectivităţi. Normele acestea vor avea obiectivitate diferită de cea care priveşte materia vie supusă legilor naturii care sunt, în răceala lor statistică, cu adevărat obiective.

Norma este, în esenţa sa, o convenţie umană larg împărtăşită social. Ea derivă din aprecierea, din valorizarea comună a unor stări şi fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, în fond, o apreciere despre „ceva", realizată în colectiv) transformată în imperativ.

Introducerea în psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de normă, pare să clarifice întrucâtva problema psihiatriei, aceasta fiind în special în domeniul medicinei, o specialitate diacritică (Ey), pentru care diferenţa normal/patologic reprezintă principalul obiect de lucru.

Lăzărescu subliniază că se cere precizat ce se înţelege prin normalitate (şi inclusiv sănătate), anormalitate, boala şi defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiată de „generalitatea" normelor, a abordării statistice, a regulilor şi legilor, pe când problematica „bolii" e mai legată de „concretul" cazului dat, adică de cazuistică. Concepte mai largi decât cele de sănătate

3 | P a g e

şi boală, normalitatea şi anormalitatea sunt teme de reflexie şi delimitare conceptuală şi pentru alte domenii ştiinţifice care au în centrul preocupărilor lor omul.

CRITERII DE NORMALITATE (după Ellis si Diamond)

1. conştiinţă clară a eului personal2. capacitate de orientare în viață3. nivel înalt de toleranță la frustrare4. autoacceptare5. flexibilitate în gândire şi acţiune6. realism şi gândire antiutopică7. asumarea responsabilităţii pentru propriile tulburări

emoţionale8. angajarea în activităţi creatoare9. angajarea moderată şi prudentă în activităţi riscante10. conştiinţă clară a interesului social11. gândire realistă12. acceptarea incertitudinii şi capacitatea de ajustare a

acesteia13. îmbinarea plăcerilor imediate cu cele de perspectivă

Ionescu (1995) face o distincţie între anormalitate şi boală arătând că anormalitatea se referă la conduite şi comportamente, este un fundal, pe când boala este un fapt individual cu o anumită procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structură şi organizare psihică, iar boala la procese morbide.

Unii autori consideră psihiatria ca fiind centrată pe anormalitate, această imagine deformată fiind de fapt o răsturnare pesimistă a perspectivei medicale, care şi-a propus întotdeauna o revenire în cadrul normalului; normalul nu pare o limită deşi, din perspectiva bolii, el este una.

Patru perspective par să înglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice şi/sau teoretice care se referă la normalitate dar, deşi acestea au domenii de definiţie şi de descriere, de fapt ele se completează una pe cealaltă şi numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiată de real:

1. normalitatea ca sănătate2. normalitatea ca valoare medie3. normalitatea ca proces4. normalitatea ca utopia

NORMALITATEA CA SĂNĂTATE Perspectiva normalitătii ca sănătate este una tradiţională, cei mai mulţi medici şi printre

aceştia şi psihiatri echivalând normalitatea cu starea de sănătate, căreia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dacă toate comportamentele ar fi înscrise pe o scală, normalitatea ar trebui să cuprindă porţiunea majoritară dintr-un continuum, iar anormalitatea să reprezinte mica porţiune rămasă.

Normalitatea, adică sănătatea, în cazul nostru cea mintală, pare a fi o vastă sinteză, o rezultantă complexă a unei mulţimi de parametri ai vieţii organice şi sociale, aflaţi în echilibru dinamic, ce se proiectează pe modelul genetic al existentei individuale, nealterat funcțional şi morfologic, în istoria sa vitală. Manifestarea acestei stări de sănătate ar fi existenta unei judecăţi şi a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existenta unei discipline psihologice şi sociale, pe fundalul bucuriei de a trăi şi al echilibrului introversie-extroversie.

4 | P a g e

Limita normal-patologic este extrem de complicată, interferenţele şi imixtiunile celor două domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat decât psihismul şi nici o nebuloasă mai complicată decât individul, orice încercare de standardizare, lovindu-se de un previzibil eşec.

După Marx boala este „viata îngrădită în libertatea ei", înţelegând prin aceasta, nu numai aspectele strict biologice, ci şi pe cele sociale şi existenţiale. Ey arată că bolnavul mintal este privat atât de libertatea exterioară cât şi de cea internă.

Orice boală nu este decât o greşeală în organizarea terenului pe care se înscrie textul vieţii; în plus, boala mintală dezorganizează individul în propria sa normativitate constrângându-l din această cauză la pierderea direcţiei existenţiale.

Faptul psihopatologic este mai greu sesizabil decât o plagă sau o anomalie biochimică, dar percepţia lui de către specialist se va face după aceleaşi reguli ale cunoaşterii diferenţiale, impunându-se, de asemenea, ca o tulburare a organizării, ca o descompunere.

Patologic implică „patos", sentiment direct şi concret al suferinţei şi neputinţei, sentimentul unei vieţi nemulțumitoare.

Semnul patologic este totdeauna diferenţial, marcând o ruptură sincronică între bolnav şi nebolnav, dar şi o ruptură diacronică între prezent şi trecut. Ionescu consideră sănătatea ca o stare ideală, ca un deziderat, pe când boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

Nu se poate vorbi doar dintr-un singur punct de vedere despre boală, nu orice suferinţă este patologică. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dramă sau orice conflict este boală psihică.

Boala psihică se obiectivează prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existențe, conduite, idei, credinţe, ce contrastează cu uniformitatea şi conformismul celor ale comunităţii, apărând şi celorlalţi, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului îi revine dificila sarcină de a alege pe cele aparţinând sferei psihiatriei. Făcându-şi descifrabile semnele dezorganizării vieţii psihice, psihiatrul trebuie să caute în paralel să descopere gradul lor de semnificaţie, profunzimea acestei destructurări.

Mai mult, boala poate apărea ca o paradoxală organizare, în sensul dezorganizării, o reorganizare la un nivel inferior al psihismului. Ansamblul acestor dezorganizări care proiectează fiinţa dincolo de limitele normalitătii sunt realităţi obiective, ca oricare alte „semne patologice". O fiinţă desprinsă de real, invadată de imagini neliniştitoare sau înspăimântătoare, lipsită de puterea de a discerne sau prăbuşită în abisul depresiei, lipsită de libertatea fundamentală şi elementară a realităţii, reprezintă punctul în care conceptul de boală psihică devine realitate clinică.

NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE Normalitatea ca valoare medie este în mod obişnuit folosită în studiile normative de tra-

tament şi se bazează pe descrierea statistică a fenomenelor biologice, psihologice şi sociale conform repartiţiei gaussiene a curbei în formă de clopot. Această abordare concepe porţiunea mediană drept corespunzătoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

Conform acestei abordări un fenomen cu cât este mai frecvent cu atât poate fi considerat mai „normal" și cu cât este mai rar, mai îndepărtat de media statistică, cu atât apare ca fiind mai anormal. Deşi acest tip de normă creează impresia că este foarte „obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicină. Abordarea normativă bazată pe principiul statistic descrie fiecare individ în termenii evaluării generale şi al unui scor total. In anumite contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent înregistrate, chiar „endemice" (ex. caria dentară, unele infecţii etc), fără ca prin aceasta ele să poată fi considerate normale, după cum urmând aceeaşi regulă a frecvențelor unele fenomene absolut normale pot căpăta aspectul anormalităţii (ex. persoanele care au grupa sanguină AB(IV), RH negativ).

Acceptarea normalului mediu, noţiune cu care operează întreaga medicină, este logică şi constructivă, înlăturând în mare parte arbitrarul şi „judecăţile de valoare".

Introducerea modelului normalitătții medii duce la posibilitatea comparaţiilor şi implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, atât timp cât nu există un model al normalului.

5 | P a g e

Normalul, ca normă statistică, nu pare totuşi semnificativ decât parţial în cadrul psi-hopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan față de cele calitative. Dificultatea sporeşte atunci când anormalitatea, patologicul, este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alcătuiesc un tablou clinic distinct.

Relaţia se complică în plus atunci când intră în joc planuri diverse, legate prin fire nevăzute, acolo unde sănătatea (normalitatea) psihică se integrează cu cea fizică. O tulburare afectivă poate genera o afecţiune până nu demult considerată pur somatică, aşa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, în absenta unor factori biologici favorizanți preexistenţi, deci pe terenul normalității fizice.

Ey s-a opus cu putere ideii unei normalităti statistice făcând din nivelul maturităţii corpului psihic o medie abstractă. El consideră că norma nu este exterioară, ci înscrisă în arhitectonica corpului psihic. In vârful piramidei funcţionale a corpului psihic domneşte o activitate psihică normală care are propriile sale legi, acelea ale adaptării la real.

Variabilitatea este descrisă doar în contextul grupului şi nu în contextul unui individ.Cu toate că această abordare a fost utilizată mai mult în biologie şi psihologie, ea şi-a

căpătat prin extensia scalelor şi testelor o utilizare tot mai importantă în psihiatrie.

NORMALITATEA CA UTOPIE Normalitatea ca utopie stabileşte o normă ideală (valorică) stabilind un ideal de normalitate

atât din punct de vedere individual, cât şi comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele „tipuri ideale" pe care le descrie, le invocă şi le promovează o anumită cultură şi care se exprimă în formulări normative, prescriptive. Din perspectivă psihologică ne interesează felul cum sunt şi cum se manifestă mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, dar şi modul în care aceştia ar dori şi ar spera să fie în cazul ideal. Din această perspectivă, normalitatea este percepută ca o îmbinare echili -brată, armonioasă şi optimală a aparatului mintal, având drept rezultantă o funcţionalitate optimă.

Freud afirma despre normalitate: un Ego normal este ca şi normalitatea în general, o ficţiune ideală.

A încerca să stabilim nişte criterii sau calităţi caracteristice individului normal - ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu-l putem realiza decât formal şi acest lucru se loveşte de un prim obstacol - căci ar anula elementul dinamic al conceptului.

Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativă, ea neavând cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epocă la alta, ba chiar şi pentru intervale restrânse de timp.

Schneider, Mezger, abordând critic valoarea normalului ideal, au arătat marile lui deficiențe, dar şi faptul că în cadrul analizei normalului statistic (cealaltă posibilitate de tratare a problemei) se infiltrează judecăţi de valoare. La limită, Willard afirma în 1932 că societatea este cea care hotărăşte dacă un om este nebun sau sănătos.

Normalul valoric implică o măsurare procustiană în care se intrică, în plus şi valorile personale ale fiecăruia. Încercând să stabilească limita dintre nebunie şi normalitate Coelho afirma: „Realitatea e ceea ce majoritatea consideră că trebuie să fie, nu neapărat lucrul cel mai bun şi nici măcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorinţei colective."

Colectivităţile umane concrete îşi organizează existența în raport cu idealuri comunitare în care transpar legi, modele educaţionale, legende şi epopei, mitologia şi mistica, istoria respectivului grup. Normalitatea ideală defineşte felul în care individul şi comunitatea consideră că persoana ar trebui să fie. Normativitatea ideală nu este şi nici nu poate fi niciodată atinsă efectiv, cu atât mai mult cu cât ea variază mult în funcţie de contextul socio-cultural, istoric şi geografic (etnic, comunitar, statal, religios, ş.a.).

Alte concepții despre normalitate:Freud - Normalitatea este o ficţiune ideală; fiecare ego este psihotic într-un anumit moment

într-o măsură mai mare sau mai mică.Eissler - Normalitatea absolută nu poate fi obţinută, deoarece persoana normală trebuie să

fie pe deplin conştientă de gândurile şi sentimentele sale.

6 | P a g e

Kubie - Normalitatea este capacitatea de a învăţa din experienţă, de a fi flexibil şi de a te adapta la schimbările din mediu.

Klein - Normalitatea este caracterizată prin tărie de caracter, capacitatea de a face faţă emoţiilor conflictuale, capacitatea de a trăi plăcerea fără a provoca conflicte si capacitatea de a iubi.

Adler - Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale şi de a fi productiv/creativ sunt legate de sănătatea mintală; capacitatea de a munci creşte stima de sine şi face persoana capabilă de a se adapta.

Menninger - Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exterioare cu mulţumire şi cu capacitatea de a stăpâni fenomenul de aculturaţie.

Rank - Normalitatea este capacitatea de a trăi fără teamă, vinovăţie sau anxietate şi aceea de a avea responsabilitatea propriilor acţiuni.

Nu există valori generale acceptate simultan de foti membrii unei societăţi sau într-un proces sincronic de toate societăţile care îşi desfăşoară existența la un moment dat (ex.atentatele sinucigaşe din septembrie 2001)

Sănătatea conţine boala aşa cum conştientul conţine inconştientul. Sunt autori care consideră că marea eroare, care face parte din întreaga psihopatologie contemporană este ideea că inconştientul fiind patogen şi omul fiind condus de inconştientul propriu, toţi oamenii pot fi în mod egal şi arbitrar consideraţi normali şi anormali în acelaşi timp. O psihologie a inconştientului care ar reduce întreaga activitate psihică la inconştient este la fel de puţin corectă (valabilă) ca o psihologie a conştiinţei care ar reduce întreaga activitate psihică doar la cea conştientă.

Totuşi, o astfel de perspectivă este absolut necesară atunci când psihiatrii, psihanaliştii sau alți psihoterapeuți, încearcă să discute criteriile de evaluare ale succesului unui tratament.

NORMALITATEA CA PROCES Normalitatea ca proces este cea de-a patra perspectivă care pune accentul pe faptul că un

comportament normal este o rezultantă finală a subsistemelor care interacționează între ele.Ea operează cu aşa-numita normă responsivă sau funcţională, care reflectă măsura în care un

organism, o persoană, un subiect îşi împlineşte rolul funcţional pentru care există în economia sistemului supraiacent din care face parte.

Deşi această normă pare să fie cea care interesează în psihopatologie, ea este fixistă şi deterministă. Nu se poate răspunde la întrebarea: „care este rolul funcţional pentru care o persoană există?", iar în sistemele supraiacente din care individul face parte: „în câte trebuie să fie eficient, pentru a fi considerat normal?".

Cercetătorii care subscriu acestei abordări pot fi recunoscuţi printre reprezentanţii tuturor ştiinţelor comportamentale şi sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei în dezvoltarea personalităţii şi cele opt stadii de dezvoltare esenţiale în atingerea funcţionalităţii adulte mature.

Folosirea excesivă a tabuului normalității poate conduce la o folosire abuzivă a acestei categorii atunci când este vorba de o readaptare reeducativă sau segregativă după norme socio-ideale sau ideologiile momentului.

Refuzul de a circumscrie normalul şi patologicul ar putea conduce la transformarea câmpului practicii medicale şi psihiatrice într-o zonă fără limite, transformând aceste concepte prea elastice, această elasticitate transformându-le într-o eventuală armă în favoarea unei instituţii sau a unei puteri.

NORMALITATE Şl COMUNICARE Folosirea studiului comunicării pentru a surprinde normalitatea sau patologia psihică cu

cotele lor de ordine şi dezordine a fost preconizată de Stossel, Ogodescu încă din 1972. Schimbul de informaţie este caracteristic organismului uman la toate nivelele sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informaţie. Fiinţa umană nu poate fi concepută în afara informaţiei şi

7 | P a g e

comunicaţiei. Pamfil arată că dialogul, adică informaţia, reprezintă condiţia liminală a conştiinţei şi a psihicului uman.

Nivelul de organizare Felul informaţiei necesareMolecular Informaţie molecularăCelular Informaţie geneticăIntercelular Mesageri chimiciOrganismic Informaţie din mediu

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare şi elaborare continuă a informaţiei care să asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizată de fluxul input-urilor şi output-urilor informaţionale care oscilează şi interactionează dinamic şi permanent ar fi, în opinia lui Enătescu (1987), chiar normalitatea sau sănătatea, în opoziţie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea şi dezorganizarea sistemului; el consideră că există tipologii ale normalitătii, modelele de comunicare individuale fiind influenţate de factori constituţionali, temperamentali, psihosocioculturali etc.

NORMALITATE Şl ADAPTARE Funcţionând ca un subsistem în sistemul social, cultural sau istoric, individul uman trebuie

să se încadreze, în dezvoltarea sa, în coordonatele sistemului respectiv pentru ca această evoluţie să fie considerată normală. Adaptarea e un reper important în evaluarea comportamentului uman, fiind „criteriul cel mai generic”de raportare.

Termenul de „adaptare" a fost preluat şi de psihiatrie, care a dezvoltat în context o adevărată patologie legată atât de adaptare, cât şi de stres.

Meyer definește boala mintală ca o adaptare greşită, insuficientă sau inadecvată. Psihanaliza susține acest punct de vedere, considerând inadecvate acele mecanisme de adaptare care generează boala psihică. Regresia ar fi una dintre aceste inadecvări adaptative, subiectul renunţând la adaptarea la nivelul de solicitare cerut, pentru a coborî către unul mult mai redus.

Nevrozele reprezintă o slabă capacitate adaptativă la lume şi la problemele personale, resimţite dureros de subiectul care rămâne în restul timpului „în afara jocului".

Adaptarea oferă celor care evaluează starea de sănătate şi specialiştilor un nou şi contrastant aspect al conceptualizării stării de sănătate şi bolii. Focalizându-se pe tulburări, dureri, stres, destabilizări şi alte dereglări ale funcţiilor umane, adaptarea ne permite să căutăm starea de sănătate, resursele, competențele şi alte aspecte ale succesului funcţionării umane.

Adaptarea este un echilibru care se stabileşte între personalitate şi lumea înconjurătoare, lume constituită din persoane, situaţii, spaţiu cultural, obiecte etc.Aceasta înseamnă că adaptarea se poate realiza atât prin mecanisme stereotipe sau scheme comportamentale asimilate şi algoritmizate, cât şi prin scheme comportamentale a căror finalitate este doar presupusă, urmând să fie validate, ceea ce implică chiar şi asumarea riscului unui eşec.

ANORMALITATE Şl BOALĂ Anormalitatea este o îndepărtare de normă al cărei sens pozitiv sau negativ rămâne indiferent

în ceea ce priveşte definirea în sine a zonei de referinţă. Sensul este important în perspectivă calitativă. Astfel, antropologic, în zona pozitivă se află persoanele excepţionale, geniile, care joacă un rol creator în istoria omenirii, în instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se referă la îndepărtarea de normă în sens negativ, spre minus, spre deficit funcţional şi de performantă, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.

Majoritatea definiţiilor şi circumscrierilor normalitătii şi anormalităţii sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definiţii operaţionale riguroase.

Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie că acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societăţi determinate în timp şi spaţiu) nu se identifică cu patologicul, deşi se poate suprapune cu acesta; este în esenţă o noţiune mult mai largă, care caracterizează o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar aşteptărilor şi normelor în 8 | P a g e

vigoare. Anormalul reprezintă o abatere calitativă şi funcţională de la valoarea şi semnificaţia gene-rală a modelului uman. Domeniul anormalităţii se constituie ca o zonă de trecere între normal şi patologic, reprezentând un proces de continuitate între cei doi termeni.

De-a-lungul tipului au existat o serie de prejudecăți cu privire la boala psihică, între care:- credinţa că un comportament anormal trebuie să fie cu necesitate şi bizar - între normal şi anormal se poate face o netă delimitare,la îndemâna oricui, după

criterii individuale. Prezentarea anormalului şi a comportamentului său ca eludând regulile obişnuite ale moralei, frecventă în literatură, a generat prejudecata că anormalitatea este o ruşine şi o pedeapsă, iar acest lucru a creat şi opinia că boala psihică, prin analogie, are aceeaşi semnificaţie

- caracterul ereditar al anormalităţii, ca şi teama exagerată de unele anomalii com-portamentale personale, sunt alte prejudecăţi având aceeaşi origine. Un efect nedorit l-a avut şi opinia că o abatere extremă de la normal, indiferent de natura ei, este patologică.

COMPORTAMENTE ANORMALE O serie de termeni se referă la comportamente anormale: boală psihică, tulburări emoţionale,

comportament neadecvat, tulburări comportamentale, tulburări psihice - arătând că nici unul dintre aceştia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variază în funcţie de o serie de criterii şi modele.

După Enăchescu se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale: - comportamentul de tip criză biopsihologică de dezvoltare sau involuţie (pubertate,

adolescentă, climax, andropauză), cu caracter pasager şi reversibil;- comportamentul de tip carențial (legat de stări de frustrare afectivă, carenţe educaţionale, disfuncții

familiale şi în modul de viată), ce creează dificultăţi de adaptare;- comportamentul de tip sociopatic, constând din conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de

furie, cu caracter recurent sau episodic;- comportamentul de tip patologic, parţial sau deloc reversibil, de natură exogenă, endogenă sau

mixtă, cu intensităţi şi forme variabile (stări reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

Un

model pluriaxial de definire a anormalităţii ar trebui să cuprindă (Purushtov):-criteriul existenței la individ a unor stări de insecuritate, teamă, apatie, anxietate;-criteriul explicării printr-o patologie fizică a comportamentului dezadaptativ;

9 | P a g e

Modelul Sănătatea mintală Comportament anormalpsihiatric abilitatea de satisfacere a

necesităţilor instinctuale în limitele impuse de societate

dezvoltarea greşită sau exagerată a măsurilor de apărare, însoţite de anxietate

comportamentalist adaptare deschisă la stimulii din mediu

adaptare ineficientă prin învăţarea unor comportamente inadecvate şi incapacitate de corectare

umanistic împlinirea tendinţelor naturale faţă de orientarea şi împlinirea de sine

incapacitatea de dezvoltare pe deplin a personalităţii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendinţe către automultumire

existenţial libertatea de a decide conştient

incapacitatea realizării identităţii adecvate de sine şi a înţelegerii sensului vieţii

interpersonal realizarea de relații interpersonale

rezistenţa faţă de relaţii interpersonale şi acomodare de tip patologic

- criteriul contextului social (normele şi valorile socioculturale existente la un moment dat) în care se produce comportamentul;- criteriul diminuării randamentului şi eficienței individului.

In domeniul evaluării sănătăţii psihice a adultului au mai fost folosite o serie de criterii care să permită delimitarea de boală:-capacitatea de autonomie, de independență psihoconştientă a subiectului;-o corectă şi adecvată autoreceptare şi autoapreciere;-percepţia, reprezentarea şi înţelegerea corectă, adecvată comunitar, a realităţii;- capacitatea de creştere şi dezvoltare armonioasă a individului, în sensul unei realizări de sine în raport cu un model ideal personal, articulat armonic şi eficient cu perspectiva socioculturală;- capacitatea de creaţie.

CONCEPTUL DE BOALĂ PSIHICĂ Boala reprezintă o formă de existență a materiei vii caracterizată prin apariţia procesului ce

implică tulburarea unităţii forţelor din organism (integritatea) şi a organismului cu mediul (integrarea).

Boala umană se referă la perturbarea la diverse nivele şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în perspectivă corporal-biologică sau psihic-conştientă.

Boala se referă, în genere, la o stare anormală cu o cauzalitate determinată, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puţin favorabil apariţiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumită tendinţă evolutivă şi un răspuns terapeutic specific. Boala apare când omul:-nu-şi mai este suficient sieşi, -face eforturi pentru a se accepta, acordând o atenţie şi o preocupare crescută pentru propriul corp,

propriei persoane ori neacceptându-se,-nu-i acceptă nici pe alţii,-interoghează fără a găsi răspunsul şi liniştea în propriile valori, ori lipsindu-se de valori.

Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi subiective în prezența, adaptarea şi eficiența în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea, involuţia, moartea nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituirea defectualității sau deteriorării grave.

Boala psihică trebuie considerată ca interesând întreaga fiinţă umană în complexitatea ei biologică, psihologică, axiologică şi socială.

Boala psihică constă într-o denivelare (simplificare), dezorgani zare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieţii psihice conştiente a persoanei(Lăzărescu). Psihismul subiectului se reorganizează la un nivel inferior, prezentând manifestări care nu sunt evidente în starea normală. Această disfuncționalitate se datorează fie absentei instanţelor psihice superioare, fie efortului constituit de încercarea de reechilibrare, de reorganizare în situaţia deficitară dată.

Conţinutul conceptului de sănătate mintală este determinat de calitatea raportului personalitate-mediu, boala psihică rezultând din dezechilibrul fiinţei cu lumea, din lupta lor asimetrică şi dizarmonioasă. Dacă în conflictul dintre fiinţă şi mediu individul reuşeşte să învingă starea de tensiune care izvorăşte din golul de adaptare pe care acesta îl reprezintă, atunci îşi va păstra sănătatea. In caz contrar, el va ajunge la boală.

Boala psihică este şi va rămâne o dimensiune (poate cea mai tragică) a fiinţei umane şi prin aceasta ea va cuprinde întotdeauna tot ceea ce alcătuieşte umanul din noi. Dar ea va fi şi absența libertăţii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios în mijlocul colectivităţii şi imposibilitatea de a crea pentru semeni, prin şi cu ei. In acest sens, boala va dezorganiza esenţa umană în tot ce are ea definitoriu.

10 | P a g e

MODELE ETIOPATOGENETICE ŞI DE TRATAMENT UTILIZATE IN PSIHOLOGIA CLINICĂ

1. Abordarea biologică (modelul bio-medical).Modelul biomedical în cultura europeană are tradiţia cea mai mare, acoperind pârghiile de

putere. Bazându-se pe descoperirile lui Pasteur şi Koch, vizând relaţia dintre diferite boli şi factorii infecţioşi, el are următoarele asumpţii fundamentale:

(1) Orice boală se explică printr-o cauză de natură fizică, infecţioasă sau toxică. Cunoaşterea acestor factori şi rolul lor în instalarea, evoluţia şi terminarea bolilor constituie o ştiinţă care se numeşte etiopatogeneză;

(2) În orice boală avem două categorii de manifestări: semne şi simptome. Semnele se referă la totalitatea modificărilor fizice ce se datorează impactului cu factorul cauzal. Simptomele reprezintă latura subiectivă, adică modul în care subiectul îşi trăieşte boala. Pentru practica medicală cea mai mare valoare o au semnele.

Datorită succesului de care s-a bucurat, acest model a fost aplicat şi tulburărilor psihice şi psihosomatice, în orice tulburare psihică căutându-se microleziuni cerebrale, microorganisme sau dezechilibre biochimice.

2. Abordarea dinamic-psihanalitică. Ca o paradigmă ce a fost elaborată pornind în special de la observaţii şi intuiţii clinice,

psihanaliza a abordat preponderent impactul inconştientului asupra tulburărilor emoţionale. Asumpţiile fundamentale ale acestei perspective sunt: (1) conţinutul refulat al Id-ului tinde să se exprime plenar la nivelul Ego-ului; (2) conştientizarea la nivelul Ego-ului a acestui conţinut refulat generează trăirile emoţionale

negative;(3) odată generate trăirile emoţionale negative, Ego-ul apelează la mecanisme de apărare

pentru a bloca conştientizarea lor (ex. represia). Întregul demers este sintetizat sub forma aşa-numitului “triunghi al conflictului” (vezi fig. 1).

A D

X

Fig. 1. Triunghiul conflictului.

Acesta are trei componente: X reprezintă conflictul propriu-zis inconştient, A– anxietatea generată de conştientizarea acestuia, iar D– mecanismele defensive la care subiectul apelează în scopul reducerii anxietăţii;

(4) dacă se blochează conştientizarea trăirii emoţionale negative, emoţia se exprimă la nivel fiziologic printr-o stare de activare, prerechizită pentru o nouă stare emoţională, congruentă cu cea refulată (vezi tipul represor Weinberg, 1979 apud. David, 2000);

(5) orice simptom apare datorită unui conflict actual care se reduce în fapt la un conflict bazal din prima copilărie;

(6) eliminarea simptomatologiei se face prin eliminarea conflictului actual, realizată prin rezolvarea conflictului bazal prin intermediului nevrozei de transfer (conflictul terapeutic); acest demers este sintetizat în fig. 2., unde T reprezintă relaţia terapeutică, unde se manifestă nevroza de transfer, A este cadrul actual din viaţa

11 | P a g e

pacientului unde se manifestă conflictul actual, iar C reprezintă prima copilărie unde se manifestă conflictul bazal.

T A

A D A D

X X

A D

X

C

Fig. 2. Relaţiile dinamice în cadrul terapiei analitice(triunghiul terapeutic)

Demersul aplicativ al acestui model poate fi sumarizat astfel: (1) simptomatologia pacientului este determinată de un conflict actual;(2) conflictul actual îşi are rădăcinile într-un conflict mai vechi, bazal, din istoria

pacientului, mai precis din prima copilărie;(3) pentru a rezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal; (4) pentru a rezolva conflictul bazal, el trebuie reactualizat;(5) conflictul bazal este reactualizat şi trăit în cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer;(6) pe baza materialului cules în cursul analizei despre conflictul actual şi bazal şi în baza

analizei nevrozei de transfer trăite în cursul terapiei, se construieşte explicaţia dinamică; întâi i se explică pacientului faptul că, comportamentul său faţă de terapeut (nevroza de transfer), reprezintă o transpunere în prezent a unor capacităţi, stări afective din trecutul său; aceasta se realizează prin analiza materialului adunat în cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective şi comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul său. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers întăreşte credinţa pacientului că vechile conflicte pot influenţa reacţii actuale evidente. Această etapă poate genera reacţii puternice în care pacientul retrăieşte conflicte trecute, care vor fi retrăite în prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistenţa şi prezenţa acestuia și vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul că pacientul, adult fiind, are o altă perspectivă, alte modalităţi de interpretare faţa de perioada când era copil. Ulterior, prin acelaşi procedeu, se arată cum conflictul bazal a determinat în fapt conflictul actual.

Cadrul general în care se realizează acest demers aplicativ este determinat de relaţia terapeutică ai cărei factori principali îi constituie transferul şi contratransferul.

Transferul în sens larg se referă la totalitatea trăirilor afective pe care le experienţiază pacientul faţă de terapeut în cursul terapiei. În sens restrâns, transferul se referă numai la acele trăiri afective pe care le experienţează pacientul faţă de terapeut şi care reprezintă o repetare a trăirilor afective pe care acesta le-a avut faţă de persoane semnificative din trecutul său, mai ales din prima copilărie. Contratransferul se referă, în sens larg, la totalitatea trăirilor afective pe care le experienţiază terapeutul faţă de pacient. În sens restrâns, contratransferul se referă numai la acele

12 | P a g e

trăiri afective pe care terapeutul le experienţează faţă de pacient şi care reprezintă o repetare a trăirilor afective pe care terapeutul le-a avut faţă de persoane semnificative în cursul istoriei sale de viaţă.

Terapiile dinamic-psihanalitice sunt în oarecare grad eficiente, deoarece:- relaţia terapeutică reduce intensitatea distresului la începutul terapiei şi apoi generează nevroza de transfer; aceasta este o prerechizită pentru modificarea mecanismelor dezadaptative de coping;- interpretarea oferită pacientului îi sugerează în mod indirect necesitatea modificării (ex, în lumina interpretării oferite, subiectul înţelege că stilul său cognitiv şi mecanismele sale de coping sunt justificate pentru perioada vieţii sale când era copil, dar nu sunt justificate pentru perioada de adult).

Aceste tehnici au câteva dezavantaje:- durează o perioadă lungă de timp;- sunt utile doar pentru indivizi aparţinând claselor sociale superioară şi medie, cu un înalt nivel educaţional;- sunt utile doar în caz de tulburări mai puţin severe.

3. Abordarea umanist-experienţialăAsumpţii de bază nondeterminismul – voinţă liberă, dreptul de a lege trăirea subiectivă, ca fiind cel mai important lucru subiectul uman trebuie studiat ca şi întreg, nu pe părţi (personalitatea este o unitate coerentă şi

nu o sumă de secţiuni separate – id, ego, superego) fiecare subiect uman este unicnu există legi generale despre funcţionarea fiinţei umane metoda de studiu a subiectului uman – fenomenologia (actul de a gândi, memora, nu obiectele

ce declanşează percepţia etc.) nu hedonismul este forţa principală, ci sensul (căutăm sensul)

Faptul că eşti adaptat şi stabil ca persoană poate fi bine (deoarece elimină durerea), dar poate fi şi rău pentru că îţi blochează dezvoltarea ca persoană. Există o conştiinţă internă (versus modelele preluate de la părinţi, care pot fi negative) care îţi spune dacă ai făcut bine sau rău – ea poate determina autopedepsire şi nevroză, dar şi indignare justificată şi dorinţa de a schimba lucrurileboala nu înseamnă întotdeauna prezenţa simptomului, ci şi lipsa acestuia când ar trebui să existe (Maslow-“Toward a Psychology of Being”).

Abordarea umanist-experienţială porneşte de la premisa că patologia psihică şi psihosomatică apare ca urmare a faptului că experienţele negative de viaţă blochează forţele pozitive care stau la baza personalităţii noastre. Dintre aceste forţe fac parte nevoia de securitate, afiliere, autorealizare etc. Pentru a debloca aceste forţe pozitive şi implicit pentru a ameliora patologia este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptare necondiţionată şi congruenţă.

Empatia se referă la faptul că terapeutul înţelege cele comunicate de pacient ca şi cum ar fi în locul său, “ca şi cum ar fi el”, fără însă a se identifica cu pacientul. Odată înţelese cele comunicate de pacient, ele trebuie comunicate acestuia înapoi într-o formă empatică. În mod normal, cele comunicate de pacient în cursul terapiei cuprind referiri la situaţii de viaţă sau situaţii interne ale subiectului şi la reacţiile sale comportamentale şi emoţionale la situaţiile respective. Reflectarea terapeutică empatică lasă să se vadă cele comunicate de pacient într-o formă structurată (ex.: evenimentul X generează comportamentul X producând trăirea subiectivă X), insistând asupra trăirilor sale emoţionale.

Acceptarea necondiţionată presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca întreg, ca om, fără ca aceasta să însemne faptul că suntem de acord cu ce face sau gândeşte. Îl acceptăm ca persoană care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el sau a-l încuraja să continue. Acest lucru este foarte important în terapie. Pacientul, văzând că este acceptat necondiţionat, începe să se accepte şi el necondiţionat, să fie mai tolerant cu el, cu simptomele sale,

13 | P a g e

reducându-se astfel gradul de vinovăţie şi crescând stima de sine, cu implicaţii pozitive pentru continuarea tratamentului şi ameliorarea simptomatologiei.

Congruenţa se referă la gradul de suprapunere între comportamentul manifest al terapeutului şi comportamentul interior. Orice discrepanţă generează îndoieli şi neîncredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluţiei terapiei.

Congruenţa presupune conştientizarea din partea terapeutului a trăirilor emoţionale vizavi de pacient, atât a celor pozitive cât şi a celor negative iar apoi comunicarea lor către pacient. Sigur, rămâne la latitudinea terapeutului alegerea momentului comunicării astfel încât cele comunicate să nu interfereze cu procesul terapeutic.

În cazul în care cele comunicate au un conţinut negativ, ele trebuie să fie date în termenii “eu comunicare” şi nu “tu comunicare” pentru a avea un impact favorabil asupra pacientului. “Eu comunicare” se referă la faptul că se insistă pe obiecţii aduse comportamentului pacientului şi nu lui ca persoană. Apare astfel posibilitatea ca el să-şi modifice comportamentul criticat; de asemenea se evidenţiază impactul negativ al comportamentului asupra terapeutului şi trăirile pe care acesta le experienţiază, stimulând astfel schimbarea comportamentului în cazul unei relaţii terapeutice adecvate. “Tu comunicare” se referă la faptul că pacientul este criticat pentru comportamentul său global; aceasta sugerează că nu ar fi nimeni care să schimbe acest comportament deoarece însuşi cel care îl produce este vinovat.Evaluarea modelului

Terapiile umanist-experienţiale sunt în oarecare grad eficiente pentru urmatoarele:Aspecte pozitive

- relaţia terapeutică este caracterizată prin empatie, congruenţă, acceptare necondiţionată, astfel încât reduce starea de distres, oferind pacientului posibilitatea de a descoperi noi experienţe, deci accentul este pus pe latura emoţională, ignorată până atunci- reduc\nd starea de distress, amorseaza o stare subiectivă pozitivă şi de asemenea stimuleaza pacientul să-şi discrimineze şi să-şi înţeleagă simptomatologia- ideea de nondeterminare (destinul ni-l facem noi)

- este a treia forţă în psihologie (evidenţiază alte aspecte, deşi nu a reuşit să se impună)Aspecte negative-a pornit pompos, promiţând mai mult decât a putut da (a criticat behaviorismul şi psihanaliza, dar

nu a oferit o tehnologie psihologică alternativă)-au împins psihologia spre o latură neştiinţifică (negând existenţa legilor generale-nu este sigur că tehnicile umaniste vor modifica calea respectivă pentru a influenţa tulburarea;-nu sunt foarte ecologice; în viaţa reală, pacientul va fi abordat mai degrabă direct decât indirect;

- sunt folositoare doar pentru începutul terapiei;

4.Abordarea cognitiv-comportamentală. Terapia cognitiv-comportamentală consideră problemele psihologice ca fiind răspunsuri

dezadaptative învăţate, susţinute de cogniţii disfuncţionale. Pentru a trata eficient problemele psihologice este necesar să fie modificate comportamentele dezadaptative şi cogniţiile prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamentală.

Watson a reuşit să creeze şi să rezolve experimental o nevroză anxioasă în cazul unui băieţel de un an –cazul clasic al micuţului Albert. În momentul în care copilul se juca cu un iepuraş, Watson producea un zgomot extrem de puternic (stimul necondiţionat) care declanşa la copil o reacţie de teamă (reacţie necondiţionată). După câteva astfel de asocieri s-a ajuns în situaţia în care iepuraşul (stimul condiţionat) îi producea copilului o reacţie de teamă (reacţie condiţionată) creându-se astfel o reacţie nevrotică. În faza a doua a experimentului, prin tehnica de desensibilizare progresivă s-a trecut la eliminarea acestei reacţii nevrotice. Acest experiment a fost reluat în diverse variante, rezultatele obţinute reuşind să fundamenteze nucleul tare al modelului cognitiv-comportamental:

(1) Categoriile nosologice sunt simple etichete verbale care trebuie operaţionalizate comportamental;

14 | P a g e

(2) Operaţionalizarea comportamentală se reduce la comportamente respondente (înnăscute) sau operante (învăţate);

(3) Eliminarea comportamentelor respondente şi operante care constituie simptomatologia se realizează pe baza legilor învăţării stabilite experimental.

Acest model, deşi scoate în evidenţă rolul factorilor psihologici în menţinerea simptomatologiei psihice şi psihosomatice, exagerează reducând întreaga simptomatologie la factorii psihologici. Din interacţiunea modelului bio-medical şi a celui psihosocial s-a născut modelul bio-psiho-social. El ia în calcul elementele valide ale celor două modele, eliminând exagerările fiecăruia.

Evaluarea modelului:Aspecte pozitive1. Abordare eficientă şi pragmatică (oferă o modalitate practică de intervenţie)2. Abordare ştiinţifică (asumpţii testate experimental)3. Aplicabilă în psihopatologie, dar şi la subiecţii sănătoşiAspecte negative1. Abordare uşor mecanicistă- accentuând prea puţin trăirile subiective, operaţionalizându-le

comportamental2. Se bazează mult pe studii pe animale3. Etologia arată că există o anumită pregătire genetică pentru anumite comportamente

(preparedness).

5.Programarea neurolingvistică şi abordarea ericksoniană.Patologia psihică şi psihosomatică are ca origine conform acestui model atât un deficit de

comunicare, cât şi sistemele de referinţă pe care şi le construieşte subiectul la nivel inconştient. Deficitul de comunicare se referă nu doar la comunicarea subiectului cu alte persoane (amintim aici deficitul de comunicare deschisă între părinte-copil, cu impact asupra etiopatogenezei schizofreniei) ci şi la libera circulaţie a mesajelor între conştient şi inconştient, cu impact negativ asupra elaborării unor sisteme de referinţă noi şi adaptative (ex în cultura noastră raţională, subiectul este determinat să mizeze pe factorul conştient, voluntar şi raţional, intuiţia şi simbolistica imagistică fiind oarecum desconsiderate).

Sistemele de referinţă ne ajută să facem faţă unor situaţii noi. Uneori aceste sisteme de referinţă nu sunt adaptative, ci rigide, astfel că subiectul nu se poate adapta eficient (ex. o femeie care a fost victima unui viol în copilărie va aprecia toate experienţe ulterioare cu bărbaţii prin prisma acestui eveniment; acesta va avea consecinţe negative în cadrul relaţiilor interpersonale cu cei de sex opus.)

Angajamentul teoretic al acestei perspective nu este bine conturat, el fiind exprimat mai mult prin mijloacele tehnice care îl compun. Ca principii teoretice, pot fi totuşi enumerate următoarele:

(a) mecanismele etiopatogenetice psihologice sunt cel mai des de natură inconştientă;(b) inconştientul procesează diferit informaţia faţă de conştient, astfel că demersul psihanalitic

de a transforma inconştientul în conştient este sortit eşecului;(c) demersul psihoterapeutic presupune ca subiectul să lucreze constructiv asupra propriului

inconştient; astfel inconştientul devine terapeutul subiectului cu probleme;(d) comunicarea cu inconştientul se face cel mai bine cu ajutorul hipnozei, astfel că aceasta este

tehnica cel mai des utilizată de aderenţii la această orientare.Scopurile intervenţiei psihoterapeutice:

optimizarea comunicării (interpersonale, precum şi conştient-inconştient) flexibilizarea sistemelor de referinţă

6.Tendinţe integrative: paradigma scientist-practitioner şi modelul bio-psiho-social.

15 | P a g e

Această paradigmă încearcă să-i facă pe practicieni mai înclinaţi spre cercetare, iar pe oamenii de ştiinţă “mai practicieni”. Pentru a-i face pe practicieni mai înclinaţi spre cercetare este necesar ca aceştia să abordeze, să monitorizeze, să evalueze şi să testeze continuu ipoteze la nivelul "moment-to-moment" cu propriii pacienţi. De asemenea, practicienii sunt stimulaţi - dacă nu să facă cercetare fundamentală - să fie interesaţi de aceasta, punându-se la curent cu cele mai noi descoperiri în ştiinţă. Pentru a-i face pe oamenii de ştiinţă mai practicieni, ei trebuie stimulaţi să realizeze cercetare fundamentală mai ecologică, aceasta fiind mai aproape de nevoile şi problemele practice.

Modelul bio-psiho-social. Modelul îşi are originea în orientarea psihosomatică, culminând cu activitatea şcolii de la Chicago a lui Alexander. Rezultatele experimentale care au dus la conturarea acestui model au demonstrat existenţa unor corelaţii între comportament şi vulnerabilitatea faţă de diverse boli. Astfel, s-a demonstrat că comportamentul de tip A creşte riscul afecţiunilor cardiovasculare. Modificările importante din viaţa unui individ, fie ele pozitive sau negative, determină susceptibilitate crescută la infecţiile căilor respiratorii superioare. Există o corelaţie mare între nivelul scăzut al parametrilor imunitari şi confruntarea cu pierderea fiinţelor apropiate. În perioadele de examen scade concentraţia de imunoglobulină secretorie care constituie prima linie de apărare împotriva infecţiilor, mai ales pe tractul respirator. De asemenea, studiile prospective realizate pe eşantioane mari de subiecţi (peste 4 000) timp de 10-20 ani au arătat că rata mortalităţii prin cancer era de două ori mai mare la subiecţii cu un scor mare al depresiei evaluată cu chestionarul MMPI decât la subiecţii cu valori medii sau mici ale depresiei.

Deşi ultimul din punct de vedere al evoluţiei istorice, acest model bio-psiho-social tinde să se impună în practica clinică, pledând pentru o abordare interdisciplinară a afecţiunilor psihice, psihosomatice şi chiar a celor numite clasic tulburări somatice.

Pe scurt, asumpţiile acestui model se prezintă astfel:(1) Subiectul uman trebuie analizat la 4 nivele diferite, interacţiunea dintre acestea putând produce

şi explica tulburările mentale, fizice şi psihosomatice, precum şi starea normală.(2) Nivelul cognitiv se referă la procesările informaţionale şi la conţinutul acestora. Există două

tipuri de procesări informaţionale: conştiente şi inconştiente. Procesările informaţionale conştiente se referă la conştientizarea şi verbalizarea conţinutului mental şi a procesărilor informaţionale. Procesările informaţionale inconştiente se referă la faptul că nu putem verbaliza conţinutul mental şi procesările informaţionale şi că nu suntem conştienţi de existenţa acestora. Prelucrările informaţionale determină calitatea trăirilor noastre.

(3) Nivelul comportamental se referă la ceea ce în psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat în special de comportamentele motorii învăţate aflate sub control voluntar.

(4) Nivelul biologic se referă la toate modificările ce au loc în organismul nostru la nivel fiziologic şi anatomic. Modificările la nivelul sistemului nervos vegetativ generează intensitatea stării noastre subiective.

(5) Nivelul subiectiv se referă la descrierile pe care subiectul le face propriei stări: pozitivă, negativă sau neutră. Mai mult, acesta se referă la etichetele verbale ale stării emoţionale (ex. "mă simt anxios/dezamăgit/ruşinat" etc.).

Interpretarea simptomatologiei de către pacient

Reacţiile mediului social

16 | P a g e

Simptomatologie

Mecanisme etiopatogeneticespecifice

Fig 3. Mecanismele etiopatogenetice în simptomatologia tulburărilor psihice şi psihosomatice

Odată generată prin mecanisme etiopatogenetice specifice, simptomatologia tulburărilor psihice şi psihosomatice este menţinută şi amplificată prin intervenţia unor factori extrem de complecşi şi greu de controlat. Astfel, dacă subiectul îşi interpretează simptomatologia într-un mod negativ şi dezastruos, aceasta duce prin intermediul stresului şi anxietăţii generate de această interpretare la amplificarea simptomatologiei. Un pacient care îşi interpretează simptomele ca fiind incontrolabile, de nerezolvat, ca expresii ale unei boli ascunse şi incurabile, ca de neînţeles, ca sfârşitul lui ca persoană normală, deci şi sfârşitul carierei, familiei etc. generează stres şi anxietate prin mecanismul discrepanţei cognitive (ex.: “nu doresc să fiu considerat nebun, dar uite că sunt”; “vreau să înţeleg ce se întâmplă dar nu pot” etc.). Stresul şi anxietatea astfel generate pot amplifica simptomatologia care în unele cazuri, dacă nu ar fi fost prelucrată de subiect în mod exagerat negativ, nici nu ar fi fost prea intensă sau remarcată, dispărând odată cu trecerea timpului (ex.: modificări în ritmul cardiac ca urmare a unui efort deosebit în cursul zilei). Un al doilea factor extrem de important care amplifică simptomatologia prin mecanismul descris mai sus este reprezentat de reacţiile mediului social la simptomatologie sau la performanţele scăzute ale pacientului determinate de simptome. Spre exemplu, ca urmare a unor simptome (amnezie, leşin, anxietate etc.) grupul de prieteni şi cunoscuţi începe să evite pacientul, nu îl mai antrenează în activităţi comune etc. În consecinţă, prin mecanismul discrepanţei cognitive (ex.: “vreau să fiu cu ei dar nu pot, nu mă acceptă”, “vreau să reuşesc în ceea ce fac dar nu fac faţă sarcinilor” etc.), stresul şi anxietatea astfel generate amplifică simptomatologia. Acelaşi lucru se întâmplă în cazul în care performanţele se reduc ca urmare a simptomelor. În cazul unor simptome nevrotice, capacitatea pacientului de concentrare se reduce drastic. În consecinţă, performanţele sale (la serviciu, spre exemplu) se reduc, antrenând critici şi observaţii din partea celorlalţi (şeful). Aceste noi conflicte amplifică în fapt şi menţin simptomatologia deja existentă, putând adăuga chiar elemente noi. Pacientul nu este o “bilă inertă”. El încearcă să facă faţă simptomatologiei elaborând o serie de mecanisme de coping. Dacă acestea sunt adaptative (ex. renunţă la unele sarcini reducând stresul etc.), totul este O.K., pacientul ameliorându-şi sau rezolvându-şi singur problemele. Dacă apelează la mecanisme de coping dezadaptative, acestea pot să-i menţină sau să-i amplifice simptomatologia sau să-i genereze simptome noi (ex. consumul de alcool ca mecanism de coping în cazul anxietăţii poate genera probleme noi în familie, la muncă etc.). Apelul la asistenţă de specialitate trebuie văzut ca un mecanism de coping la care apelează pacientul pentru a face faţă distresului care însoţeşte simptomatologia.

DIAGNOSTIC PSIHOLOGIC ŞI EVALUARE CLINICĂ

Diagnosticul este din punct de vedere al sensului etimologic o activitate de cunoaştere. Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihici implicaţi în geneza tulburărilor psihice şi psihosomatice.

Diagnosticul şi evaluare clinică se poate face în două mari modalităţi: diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-o categorie nosologică şi particularizarea

acesteia pe subiect); diagnostic funcţional (pe problemă)- fiecare problemă este tratată separat (accent pe factorii

activatori, consecinţe, factori ce fac să fluctueze simptomul etc.).

17 | P a g e

Modul în care se realizează diagnosticul psihic face obiectul unor lucrări de referinţă (ex.: DSM, ICD etc.). La sfârşitul diagnosticării şi evaluării clinice avem atât o categorie nosologică de diagnostic cât şi particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului.

Reguli facilitatoare ale diagnosticării şi evaluării clinice

(1) alternanţa întrebărilor deschise (mai ales la început) cu întrebări ţintite (mai ales după stabilirea unei comunicări deschise şi fluente/închise)

(2) comunicare nonverbală adecvată (3) reflectări empatice frecvente (4) atenţie la ce spune pacientul, dar şi la cum spune. Modul în care spune un lucru arată

perspectiva lui asupra lucrurilor

Tehnici de spargere a rezistenţelor

În interviu apar rezistenţe ale pacientului şi dificultăţi în comunicare şi în obţinerea de informaţii relevante pentru tratament. Aceste rezistenţe au diverse surse:1. pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susţine o comunicare relevantă;2. expectanţele sale faţă de terapeut sau terapie sunt nesatisfăcute: ex.: terapeut prea tânăr/bătrân;

terapeut femeie/bărbat; cabinetul terapeutic sărăcăcios/luxos etc.;3. a fost adus împotriva voinţei lui (ex.: ameninţat cu divorţul, cu pierderea pensiei etc.).

PARTICULARITĂŢI ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Sugarul, copilul şi adolescentul.

Practica psihologiei clinice în cazul sugarului, copilului şi adolescentului are următoarele particularităţi:(a) Rareori consultaţia este cerută de copil. De cele mai multe ori părintele sau persoana adultă

solicită examinarea copilului astfel că rolul acestora este fundamental.(b) Atunci când decidem ce este patologie şi ce este normal trebuie ţinut cont de stadiul de

dezvoltare al copilului. Astfel urinatul în pat este normal la un copil de câteva luni dar nu este normal la unul de 14 ani.

(c) In terapia acestora sunt implicate mai mult metode nonverbale (copiii se exprimă mai greu în cuvinte) şi indirecte (adultul este angrenat în tratamentul copilului).

Adultul.

Psihologia clinică a adultului trebuie să ţină seama de următoarele aspecte:(a) Dezvoltarea intelectuală este relativ încheiată (ex. stadiul formal operator), astfel că nu ne

aşteptăm la modificări marcante în arhitectura cognitivă.(b) Dezvoltarea personalităţii este la rândul ei relativ încheiată, astfel că schimbări majore în

personalitatea subiectului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenetică normală.

Vârsta înaintată.

Particularităţile psihologiei clinice în cazul vârstei înaintate sunt obiect de investigaţie recent. Aceasta deoarece asistăm la o creştere a speranţei de viaţă, ceea ce duce implicit la o sporire

18 | P a g e

a numărului populaţiei vârstnice. Deşi psihologia clinică a vârstnicului nu se deosebeşte semnificativ de cea a adultului, există câteva elemente diferenţiatorii.

Primul se referă la prevalenţa unor tulburări psihice –este de așteptat ca prevalenţa demenţelor şi a depresiilor severe să crească la vârsta înaintată. Al doilea aspect se referă la nevoile speciale acestei vârste (ex. servicii domiciliare etc.). Al treilea aspect se referă la particularităţile diagnosticului psihologic care este uneori obstrucţionat de confuzia pacienţilor, lipsa motivaţiei, handicapuri senzoriale etc.

PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI, COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ ŞI MODALITĂŢI DE OPTIMIZARE A ACTULUI MEDICAL PRIN MIJLOACE PSIHOLOGICE

Termenul de psihologie a medicamentului este un termen recent introdus in literatura de specialitate (Iamandescu, 1997). El se referă la aspectele psihologice care apar în momentul în care subiectul se află în relaţie cu medicamentul. Sub aspect psihologic, distingem trei etape în cadrul acestei relaţii.

1. Momentul prescrierii medicamentului. În această etapă, factorul psihologic principal se referă la efectul placebo. Placebo reprezintă o formă medicamentoasă identică cu cea a unui medicament, dar fără substanţa activă a acestuia. Caracterele generale ale efectului placebo sunt:

(a) Substanţa administrată este inertă farmacodinamic;(b) Efectul este simptomatic;(c) Durata efectului este de regulă scurtă;(d) Acţiune nespecifică;(e) Instalarea efectului este rapidă.

Efectul placebo este explicat prin expectanţele subiecţilor vis-a-vis de efectul scontat al medicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo sunt congruente si determinate de expectanţele subiecţilor referitoare la efectul placebo.

2. Momentul acţiunii farmacologice a medicamentului. În afara efectului benefic pe plan somatic şi psihologic, medicamentele exercită şi o serie de efecte adverse (ex. reacţii alergice, anxietate, ameţeli etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu valoare psihologică încărcată care pot interfera ulterior - ca urmare a prelucrării lor cognitive - cu buna derulare a tratamentului medicamentos.

3. Momentul bilanţului. Aici analiza psihologică se referă la analiza costuri beneficii a tratamentului medicamentos şi la decizia continuării sau renunţării la tratamentul ţintă. În cazul în care tratamentul a fost reuşit, analiza psihologică se referă şi la dezvoltarea încrederii pentru eventuale readministrări. Din punct de vedere psihologic, un caz particular este dependenţa de medicamente. Această dependenţă poate implica atât o dependenţă fizică cât şi una psihică. Modul în care se tratează aceasta din punct de vedere psihologic va fi discutat la capitolul tulburărilor legate de consumul de substanţe.

Complianţa terapeutică se referă la un raport explicit între comportamentul bolnavului şi instrucţiunile clinice. Acest raport poate determina trei situaţii posibile:

1. hipercomplianţă - care poate merge până la adăugarea unor mijloace terapeutice neindicate;2. complianţa normală care se înscrie în cadrul prescripţiilor terapeutice;3. hipocomplianţă - care poate merge până la noncomplianţă şi refuzarea prescripţiilor

terapeutice. 19 | P a g e

Factorii de care depinde complianţa terapeutică sunt:(a) Natura prescripţiilor terapeutice: complexitate acestora, consecinţele lor şi

eşecul anterior al unor astfel de prescripţii;(b) Medicul: prestigiul său, calităţile relaţionale cu bolnavul etc.;(c) Bolnavul: nivelul de înţelegere, tipul de personalitate;(d) Boala: severitate bolii, evoluţia acută sau cronică a acesteia etc.;(e) Anturajul: experienţa şi atitudinile acestuia faţă de tratament.Actul medical se referă la aspectele curative şi profilactice în cazul bolilor. Unii din factorii

importanţi implicaţi în boală şi sănătate sunt cei psihologici. Ca urmare, psihologia poate optimiza actul medical în toate etapele sale.

O notă aparte o reprezintă relaţia medic-bolnav. Aceasta este o relaţie terapeutică care poate beneficia şi poate fi optimizată prin aplicare cunoştinţelor din psihologia relaţiilor interpersonale. PSIHOTERAPIA

Psihoterapia este un domeniu interdisciplinar, situat la granița dintre medicină și psihologie, dintre practică și teorie. Este o modalitate de tratament cuprinzător, deliberat și planificat, o intervenție psihologică asupra persoanei realizată prin prin mijloace și metodologii specifice, științifice, având un cadru clinic și teoretic, centrată pe reducerea sau eliminarea unor simptome, tulburări mintale sau stări de suferință psihosociale și/sau psihosomatice și comportamente disfuncționale (FRP- Federația Română de Psihoterapie) și reechilibrarea prin modificarea cauzelor acestor simpome/tulburări și/sau uneori prin restructurarea personalității.

Cuvântul psihoterapie provine din greaca veche - psychē, însemnând spirit, suflet sau răsuflare și therapeia sau therapeuein, a vindeca sau a îngriji. Cuvântul psihoterapie a fost utilizat pentru prima oară în jurul anului 1890, perioadă în care psihoterapia era definită ca ameliorare a distresului sau dizabilității unei persoane de către o alta prin folosirea unei abordări bazate pe o teorie sau o paradigmă anume.

Altfel spus, psihoterapia este o relație interpersonală intenționată, utilizată de un psihoterapeut cu formare de specialitate, având scopul de a ajuta un client (pacient) privitor la problemele sale de viață.

Psihoterapia este intervenţia psihologică în patologie şi în optimizarea subiecţilor umani sănătoşi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanţelor intelectuale etc.). Dacă patologia studiază modul în care se instalează, evoluează şi se termină bolile, modificarea factorilor psihologici implicaţi în patologie revine intervenţiei psihoterapeutice. De asemenea, intervenţia psihoterapeutică vizează și modificarea factorilor psihologici care predispun la îmbolnăvire, aduncându-şi astfel contribuţia atât la profilaxia bolilor, cât şi la menţinerea stării de sănătate şi a optimizării personale.

Unii autori consideră că psihoterapia ar putea fi mai bine definită folosind termenul psihoterapii, datorită multiplelor orientări teoretice existente la ora actuală în lume (Dafinoiu, I, 2000). Din acest motiv în prezent se încearcă integrarea în psihoterapie, pornind de la ceea ce se numește factorii comuni. Termenul de "psihoterapii" este utilizat deoarece fiecare tehnică în parte se revendică teoretic de la una din numeroasele școli și orientări din psihologie. Cele mai cunoscute orientări (conform EAP - European Psychotherapy Association) sunt:

psihanaliza (la rândul ei de mai multe orientări - freudiană, jungiană, etc), psihoterapia adleriană (care-și are inspirația în scrierile teoretice ale medicului Alfred

Adler), psihoterapia non-directivă sau centrată pe persoană/client (Carl Rogers), terapia comportamentala (Skinner), terapiile cognitiv/comportamentale (Aaron T. Beck, Albert Ellis), hipnoterapia (Milton H. Erickson), psihodrama (Jacob Levi Moreno, psihoterapeut de origine română), programarea neurolingvistică sau NLP (Richard Bandler, John Grinder), psihoterapia transpersonală (Stanislav Grof),

20 | P a g e

psihoterapia expresivă (include meloterapia, art-terapia, terapia prin dans și mișcare, psihodrama),

gestaltterapia (Frederick și Laura Perls).Astăzi există trei tipuri de abordări terapeutice: (1) cognitiv-comportamentală (dominantă), (2) dinamic-psihanalitică, (3) umanist-experienţială (orientarea ericksoniană este înglobată,deşi unii consideră forţat acest

lucru-în această orientare). Ca abordare dominantă, terapia cognitiv-comportamentală prezintă o puternică tendinţă de a

îngloba celelalte două forme de terapie prin asimilarea aspectelor lor eficiente în termeni cognitiv-comportamentali.

În psihoterapie se utilizează o gamă largă de tehnici (sugestie, restructurare cognitivă, hipnoză, etc), dar indiferent de tehnicile utilizate, se consideră că cel mai important element în psihoterapie la ora actuală este relația terapeutică - factor comun în toate orientările terapeutice (Dafinoiu,I, 2000).

Psihoterapia este practicată, în general, de psihologi, medici psihiatrii, asistenți sociali sau teologi, cu formare în psihoterapie. În România, psihoterapeuți pot fi psihologii, medicii, psihopedagogii și asistenții sociali, cu formare într-o anumită școală sau metodă de psihoterapie.

SCURTĂ ISTORIEPerioada modernă a psihoterapiei începe în secolul XVII cu Mesmer - medic vienez care

considera că bolile psihice şi somatice îşi au originea în dezechilibrul magnetismului animal. Magnetismul animal era un fluid prin care corpurile cereşti influenţau organismele vii de pe pământ. Pentru a echilibra magnetismul animal se utilizau magneţi. Sigur că această perspectivă a fost infirmată de Academia Franceză de Ştiinţe dar Mesmer este acela care a orientat serios eforturile spre o explicaţie nonreligioasă a tulburările psihice şi somatice pe acest motiv fiind acreditat ca părintele psihoterapiei moderne.

Timp de mai mulţi ani, de la sfârşitul secolului XIX până aproximativ în anii "50-"60, influenţa cea mai puternică în psihoterapie a fost cea a psihanalizei şi a terapiilor derivate din aceasta.

De asemenea, în această perioadă apar terapiile experienţial-existenţialiste (ex. psihodrama-Moreno) care nu dobândesc însă o influenţă majoră.

Dezvoltarea terapiei comportamentale în anii "50 şi "60 s-a realizat datorită: - dezvoltării cercetării fundamentale în psihologia experimentală şi maturizării behaviorismului; - raportului Comisiei Reunite a Bolilor Mentale şi Sănătăţii în 1950 către Congresul S.U.A., conform căria psihanaliza nu este foarte eficientă, fiind necesară dezvoltarea altor forme de psihoterapie; - publicării de către Eynseck, în 1952, a unei metaanalize a 24 de studii, concluzionând că nu există nici o cercetare care să susţină eficacitatea psihoterapiei şi că psihanaliza este mai puţin eficientă decât lipsa terapiei; acest articol a subliniat necesitatea unei psihoterapii ştiinţifice, bazate pe cercetare fundamentală; - publicarea în 1952 a cărţii lui Wolpe "Psihoterapie prin inhibiţie reciprocă".

Cele mai importante figuri ale psihoterapiei comportamentale din acea perioadă au fost: Dollard, Eysenck, Miller, Skinner, Wolpe. În loc de a vedea problemele apărute ca fiind simptome ale unor tulburări, terapeuţii comportamentalişti le vedeau ca fiind răspunsuri dezadaptative învăţate, care trebuie să reprezinte ţinta intervenţiei terapeutice. Tot în această perioadă apar terapiile umaniste (terapia centrată pe client-Rogers) care împreună cu terapiile existenţialiste apărute anterior vor forma curentul umanist-experienţial în psihoterapie

În anii "60 şi "70 a apărut terapia cognitivă. Conform terapiei cognitive, problemele emoţionale nu sunt produse de anumite evenimente, ci de modul în care aceste evenimente sunt interpretate. Strategia terapiei cognitive este de a rezolva problemele emoţionale prin determinarea pacientului să interpreteze evenimentele într-un mod mai adaptativ. Cele mai importante nume sunt

21 | P a g e

ale lui Ellis şi Beck (consideraţi fondatorii terapiei cognitive). În această perioadă, terapia cognitivă a fost puternic legată de cercetarea fundamentală a psihoterapiei cognitive. Acest fapt a dat ocazia terapiei cognitive să devină în scurt timp cea mai eficace metodă de tratament a problemelor psihologice.

În anii "70 terapia cognitivă a asimilat asumpţiile corecte ale terapiei comportamentale prin lucrările lui Ellis, Bandura, Lazarus, Meinckebaum. În acest mod a apărut ceea ce azi se numeşte terapie cognitiv-comportamentală.

În anii "80 terapeuţii cognitiv-comportamentalişti au făcut o importantă eroare, nebazându-şi suficient tehnicile terapeutice pe cercetarea fundamentală din domeniu, astfel încât progresul realizat din punct de vedere al eficienţei a fost relativ mic faţă de anii "70. În orice caz, la sfârşitul anilor "80 şi în anii"90, terapia cognitiv-comportamentală a reînceput să se apropie de psihologia cognitivă, asimilând rezultatele acesteia (de ex. cercetarea procesărilor informaţionale inconştiente). A.P.A. (Asociaţia Psihologilor Americani) a fondat o societate numită Societatea pentru Ştiinţele Psihologiei Clinice (Divizia XIII Secţiunea III A.P.A.), al cărei obiectiv este de a stimula relaţia dintre cercetarea fundamentală şi practica clinică. De fapt, cred că începând din anii "90 putem vorbi despre terapia cognitiv-comportamentală modernă, mai strâns relaţionată cu cercetarea ştiinţifică fundamentală. O numesc terapie cognitiv-comportamentală modernă sau intervenţie psihologică în practica clinică şi o văd ca pe o inginerie psihologică. Figurile importante ale acestei orientări sunt: Ellis, Eysenck, Mandler, Stein, Salkovski, Clark.

RELAȚIA PSIHOTERAPIEI CU DISCIPLINELE COLATERALE

Psihoterapie versus medicinăMedicina este ştiinţa care vizează aspectul curativ şi profilactic al bolilor. Intervenţiile

medicale vizează mai ales modificări la nivelul organismului uman în vederea profilaxiei şi tratamentului bolilor. Intervenţia psihoterapeutică urmăreşte modificarea unor aspecte psihologice implicate în profilaxia şi tratamentul bolilor. Cum de cele mai multe ori factori somatici şi cei psihologici se află în intercaţiune şi intervenţia medicală şi psihoterapeutică se pot combina în scopul eficientizării profilaxiei şi tratamentului bolilor.

Psihoterapie versus psihologiePsihoterapia (intervenţia psihologică în patologie şi în optimizarea subiecţilor umani

sănătoşi) este strâns legat de psihologie, psihoterapia fiind fundamentată de dezvoltările teoretico-experimentale care aparţin psihologiei ştiinţifice.

În sens larg, psihoterapia este definită ca intervenţie psihologică în patologie şi optimizarea subiecţilor umani sănătoşi. În sens restrâns, psihoterapia reprezintă psihologie aplicată, altfel spus, psihoterapia înseamnă intervenţie psihologică în practica clinică.

Psihoterapie vs. consiliere psihologicăÎn unele țări ale lumii termenii de consiliere și psihoterapie sunt sinonimi. În România

asociațiile profesionale de psihoterapie oferă formare profesională atât pentru psihoterapeuți cât și pentru consilieri, viziunile asupra diferențelor între consiliere și psihoterapie fiind diferite în cadrul diverselor asociații profesionale: în timp ce unele consideră consilierea psihologică o treaptă inferioară psihoterapiei (consilierul ocupându-se de probleme mai simple sau de aspecte care țin de dezvoltarea personală, iar psihoterapeutul tratând inclusiv tulburări care țin de psihopatologie), altele susțin că psihoterapia și consilierea sunt două discipline diferite. Colegiul Psihologilor din România cere la ora actuala asociațiilor profesionale să definească programa de formare pentru consilieri, pentru a diferenția astfel cele două sub-ramuri: psihoterapia și consilierea.

Consilierea psihologică se deosebește de psihoterapie prin faptul că, în vreme ce psihoterapeutul practică intervenția psihologică sanogenă inclusiv în cazurile de tulburări psihice majore, consilierul psihologic încearcă să sprijine clientul în depășirea impasurilor inerente

22 | P a g e

dezvoltării personale. Consilierul și psihoterapeutul lucreaza atât individual cât și pentru optimizarea relațiilor interpersonal (relațiile dintre copii și părinți, relațiile dintre soți,etc) și/sau autocunoaștere și dezvoltare personală.

Deși diferite sub aspectul conținutului (tipul de probleme abordate), consilierea psihologică și psihoterapia sunt similare sub aspectul procesului și al mecanismelor activate.

Consilierea psihologică este o intervenție specifică realizată:(a) în scopul optimizării adaptării, cunoașterii de sine și dezvoltării personale și/sau;(b) în scopul prevenirii apariției ori corijării tulburărilor emoționale, cognitive și de comportament.Așa cum consilierea juridică este specific juristului, consilierea medicală, medicului, etc.,

consilierea psihologică este apanajul psihologului (David, 2006).Consilierea psihologică se deosebește și de consilierea educațională școlară. În timp ce

consilierea educațională/școlară abordeză probleme de educație, formare școlară și carieră, consilierea psihologică presupune intervenția specialistului în optimizare vieții personale, a relațiilor, sănătatea mintală și în ameliorarea problemelor psihologice, prin reglarea vieții emoționale și a comportamentului (David, 2006).

Psihoterapie şi neurobiologiePsihoterapia modifică factorii psihologici implicaţi în patologie; modificarea factorilor

psihologici este însoţită de o serie de manifestări biochimice. În acest context se afirmă că orice psihoterapie este într-o ultimă analiză farmacoterapie. Această afirmaţie este susţinută de următoarele argumente:

(1) psihoterapia afectează rata metabolismului cerebral;(2) psihoterapia modifică metabolismul serotoninei;(3) psihoterapia afectează activitatea glandei tiroide;(4) psihoterapia determină creşterea plasticităţii cerebrale.

Mai detaliat: psihoterapia cognitiv-comportamentală determină modificări la nivelul amigdalei, nucleii bazali şi hipocampus (prin tehnici comportamentale-condiţionare clasică şi operantă) şi la nivelul neocortexului (lobul frontal) prin tehnicile cognitive (modificarea schemelor cognitive). Psihoterapia dinamic-psihanalitică influenţează lateralizarea emisferică cerebrală şi ariile subcorticale (modificarea reprezentărilor interpersonale încărcate afectiv). Psihoterapia unamist-experienţiala influenţează activitatea sistemului nervos implicat în stările emoţionale (hipotalamusus, sistemul limbic).

Adesea în practica clinică o combinaţie între intervenţia psihoterapeutică şi cea farmacologică este de dorit sporinde-se astfel eficienţa actului terapeutic. Spre exemplu, în cazul depresiei intervenţia farmacologică este însoţită de o reducere mai rapidă a simptomatologiei iar intervenţia psihoterapeutică de o reducerea mai lentă dar cu recăderi mai puţine (o stabilitate mai mare a efectului terapeutic); aşadar o combinaţiei a lor este de dorit.

CLASIFICARE

În funcție de obiectul intervenției, psihoterapia poate fi:- individuală (obiectul intervenției este individul), - în grup (obiectul intervenției este individul şi problemele lui inserat într-un grup terapeutic care beneficiază de cadrul grupului terapeutic (ex.un subiect anxios într-un grup terapeutic) - de grup (obiectul intervenției este grupul ca întreg şi nu atât individul (ex. terapia de cuplu, terapia de familie etc.). Pentru simplificarea limbajului, sintagma „de grup” se utilizează adesea și cu referire la

psihoterapia „în grup”.După durata desfășurării lor în timp psihoterapiile pot fi:

23 | P a g e

- de lungă durată (ex.psihanaliza, psihodrama) - de scurtă durată (ex.psihoterapia cognitive-comportamentală)Intervenția psihologică este ghidată de mecanismele presupuse a fi implicate în stările de

sănătate și boală. În funcție de aceste mecanisme, dar mai ales legat de ambiția a numeroși psihologi/psihiatri de a deveni îmtemeietori de școalǎ, se pot descrie numeroase orientări (paradigme) psihoterapeutice, care, după felul abordǎrii, se pot clasifica în:

a) Activ-Directive:1. tehnici de relaxare;2. sugestia și hipnoza;3. abordarea cognitiv-comportamentală;4. abordarea umanist-existențial-experiențială;5. psihoterapia adleriană.

În cadrul acestor orientări există diverse școli, fiecare cu particularități teoretico-procedurale specifice. Se estimează (Bergin și Garfield, 1994) că există aproximativ 200 de școli de psihoterapie (după unii autori chiar 250 – Dafinoiu, 2003) și peste 600 de tehnici de intervenție.

b) Holistice, orientate către:- subiect - ca entitate complexă și irepetabilă, trăitoare într-un univers infinit, dar într-un ambient microsocial cu o specificitate unică;- dezvǎluirea conflictelor intrapsihice și reducera lor - în scopul obținerii unei mai bune adaptări și, în acest fel, a stării de echilibru psihic.În această categorie se încadrează:

1. abordările dinamice (freudiană, junghiană);2. abordarea non-directivǎ - Carl Rogers;3. abordarea abreactivă (care dezvoltă tehnici verbale de stimulare a dezvăluirii de sine în

vederea depǎșirii blocajelor ce stau la baza dezorganizărilor psihice generate de sentimente și atitudini negative de vinovăție, frustrare, ură, revoltă etc. - aceastǎ metodǎ reprezintă o perfecționare, pe baza unui paradigme teoretice mai avansate, a abordării rogersien).

CONDIȚII PENTRU DESFĂȘURAREA CORECTĂ ȘI EFICIENTĂ A PSIHOTERAPIEI

Aceasta problema a pornit de la disputa dintre psihoterapiile de lunga durata, de profunzime, mai ales cele de tip psihanalitic, si psihoterapiile scurte, centrate pe simptom. Psihoterapeutii de orientare comportamentala isi pun problema unor criterii care sa ateste eficienta unor interventii.

Criteriul fundamental este ameliorarea sau chiar disparitia simptomelor. Conditiile care eficientizeaza psihoterapia au în vedere relația client-terapeut, strategia sau metoda terapeutica aplicata si experienta terapeutului.

Factorii care tin de relatia client-terapeut: Intelegerea si intalnirea clientului pe terenul sau Abordarea terapeutica trebuie sa fie unica pentru fiecare relatie in parte Terapeutul va investiga cu ajutorul interviului clinic problemele clientului, va investiga care

este modalitatea senzoriala dominanta cu care proceseaza clientul (vizuala, auditiva, kinestezica), gandirea, maniera in care clientul pune problemele

Terapeutul terbuie sa accepte realitatea pe care o prezinta clientul, chiar daca aceasta nu corespunde convingerilor sale. Terapeutul trebuie chiar sa mimeze faptul ca este convins de realitatile clientului. Acesta empatizare are si efecte negative: terapetul nu va putea empatiza cu violenta, ura sau actele antisociale. Este necesar ca terapeutul sa se autoprotejeze si sa empatizeze doar in plan cognitiv, imaginandu-si ca-si priveste clientul printr-un fel de telescop.

Terapeutul nu trebuie sa limiteze alegerile clientului. Atunci cand clientii se percep pe ei insisi intr-un mod care limiteaza terapia, terapeutul va trebui sa schimbe cu abilitate aceasta atitudine si sa-i conduca la solutii terapeutice pe care sa le descopere singuri (ex: comunicarea obiectivelor imaginare nerealiste: clientii se prezinta la psihoterapie cu obiective insuficient precizate, si de cele mai multe ori nerealiste).

24 | P a g e

Motivarea clientilor in directia schimbarii: terapeutul trebuie sa puna accent pe aspectele deosebite, sa acorde clientului intariri pentru comportamentele dezirabile si sa ignore pe cat posibil aspectele si problemele negative.

Ajutarea clientilor sa-si mareasca repertoriul de abilitati pentru rezolvarea de probleme (ex:tehnici de management al stresului, tehnici de optimizare a functionarii unor procese si functii psihice, abilitati de ascultare, formarea unor deprinderi comportamentale asertive).

Functia simptomului in cadrul sistemului de interactiune in care este implicat clientul: este valabil mai ales in cazul terapiei de familie. Foarte frecveant, simptomul unui membru al familiei reprezinata o metafora pentru un alt tip de comportament sau actiune (ex: anorexia unei tinere sau crizele de astm bronșic ale unui copil constituie simptome cu rolul de a mentine parintii impreuna). Pentru ca terapia sa fie cat mai eficienta, terapeutul va terbui sa intreprinda efortul de a-l ajuta pe client sa mentina achizitiile acumulate in terapie (prin feedback, prin solicitarea acestuia sa-si monitorizeze trairile, prin feedback social (de la cunoscuti)).

Identificarea corecta a problemei: clientii isi exprima solicitarile in termeni foarte vagi => terapeutul trebuie sa ghiceasca ceeea ce ar trebui sa faca mai departe. In astfelde cazuri exista o intrebare magica “cum ai dori sa arate viata ta atunci cand problema ta ar fi rezolvata?” terapeutul trebuie sa-l ajute pe client sa-si aprecieze obiectivele si sa adauge intrebari suplimentare pentru clarificarea lor. Dupa ce va reusi sa-si clarifice obiectivele, terapeutul le va repeta prin parafazare pentru a fi sigur ca a inteles problema. Dupa ce s-au stabilit si negociat aceste obiective, este indicat sa se stabileasca prioritatile. Nu putem lucra aupra tuturor problemelor o data si rareori o persoana se poate prezenta la psihoterapie pentru o singura problema. Este indicat sa se stabileasca si oniective partiale pentru fiecare sedinta de terapie. Aceste obiective intermediare sunt negociate cu clientul. Un terapeut eficient nu trebuie saprelungeasca durata psihoterapiei peste o anumita limita in vederea intaririi beneficiilor psihoterapiei sau de a transforma psihoterapia intr-o prietenie platita.

În general:

1. Vârsta: copiii şi adolescenţii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la hipnoză, spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare

2. Nivel cognitiv: extremele: superdotaţii şi cei subdotaţi nu se pretează la psihoterapie – este necesar un ascendent asupra clientului (vezi observaţia personală de la hipnoză cu “săru-mâna”)

3. Nivel de culturalitate: cu cât este copilul mai primitiv, cu atât este mai dificilă colaborarea

4. Este necesar un diagnostic precis, pentru că există indicaţii şi contraindicaţii precise ale psihoterapiilor. În general, alegerea metodei se face în principal după trei criterii:a. după valenţele psihoterapeutuluib. după client (diagnostic, personalitate)c. după timpul avut la dispoziţie

ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTIC

Orice intervenţie psihoterapeutică, indiferent de orientarea ei, conţine mai multe componente: 1. diagnostic psihologic şi evaluare clinică (evaluarea stării actuale în consiliere); 2. conceptualizarea sau explicaţia dată simptomelor pacientului (problemelor clientului-în

consiliere):- stimulează nevoia de a modifica cogniţiile şi comportamentele dezadaptative;- reduce de asemenea şi simptomatologia, pentru că pacientul îşi înţelege tulburarea, astfel

încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînţelegerea simptomelor este eliminată, şi pentru că accentueză speranţele şi expectanţele de recuperare (efect placebo);

25 | P a g e

- este o prerechizită pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniţiilor şi interacţiunii cu mediul.

3. relaţia terapeutică (de consiliere) 4. interventia – prin tehnici sunt strâns legate de conceptualizarea terapeutică ce vizează

modificarea elementelor patogenetice sau de sanogeneză;5. evaluarea rezultatelor intervenţiei.

1.Diagnosticul şi evaluarea clinicăDiagnosticul şi evaluarea clinică se poate face în două mari modalităţi. Prima se referă la următoarea secvenţă: analiza nosologică prin care se încearcă încadrarea

bolnavului într-o anumită categorie de patologie, apoi se particularizează categoria printr-o evaluare clinică centrată pe bolnav, iar apoi se descompune în probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitiv-comportamentală.

A doua modalitate începe cu definirea problemelor cu care se confruntă pacientul, evaluarea şi diagnosticul realizându-se pe parcursul intervenţiilor în problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar dacă se cere din punct de vedere administrativ (ex. fişă medicală). Acest model este îmbrăţişat de psihoterapia cognitiv-comportamentală (şcoala lui Albert Ellis), orientarea dinamic-psihanalitică şi orientarea umanist-experienţială.

Conceptualizarea (explicaţia) clinicăConceptualizarea făcută simptomelor pacientului: - stimulează nevoia de a modifica cogniţiile şi comportamentele dezadaptative; - reduce simptomatologia pentru că: 1. pacientul îşi înţelege tulburarea, astfel încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînţelegerea simptomelor este eliminată, 2. accentueză speranţele şi expectanţele de recuperare (efect placebo); - este o prerechizită pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniţiilor şi interacţiunii cu mediul.Explicaţia terapeutică este fundamentală în reducerea simptomatologiei. O explicaţie

inadecvată, negativă, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera (ex. dacă modificările benigne ale ritmului cardiac survenite ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat se va dezvolta un atac de panică).

Caracteristicile esenţiale ale unei explicaţii terapeutice eficace sunt: - gradul în care este acceptată de pacient; - gradul în care conceptualizează teoretic problemele pacientului transformând

incomprehensibilul în comprehensibil; - gradul în care sugerează existenţa unor tehnici de intervenţie legate de conceptualizarea

teoretică în reducerea simptomatologiei. Există mai multe tipuri de conceptualizări psihoterapeutice: nosologice, funcţionaliste,

dinamic-psihanalitice, umanist-experienţiale.

a.Explicaţia nosologicăExplicaţia nosologică conceptualizează problemele pacientului sub forma unui diagnostic

nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joacă rolul unei explicaţii terapeutice eficace dacă:

(1) este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); (2) pacientului i se explică ce înseamnă categoria nosologică (ex.: depresia este o

tulburare/boală emoţională care implică factori psihici sau/şi biologici şi care vă face să nu puteţi dormi, să nu aveţi poftă de mâncare etc.);

(3) pacientului i se dă a înţelege că având un nume pentru ce se întâmplă cu el (boala), înseamnă că avem şi un tratament pentru boala respectivă.

26 | P a g e

Din punct de vedere logic, explicaţia nosologică este o tautologie fără valoare ştiinţifică - depresia nu explică simptomele, ci este un termen care simbolizează tocmai simptomele respective, dacă se angajează depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei, atunci se comite o eroare de argumentare, numită în logică tautologie.

Cu toate că din punct de vedere ştiinţific această explicaţie nu are valoare terapeutică, ea este uneori extrem de eficace, salvând pacientul de la alte explicaţii dezadaptative care ar putea să-i amplifice simptomatologia.

b.Explicaţia funcţionalăExplicaţia funcţională are la bază observaţia că pacienţii îşi prezintă simptomatologia în

termeni globali, de trăsături de personalitate (ex.: sunt dezamăgit, trist, mă simt fără speranţe, mi se face rău etc.), care nu au o realitate în sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile şi măsurabile.

Orice comportament este determinat de prelucrările informaţionale angrenate de stimuli şi menţinute de consecinţele sale (întăriri pozitive, negative). Sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienţilor în comportamente observabile şi măsurabile.

Ex. în depresie: stă mai mult în pat; plânge; mănâncă rar; nu vorbeşte la telefon cu prietenii; merge rar la şcoală;

După această etapă, pentru fiecare comportament se face analiza funcţională căutându-se antecedentele (stimulii şi prelucrările informaţionale) şi consecinţele sale (întăriri pozitive, negative).

Conceptualizarea funcţională constă în a explica apariţia unui comportament prin antecedentele sale şi prin consecinţele sale. Odată identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimină sau se modifică (prin tehnici specifice) antecedentele şi consecinţele sale. Odată modificat un comportament, se trece la următorul etc. până se elimină întregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odată eliminate comportamentele, în fapt a fost eliminat ceea ce subiectul numea depresie.

De cele mai multe ori conceptualizarea nosologică şi cea funcţională se fac împreună. Explicaţia nosologică clarifică problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaţia funcţională detaliază mecanismele implicate în problemele specifice ale pacientului.

c.Explicaţia dinamic-psihanaliticăExplicaţia dinamică presupune ca prerechizită realizarea unei relaţii terapeutice de tip

transferenţial. Întâi i se explică pacientului faptul că comportamentele sale faţă de terapeut (ex. transferul), reprezintă o transpunere în prezent a unor capacităţi, stări afective din trecutul său; aceasta se realizează prin analiza materialului adunat în cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective şi comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul său. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers întăreşte credinţa pacientului că vechile conflicte pot influenţa reacţii actuale evidente.

Această etapă poate genera reacţii puternice în care pacientul retrăieşte conflicte trecute. Retrăite în prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistenţa şi prezenţa acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul că pacientul, adult fiind, are o altă perspectivă, alte modalităţi de interpretare. Ulterior, prin acelaşi procedeu, se arată cum conflictul bazal a determinat în fapt conflictul actual.

Psihanaliza clasică freudiană considera că interpretarea primită de pacient, dacă i-a redus simptomatologia, este şi adevărată. Nu ştim, nu este important, dacă este adevărat faptul că conflictul bazal explică conflictul actual. Important este că interpretarea pe care i-o dăm pacientului

27 | P a g e

îi oferă acestuia o istorie coerentă de viaţă, o alternativă la explicaţia dezadaptativă pe care acesta a avut-o faţă de propria simptomatologie.

Interpretarea oferită este adaptativă deoarece:(1) explică pacientului conflictul şi problemele actuale;(2) explicaţia oferită face apel la trecutul său - or se știe că este extrem de probabil ca trecutul să

influenţeze prezentul deşi poate fi uşor asimilată - și e considerată de pacient ca adevărată;(3) este greu de verificat şi de contrazis atât de pacient cât şi eventual de evenimentele din

prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajează fapte petrecute cu mulţi ani în urmă; de aceea este bine să găsim un conflict bazal cât mai îndepărtat, pe care pacientul în fapt de mulţi ani îl reconstruieşte în cursul terapiei (uneori îl construieşte total – false memorii).

(4) interpretarea produce restructurări cognitive; pacientul înţelege că modul său de a reacţiona la situaţii frustrante este infantil (era adecvat şi justificat într-o anumită etapă a vieţii sale, acum însă, ca adult, nu se justifică şi trebuie modificate). Aceasta va constitui premisa asimilării unor pattern-uri cognitive şi comportamentale noi în cursul terapiei, care apoi vor fi testate în condiţii ecologice.

d.Explicaţia umanist-experienţialăÎn acest caz terapeutul nu oferă propriu-zis o explicaţie pacientului. Dar prin reflectările

empatice structurate pe care le face, ajută pacientul să descopere mecanismele tulburărilor sale. Odată clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie şi ajutat de terapeut, ştie şi poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, în acest caz terapeutul oferă explicaţia indirect, dând impresia pacientului că a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaţiei de către pacient.

În practica clinică explicaţia nosologică/funcţionalistă tinde să se impună deoarece salvează timp, bani, energie iar eficienţa este comparabilă cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluţia istorică a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublată de o interpretare istorică. Aceasta însă nu se confundă cu explicaţia dinamic-psihanalitică ci se construieşte pe baza datelor culese în interviul clinic. Explicaţia dinamică consumă prea mult timp şi energie, fiind nepractică în condiţiile în care ţi se cere să fi eficient în timp scurt.

Explicaţia unamist-experienţială singură este o intreprindere temerară care are parte de succes doar în condiţiile în care pacientul nu este grav afectat şi are răbdare să asculte reflectările empatice ale terapeutului. Integrată însă în cadrul explicaţiei nosologic/funcţionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului şi continuă în fapt relaţia empatic/colaborativă dintre pacient şi terapeut.

Relaţia psihoterapeuticăEste caracterizată ca o alianţă de lucru descrisă ca o atitudine caldă, colaborativă şi de

încredere a pacientului faţă de terapeut, determinată de speranţa pacientului că simptomatologia va fi eliminată şi de acceptarea necondiţionată a pacientului de către terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rândul său simptomatologia, furnizând clientului o nouă experienţă emoţională şi oportunitatea de a discrimina între trecut şi prezent (Bergin & Garfield, 1994). În cazul psihorapiei dinamic-psihanalitice relaţia terapeutică generează şi transferul; aceasta este stimulată prin comportamentul terapeutului şi este foarte importantă pentru următoarea etapă a tratamentului dinamic-psihanalitic.

În alte forme de terapie (ex. terapia cognitiv-comportamentală, terapia umanist-experienţială), alianţa de lucru nu generează transfer pentru că terapeutul menţine această "alianţă" printr-un comportament empatic, congruent şi colaborativ faţă de pacient.

28 | P a g e

Intervenţia psihoterapeutică Tehnicile sunt strâns legate de explicaţia terapeutică şi vizează modificarea mecanismelor

etiopatogenetice responsabile de boală. În plus, ele pot elimina anxietatea de performanţă, crescând autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rândul ei, este o prerechizită pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniţiilor şi interacţiunii cu mediul de către pacientul însuşi.

Evaluarea rezultatelorEvaluarea rezultatelor intervenţiei psihoterapeutice este importantă din cel puţin două

motive. În primul rând ea oferă un feedback pozitiv psihoterapeutului şi pacientului referitor la

intervenţia psihoterapeutică (este ea eficace?, dacă nu, ce trebuie făcut? etc.). În al doilea rând evaluarea este necesară activităţilor administrative din cadrul în care

psihoterapeutul îşi desfăşoară activitatea (ex. statistica intervenţiilor psihoterapeutice, a reuşitelor şi eşecurilor într-o anumită perioadă de timp în cadrul unui spital).

În al treilea rând datele culese pot face obiectul unor analize ştiinţifice şi a publicării.

PSIHOTERAPIE INDIVIDUALĂ VS. PSIHOTERAPIE ÎN GRUP

Construirea unui grup terapeutic în principiu (există mai multe variante) presupune următoarele (grup în terapia cognitiv-comportamentală):

(a) subiectul trebuie să beneficieze de pe urma grupului şi grupul de pe urma subiectului;(b) nu se introduc în grup subiecţi extrem de agresivi deoarece aceasta afectează dinamica

grupului; pentru subiecţii agresivi se organizează grupuri speciale;(c) numărul membrilor grupului este între 6-8 membri; un număr prea mare de subiecţi pot

afecta negativ dinamica grupului;(d) pot fi inclusi subiecţi cu diverse probleme respectându-se doar grupele mari de vârstă

(copii, adolescenţi, adulţi).Şedinţele de grup au loc de aproximativ două ori pe săptămână. O atenţie specială se acordă

şedinţelor iniţiale de construcţie a grupului. Exerciţiile de încălzire şi de familiarizare a subiecţilor în grup sunt foarte importante.

Terapeutul trebuie să fie atent să stimuleze toţi membri grupului: încurajează pe cei tăcuţi, “struneşte” pe cei prea vorbăreţi şi intruzivi etc. Numărul mediu de şedinţe de grup este de 25.

Psihoterapia de grup spre deosebire de cea individuală actionează prin alte mecanisme. Dacă în psihoterapia individuală factorii principali ai reuşitei sunt: o relaţie terapeutică eficientă, un diagnostic şi o conceptualizare clinică corecte şi tehnici eficace de intervenţie în psihoterapia de grup factorii reuşitei sunt:

(a) accesul la un număr mai mare de informaţie terapeutică;(b) instalarea speranţei; văzând că unii membri ai grupului au reuşit subiectul

înţelege că şi el poate reuşi;(c) învăţarea prin modelare şi imitaţie;(d) suportul social al grupului;(e) universalitatea; problema pe care o are nu îl vizează doar pe el ci apare şi la alţi

subiecţi.Adesea o combinaţie între psihoterapia individuală şi de grup este extrem de eficace.

Oricum psihoterapia individuală este indicată în cazuri mai severe, iar psihoterapia de grup în cazuri mai puţin severe adesea cu rol educativ şi profilactic (dificultăţi de relaţionare interpersonală, lipsa asertivităţii etc.). Ca regulă generală înainte de psihoterapia de grup este indicată o psihoterapie individuală.

29 | P a g e

Orientarea cognitiv-comportamentală şi umanist-experienţială şi-au dezvoltat tehnici care funcţionează bine atât la nivel individual cât şi la nivel de grup. În schimb orientarea dinamic-psihanalitică este mai mult focalizată pe psihoterapia individuală.

Una dintre metodele cele mai cunoscute de psihoterapie în grup, asemanatoare teatrului, este psihodrama, J.L.Moreno, unul dintre întemeietorii psihoterapiei de grup, fiind și întemeietorul acesteia. În conceptia lui despre om si viață individul, grupurile si societățile sunt considerate entități cu potențial de schimbare. Punctul de pornire al conceptiei moreniene este ideea că în fiecare om există un potential creativ, care însă stă la dispoziție numai limitat. Psihodrama favorizează descoperirea si activarea acestui potential. Ea abordează personalitatea din punctul de vedere al specificitătii individuale, cât si al integrării acesteia în structurile sociale. Bazele teoretice ale psihodramei servesc la explicarea dezvoltării indivizilor, a grupurilor si a sistemelor sociale, precum si a tulburărilor acestora.

Cu posibilitățile ei creative, bazate pe joc, psihodrama crează condițiile evocării unor situatii de viață, cu scopul deschiderii de noi perspective în autocunoaștere și dezvoltare.

Cu ajutorul metodelor specifice ale psihodramei pot fi experiențiate si făcute transformabile cele mai diferite situații de viață.

In grupul de psihodramă persoana are posibilitatea de a se exprima și de a pune în scenă diferite aspecte ale vieții sale, fiecare devine pe rând client și "terapeut", în sensul că prin discuțiile și activitatea grupului fiecare se constituie în agent terapeutic pentru celalat. Omul devine un "actor" care interpretează propria viață, cu ajutorul unui scenariu pe care îl realizează pe moment, cu ajutorul psihoterapeutului - psihodramatician.

Prin metodele sale de lucru - dublul, inversiunea de rol, oglinda, solilocviul, sociometria - grupul de psihodramă faciliteaza schimbarea, aduce soluții pentru probleme, într-un mod experiențial.

In general la grupul de psihodramă participă între 3 - 12 persoane, antrenate de psihoterapeut într-o secvență de activități, creând o realitate psihologică.

TEHNICI DE INTERVENŢIE PSIHOTERAPEUTICĂ

În practica psihoterapeutică există un eclectism la nivel de tehnici (se pot folosi tehnici diverse); acelaşi eclectism nu este însă încurajat la nivel teoretic unde se acceptă acele teorii care au o susţinere experimentală. Tendința este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate însă în cadrul teoreti oferit de teoriile învăţării (orientarea cognitiv-comportamentală).

Tehnicile pot fi utilizate individual sau în grup. Utilizarea lor în grup nu angajează modificări semnificative. Modificările intervin mai ales în organizarea grupului.

A. Tehnici dinamic-psihanalitice - individuale şi de grup

Tehnicle dinamic-psihanalitice au ca scop conştientizarea unor conţinuturi informaţionale inconştiente, considerate răspunzătoare de manifestările psihopatologiece şi psihosomatice. Conştientizarea acestor manifestări şi modificarea semnificaţiei lor duce la remiterea simptomatologiei.1.1.Tehnica interpretării viselor

Tehnica se aplică în cazul în care un vis repetitiv anxietizează pacientul sau în cazul în care se urmăreşte obţinerea de informaţii suplimentare (dacă pacientul declară că nu îi vine nimic în minte prin asociaţii libere de la teme discutate în terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamică.

Tehnica interpretării viselor angajează următorul algoritm:(1). Pacientul este pus să-şi povestească visul. Terapeutul notează temele visului,

evenimentele în ordinea prezentată de pacient, este atent la emoţiile experenţiate de pacient în

30 | P a g e

cursul povestirii şi legătura lor cu temele expuse, relaţiile spaţiale care pot semnifica relaţii interpersonale etc.

(2). Pornind de la evenimentele relatate (conţinutul manifest), pacientul este rugat să facă asociaţii libere adunându-se treptat un volum mare de informaţii (conţinut latent)

(3). Pe baza materialului obţinut, terapeutul oferă o interpretare a visului şi/sau a repetării sale ce pune în legătură în fapt conţinutul manifest cu conţinutul latent.

Eficienţa tehnicii depinde nu de valoarea de adevăr a interpretării, ci de plauzibilitatea şi gradul acceptării ei de către pacient. Altfel spus, un vis care se repetă anxietând pacientul este incomprehensibil. Această incoprehensibilitate, impredictibilitate şi sentimentul lipsei de control pe care îl experenţiază subiectul în raport cu apariţia şi semnificaţia visului, generează anxietate anticipativă care menţine şi perpetuează visul respectiv în diverse variante. Învingerea anxietăţii anticipative şi în consecinţă reducerea frecvenţei repetării visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, în forma interpretării visului. Sigur, în unele cazuri, interpretarea poate fi adevărată dar nu acest lucru este important în terapie, ci caracterul de coerenţă şi predictibilitate pe care aceasta îl dă pacientului.1.2. Tehnica asociaţiilor libere

Pacientului i se cere să spună tot ce îi vine în minte atunci când terapeutul va pronunţa numele temei de interes. Se precizează ca este necesar ca pacientul să spună totul fie că este logic fie că nu este logic, orice îi vine în minte. Tema o stabileşte terapeutul în funcţie de domeniul în care doreşte să afle mai multe informaţii pe care el le consideră relevante pentru simptomatologie (ex. relaţia cu mama).

B. Tehnici umanist-experienţiale - individuale şi de grup

Tehnicile umanist-experienţiale urmăresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator şi suportiv în care pacientul îşi poate găsi spontaneitatea şi libertatea facilitând astfel dezvoltarea personală, capacitatea de a-şi rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei.

Vezi tehnicile de construcţie a relaţiei psihoterapeutice caracterizată prin empatie, acceptare necondiţionată şi congruenţă (cursul de psihologie clinică) şi tehnicile de psihodramă (seminarul de psihologie clinică).1.1.Tehnica jocului de rol în condiţii ecologice

În acest caz se realizează un contract cu pacientul în care se precizează că acesta timp de o săptămână trebuie să se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient care este opus modului său cotidian de a se comporta.

Acest lucru are două consecinţe pozitive pentru demersul terapeutic. În primul rând, va apare o disonanţă cognitivă între comportamentul nou şi credinţele

anterioare ale subiectului, or, cercetările de psihologie socială (Festinger, 1957) au arătat că în caz de disonanţă neforţată normele se schimbă pentru a fi congruente cu comportamnetul. Se modifică astfel cogniţiile dezadaptative ale pacientului; modificarea este însă indirectă, terapeutul ajutându-l pe pacient să înţeleagă că există posibilităţi de soluţionare eficientă a problemelor sale.

În al doilea rând pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul său anterior de relaţionare cu mediul şi de a experienţia alte modalităţi de relaţionare. Contează foarte mult ca terapeutul să creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi, pe care pacientul să-l accepte şi să-l implementeze experimental în viaţa cotidiană.

C. Tehnici cognitiv-comportamentale - individuale şi de grup

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmăresc modificare cogniţiilor şi comportamentelor care susţin simptomatologia subiectului.

Tot în această categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (învăţat prin condiţionare clasică) şi de control al respiraţiei.

31 | P a g e

1.1.Tehnicile de intervenţie la nivel cognitiv se clasifică în trei categorii:(1) tehnici de restructurare cognitivă. Ele vizează modificarea cogniţiilor dezadaptative.

Altfel spus, problema psihologică generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează situaţiile din realitate, interpretare care intră în discrepanţă cu aşteptările şi dorinţele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care subiectul interpretează realitatea reducând discrepanţa cognitivă şi în consecinţă distresul.

(2) tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv. Ele urmăresc modificarea situaţiilor generatoare de discrepanţă cognitivă din realitatea externă (ex. relaţiile interpersonale). În acest caz problema psihologică sau discrepanţa cognitivă rezidă in faptul că subiectul nu are abilităţile necesare rezolvării unor situaţii din realitate pentru a le adapta expectanţelor şi necesităţilor lui, aceasta generând o discrepanţă cognitivă între ce aşteaptă subiectul şi ce se întâmplă în realitate. Tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv învaţă subiectul cum să controleze situaţiile din realitate, eliminând discrepanţa cognitivă şi distresul asociat acesteia.

(3) tehnica inoculării stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizează modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoţional. În acest caz, cauza situaţiei de distress nu poate fi eliminată dar subiectul poate fi învăţat cum să se adapteze situaţiei respective diminuând sau chiar eliminând stare neplăcută de distres. Aceasta se realizează prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplifică şi menţin starea de distres şi asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. În modificarea mecanismelor de coping sunt utilizate, pe lângă tehnici specific, şi tehnicile de restructurare cognitivă, rezolvarea de probleme şi antrenamentul asertiv, dar într-un context diferit. Astfel, tehnica restructurării cognitive vizează, în acest caz, nu modul în care subiectul percepe realitatea externă ci modul eronat în care îşi percepe starea de distres nemodificabilă.

Tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv vizează nu modul de control al situaţiilor din realitatea externă,ci modul de control şi gestionare ale stării de distres.

1.2. Intervenţia la nivel comportamental este ghidată de două legi importante. Regula 1 precizează că orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli

externi; 2. stimuli interni- modificări fiziologice, subiective; 3. prelucrări informaţionale) şi este menţinut de consecinţele sale (1. întăriri pozitive; 2. întăriri negative; 3.pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie făcute modificări la nivelul antecedentelor şi consecinţelor acelui comportament -orice comportament este determinat de procesări informaţionale amorsate de stimuli externi sau interni şi este menţinut de consecinţele sale.

Regula 2 precizează că accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural şi automat însoţită de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*).

În terapie, însă, de multe ori se urmărește decelerarea unui comportament dezadaptativ (A) însoţită de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie să aibă următoarele caracteristici (Catania şi Brigham, 1987):

să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A să aducă aceleaşi beneficii cu comportamentul dezadaptativ A să fie adaptativDacă am rămâne doar la tendinţa naturală de a accelera A* în loc de B, nu am respecta cu

certitudine decât prima condiţie a unei schimbări eficace de comportament (să fie incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenţia terapeutică să nu-şi aibă rostul.

Exemplu. (1). comportamentul A: fumează Acest comportament are următoarele beneficii: elimină anxietatea şi stresul, atrage atenţia şi

stima celorlalţi, etc.(2). comportamentul A*: nu fumeazăAcest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar nu are aceleaşi beneficii ca

A (ex. nu îi reduce anxietatea).

32 | P a g e

(3). comportamentul B: face sport, aleargăAcest comportament este incompatibil cu A (este greu să alergi şi să fumezi în acelaşi timp), este adaptativ, are aceleaşi beneficii ca şi A (reduce stresul şi anxietatea, atrage atenţia şi stima celorlalţi).

1.3. Tehnici de control al comportamentului respondentAceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamentală în scopul modificării efectelor

biologice (activarea SNV) ale stimulilor ţintă. Altfel spus, se modifică legătura între stimulul condiţionat şi reacţia necondiţionată.

Tehnica flooding (tehnica epuizării sau a inhibiţiei de protecţie) Ruperea legăturii între stimulul condiţionat (ex. stimulul fobic) şi reacţia necondiţionată

(reacţia anxioasă exprimată prin dominanţa simpaticului) se face pe baza inhibiţiei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lăsat să experienţieze timp îndelungat starea de anxietate până la apariţia inhibiţiei de stingere. Inhibiţia de stingere se referă la faptul că dacă stimulul condiţionat nu este însoţit de stimulul necondiţionat treptat acesta nu mai deterimină răspunsul condiţionat. Altfel spus, dacă stimulul fobic nu este însoţit de un stimul necondiţionat care determină o reacţie de anxietate acesta treptat nu mai determină anxietate condiţionată (intensitate anxietăţii se reduce treptat în cursul expunerii).

Există câteva variante ale acestei tehnici:

(1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real)-integral sau gradat(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat în imaginar -integral sau gradat.Indicaţii: fobii de intensitate subclinică; timpul de expunere cât mai mare.Contraindicaţii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurtă durată.

Tehnica desensibilizării progresive Ruperea legăturii între stimulul condiţionat (ex. stimul fobic) şi reacţia necondiţionată (ex.

anxietatea) se face în baza inhibiţiei reciproce. Stimulului condiţionat i se ataşează un nou răspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacţia anterioară (ex. anxietatea). Procedura presupune următoarele etape:

(1). se identifică stimulul anxiogen (ex. înălţimea în cazul fobiei de înălţime);(2). stimulul anxiogen este gradat (ex. gradaţia 1 etajul 1, gradaţia 2 etajul 2, etc.) astfel încât

evaluarea pe o scală de la 0(stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de anxiogen) a fiecărei gradaţii să nu depăşească cu mai mult de 5 puncte gradaţia imediat inferioară; Se fac aproximativ 15-20 de gradaţii începând de la gradaţia 0 până la 100 sau peste 100;

(3). subiectul este învăţat o tehnică de relaxare;(4). subiectului i se prezintă, pe fondul stării de relaxare,în mod gradat, stimulul anxiogen in

vivo sau în imaginar. Se începe cu prima gradaţie (ex. etajul 1). Subiectul este expus timp de 10 secunde la acest stimul . Dacă reacţia anxioasă nu apare (evaluarea gradaţiei pe care o face subiectul în această condiţie pe scala de la 0 la 100 este 0 sau mai mică decât 5) se trece la gradaţia 2. Dacă apare reacţia anxioasă, atunci se efectuează următorul algoritm:

(a) se repetă prezentarea gradaţiei 1 pe fondul de relaxare. Dacă nu apare reacţia anxioasă, atunci se trece la gradaţia 2. Dacă apare reacţia anxioasă, atunci se trece la (b);

(b) se prezintă pe fondul de relaxare gradaţia 1 timp de 20 secunde. Dacă nu apare reacţia anxioasă, atunci se trece la gradaţia 2. Dacă apare reacţia anxioasă, atunci se trece la (c);

(c) gradaţia 1 se descompune în alte componente mai puţin anxiogene (ex. gradaţia 1a parter, gradaţia 1b urc treptele către etajul 1 etc.);

(d) se prezintă gradaţia 1a şi algoritmul se reia.Indicaţii: fobii clinice extrem de intense.Dacă desensibilizarea se realizează în imaginar, treptat, spre sfârşitul terapiei, ea trebuie

transpusă in vivo. Există o diferenţă cam de 5 situaţii din cele ierarhizate între expunerea în vivo şi expunerea în imaginar, expunerea în imaginar devansând aşadar expunerea în vivo cu 5 situaţii.33 | P a g e

Tehnica expunerii gradateRuperea legăturii între stimulul condiţionat şi reacţia necondiţionată se realizează prin

inhibiţie de stingere. Mai precis, stimulul anxiogen este prezentat gradat la o intensitate extrem de slabă, el neputând declanşa răspunsul necondiţionat. Repetând această procedură, stimulul fobic îşi pierde valoarea de stimul condiţionat. O variantă a acestei tehnici este tehnica modelării, în care subiectul este expus la stimulul fobic gradat şi indirect, observând involuntar comportamentul terapeutului (de abordare gradată) faţă de stimulul fobic. Pacientul urmează şi imită comportamentul gradat al terapeutului faţă de stimulul fobic.

Indicaţii: terapia copilului.

1.4. Tehnici de control al respiraţiei

Tehnica expunerii interoceptiveSe cere pacientului să respire adânc şi cu frecvenţă mare pe gură timp de 1-2 minute. Acest

exerciţiu va duce la apariţia hiperventilaţiei şi în consecinţă la declanşarea unor simptome asemănătoare celor declanşate în crizele anxioase (ex. leşin, ameţeală, ritm cardiac crescut etc.).

Indicaţii: Tehnica este utilă în modificările cognitive din atacul de panică, când pacientul trebuie convins că, crizele sale sunt declanşate prin mecanismul hiperventilaţiei şi nu se datorează unei boli grave, incurabile şi incontrolabile.

Tehnica de control al respiraţiei.Pacientul este învăţat să respire uşor şi lent pe nas (3-4 secunde inspiraţia, 4 secunde

expiraţia). Indicaţii: Tehnica este utilă când dorim să învăţăm pacientul să prevină şi să controleze

hiperventilaţia.

1.5. Tehnici ericksoniene - individuale şi de grup.

Tehnicile ericksoniene urmăresc accelerarea răspunsurilor adaptative şi reducerea rezistenţei şi a răspunsurilor dezadaptative.

Tehnici de accelerare a răspunsurilor adaptativeTehnica amorsajului. Pentru a facilita un comportament sau o interpretare terapeutul

amorsează anterior reprezentarea mentală a comportamentului sau a informaţiilor utilizate în interpretare. Exemplu: înainte de a efectua o tehnică de relaxare pacientul este întrebat de momentel plăcute de relaxare pe care le-a experienţiat anzterior.

Tehnica imersiei în scenariu. Pentru a facilia un anumit comportament, pacientului nu i se cere doar să facă un anumit comportament dar i se dă şi o justificare plauzibilă pentru acel comportament.

Tehnica justificării efortului. Pacientul este implicat în sarcini extrem de dificile, mai dificile decât ar fi nevoie în mod real. Cercetările arată că cu cât efortul angajat în sarcină este mai mare cu atât subiecţii se simt mai ataşaţi şi mai implicaţi în sarcină.

Tehnici de minimizare a rezistenţeiTehnica paradoxului. Porneşte de la ideea că dacă se încercă blocarea unui comportament

pozitiv atunci acesta îşi creşte frecvenţa. Daca subiectului care suferă de o depresie uşoară i se cere să experienţieze o depresie severă atunci este posibil ca acesta să nu mai experienţieze simptomatologie depresivă.

Tehnici de stimulare a controlului. Pacientul este învăţat cum să-şi exagereze simptomatologia. Observând că aceasta este sub controlul său înseamnă că o poate controla şi în sensul reducerii. Desigur aici intervin şi mecanismele descrise în cazul tehniclor paradoxale.

34 | P a g e

Tehnica reinterpretării. Orice manifestare în cadrul psihoterapeutic este interpretată ca fiind favorizantă pentru psihoterapie. Exemplu: dacă pacinetul cască în cursul psihoterapiei i se spune că este pregătit pentru relaxare sau că este relaxat, nu că este plictisit.

1.6. Tehnici de relaxare Induc modificări la nivel biologic prin modificarea balanţei neurovegetative în sensul

echilibrării acesteia şi scăderii dominanţei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic în sensul că reduce parametrii psihofiziologici ai stresului şi anxietăţii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburărilor psihosomatice şi recuperării după stres şi anxietate (Catania şi Brigham, 1987).

Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:

trainingul (antrenamentul) autogen relaxarea progresivă Jacobson tehnica biofeedback hipnoza (vezi partea a doua a lucrării)

a. Antrenamentul autogenStarea autogenă se obţine printr-un antrenament de câteva luni în cursul cărora se efectuează

următoarele exerciţii:(1). exerciţiul bazal prin care se obţine starea de relaxare;

introducere (1-2 şedinţe) exerciţiul greutăţii (2-3 şedinţe) exerciţiul căldurii (2-3 şedinţe) exerciţiul cardiac (2 şedinţe) exerciţiul respirator (1 şedinţă) exerciţiul plexului solar (1 şedinţă) exerciţiul răcelii frunţii (2 şedinţe)

(2). exerciţiul prin care se induc modificări somatice;(3). exerciţiul prin care se induc modificări psihice;(4). exerciţiul meditaţiei.

Mecanismul antrenamentului autogenPoziţia aleasă, închiderea ochilor şi condiţiile de mediu induc în mod natural, prin

mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculară. Ex. lipsa stimulării proprioceptive intense (prin poziţia aleasă) şi a stimulărilor din mediu (prin închiderea ochilor şi organizarea mediului) reduc activitatea formaţiunii reticulate şi gradul de stimulare pe care aceasta îl exercită asupra scoarţei cerebrale. În consecinţă, tonusul muscular se reduce şi muşchii se relaxează.

Pe acest fond se exercită ulterior formule verbale specifice. Acestea îndeplinesc două funcţii:

(1) se asociază cu starea de relaxare naturală indusă prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge să se poată declanşa ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciţiu, între formulele verbale şi starea de relaxare musculară. Altfel spus, ulterior subiectul îşi generează prin formule verbale relaxarea musculară.

(2) în primele şedinţe ale trainingului autogen, formulele verbale joacă de asemenea rolul unor atribuţii eronate. Mai precis, subiectul interpretează subiectiv senzaţiile musculare ca o stare de relaxare etichetată de formule verbale. Această etapă este esenţială în învăţarea trainingului autogen, deoarece ea învinge anxietatea de performanţă care ar rezulta în cazul în care subiectul nu ar simţi în scurt timp, la nivel subiectiv, senzaţiile sugerate. Mai mult, această anxietate de performanţă ar împiedica realizarea relaxării.

35 | P a g e

b. Relaxarea progresivă Jacobson

Este o metodă de relaxare iniţiată de Jacobson. Ea constă în alternarea relaxării şi tensionării principalelor grupe de muşchi până la eliminarea contracţiilor musculare şi obţinerea relaxării.

Mecanismul relaxării progresive JacobsonPrin tehnica relaxării progresive Jacobson, subiectul învaţă să operaţionalizeze conceptele de

relaxare şi tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciţiilor repetate, se întăreşte conexiunea între eticheta lingvistică de relaxare şi starea efectivă pe care aceasta o defineşte, subiectul reuşind astfel să-şi controleze lingvistic şi voluntar relaxarea musculară.

c. Tehnica biofeedbackBiofeedback-ul este o metodă dezvoltată din anii ‘60 în Statele Unite. Sintetic prezentată,

tehnica presupune utilizarea unor instalaţii electronice pentru detectarea şi amplificarea unor procese fiziologice inconştiente (ex. conductanţa electrică a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic- transformat cu ajutorul acestor instalaţii electronice în stimul auditiv sau vizual-, este prezentat subiectului, care astfel conştientizează indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice inconştiente respective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul îl poate dobândi asupra proceselor fiziologice inconştiente.

Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnică prin care ajungem să controlăm funcţiile biologice interne ale organismului. În comparaţie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizează o mai mare discriminare a proceselor fiziologice inconştiente. Spre exemplu, în trainingul autogen şi în relaxarea progresivă Jacobson subiectul discriminează numai între starea de relaxare versus starea de tensiune. Aceste stări presupun modificări specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanţei electrice a pielii, apariţia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu conştientizează şi nu controlează modificarea fiziologică specifică (ex. reducerea ritmului cardiac), ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologică specifică.

Această diferenţă între tehnicile prezentate nu are importanţă dacă scopul pe care îl urmărim este inducerea unei stări generale de relaxare.

Consecinţa însă este alta dacă urmărim modificarea specifică a unor parametri fiziologici inconştienţi, cum se întâmplă în cazul unor tulburări psihosomatice-ţintă (ex. reducerea tensiunii arteriale în cazul hipertensiunii). În acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic-ţintă în opoziţie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determină o modificare globală a tuturor parametrilor fiziologici se exprimă într-o eficientizare a modificării parametrului fiziologic de interes atât sub aspectul vitezei, cât şi al stabilităţii şi intensităţii. Si în cazul tehnicii biofeedback, modificând un parametru fiziologic (ex. reducând ritmul cardiac), influenţăm şi parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizează în principal pe parametrul care ne interesează, cu consecinţele pozitive amintite mai sus.

Mecanismul biofeedback-uluiPrin tehnica biofeedback, subiectul învaţă să operaţionalizeze conceptul de relaxare şi/sau de

modificare a unui parametru specific (ex. apariţia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciţiilor repetate, se întăreşte conexiunea între eticheta lingvistică de relaxare şi/sau modificare specifică şi starea efectivă pe care acestea o definesc, subiectul reuşind astfel să-şi controleze lingvistic şi voluntar relaxarea musculară şi/sau modificarea specifică.

Tehnica biofeedback este favorizată de următoarele premise:

- de cele mai multe ori o funcţie internă a organismului nu este liniară, ea variind continuu între anumite limite; în momentul în care terapeutul observă o variaţie a funcţiei în sensul urmărit, va administra întăririle care conform legii efectului vor duce la creşterea frecvenţei modificării dorite.- poziţia aleasă, închiderea ochilor şi condiţiile de mediu induc în mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculară. Exemplu: lipsa stimulării proprioceptive intense (prin poziţia aleasă) şi a stimulărilor din mediu (prin închiderea ochilor şi organizarea mediului) 36 | P a g e

reduc activitatea formaţiunii reticulate şi gradul de stimulare pe care aceasta îl exercită asupra scoarţei cerebrale. În consecinţă, tonusul muscular se reduce şi muşchii se relaxează.- cînd, după mai multe încercări, modificarea dorită nu apare sau nu se menţine nici măcar un timp scurt, terapeutul poate schimba uşor (în sensul dorit şi aşteptat de subiect) şi intenţionat valoarea parametrului conştientizabil (ex. sunet) prin care funcţia internă se exprimă. Aceasta duce la scăderea anxietăţii de performanţă a subiectului, care se presupune că interfera cu apariţia modificării dorite. Mai mult, pentru a stimula apariţia modificării dorite, terapeutul poate da pacientului sugestii asemănătoare celor din cadrul trainingului autogen; nu este însă indicat a se abuza de aceste formule, deoarece astfel se elimină unul dintre aspectele fundamentale ale biofeedback-ului, şi anume acela care conferă individului sentimentul de independenţă şi autocontrol, cu efecte benefice asupra eficientei terapiei.

Tehnica biofeedback este indicată în special atunci când se dorește modificarea preponderent a unui proces fiziologic-ţintă. De asemenea, este indicată în cazul subiecţilor cu o pregătire tehnică, în ştiinţele exacte.

Concluzie. Tehnicile de relaxare se constituie în metode eficace de intervenţie nu doar pentru remiterea simptomelor generate de o situaţie anxiogenă şi/sau stresantă, ci şi pentru prevenirea acestora şi îmbunătăţirea performanţelor subiecţilor în situaţii în care starea de relaxare este un factor ce poate creşte eficienţa (ex. performanţe sportive - tir cu arcul, etc).

Cercetările actuale se focalizează în special pe circumscrierea profilului psihologic al subiecţilor care pot obţine beneficii printr-o tehnică sau alta, precum şi asupra modului în care tehnicile pot fi combinate în scopul creşterii eficienţei lor (în special trainingul autogen cu biofeedback-ul, relaxarea progresivă cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele).

d. Hipnoza şi terapia sugestivă

Puţine teme atrag în psihologie în măsura în care o face hipnoza. Cauzele acestui interes sunt multiple. Hipnoza fascinează prin neobişnuitul său şi nu ştim dacă ceea ce atrage este interesul de a-i descifra taina sau dorinţa de a te lăsa furat de ea (Gheorghiu, 1977).

Hipnoterapia este hipnoza utilizată în tratamentul diverselor afecţiuni psihice, somatice şi psihosomatice (Holdevici, 1996).

Hipnoza este un termen care descrie următoarea situaţie din realitate: un subiect numit hipnotizator îi sugerează altui subiect numit subiect hipnotizat modificări la nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic. Sugestiile se pot face: (1) în stare de veghe, fără a se obţine un rezultat evident (doar 1/6 dintre subiecţi obţin un scor mare la scalele de sugestibilitate în aceste condiţii);(2) pe fondul transei A, după procedeele de inducţie hipnotică, generându-se transa B şi fenomenele hipnotice ţintă; sau (3) după sarcina de supramotivare, generându-se transa B şi fenomenele hipnotice ţintă.

Altfel spus, hipnoza este o tehnică prin care se induc modificări subiective, cognitive, comportamentale şi fiziologice ţintă numite fenomene hipnotice prin sugestii posthipnotice şi tehnici specifice unele modificări cognitive, comportamentale şi fiziologice din cursul hipnozei se menţin şi după anularea stării de transă (ex. restructurările cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaţii pozitive pentru psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce în starea de veghe modificări subiective, cognitive, comportamentale şi fiziologice adaptative, chiar dacă acestea nu au fost produse în stare de transă (ex. emoţii, pattern-uri comportamentale, etc.);

Hipnoza, prin modificările la nivelele subiectiv, cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic pe care le induce, se constituie în tehnică de intervenţie psihoterapeutică prin ea însăşi.Moficările la nivel subiectiv se referă la trăirile subiectului aflat în starea de transă, operaţionalizate prin descrierile pe care subiectul le angajează stării sale subiective (ex. mă simt calm, relaxat, etc.). Nivelul subiectiv este o variabilă dependentă a interacţiunii celorlalte trei nivele: cognitiv, comportamental şi biologic.

37 | P a g e

Modificările la nivel subiectiv în hipnoză se constituie în experienţe de viaţă noi pentru subiect, au un rol stimulativ asupra stimei pacientului faţă de propria persoană, a speranţei de rezolvare a problemelor pentru care hipnoza a fost angajată, a expectanţelor de vindecare şi prin aceastea un rol catalizator asupra procesului terapeutic. Modificările la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificări ale senzaţiilor şi percepţiilor (halucinaţii hipnotice, iluzii, anestezie şi analgezie, etc.), ale memoriei (hipermnezie, amnezie hipnotică, etc.), ale gândirii (logica transei, modificări ale cunoştinţelor, etc.), ale limbajului şi imaginaţiei (vis hipnotic, etc.). ex. - regresia în vârstă, visul hipnotic pot ajuta pacientul să îşi genereze o istorie coerentă de viaţă cu implicaţii în reducerea simptomatologiei - amnezia posthipnotică pentru informaţii traumatizante poate reduce diconfortul emoţional pe termen scurt sau în situaţiile de criză, până când se rezolvă problema prin tehnici de psihoterapie mai adecvate

Modificările la nivel cognitiv ne permit să sperăm în utilizarea hipnozei ca:(a) tehnică de restructurări cognitiv-comportamentale în psihologia clinică şi psihoterapie

(ex. terapia anxietăţii, depresiei, etc.);(b) tehnică de anestezie şi analgezie, induse prin mecanisme cognitive în intervenţiile

medicale acolo unde anestezia prin substanţe chimice este ineficientă sau imposibil de aplicat;(c) tehnică de ameliorare a capacităţii mnezice cu implicaţii în psihoterapie şi practica

juridică (memoria martorilor).Modificările la nivel comportamental se caracterizează prin faptul că prin hipnoză putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. În acest caz însă, comportamentul este experienţiat de acesta ca fiind automat, involuntar, declanşat de sugestiile hipnotizatorului şi nu generat voluntar.

Modificările comportamentale sporesc încrederea pacientului în eficacitatea unor sugestii posthipnotice, ameliorând astfel integrarea lui ecologică.

Abordarea experimentală a modificărilor comportamentale din hipnoză trebuie să ia în considerare cercetările cognitive asupra atenţiei, controlului şi prelucrărilor automate de informaţie.

În cazul multor pacienţi simptomatologia este întreţinută printr-un cerc vicios în care cauza şi simptomatologia îşi schimbă locul continuu.

În aceste cazuri sugestiile posthipnotice pot sparge cercurile vicioase reducând simptomatologia şi apoi, în combinaţie cu alte tehnici, eliminând-o. Mecanismul este următorul:

- subiectul realizează faptul că el poate executa orice sugestie dată lui de către hipnotizator în cursul hipnozei;

- sugestia posthipnotică vizează declanşarea unui comportament a cărui realizare este împiedicată de anxietatea anticipatorie sau de performanţă;

- sugestia posthipnotică fiind dată de către hipnotizator în cursul hipnozei, elimină în fapt tocmai anxietatea de performanţă crescând eficacitatea individuală a pacientului.

Modificările la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal (activare) fiziologic (în cazul inducerii hipnotice a unor stări emoţionale sau în cazul hipnozei activ/alerte). Cercetările arată că nu există pattern-uri şi modificări neurofiziologice specifice hipnozei.

Atunci când se constituie în stări de relaxare sunt utile în tratamentul anxietăţii şi a tulburărilor psihosomatice, iar prin inducerea unui arousal fiziologic, contribuie la realizarea unor tehnici de inoculare a stresului, cu implicaţii psihoterapeutice.

Hipnoza, în măsura în care este bazată pe o relaţie de colaborare şi nu de autoritate extremă între pacient şi terapeut şi este transformată spre sfârşitul şedinţelor de psihoterapie în autohipnoză; ea nu produce o dependenţă mai mare decât alte tehnici psihoterapeutice.

Tehnica hipnotică în sine nu este eficientă sau neeficientă, eficienţa ei depinzând de valoarea şi cunoştinţele celui care o utilizează.

Valoarea pragmatică a hipnozei trebuie văzută cu realism şi ca derivând din modificările pe care ea le induce dincolo de dorinţele şi aşteptările nerealiste ale omului modal vizavi de “miracolul

38 | P a g e

hipnozei” sau de scepticismul nejustificat izvorât, de cele mai multe ori, din ignoranţă şi necunoaştere, al omului de ştiinţă sau al practicianului.

PSIHOTERAPIILE EXPERENTIALE

Specialistii in terapie experentiala critica terapiile dinamice si pe cele comportamentale, considerand ca acestea ar transforma individul in automat. Demersul experential pune accentul pe valorificarea disponibilitatilor umane si are ca obiectiv contracararea alienarii (instrainarii). Aceasta psihoterapie este dedicata depasirii experientelor umane obisnuite, fiind orientata pe gasirea unui sens al vietii.

Omul este considerat ca o entitate activa autoformativa, cu un potential psihic latent. Tehnicile sunt de autoperfectionare, axate mai putin pe vindecare, simptom sau boala. Scopul terapiei consta in constientizarea de catre client a propriului eu sau atingerea unui

nivel superior de constiinta. Experientialistii pun accent pe autodeterminare, creativitate, autencititatea fiintei umane, pe

demersul de integrare corporal-spirituala. La baza acetsi orintari se afla filosofia europeana precum si experienta unor culturi orientale.

Tulburarile psihopatologice sunt considerate expresii ale scaderii potentialului uman sau a pierderii legaturii cu eul. Aceasta pierdere a unitatii nu este datorata unor conflicte inconstiente, ci pierderii sensului existentei si blocarii posibilitatii de manifestre a eu-lui. Astfel,

nevroza devine o expresie a disperarii existentiale datorate instrainarii eu-lui de el insusi anxietatea este teama omului de a se confrunta cu limitele sale (moartea, sentimentul

neputintei)Idealul psihoterapiei este crearea omului spontan, autentic, activ si creativ. Terapia pune

accent pe trairea emotiilor si trairilor indiviaduale. Aceasta traire este mai curand un proces afectiv decat unul cognitiv. Schimbarea terapeutica rezulta in procesul taririi experientei, si practic prin intelegera unor semnificatii profunde a experientelor de viata.

Una dintre ideile de baza ale acestei teorii este: orice organism are in el tendinta innascuta de a-si dezvolta calitatile la nivelul optim, de a tinde spre sanatate si perfectiune (Rogers).

Relatia terapeutica este una umana, mutuala, incarcata afectiv, in cadrul careia fiecare dintre cei doi parteneri inceaarca in mod sincer si deschis sa comunice prin mijloace verbale sau nonverbale. Terapeutul nu intra in relatie ca specilaist, ci mai ales ca fiinta umana. Relatia nu este de tip parinte-copil, profesor-elev, ci o relatie echilibrata, cum ar fi cea dintre prieteni sau soti.

In cadrul orientarii experientiale exista curente terapeutice diferite. Acestea nu se bazeaza neaprat pe o tehnica anume, ci pe integrarea fiintei umane (experentialistii afirma ca celelalte terapii fac abuz de tehnici). Sunt scoli care pun accentul pe comunicarea verbala, altele pe tehnicile non-verbale trairea unor senzatii corporale, concentari asupra respiratiei, asupra posturilor corporale.

Printre cele mai cunoscute tehnici experentiale se află: tehnica imaginatiei dirijate tehnica dialogului mutual tehnici de relaxare musculara (relaxarea nu este centrata pe scop) tehnici orientate pe controlul respiratiei tehnici de gimnastica, masaj, presopunctura.

Pentru atingerea obiectivului (unirea trupului cu mintea si spiritul), terapeutul utilizeaza tehnici de meditatie prin care se urmareste transcederea ego-ului individual si contopirea lui cu constiinta universala. Se utilizeaza exercitii de concentrare a atentiei, de dezvoltare a vointei.

Orientarea experentiala cuprinde 3 directii: filosofica: are la baza filosofia existentialista europeana, tehnica utilizata fiind cea a

dialogului mutual (în special)

39 | P a g e

psihosomatica: pune accentul pe concentrarea asupra senzatiilor corporale; ca si tehnici, foloseste gestaltterapia, somatoanaliza, analiza bioenergetica etc.

spirituala: apropiata de cea religioasa, pune accentul pe experienta transcedentala. Aceasta directie urmareste atingerea unor nivele superioare de constiinta; ca tehnici utilizează relaxarea, meditatia, antrenamentul vointei, meditatia transcedentala.

A. Terapia centrată pe client Cea mai cunoscuta varianta de terapie este cea centrata pe client (Carl Rogers). El

inlocuieste denumirea de pacient cu cea de client (clientul respinge ideea de pasivitate). Rogers era increzator in fortele naturale de vindecare și considera terapia ca un proces de indepertare a constrangerilor. Constrangerile isi au originea in solicitarile nerealiste pe care si le impun oamenii atunci cand isi impun sa nu mai traiasca un anumit gen de sentimente (ex: ostilitate). Negand ca pot nutri sentimente urate, oamenii nu mai sunt constienti de natura reactiilor lor, pierzand astfel contactul cu experienta autentica, iar rezultatul este un nivel de integrare psihica scazuta.

Obiectivul principal al terapiei rogersiene este invatarea clientului sa se accepte pe sine. Terapeutul stabileste un astfel de climat in cadrul caruia clientul se simte acceptat neconditionat, inteles si valorizat ca persoana. El se simte liber sa-si exploreze gandurile si sentimentele reale, sa-si accepte ura, furia, resentimentele. Pe masura ce conceptul de sine devine mai actual, oamenii incep sa fie mai toleranti cu ei insisi, mai deschisi, mai integrati.

In cadrul acestui sistem terapeutic dirijarea procesului terapeutic nu este sarcina terapeutului. Acetsa nu da raspunsuri, nu face interpretari, nu sesizeaza prezenta conflictelor inconstiente si nu intervine activ in terapie. El doar asculta cu atentie, cu atitudinea de acceptare a ceea ce spune clientul, intrerupand doar pentru a reformula (reformularile nu trebuie sa contina evaluari, terapeutul doar parafrazand). Asfel, clientul isi constientizeaza mai bine trairile si emotiile.

Psihoterapia nondirectiva se deosebeste de alte abordari prin aceea că:1) Se acorda o mai mare autonomie si independenta subiectului, considerandu-se ca acesta are

o capacitate spontana de evolutie2) Se pune un accent mai mare pe factorii de natura emotionala decat pe cei de natura

intelectuala.3) Se acorda o mai mare atentie evenimentelor actuale decat celor din istoria vietii clientului4) Terapia este privita ca o experienta evolutiva

Conditiile relatiei terapeutice nondirective (dupa Rogers)a) terapeutul trebuie sa se conduca dupa principiul ca individul aflat in terapie e

responsabil pentru el insusi si este de dorit sa-si asume aceasta resposabilitateb) terapeutul trebuie sa fie de acord cu faptul ca clientul are in interiorul sau o puternica

dorinta de a deveni matur, adaptat social, independent si productivc) terapeutul trebuie sa creeeze o atmosfera calda si permisiva, in care individul are dreptul

sa-si exprime orice fel de atitudine, sentiment, gand, indiferent cat de neacceptabile, absurde sau contradictorii ar fi acestea

d) terapeutul nu pune in cadrul cabinetului limite in ceea ce priveste atitudinile, ci doar in ce priveste comportamentul

e) terapeutul utilizeaza doar astfel de tehnici care sa-l conduca pe client la intelegerea propriilor sale atitudini si stari emotionale si sa-l conduca la autoaccentuarea acestora. Acest lucru se realizeaza printr-o atitudine incarcata afectiv si prin clarificarea atitudinilor clientului.

Terapiile nondirective se aplica urmatoarelor categorii de subiecți:subiectii cu reactii anxioase datorate stresuluiadolescentii cu tulaburari de adaptare sau comportamentclientii cu afectiuni somatice invalidantepsihotici aflati in remisiune

40 | P a g e

B. Gestaltterapia Gestalt terapia face parte din grupul psihoterapiilor experientiale, de tip umanist. Acestea au

la baza filozofia existentialista preocupata de trairea si devenirea fiintei umane. Demersul experiential reprezinta o valorificare a disponibilitatilor fiintei umane,o realizeaza a universalitatii sale si are drept obiectiv contracararea alienarii.Scopul pshioterapiei il reprezinta constientizarea maximala a propriului eu sau atingerea unui nivel superior de constiinta,prin care omul sa devina constient de  semnificatia lumii sale interne si  externe si in acelasi timp-capabil sa o construiasca.            Gestalt-teoria sau psihologia formei a fost elaborata in Germania, in secolul al XIX-lea, sub impulsul lui Wertheimer, al lui Kohler si al lui Koffka. In realitate “Gestalt-ul” este mult mai complex decat teoria formei, ceva ce nici un cuvant nu-l traduce exact in nici o limba. In limba germana verbul gestalten inseamna “a pune in forma, a da o structura cu sens”. Rezultatul numit Gestalt este o forma structurala, completa, care pentru noi capata sens.

Gestalt–teoria  are la baza legile perceptiei: astfel o totalitate (ex.figura umana) nu poate fi redusa la suma stimulilor perceputi. Apa este alceva decat  combinatia de oxigen si  hidrogen,o simfonie este alceva decat o succesiune de note muzicale. Constatam astfel ca  intregul este diferit de suma partilor sale.

O parte ce apartine unui intreg este altceva decat aceeasi parte izolata sau inclusa in alt intreg, intrucat dobandeste proprietatile specifice in functie de locul si de functia sa in fiecare dintre ele. Pentru a intelege un comportament sau o situatie este important nu numai sa le analizam, ci mai ales sa avem o viziune sintetica asupra lor, sa le percepem intr-un ansamblu mai vast al contextului global, sa avem o privire nu doar punctuala, ci una mai larga: contextul este adesea mai semnificativ decat textul.

Gestalt terapia este o terapie fenomenologic-existentiala fondata de Fritz si Laura Perls prin anii ’40. Ii invata pe terapeuti si pacienti metoda fenomenologica a starii de awarness (prezenta, atentie extinsa, constiinta extinsa), in care a percepe, a simti si a actiona sunt distincte de a interpreta si a te eschiva in atitudini preexistente. Explicatiile si interpretarile sunt considerate mai putin valide decat ceea ce este perceput si simtit direct. In gestalt  terapie pacientul si terapeutul dialogheaza, adica isi comunica fiecare  perspectiva lui fenomenologica. Diferentele  dintre perspective- devin tinta experimentarii  si a dialogului continuu.  Scopul pentru clienti este de a deveni constienti  pentru ceea ce fac,de cum fac un anumit lucru,de cum se pot schimba si totodata de a invata sa se accepte si sa se valorizeze pe ei insisi.

Gestalt-terapia se axeaza mult mai mult pe proces (ce se intampla) decat pe continut (ce sa discutat). Accentul se pune mai degraba ce s-a facut, gandit si simtit intr-un anumit  moment decat pe ceea ce a fost, ar fi putut  sa fie sau ar fi trebuit sa fie.            In Gestalt terapie pacientul invata sa-si foloseasca la maxim simturile interne si externe pentru a deveni responsabil de sine si pentru a se autosustine. Gestalt terapia ajuta pacientul sa regaseasca cheia propriei stari/conditii/dispozitii si sa fie prezent in procesul de constientizare.            Gestalt terapia urmareste sa inteleaga situatia prin intermediul prezentei active, vindecatoare a terapeutului si a clientului intr-o relatie bazata pa un contact autentic. In Gestalt terapie se foloseste in mod activ experienta imediata a pacientului.

Gestalt inseamna ‘forma’, ‘structura’. Gestalt-terapia utilizeaza schimbarea de perspectiva in modul de a privi figura si fondul. Tot ceea ce credem ca vedem nu exista decat in viziunea celui care priveste: sunt proiectii, ceea ce numim in limbajul curent ‘realitate’, plecand de la aspectul sensibil care cade pe retina si pe care-l numim ‘real’. 

Sigla Gestalt - (realitatea exterioara):

41 | P a g e

Se poate vedea aici un desen, o vaza (sau 2 vaze suprapuse), o clepsidra, piciorul unei mese de gradina, ori 2 profiluri fata in fata (sau 4 profiluri) = "realitatea" interioara proiectata pe realitatea exterioara.

Gestalt isi gaseste originalitatea mai ales in mijloacele terapeutice: centrare constanta pe trezirea constiintei sentimentelor si corpului si punerea in actiune a noi comportamente in vederea reducerii rezistentelor care reprezinta un obstacol pentru contact.

La fel se intampla cand ne indragostim la prima vedere. Credem ca intalnim idealul de femeie pe care-l avem in mintea noastra. Ne ‘indragostim’ de masca pe care o atribuim celuilalt. La sfarsitul lunii de miere, cand incepe adevarata viata in doi, cade masca: "Tu nu esti cea care credeam ".

Această abordare existenţialistă are la bază premisa că „oamenii trebuie să-şi găseasă propriul drum în viaţă şi să accepte responsabilitatea personală, dacă aspiră la obţinerea maturităţii". Fără conştientizare, clientul nu posedă instrumentele necesare pentru schimbarea personalităţii. Fiind în legătură cu experienţa sa subiectivă şi cu realitatea, persoana devine unitară şi întreagă. Devenind conştient, clientul va putea să-şi organizeze propria existenţă într-o manieră plină de sens.

După I. Mitrofan (1999), terapeuţii gestaltişti „caută să declanşeze în clienţi capacitatea de a deveni observatori conştienţi în prezent ai propriilor lor trăiri şi experienţe trecute, readuse pe scena prezentului şi reexperimentate pentru a deveni comprehensibile". Scopul final este obţinerea con¬ştiinţei depline, experienţa conflictelor interne, rezolvarea dihotomiilor prin integrarea lor şi aplecarea asupra impasului care stă în calea completării acţiunilor neterminate.

In viziunea lui Perls,oamenii poartă cu ei în viaţă o serie de conflicte şi traume nerezolvate. Sentimentele neexprimate de teamă, durere, vină,anxietate aduse în cadrul unor noi relaţii. Nu putem să evoluăm decât dacă vom putea să ne încheim afacerile noastre mai vechi.

Terapeutul gestaltist se va concentra pe sentimentele clientului său, conştientizarea de moment, mesajele corpului, energia, evitarea şi blocajele în conştientizare. Clienţii sunt ajutaţi să înveţe să-şi folosescă simţurile deplin, să fie atenţi la mesajele limbajului nonverbal, mai ales cele legate de mesajele corpului. O mare parte din gândirea noastră este o modalitate de a evita sentimentele şi de aceea, accentul se pune pe simţirea directă, pe experienţa lui „aici şi acum". Postura, mişcările, gesturile, vocea, ezitările unui client spun o întreagă istorie. „Adevărata comunicare stă în spatele cuvintelor" (Perls, 1969).

De asemenea, terapeutul gestaltist se concentrează pe diferite aspecte de limbaj, cum ar fi: vorbirea impersonală care înlocuieşte personalizarea; ambiguitatea lui „poate", „un fel de", „posibil", „probabil", „se pare că", „bănuiesc" sunt înlocuite cu afirmaţii clare şi directe; „trebuie", „este necesar să" reprezintă expresii care neagă responsabilitatea personală şi sunt înlocuite cu „eu vreau să", „eu doresc să", „eu aleg să". în acest mod, clientul va fi ajutat să-şi câştige libertatea alegerilor şi responsabilitatea.

Cel mai important aspect al terapiei este relaţia dintre terapeut şi client. Se consideră că din interacţiunea terapeutică, clientul învaţă despre el însuşi şi va fi capabil să se schimbe. "A veni în întâmpinare" şi „a intra în rezonanţă" cu clientul sunt două atribute de bază în activitatea terapeutului gestaltist. In acest demers, nu atât tehnicile şi strategiile terapeutice sunt importante, cât atitudinile şi comportamentul terapeutului manifestate în relaţie cu clientul său.

42 | P a g e

APLICAȚII PRACTICE

Tehnicile de intervenţie psihoterapeutică particularizate în cadrul unor tulburări psihice şi psihosomatice, grupate în pachete de intervenţie psihoterapeutică (care au susţinere experimentală) pot fi prezentate astfel:

1. Delir, demenţă, amnezie, tulburări cognitive şi tulburări psihice datorate unor condiţii medicale

Pachetul de intervenţie psihoterapeutică:Tehnici cognitiv-comportamentale-cu rol educativ şi pentru optimizarea memoriei;Tehnici umanist-experienţiale-cu rol suportiv;Tehnici dinamic-psihanalitice-reducerea mecanismelor defensive asociate tulburărilor.

2. Tulburări legate de consumul de substanţe

Pachetul de intervenţie psihoterapeutică:Tehnici umanist-experienţiale-cu rol suportiv;Tehnici cognitiv - comportamentale - controlul comportamentului dezadaptativ,

restructurarea cogniţiilor dezadaptative, inducerea relaxării pentru a contracara anxietatea de performanţă asociată tratamentului;

Hipnoterapie-sugestii directe şi indirecte vizând reducerea consumului de substanţe.

3. Schizofrenia şi alte tulburări psihoticePachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale-cu rol educativ (încadrarea în grupul social), prevenirea recăderilor, reducerea delirului şi halucinaţiilor care nu cedează la medicaţie, creşterea complianţei la tratament, reducerea simptomatologiei negative;

Hipnoterapia-întărirea eului.

1. Tulburări afectivePachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea comportamentelor şi cogniţiilor dezadaptative, rol educativ;

Tehnici dinamic-psihanalitice-reducerea simptomatologiei depresive.

2. Tulburările de anxietatePachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea comportamentelor şi cogniţiilor dezadaptative, inducerea relaxării.

3. Tulburările somatoforme şi durereaPachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale-modificarea cogniţiilor dezadaptative (interpretările eronate ale semnalelor coprorale);

Hipnoterapia-sugestii vizând reducerea durerii.

4. Tulburările facticePachetul de intervenţie: nu există încă tehnici eficiente de intervenţie psihoterapeutică. Asistenţa psihologică vizezază mai ales personalul medical şi grupul primar al bolnavului care sunt incluşi în programe educaţionale cu referire la boală pentru o relaţionare mai eficientă cu bolnavul.

43 | P a g e

5. Tulburări disociativePachetul de intervenţie:

Tehnici dinamic-psihanalitice-integrarea aspectelor conştiente şi a celor inconştiente;Hipnoterapia-sugestii vizând reducerea disocierii.

6. Tulburări sexuale şi de identitate sexualăPachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale-controlului anxietăţii de performanţă asociată tulburărilor, rol educativ, modificarea comportamentelor dezadaptative.

7. Tulburări de alimentaţiePachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamnetale-controlul comportamentelor dezadaptative, a cogniţiilor iraţionale, controlul anxieatăţii de performanţă asociată tulburărilor, întărirea eului.

8. Tulburări de somnPachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale-controlul anxietăţii asociată tulburării, eliminarea comportamentelor dezadaptative.

9. Tulburări ale impulsuluiPachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale-reducerea tensiunii asociate tulburării, controlul comportamentelor dezadaptative.

10. Tulburări de adaptarePachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului şi consecinţelor acestuia.

11. Tulburări de personalitatePachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale-modificare comportamentelor şi cogniţiilor care susţin manifestări dezadaptative şi relativ stabile, adaptarea la situaţii problematice;

Tehnici dinamic-psihanalitice-eliminarea conflictelor care susţin manifestări dezadaptative;Tehnici umanist-experienţiale-favorizarea exprimării libere şi a dezvoltării personale.

12. Stresul şi tulburările psihosomaticePachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamnetale-controlul cogniţiilor dezadaptative implicate în stress, reducerii dezechilibrului balanţei vegetative, reducerea anxietăţii asociate tulburărilor psihosomatice;

Tehnici dinamic-psihanalitice-eliminarea mecanismelor defensive şi rezolvarea conflictelor implicate în tulburările psihosomatice.

13. Tulburările clinice ale copilului şi adolescentuluiPachetul de intervenţie: intervenţiile utilizează tehnicile descrise în cazul psihoterapiei

adultului care au fost însă adaptate particularizăţilor de vârstă

14. Alte condiţii cliniceTulburările somatice. Factorii psihologici intervin în etiogeneza tulburărilor somatice

favorizând dezvoltarea sau menţinerea bolilor. Intervenţia psihoterapeutică urmăreşte modificarea acestor factori cu impact favorabil asupra stării de sănătate. Domeniile majore unde intervenţia

44 | P a g e

psihoterapeutică s-a dovedit eficace sunt: oncologia (psihooncologia), imunologia (psihoneoroimunologia), nefrologia (psihonefrologia).

Asistenţa psihologică în chirirgie. Controlul factorilor psihologici preoperator, perioperator şi postoperator contribuie pozitiv la pregătirea bolnavului, desfăşurarea intervenţiei chirurgicale şi starea de recuperare a bolnavului (ex. reducerea anxietăţii, durerii, consumului de medicamente etc.)

15. Probleme de cuplu şi familie; terapia grupului micPachetul de intervenţie:

Tehnici cognitiv-comportamentale: de comunicare şi negociere eficientă, tehnica contractului; analiza sistemică şi a relaţiilor interpersonale (tehnici de terapie interpersonală);

Tehnici umanist-experienţiale: tehnica jocului de rol în condiţii ecologice; Tehnici dinamic-psihanalitice: tehnica interpretării relaţiilor transferenţiale şi a

mecanismelor defensive.Durata în timp este foarte lungă, de luni de zile sau chiar ani. La adolescenţii necooperanţi

se poate aplica psihoterapia fără pacient. Din acest motiv, s-au căutat noi variante de abordare psihoterapeutică a copilului, modificările vizând mai ales următoarele aspecte:

1. Deplasarea accentului pe psihoterapii de scurtă durată2. Acordarea unei atenţii sporite conflictelor de natură conştientă şi rolului factorilor de

mediu în generarea şi întreţinerea tulburărilor psihice ale copilului şi adolescentului3. Deplasarea atenţiei de la tratamentul individual al copilului spre psihoterapia de

familie, urmărindu-se interacţiunile şi comunicările dintre membri familiei4. O preocuparea mai redusă în legătură cu interpretarea mecanismelor intrapsihice şi o

întărire a accentului asupra relaţiei copil – terapeut ca agent terapeutic de maximă importanţă

Prin psihoterapiile de scurtă durată (hipnoza, psihoterapia cognitiv-comportamentală) se realizează o focalizare clară a obiectivelor, stabilindu-se scopuri realiste pentru strategia terapeutică, psihoterapeutul bazându-se şi pe forţa curativă a familiei, ajutându-i pe membri acesteia să facă faţă problemelor lor interne şi interpersonale.

BIBLIOGRAFIE

American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC.David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Băban, AS. (2000). Psihoterapie şi hipnoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.David, D. (2000). Prelucrări inconştiente de informaţie; implicaţii pentru mass.media, practica clinică şi juridică, Editura Dacia, Cluj-Napoca.Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureşti.Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medicală, Editura Infomedica, Bucureşti.Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatică generală şi aplicată, Editura Infomedica, Bucureşti.Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Grebb, J. A. (1994). Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry, Williams and Wilkins, London.Miclea, M. (1997). Stres şi apărare psihică, Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.Sarason, G., Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology, Prentice Hall.Stein, D. J., Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders, Academic Press, Inc., London.Tudose, F. (2000). O abordare modernă a psihologiei medicale, Infomedica, Bucureşti.World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament, Editura All, Bucureşti.

45 | P a g e