Clasificarea strategiilor preventive pentru imbunatatirea sanatatii orale

Modificrile conceptuale din ultimii ani referitoare la etiopatogenia cariei dentare au schimbat substanial atitudinea terapeutic i conceptia modalitilor de prevenie, continand ca secvente:

Evaluarea riscului carios individual

Alegerea si implementarea msurilor specifice, adresate indivizilor/populaiilor in functie de nivelul riscului.Evaluarea cu acuratete a riscului carios a fost un deziderat timp de decade, numerosi cercetatori au scris despre acest subiect (Anderson si colab, Anusavice), cateva fise si proceduri fiind sumarizate intr-un review recent a lui Zero si colab. Factorul de risc = un factor de mediu, comportamental sau biologic confirmat prin succesiune temporal, de obicei n studii longitudinale, care dac este prezent crete n mod direct probabilitatea de apariie a bolii, iar dac este absent sau ndeprtat reduce probabilitatea. Modelul de predicie: Un model multivariabil care poate fi conceput atunci cand credem, c am neles etiologia bolii si suntem interesai s identificm indivizii la risc.

Evaluarea consta in doua faze: prima de determinare a indicatorilor specifici, a factorilor de risc si a factorilor de protectie, a doua este determinarea nivelului de risc in urma combinatiei acestor factori. Anumiti factori patologici specifici si factori de protectie determina echilibrul dintre progresia, oprirea in evolutie sau etapa reversibila a bolii carioase.

EVOLUIA CARIEI

ABSENA CARIILOR

Att factorii de risc, ct i cei de protectie pot fi clasificai n multe moduri (Tabel 1), de exemplu n factori fizici, socio-economici, comportamentali i legai de prezena unor afeciuni generale sau dizabiliti (Federaia Dentar Internaional, 1988). (Tabel 1) Clasificarea factorilor de risc i protecieFactoriFactori de riscFactori de protecie

FiziciModificri de structur ale smalului, gropie i fisuri adnci, zone anatomice susceptibileDispensarizare frecvent i sigilri (dac este posibil)

Reflux gastricSupraveghere condiiilor favorizante

Nivel crescut de streptococi mutansReducerea streptococilor mutans

Nevoi speciale de sntateIntervenii preventive pentru reducerea efectelor

Experiena carioas trecutCreterea frecvenei vizitelor pentru control

Carii de biberon n antecedenteCreterea frecvenei vizitelor pentru control

ComportamentaliLipsa alptatului

Folosirea biberonului n timpul somnului sau la cere n perioada de trezie, n special cu buturi ndulcitePrevenirea obiceiului de folosire a biberonului i ntreruperea la 12 luni

Orar alimentar inadecvat (gustri frecvente)Reducerea frecvenei gustrilor

Igiena oral necorespunzatoareIgiena orala corespunzatoare

Tulburri de alimentaie (bulimie, provocarea vomei)Trimitere ctre consiliere

Socio-demograficiFluorizare inadecvatFluorizare optim sistemic sau topic

Sntate oral precar a familieiAcces la ngrijiri de specialitate i la igien corect

SrciaAcces la ngrijiri de specialitate i la igien corect

Nivel crescut al streptococilor mutans la prinimbuntirea igienei i a strii sntii orale a prinilor

Legai de existena unor boli sau tratamenteDiet special bogat n carbohidraiIntervenii preventive care s reduc efectele

Administrare frecvent de medicamente cu coninut

Crescut de zahrMedicamente alternative sau intervenii profilactice de reducere a efectelor

Scderea fluxului salivar datorit medicaiei sau iradieriiSubstituieni de saliv

Aparate ortodonticeIgiena oral corect pentru purttorii de aparate ortodontice

Cea mai bun metod de evaluare a riscului pentru viitoarele carii este determinarea experienei carioase trecute i actuale prin examinare clinic oral. Dar, trebuie luai n considerare i ali factori de risc, precum obiceiurile alimentare, igiena oral, istoria medical i dentar. Factorii care trebuie luai n considerare se mpart n cel puin dou grupe:

a. Factori implicai direct n procesul carios, fie de atac (placa dentar, prezena diferitelor microorganisme specifice, incluznd Streptococul mutans i consumul de zahr), fie de aprare (sistemele de protecie salivare i expunerea la fluoruri). Acestea sunt elementele-cheie care decid dac o leziune carioas va apare sau nu, pe o anumit suprafa a dintelui.

b. Factori asociai progresiunii cariei, fr o participare direct n dezvoltarea leziunii. Din acest grup fac parte factorii socio-economici i experiena carioas anterioar, putnd fi considerai indicatori de risc.

Pentru a stabili relaia acestor factori cu dezvoltarea leziunii carioase este important s cunoatem doza din fiecare factor, ct timp a acionat i dac acel factor va fi consistent.

Experiena carioas anterioar (n special al primului molar) reprezint probabil cel mai comun indicator de evaluare a riscului carios (M. Demers i colab, 1992), a reprezentat cel mai semnificativ predictor singular pentru aparitia viitoarelor leziuni carioase (S. Alauusua i colab., 1990; J.I. Russell i colab 1991), ns nu este considerat a fi suficient ca test singular, nici la nivel de grup, nici individual (R.F. Wilson i F.P. Ashley, 1989). Experiena carioas anterioar este cel mai bun predictor pentru evaluarea riscului carios, comparativ cu testele salivare, microbiologice i socio-comportamentale.

Testele salivare i microbiologice folosite n scop clinic sunt determinarea ratei de curgere salivar stimulate i nestimulate, capacitatea tampon salivar i cele de cretere a coloniilor formatoare de microorganisme ca Streptococii mutans, Lactobacilii i ciupercile (Candida), alturi de metodele de determinare a activitii sucrazei salivare.

Testele salivare i microbiologice sunt utile pentru evaluarea diagnostic, pentru detectarea pacienilor cu risc crescut la carii i ca instrument de motivare a pacientului pentru schimbarea atitudinii fa de igiena oral i adoptarea unor obiceiuri mai precise i stabile de igienizare personal la domiciliu. (M. Larmas 1992; S. Helminen , 1981; S. Wikner i U. Nedlich, 1985). Aceste teste sunt uor de aplicat n practica zilnic, ns sunt rar utilizate, probabil datorit preului mare i lipsei de timp a personalului din cabinetul dentar.Asociatia dentara Americana (ADA) recomanda urmatoarul instrument clinic de evaluare a riscului carios:Fisa de evaluare a riscului carios (pentru varste mai mari de 6 ani)

Numele pacientului:

Scor:

Data nasterii:

Data:

Vrsta:

Initiale:

Risc sczut (0)Risc moderat (1)Risc crescut (10)Riscul

Condiii cauzale

I.Expunerea la fluoruriDaNu

II. Consum de zahr, alimente cu amidon, buturi ndulciten timpul meselorFrecvent sau n cantitate mare ntre mese

III. Experien carioas a mamei sau a frailorAbsena leziunilor carioase n ultimii 2 aniPrezena leziunilor carioase n ultimele 7 -23 luniPrezena leziunilor carioase n ultimele 6 luni

IV. Adresabilitate regulat ctre cabinetele dentareDaNu

Condiii generale de sntate

I. Nevoi speciale de sntateNuDa (Varste peste 14 ani)Da (Varste 6-14 ani)

II. Chemoterapie /radiaiiNuDa

III. Tulburri de alimentaieNuDa

IV. Consum de tutunNuDa

V. Medicaii ce reduc fluxul salivarNuDa

VI. Abuz de alcool/droguriNuDa

Condiii clinice

I. Leziuni carioase cavitare sau incipiente (evidente vizual sau radiologicAbsena leziunilor noi carioase sau restaurarilor n ultimii 3 ani1 sau 2 leziuni noi carioase sau restaurari n ultimii 3 ani3 sau mai multe leziuni noi carioase sau restaurari n ultimii 3 ani

II. Dinti absenti datorit cariilor in ultimii 3 aniNuDa

III. Plac vizibilNuDa

IV.Morfologie dentar neobinuitNuDa

V.Restaurri interproximale - 1 sau mai multeNuDa

VI. Suprafee radiculare expuseNuDa

VII.Restaurri debordante, sau cu percolri marginaleNuDa

VIII.Aparate ortodontice (fixe sau mobile)NuDa

IX.XerostomieNuDa

TOTAL:

Acesta fisa de evaluare include toti factorii ce pot fi observati cu usurinta sau descoperiti in timpul unei examinari orale de rutina. Pentru evidentierea mai buna a gradului de risc, sunt folosite cele trei culori: verde, ce indica un risc scazut, galben, risc mediu si rosu, risc crescut pentru caria dentara. Pentru fiecare factor, se completeaza in ultima coloana din dreapta, Riscul pacientului valoarea atribuita, 0 (pentru risc scazut), 1 (risc moderat) si 10 (risc crescut). Se insumeaza valorile din coloana Riscul pacientului si se interpreteaza astfel: valoarea 0 indica un risc scazut, valori intre 1-10 plaseaza pacientul in grupa de risc moderat, iar peste 10 in grupa de risc crescut.

Aceasta evaluare este indicata in sedinta initiala si repetata la fiecare sedinta de control/ intreventie preventiva, pentru a observa scaderea riscului carios in urma interventiilor terapeutice si modificarilor comportamentale ca urmare a motivarii si educarii pacientului.

In 2002 a fost elaborat un model de evaluare a riscului carios de catre un grup de experti din S.U.A., managementul cariei prin evaluarea riscului carios (CAMBRA), ce contine fisa de evaluare, fiind deja utilizata n alte ri in cabinetele scolare si practica privata, cat si recomandari de procedee terapeutice. Primul pas este evaluarea nivelului riscului carios pentru determinarea nevoii de interventie terapeutica, fiind o parte integranta a planului de tratament.

Fisa de evaluare a riscului carios

Numele pacientului........................................ Data..............................................

Indicatori de risc

(fiecare raspuns DA semnifica incadrarea in Risc Crescut

si recomandarea efectuarii unui test bacterian)DA

(Incercuiti)DADA

Cavitati vizibile clinic sau RX cu afectarea dentineiDA

Leziuni aproximale detectate Rx (fara afectarea dentinei)DA

Pete albe cretoase pe suprafete dentare netedeDA

Restaurari dentare in ultimii 3 aniDA

Factori de risc (Factori biologici predispozanti)DA

Streptococ Mutans sau lactobacili in concentratie medie sau mareDA

Placa vizibila in cantitate mare pe dinti DA

Gustari frecvente (>3 gustari intre mese)DA

Gropite si fisuri adanci, retentiveDA

Folosirea medicatiei anti-stresDA

Flux salivar scazut prin observare sau masurare (daca il masurati, notati rata curgerii salivare)DA

Factori ce reduc fluxul salivar(medicamente, radiatii, boli sistemice)DA

Suprafete radiculare expuseDA

Aparate ortodonticeDA

Factori de protectie

Fluorizarii apei potabile DA

Folosirea pastei fluorizate cel putin 1 data/ziDA

Folosirea pastei fluorizate cel putin de 2 ori/ziDA

Clatiri cu solutii fluorizate (0,05% Na F)zilnicDA

Folosirea pastei fluorizate 5000 ppm zilnicDA

Aplicatii de lac fluorizat in ultimele 6 luniDA

Aplicatii topice de F in cabinet in ultimele 6 luniDA

Folosirea clorhexidinei cel putin o satamana /luna in ultimele 6 luniDA

Folosirea gumei cu xylitol/pic cel putin de 4 ori/zi in ultuimele 6 luniDA

Paste de dinti cu calciu si fosfati in ultimele 6 luniDA

Flux salivar adecvat (> 1 ml saliva stimulata)DA

Rezultatele testelor bacteriene/salivare: SM: LB: Flux salivar. Valori

VIZUALIZATI ECHILIBRUL CARIEI DENTARE(Folositi indicatorii incercuiti/factorii de mai jos)

Nota: (RISCUL EXTREM= RISC CRESCUT+ HIPOFUNCTIE SEVERA A HIPOFIZEI)EVALUAREA RISCUL CARIOS (incercuiti) EXTREM MARE MEDIU MIC

Semnatura medicului.................................................... Data....................................... Prin anamneza se obtin detalii de la pacient privind istoricul bolii si obiceiurile legate de sanatatea orala, cele mentionate in fisa de evaluare si se realizeaza si o examinare clinica orala.

Se incercuieste sau subliniaza fiecare DA din cele trei coloane, putind sa fie facute notificari privind numarul de leziuni cariose, severitatea lipsei de igiena printr-un indice de placa, marca pastei de dinti folosite, numele medicamentelor ce produc hiposialie.

Daca pacientul raspunde cu DA la oricare dintre primii patru indicatori trebuie prelevata cultura bacteriana, de ex. folosind Caries Risk Test (Vivadent).

Se face o analiza globala a incadrarii pacientului in grupa de risc mic, mediu sau crescut in functie de balanta dintre indicatorii/ factorii de risc si factorii de protectie, folosind conceptul de echilibru al procesului carios, mai precis prin determinarea numarului si a severitatii indicatorilor/ factorilor de risc. Exemple: Un individ cu leziuni carioase prezente sau existente in trecutul recent este cu risc crescut, iar pentru unul cu nivele scazute ale placii microbiene trebuie luati in considerare alti factori de risc prezenti pentru a fi incadrat in grupul cu risc mediu, fiind necesara suplimentar opinia clinica a examinatorului.

Daca un pacient este cu risc crescut si are o hipofunctie salivara severa sau nevoi speciale de ingrijire (handicap fizic, psihic) atunci se incadreaza la risc extrem si necesita o terapie preventiva foarte intensa.

Pe baza evaluarii riscului carios se completeaza recomandarile terapeutice, ce constituie punctul de plecare pentru conturarea planului de tratament. Se nmneaz pacientului un document in care este explicat mecanismul riscului carios, lantul cauzal, evaluarea riscului carios si recomandarile de tratament. Informati pacientul despre rezultatele testelor salivare/microbiologice efectuate, CRT (Caries Risk Test) putind fi un excelent mijloc de motivatie pentru imbunatatirea nivelului igienei orale si respectarea recomandarilor oferite de medic

Dupa o perioada de 3-6 luni, in care pacientul a urmat programul preventiv recomandat de medic, este necesara o reevaluare a riscului carios, moment in care pacientul este intrebat daca a respectat toate recomandarile, cu ce frecventa si acuratete, se repeta testele salivare. Unii medici raporteaza o imbunatatire a motivatieie si aderentei pacientilor la a doua repetare a testelor salivare imediat dupa prima luna de tratament antibacterian.

Protocoale clinice pentru managementul cariei pe baza evaluarii riscului carios

Aceasta abordare a plecat de la intrebarea: Ar trebui ca pacientii din diferitele grupe de risc sa primeasca tratamente diferite? Studii recente ale lui Featherstone demonstreaza ca prin evaluarea nivelului riscului carios se poate realiza o diferentiere a managementului pacientilor pentru caria dentara. Aditional, au fost realizate protocoale pentru managementul clinic al cariei prin identificarea nivelului riscului carios, CAMBRA de catre numeroase universitati medicale, in special din California.

1. Etapele de diagnostic

Caria dentara este un proces cronic ce trebuie monitorizat in timp pentru a fi realizat un management eficient, frecventa examinarilor periodice orale, a radiografiilor si testelor bacteriene sunt determinate de nivelul riscului carios al pacientului. Pentru pacientii cu risc carios mare este recomandabil sa fie rechemati la control o data/6 luni pana la 1 data/an pentru radiografii posterioare cu film muscat, in timp ce pacientii din grupa de risc scazut li se recomanda sa revina pentru Rx nu mai frecvent de o data/24 luni-36 luni.

Pacientilor cu risc crescut trebuie sa le fie aplicat initial un test salivar pentru a determina atacul bacterian initial provocat de streptococii mutans si lactobacili. Terapia antibacteriana chimica pentru reducerea florei bacteriene si scaderea riscului carios trebuie monitorizata frecvent pentru a determina eficienta terapiei antimicrobiene si complianta pacientului. Aceste recomandari sunt prezentate in tabelul2. Etapele managementului factorilor de riscIn tabelul.... sunt prezentate protocoalele de management ale factorilor de risc ce au avut succes clinic remarcabil. Se presupune ca pacientii din toate grupele de risc vor beneficia de educatie pentru sanatate pentru indepartarea eficienta a placii bacteriene si corectarea dietei prin controlul cantitatii si frecvetei ingestiei de hidrocarbonate.

Pacientii din grupul de risc scazut

Pacientii din acest grup prezinta o istorie saraca in leziuni carioase active, extractii sau restaurari. Orice combinatie ar avea nivelul bacteriilor orale, obiceiurile de igiena orala, dieta, utilizarea fluorurilor sau continutul salivar, aceasta i-a protejat de aparitia cariei si este foarte probabil sa ii protejeze si pe viitor, insa nu exista nici o garantie a acestei premize. Daca factorii patogeni sau cei protectori pentru carie se vor modifica semnificativ, ei pot deveni susceptibili la aparitia acestei afectiuni. Strategia de management pentru pacientii din acest grup este mentinerea balantei in favoarea factorilor de protectie si sa fie constienti de posibilitatea modificarii in timp a riscului lor la carie. Periodic, la fiecare sedinta de control, este nevoie sa fie reevaluate riscul carios datorita unei posibile schimbari in igiena orala, nivelurile bacteriene, dieta, flux salivar, folosirea fluorurilor. Acest pacientii au nevoie, in general, de mai putina supervizare profesionala pentru urmarirea cariei dentare (pot fi urmariti din punct de vedere parodontal sau pentru alte conditii orale), deci frecventa vizitelor la cabinet si a examinarii radiografice este scazuta la acest grup.

Pacientii din grupa de risc moderatIncadrarea in grupul de risc moderat este mai dificila decat in celelalte doua grupuri, fiind bazata pe o analiza a balantei intre factorii identificati in evaluarea riscului carios, in termeni generali poate fi un pacient care au fost identificati cativa factori de risc si a carei balanta carioasa poate fi usor inclinata spre grupul cu risc crescut.

Pacientii din acest grup de risc, prin definitie, sunt expusi mai multor factori de risc decat cei din grupul de risc scazut, insa nu prezinta semne ale unei activitati carioase continue, ca cei din grupul de risc crescut. De asemeni, este posibil ca o persoana care nu prezinta nici o leziune carioasa cavitara, insa este expus la mai multi de doi factori de risc, poate fi plasat in grupa de risc crescut.Acestor pacienti li se recomanda:

periaje profesionale periodice;

consiliere pentru o diet necariogen; terapia de fluorizare poate fi adaugata pentru a fi siguri ca balanta se inclina catre oprirea evolutiei bolii carioase( clatirilor orale cu solutii fluorurate) dispensarizare cu evaluarea radiografica pentru activitatea carioasa mai frecvent decat pentru cei din grupul de risc scazut, aproximativ o data la 18-24 luni se recomanda efectuarea Rx cu film muscat, perioada fiind stabilita in functie de factorii de risc prezenti si evaluarea clinicianului.

educaie pentru sntate, n vederea schimbrii atitudinilor i practicilor de igienizare personal favorabile meninerii sntii dentare;

Pacientii din grupa de risc crescut

Pacientii care prezinta curent leziuni carioase active, cel mai des de tip cavitar sunt inclusi in categoria pacientilor cu risc crescut. Prezenta leziunilor carioase detectabile clinic, de exemplu, este un indicator al bolii, fiind un indiciu foarte puternic ca afectiunea va progresa catre aparitia mai multor cavitati carioase, cu exceptia situatiei in care se intervine prin terapie chimica pentru a reduce atacul microbian si a stimula remineralizarea. Este posibil ca cineva care nu prezinta leziuni cavitare, insa este expus la mai multi de doi factori de risc sa fie inclus in acest grup de risc, in acest caz atentia trebuie indreptata catre eliminarea sau reducerea posibilitatii de aparitie a noilor leziuni carioase. Standardele obligatorii pentru acesti pacienti sunt: realizarea periodica a testelor microbiologice tratamentelor antimicrobiene periaje profesionale periodice;

utilizarea pastei de dinti cu 1,1% F

aplicarea lacurilor cu NaF 5% utilizareagumei de mestecat cu xylitol consiliere pentru o diet necariogen;

educaie pentru sntate sigilarii ca metod de prevenire a cariei in santuri si fosete ocluzale dispensarizare. (frecventa examinarilor clinice si radiologice periodice este mai mare, fiind de dorit o data/6 luni sau o data/an).Pacientii din grupa de risc extrem

Acestia sunt reprezentati de pacientii cu risc crescut care prezinta suplimentar nevoi speciale sau prezinta afectare salivara de tip hiposalivatie severa. Acesti pacienti trebuie urmariti si condusi mai agresiv decat cei din grupa precedenta. Pentru acesti pacienti se pune accent pe refacerea capacitatii tampon salivare si a rezervei de calciu si fosfati necesare remineralizarii leziunilor necavitare, iar aditional sunt recomandate terapii de clatiri orale cu rol de tampon (de exemplu cu bicarbonat de Na) pentru refacerea si purificarea functiilor tampon salivare si paste de dinti cu calciu si fosfati pentru inlocuirea componentelor salivare normale necesare reminralizarii structurii dentare dupa productia de acid rezultata ca urmare a ingestiei alimentare.Tabelul II. Ghid clinic pentru pacientii cu varsta peste 6 ani (CAMBRA)

Nivelul de riscFrecventa RxFrecventa

examinarilorTeste salivare

(flux salivar si cultura bacteriana)Substante antimicrobiene

Clorhexidina

XylitolFluorizareControlul

pHSuplimente topice cu Ca, fosfatiSigilanti

(rasini sau glass-ionomeri

Risc scazutRx cu fil m muscat la 24-36 luniLa 6-12 luni pentru reevaluarea riscului cariosIntial ca baza de referintaLa fiecare test salivarPaste de dinti cu continut normal de F de 2 ori /zi, dupa mic dejun si la culare. Optional aplicatii de lac cu F in cazul radacinilor expuse si hipersensibilitatii dentinareNu e necesarNu sunt necesare, optional pentru expuneri excesive radiculare si hipersensibilitate dentinaraOptional sau dupa protocolul de sigilare recomandat ICDAS

Risc moderatRx cu fil m muscat la 8-24 luni

La 4-6 luni pentru reevaluarea riscului cariosIntial ca baza de referinta sau daca este suspiciune de crestere a microbismului, pentru evaluarea compliantei pacientuluiLa fiecare test salivar, xylitol (6-10 g/zi) 2 gume de 4 ori/ziPaste de dinti cu continut normal de F de 2 ori /zi plus clatiri cu CHX 0,05% zilnic, 1-2 aplicatii de lac cu F, repetate ulterior la 4-6 luniNu e necesarNu sunt necesare, optional pentru expuneri excesive radiculare si hipersensibilitate dentinaraDupa protocolul de sigilare recomandat ICDAS

(tab. )

Risc crescutRx cu fil m muscat la 6-18 luni sau pana cand nu se mai evidentiaza leziuni cavitareLa 3-4 luni pentru reevaluarea riscului carios si aplicarea lacurilor cu FIntial si apoi la fiecare control periodic pentru estimarea eficientei tratamentului si a compliantei pacientuluiGluconat CHX 0,12%- clatiri cu 10 ml timp de 1 min/zilnic 1 saptam/luna,xylitol xylitol (6-10 g/zi) 2 gume de 4 ori/ziPasta de dinti 1,1%, optional clatiri zilnice cu NaF 0,2% (un flacon), urmata de clatiri cu NaF 0,05% 2 ori/zi.. Initial 1-3 aplicatii de lac cu F, repetate ulterior la 3-4 luni/APF in conformatorNu e necesarOptional; aplicatii de paste cu Ca, fosfati de cateva ori /ziDupa protocolul de sigilare recomandat ICDAS

(tab. )

Risc extremRx cu film muscat la 6

luni sau pana cand nu se mai evidentiaza leziuni cavitareLa 3 luni pentru reevaluarea riscului carios si aplicarea lacurilor cu FIntial si apoi la fiecare control periodic pentru estimarea eficientei tratamentului si a compliantei pacientuluiGluconat CHX 0,12%- clatiri cu 10 ml timp de 1 min/zilnic 1 saptam/luna,xylitol xylitol (6-10 g/zi) 2 gume de 4 ori/ziPasta de dinti 1,1% de 2 ori/zi, clatiri cu sol 0,05% NaF cand salivatia este redusa, dupa gustari, mic dejun si dejun. Initial 1-3 sedinte lac F, repetate la fiecare 3 luni APF in conformatorCaltiri cu solutii ce neutralizeaza acizii in cazul hiposialiei, dupa gustari, la culare. Guma cu bicarbonat de sodiu Necesita aplicatii de paste cu Ca, fosfati de 2 ori /ziDupa protocolul de sigilare recomandat ICDAS

(tab. )

Managementul leziunilor carioaseEvaluarea riscului carios este fundamentul pe care se cladeste planificarea tratamentului pentru managementul eficient al leziunii carioaser, ce ar trebui sa devina prin rutina integrat in examinarea orala extensiva a pacientului si in examinarile periodice. Planul de tratament trebuie sa cuprinda atat strategiile de management ale cariei, cat si planurile de restaurare a leziunilor distructive create de afectiune. Strategiile de management ale cariei includ terapia chimica de reducere a atacului bacterian, fluorizarea si alte terapii de remineralizare a leziunilor cavitare, dispensarizarea si educatia pacientilor pentru schimbarea comportamentelor riscante pentru sanatate. Daca este indicat tratamentul chirurgical, de exereza a tesuturilor dure dentare, trebuie aplicat principiul minim invaziv.Decizia de a trata o leziune carioasa existenta prin metode chemoterapice (de exemplu prin fluorizare, tratament antimicrobian, consum xylitol) sau prin metode chirurgicale (indepartarea tesuturilor alterate si restaurarea cavitatii) poate fi influentata de pozitia sau localizarea, adancimea si extinderea leziunii si starea activitatii leziunii (activa sau oprita in evolutie). Desi tratarea chirurgicala a leziunii carioase cavitare nu influenteaza nivelul de risc al pacientului, poate sa indeparteze nisele ce adapostesc bacteriile cauzatoare si, desigur, restaureaza functiile dintelui. Modelul CAMBRA nu se opreste la evaluarea managementul riscului carios (prin preventie), ci include si depistarea precoce a leziunilor si stragiile minim invazive in functie de pozitia leziunii (ocluzala, aproximala, radiculara), extinderea leziunii (cavitara sau nu) si starea activitatii leziunii (activa sau oprita in evolutie). Desi mecanismul procesului de aparitie al cariei este acelasi pentru toate pozitionarile, diferentele intre morfologii, continutul mineral si capacitatea de a detecta leziunile incipiente conduc la dezvoltarea diferitelor strategii. Aprecierea riscului i recomandrile de tratament se bazeaz pe conceptul modificrilor (Caries Balance Featherstone i colab.) n echilibrul Cariei (sau Balanei Cariei) n favoarea factorilor patologici (bacteriile, absena unei salive sntose, diet necorespunztoare - ingestie frecvent de carbohidrai fermentabili) care nving factorii de protecie (saliva, F, diet corect, factori antibacterieni).

In modelul CAMBRA se arat c modificrile datorate cariei la nivelul dintelui, n faza incipient, sunt reversibile, de accea caria dentar trebuie privit ca o afeciune cu posibiliti de intervenie, de oprirea a evoluiei i chiar de reversibilitate.

CAMBRA are n vedere explicarea planului de tratament i obinera consimmntului informat al pacientului. Dei protocoalele CAMBRA se bazeaz pe dovezi tiinifice, n alegerea planului de tratament conteaz i ali factori:

experiena clinic a practicianului

i, cel mai important, dorina pacientului, n cunotin de cauz.

Leziunile din gropite si fisuri ocluzale sunt responsabile pentru majoritatea restaurarilor aplicate copiilor. Numeroase studii au concluzionat ca folosirea sondei dentare pentru depistarea precoce a cariilor ocluzale nu este indicata, iar datorita situatiilor fals negative, pot conduce la un numar semnificativ de leziuni ramase nedetectate, asa numitele leziuni ocluzale ascunse. Datorita stratului gros de smalt de pe suprafetele vestibulare si linguale ale dintelui, Rx nu poate depista leziunile carioase ocluzale pana in faze mai avansate ale acestora. Depistarea cariilor prin colorare nu imbunatateste detectarea vizuala a cariilor dentinare si nu ar trebui folosita in acest scop. S-a demonstrat ca largirea fisurilor imbunatateste sensitivitatea de la 17-70%, insa ramane dificil de detectat daca leziunea este extinsa si in dentina. Folosirea detectorului de carii DIAGNOdent (Kavo) poate fi de ajutor in aprecierea ct mai aproape de adevar a deciziei legate de leziunea ocluzala, insa nu este absoluta.Pana de curand, nu exista o cale pentru clinicieni de a clasifica carcteristicile suprafetei ocluzale ale dintilor. Sistemul international de evaluare si detectare al cariilor (ICDAS) a fost dezvoltat pentru a usura cercetarea, studiile epidemiologice si managementul adecvat al leziunilor carioase. In tabelul III sunt prezentate definitiile ICDAS, aspectul histologic si aspectul vizual al acestora.0123456

Cod ICDAS

DefinitiiSuprafata dentara sanatoasa, nedetectabila dupa uscare (5 sec) lipsa oricaror altor fenomene necarioaseModificare in smalt limitata la colorarea santurilor si gropitelor, vizibila doar prin uscareModificare vizuala distincta in smalt, mai larga decat zona fisurilor si gropitelor (opacitate sau colorare)Discontinuitate a smaltului localizata, fara dentina vizibil afectata sau zona umbrita subiacentaZona umbrita subiacenta situata in dentina, cu sau fara discontinuitate in smaltCavitate distincta cu vizibilitatea dentinei, cavitate deschisa ce implica mai putin de jumatate din suprafata dinteluiCavitate extinsa cu implicarea dentinei, adanca, ca largime implica mai mult decat din suprafata

Adancime histologicAdancimea leziunii cuprinde 90% din smaltul exterior pana la 10 % din dentinaAdancimea leziunii cuprinde 50% din smaltul interior pana la 50% din 1/3 externa a dentinei Adancimea leziunii cuprindep ana la 77% din dentinaAdancimea leziunii cuprinde pana la 88% din dentinaAdancimea leziunii cuprinde ana la 100% din dentinaAdancimea leziunii depaseste stratul exterior dentinar, ajungand in 1/3 interna a dentinei

Recomandari de sigilare

Grup risc scazutSigilare optionala (Diagnodent-ul poate fi de folos)Sigilare optionala (Diagnodent-ul poate fi de folos)Sigilare optionala sau biopsia cariei daca rezultatul Diagnodent este in intervalul 20-30Sigilare sau restaurare minim invazivaRestaurare minim invazivaRestaurare minim invazivaRestaurare minim invaziva

Recomandari de sigilare

Grup risc mediuSigilare optionala (Diagnodent-ul poate fi de folos)Sigilare optionala (Diagnodent-ul poate fi de folos)Sigilare recomandata sau biopsia cariei daca rezultatul Diagnodent este in intervalul 20-30Sigilare sau restaurare minim invazivaRestaurare minim invazivaRestaurare minim invazivaRestaurare minim invaziva

Recomandari de sigilare

Grup risc crescutSigilare optionala (Diagnodent-ul poate fi de folos)Sigilare optionala (Diagnodent-ul poate fi de folos)Sigilare recomandata sau biopsia cariei daca rezultatul Diagnodent este in intervalul 20-30Sigilare sau restaurare minim invazivaRestaurare minim invazivaRestaurare minim invazivaRestaurare minim invaziva

Recomandari de sigilare

Grup risc extremSigilare optionala (Diagnodent-ul poate fi de folos)Sigilare optionala (Diagnodent-ul poate fi de folos)Sigilare recomandata sau biopsia cariei daca rezultatul Diagnodent este in intervalul 20-30Sigilare sau restaurare minim invazivaRestaurare minim invazivaRestaurare minim invazivaRestaurare minim invaziva

In concluzie, pentru gropitele si fisurile identificate cu codurile 0-2 nu este necesara sigilarea sau sunt indicate optional daca nu este necesara indepartarea de tesut dentar, utilizand in prealabil Diagnodentul pentru clasificarea leziunilor folosind codurile ICDAS. Zonele clasificate cu codurile 2-3 prin obtinerea rezultatului in intervalul 20-30 pentru Diagnodent li se recomanda o biopsie minim invaziva, realizata prin largirea conservatoare a santurilor, determinand ce ar fi potrivit de aplicat, o sigilare sau chiar o restaurare (glass ionomer sau rasina). Fisurile si gropitele clasificate cu codurile 4-6 necesita aplicarea restaurarilor prin terapia minim invaziva. Diferenta dintre sigilare si restaurare este data de amplasarea limitelor cavitatii si nu de natura materialului de restaurare (de exemplu rasina sau glass-ionomer) astfel: se considera a fi o sigilare cea a carei margini se afla inca in smalt, pe cand o restaurare se considera cea care are cel putin o margine a preparatiei in dentina, iar daca preparatia se extinde catre o a doua suprafata (chiar daca este de acelasi tip, tot in smalt, nu in dentina se numeste restaurare cu doua suprafete). In realizarea terapiei minim invazive, in special cand sunt implicate proceduri de excizie a tesuturilor dure dentare este foarte important sa existe o documentatie adecvata, realizata cu ajutorul codurilor ICDAS, inregistrarile Diagnodent, fotografii preoperator, intraoperator si postoperator. Abordarea preventiva a suprafetei ocluzale este problematica, materialele pe baza de rasini neaderand atat de bine la smaltul aprismatic (in special a dintilor recent erupti), fie nu permit mineralizarea in continuare a dintilor recent erupti, iar sigilantii pe baza de rasini necesita o izolare perfecta. Pentru a obtine o adeziune buna a rasinii la smalt sunt necesare cavitati largi si adanci, ceea ce este in contradictie cu terapia minim invaziva. O alternativa potrivita o reprezinta glass-ionomerii cu priza chimica, mai degraba decat cei cu retentie micromecanica, in special pentru abilitatea de a se lega chimic de smalt (prismatic sau aprismatic) si dentina, potriviti in special pentru smaltul imatur, se pot manipula si in conditii de izolare imperfecta, cat si pentru efectele lor carioprofilactice. Pentru grupul cu risc crescut sau extrem se recomanda metode preventive agresive si interventii minim invazive. Leziunile aproximale

Daca leziunea de pe o suprafata neteda dentara nu este cavitara, este recomandat tratamentul chimic; leziunile incipiente sunt ideale pentru remineralizare deoarece aplicatiile topice de F actioneaza foarte bine pe suprafetele netede dentare si aici exista o modalitate de monitorizare a evolutiei leziunii, prin radiografii cu film muscat. Se recomanda tratamentul chimic de remineralizare chirurgical (exereza structurilor dure dentare) doar daca radiografia arata un con clar de smalt cu penetrare in dentina si se recomanda tratamentul chimic de remineralizare daca radiografia arata o penetrare mai redusa. Exceptia de la aceasta regula este data de cazul in care exista o fractura a crestei marginale, pe unde bacteriile pot penetra in dentina, aparand o radiotransparenta dentinara fara radiotransparenta in smalt, situatie in care este indicatata restaurarea, numai dupa confirmarea clinica a fracturii crestei marginale. Leziunile care prezinta o fractura usoara verticala a crestei marginale fara radiotransparenta dentinara pot sa nu necesite restaurare. In aceste situatii, pentru zonele aproximale se poate aplica conceptul abordarii conservative, deoarece pe aceste suprafete, existand posibilitatea monitorizarii radiografice, chiar daca leziunile incipiente sunt remineralizate si interventia esueaza, se poate reinterveni oricand fara a extinde prea mult marginile cavitatii, cu sacrificiu prea mare dentar.Leziunile radiculareCementul si dentina fiind mai poroase decat smaltul, avand doar 50% continut mineral restul fiind apa, lipide si proteine, compozitele adezive la dentina si cement constituie o provocareclinica datorita localizarii, adesea subgingival, dificultatii de izolare si de fotopolimerizare. In acest caz, sigilarea chimica este mai importanta decat rezistenta legaturii adezive. Materialale de restaurare tip glass ionomer sunt materialele de electie pentru dentina si cement datorita sigilarii obtinuta prin contopirea chimica, contractie de priza mai redusa, eliberare de fluor, biocompatibilitate si trasatura speciala, necesitatea de a interactiona cu o suprafata umeda. Aceste restaurari pot fi realizate si prin tehnica sandwich, inserand un strat de compozit desupra glass-ionomerului, ce permite disiparea stressului acumulat de rasina in masa ionomerului.CariogramaCariograma reprezint cel mai nou i performant model computerizat de evaluare al riscului carios (D. Bratthall, 2000), fiind un program interactiv, educational, conceput pentru o mai bun inelegere a interaciunii dintre factorii care concur i predispun la apariia cariei dentare, fiind i un ghid n incercarea de a estima riscul carios.

Principalul su scop este ilustrarea grafic a riscului carios al unui individ, exprimat prin ansa de a evita noile carii n viitorul apropiat, ilustrnd de asemenea i n ce proporie afecteaz diferiii factori de risc aceast ans. Scopul mai indeprtat al acestui program este de a ncuraja aplicarea metodelor profilactice nainte s apar noi leziuni carioase.

Astfel, Cariograma este utilizat ca metod de motivare n educaia pentru sntatea dentar i pentru responsabilizarea i implicarea pacientului n punerea n practic a recomandrilor profilactice. Acest program nu poate nlocui analiza personal profesional, realizat de examinator asupra riscului carios, dar poate servi ca un preios instrument n motivaia i educaia pacientului (G. Hansel Petersson, 2002). Nevoia de predicie a riscului carios este evident, pentru ca aciunile preventive s fie aplicate pacienilor cu risc crescut nainte ca leziunile carioase s avanseze. n mod normal, dac sunt identificai principalii factori etiologici, poate fi aplicat tratamentul potrivit pentru fiecare pacient n parte, cu obinerea unor rezultate optime.

Conceptul de cariogram a fost descris pentru prima dat de D. Bratthall n 1996 i reprezint un model nou de ilustrare a interaciunilor dintre flora bacterian oral, alimentaie i rspunsul gazdei. Modelul este prezentat sub forma unei diagrame (cariogram), realizat cu ajutorul unui program pentru PC Windows.

Pentru a utiliza cariograma n aprecierea riscului carios, trebuie luai n considerare factorii microbian, alimentar, teren i circumstanele pentru a aprecia probabilitatea de a evita n viitor apariia cariei dentare. Aceste date trebuie coroborate cu informaiile obinute din examenul clinic. Astfel, probabilitatea evitrii apariiei de noi leziuni carioase (cuprins ntre 0 100%) depinde de 4 factori: 1. alimentaia frecvena meselor i coninutul alimentaiei;

2. cantitatea i calitatea plcii bacteriene;

3. susceptilibilitatea gazdei - saliva, esuturile dentare;

4. circumstanele experiena trecut referitoare la caria dentar, starea de sntate general (Figura ).

Probabilitatea de a reduce n viitor caria dentar poate fi identic pentru mai multe cazuri, dar contribuia fiecruia dintre determinani poate fi diferit, pentru c n mod practic pot exista o infinitate de situaii (Figura IV.8).

Probabilitatea de a dezvolta leziuni carioase n viitor este n strns corelaie cu riscul carios al pacientului. Astfel, creterea valorii sectorului probabilitii este corelat cu scderea sectoarelor factorilor determinani, avnd ca rezultat scderea riscului carios. Un pacient cu probabilitate mic va avea un risc carios mare, iar un pacient cu probabilitate mare va avea un risc carios mic (Figura IV.9, IV.10).

Dup ce examinatorul acord un scor pentru cel puin apte dintre factori n parte, pe baza informaiilor culese cu acuratee prin examinare clinic i paraclinic, programul elaboreaz Cariograma. ansa de a evita cariile (sectorul verde) va aprea sub forma unei valori cuprinse ntre 0 i 100%. Un sector verde ce depete 75% indic o ans foarte bun pentru anul viitor de evitare a apariiei cariilor, dac toate condiiile ramn neschimbate, iar un sector verde egal sau sub 25% indic un risc carios crescut.

Dac se obine o valoare mai mic dect 25 % pentru ansa de a evita cariile, pacientul respectiv poate fi considerat cu risc crescut, toti factorii fiind cu risc crescut, sectorul Bacterii i Susceptibilitate sunt nefavorabile. n cazul unei valori de 25 % a ansei, exist risc mare de apariie al cariei, fiind probabil nefavorabile Dieta, Bacteriile, Susceptibilitatea i Expunerea la fluoruri.

Dac ansa are valoarea de 75 %, riscul de apariie al cariei este sczut, putnd exista numeroase combinaii ale factorilor incriminai: coninutul n carbohidrai al dietei este crescut, dar frecvena consumului este sczut, igiena oral este satisfactoare, nivelul streptococului mutans este sczut i expunerea la fluoruri se realizeaz doar din pastele de dini, fr suplimente de fluor. Cnd valoarea ansei este de peste 90%, riscul de apariie al cariei este foarte sczut, situaia reprezentnd o combinaie favorabil a tuturor factorilor incriminai.

Dac se continu rularea programului, se pot obine interpretri preliminare, reprezentate de demonstrarea influenei asupra riscului carios de reducere a impactului diferiilor factori de risc i se pot face sugestii pentru diverse aciuni ce pot fi ntreprinse n vederea reducerii riscului carios.

Dac pacienii au un risc crescut, se poate discuta cu ei care dintre factorii cu procentul maxim n determinarea apariiei cariilor pot fi schimbai i ce msuri pot fi luate prin modificarea stilului de via, al procedeelor de igienizare la domiciliu sau ce msuri pot fi ntreprinse de echipa dentar. Se poate demonstra fiecrui pacient cum poate fi redus riscul su carios, schimbnd scorurile pentru diferii factori de risc i rezultnd astfel fluctuaii ale mrimii sectorului reprezentat de ansa de a evita cariile.

Rezumnd, Cariograma arat fiecrui pacient dac riscul sau carios este mare, intermediar sau sczut i care dintre factorii etiologici sunt considerabil responsabili de acest risc. Rezultatele obinute indic ce aciuni profilactice trebuie aplicate pentru a imbunti situaia.II. Prevenia afeciunilor parodniului marginal

[Dumitriu HT. Parodontologie. Ed. Viaa Medical Romneasc, 1997]Bolii parodontale i s-au atribuit circumstane etiologice locale (PMD ca factor cauzal i

factori cauzali favorizani: tartrul dentar, trauma ocluzal, cariile dentare, edentaia, anomaliile dento-maxilare, parafunciile, obiceiurile vicioase, factorii iatrogeni) i generale (afeciunile sistemice).

Prevenia primar a inflamaiilor microbiene ale parodoniului marginal cuprinde totalitatea msurilor de igienizare a cavitii orale care au ca obiectiv profilaxia apariiei gingivitei cronice i a parodontopatiilor marginale cronice.

Prevenia secundar se adreseaz formelor incipientede mbolnvire ale parodoniului marginal cu scopul de a opri evoluia acestora spre forme mai avansate.

Prevenia teriar urmrete prevenirea recidivelor dup tratamentul afeciunilor parodontale manifeste.

ndeprtarea PMD la persoanele sntoase previne apariia mbolnvirii gingivale, la pacienii n curs de tratament favorizeaz vindecarea, iar la bolnavii tratai mpiedic apariia recidivelor.

Ca metod profilactic, chimioprofilaxia PMD se regsete n toate cele 3 etape; n cadrul preveniei primare mpiedic colonizarea i dezvoltarea microbian, dar are i efect terapeutic asupra leziunilor parodontale deja existente. Alturi de alte elemente de igienizare (n primul rnd detartrajul profesional), chimioprofilaxia cu substane medicamentoase (antiseptice, antibiotice, chimioterapice) este util i necesar i n cadrul profilaxiei secundare i teriare.

n alegerea msurilor profilactice se au n vedere mai multe aspecte (forma clinic de mbolnvire i stadiul de evoluie; reactivitatea individual a pacientului, experiena clinicianului) care au condus la necesitatea evalurii riscului afeciunilor parodontale.

Evaluarea riscului n prevenirea afectiunilor parodontaleConsiderate n trecut maladii eseniale, afeciunile inflamatorii ale parodontiului marginal i profund recunosc la ora actual o etiologie microbian specific, avnd ca factor primordial biofilmul bacterian, la care se adauga o multitudine de factori de risc.

Evaluarea riscului implic identificarea elementelor care fie pot predispune pacientul la dezvoltarea unei boli parodontale, fie pot influena progresia bolii, dac ea exist (R. Genco, 1996). Informaii privind riscul individual pentru dezvoltarea bolii parodontale se obin printr-o evaluare corect a datelor demografice ale pacientului, anamnezei medicale, istoricului dentar i a aspectelor clinice. Avnd n vedere implicaiile complexe ale factorilor de risc i n lumina ultimelor studii asupra riscului parodontal, ne-am propus prezentarea unor aspecte privind relaiile dintre factorii de risc i boala parodontal (P. Axelsson, 2002).

n ultimele decenii, s-au realizat numeroase studii asupra afeciunilor dentare, n special asupra bolii parodontale. Cercetrile au artat c gazda joac un rol major n patologia paradontopatiilor i c riscul variaz mult de la un individ la altul. n consecin, cnd se realizeaz, evaluarea riscului const n recunoaterea factorilor care cresc riscul ntr-un caz clinic dat i luarea unor decizii subiective n relaie cu importana acestora n evoluia bolii. Exist dovezi c evaluarea riscului bazat pe experiena subiectiv a medicului dentist i pe opinia paradontologului variaz foarte mult pentru a fi util n luarea unei decizii, ns minimalizarea acestuia va avea ntotdeauna efecte negative asupra iniierii sau progresiei bolii parodontale. Principii pentru managementul pacienilor cu boal parodontal

Boala parodontal reprezint o provocare semnificativ pentru pacieni i profesia de medic dentist , reprezint cauza major a pierderii dinilor la adult i poate avea un impact devastator asupra funciilor cavitii orale i asupra esteticii. Cercetrile recente sugereaz legturi posibile ntre inflamaia cauzat de boala parodontal i alte aspecte patologice precum infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, diabetul, cancerul pancreatic i naterea nainte de termen a copiilor cu greutate redus.

Anumii pacieni pot fi tratai adecvat n cabinetul de stomatologie general, n timp ce alii ar trebui s beneficieze i de tratament specializat din partea unui parodontolog. A determina dac i cnd un pacient ar trebui s se adreseze unui parodontolog reprezint deseori o problem dificil.

Comunicarea ntre parodontolog i medicul dentist este deosebit de important pentru stabilirea responsabilitilor pentru tratamentul parodontal i pentru etapele de meninere a rezultatelor. Educaia, experiena i interesul practicienilor variaz i de aceea poate fi necesar un consult de specialitate n diferite stadii ale bolii unui pacient i pentru diferite nivele de risc. Natura cronic a bolii parodontale inflamatorii presupune o reevaluare regulat a pacienilor pentru un management adecvat al bolii. Deoarece boala parodontal poate afecta esuturile moi i dure, practicienii trebuie s trateze att leziunile esuturilor moi, ct i a esuturilor osoase, altfel se aplic un tratament inadecvat.

Academia American de Parodontologie (APP) recunoate parteneriatul dintre echipa stomatologic i parodontolog ca fiind unic, el implicnd un co-management pe termen lung al pacienilor cu boal parodontal . Conceptul de co-management poate aprea la diferite intervale n tratamentul pacientului i depinde de factorii de risc care pot contribui la progresia bolii parodontale i la consecinele acesteia. APP propune un ghid cu rolul de a ajuta la identificarea pacienilor care ar putea beneficia de pe urma co-managementului i a parteneriatului unic dintre parodontolog i stomatologul generalist.

a) Nivelul 1 cuprinde pacienii care ar putea s beneficieze de co-management ntre parodontolog i stomatologul cruia i se adreseaz. Acetia prezint inflamaie sau infecie parodontal i una din urmtoarele afectri sistemice: diabet; sarcin; boal cardiovascular; boal respiratorie cronic; orice pacient candidat la unul din urmtoarele tratamente i care ar putea fi expus la risc datorit infeciei parodontale: terapia cancerului, chirurgie cardiovascular, transplant de organ, implante articulare.

b) Nivelul 2 include pacienii care ar trebui s beneficieze de co-management ntre parodontolog i stomatologul cruia i se adreseaz: cei cu boal parodontal care prezint la reevaluare sau la un consult stomatologic unul sau mai muli factori de risc/indicatori cunoscui ca avnd impact asupra progresiei bolii parodontale.

Elementele care contribuie la un risc crescut care pot fi identificate prin colectarea datelor demografice includ vrsta, sexul i statusul socio-economic al pacientului. Anamneza medical poate releva elemente precum istoricul de diabet, fumatul, HIV/SIDA, osteoporoza, obezitatea, precum i perceperea nivelului de stres. Istoricul medical dentar poate dezvlui un istoric familial de edentaie timpurie (sugestiv pentru o predispoziie genetic pentru parodontita agresiv) sau un istoric anterior de boal parodontal i informeaz asupra frecvenei ngrijirilor de sntate oral primite n trecut (B.L. Pihlstrom, 2000).

Elemente importante identificate n cursul examinrii clinice pot include localizarea i extensia acumulrii de plac bacterian, prezena factorilor de retenie pentru placa bacterian, precum i restaurrile debordante i marginile protetice subgingivale, prezena cariilor anatomice retentive pentru plac, prezenta tatrului, extinderea pierderii de ataament i prezena sau absena sngerrii la sondaj (S.G. Grossi i colab., 1994). Metodele de analiz a riscului parodontal sunt multiple i asigur un arsenal puternic n evaluarea acestuia, ns multe nu au aplicabilitate efectiv n cabinetele dentare, sub raportul relaiei cost-eficien (monitorizare microbiologic, testare genetic sau imunologic). Academia Americana de Parodontologie (AAP) a facut disponibil pentru publicul larg un instrument interactiv de autoevaluare a starii de sanatate parodontala (www.perio.org/consumer/4a.html), ce ajuta la educarea pacientilor, ofera o autoevaluare initiala a riscului parodontal, pentru constientizarea pacientilor cu convingerea lor de a accepta planul de tratament recomandat de medic.

Clasificarea factorilor de risc parodontali

Factori de risc comportamentali Fumatul (tigarete, mestecat tutun) *

Complianta pacientului (in privinta tehnicilor de igienizare si a vizitelor regulate la cabinet) **

Factori de risc locali

Restaurari dentare incorecte**

Afectiuni dentare netratate (carii colet, de cement, etc) **

Morfologia dentara, malocluziile si furcatiile***

Factori de risc microbieni Agenti patogeni specifici pentru afectiunile parodontale*

Potentialul patogen al biofilmului**

Flora microbiana in totalitate**

Factori de risc sistemici Diabetul zaharat*

Factori de risc genetici (genele ce controleaza cytokinele proinflamatorii) **

Sexul (masc), rasa/etnia (afro-americani) **

Osteoporoza***

Infectia HIV***

Factori psihologici***

Cele mai multe studii epidemiologice arat o corelaie semnificativ ntre statusul socio-economic i boala parodontal; de exemplu, un venit mic sau o educaie limitat contribuie la statusul precar parodontal. Distribuia bolii parodontale ca severitate i prevalen difer n funcie de etnie sau ras. n practica de sntate public sunt recomandate strategiile bazate pe abordarea factorilor de risc comuni afeciunilor orale i generale. Este necesar un sistem de supraveghere care s evalueze evoluia msurilor de control a bolii parodontale i de promovare a sntii orale.

Fumatul este un factor de risc bine stabilit pentru boala parodontal. De aceea, este foarte important ca n cadrul anamnezei, pacientul sa fie ntrebat dac fumeaz sau triete n preajma fumtorilor. Fumatul este un obicei vicios cu risc crescut, constituind o problem parodontal major. Fumatul are efecte adverse asupra preveniei, prognosticului, tratamentului i meninerii rezultatelor. Renunarea la fumat este o component eseniala pentru succesul unui tratament paradontal.

Dieta. Bolile cronice cardiovasculare, diabetul, cancerul, obezitatea i afeciunile dentare sunt puternic corelate cu dieta bogat n acizi grai saturai i zahr i cu cantiti reduse de acizi acizi nesaturai, fibre i vitamine (A, C, E). Deficitul sever de vitamina C i malnutriia pot determina agravarea bolii parodontale.

Alcoolul. Consumul excesiv de alcool este corelat cu creterea tensiunii arteriale, ciroza hepatic, boli cardiovasculare, diabet i cancer oral. Studii recente arat c excesul de alcool este asociat cu o severitate crescut bolii parodontale (M. Tezal 2001). De obicei, consumul crescut de alcool este asocoiat cu fumatul i cu dieta nesntoas; fumtorii sunt de regul i mari consumatori de alcool i au o diet bogat n grsimi i zahr, dar srac n acizi grai nesaturai i fibre.

Stresul. Este bine cunoscut faptul c afeciunile cardiovasculare, diabetul i alte boli cronice sunt legate de factori psihosociali, dar nu exist date concludente care s asocieze stresul cu boala parodontal. Anumite evenimente din viaa unui individ sunt corelate cu boala parodontal, probabil prin rspunsul psihologic care crete susceptibilitatea la afeciunile parodontale (R. Croucher i colab., 1997). Incidena gingivitei ulcero-necrotice crete n timpul perioadelor de stress emoional i psihologic (M. Dolic, 2005). Evenimente de via stresante par s conduc la o prevalen crescut a bolii paradontale i exist o aparent asociere ntre factorii psihosociali i de risc comportamental precum fumatul, igiena oral deficitar i paradontita cronic. S-a observat c pacienii aduli cu paradontopatii care sunt refractari la terapie sunt mai supui stresului dect cei care rspund la tratament. Cu toate c datele epidemiologice asupra legturii dintre stress i boala paradontal sunt limitate, se pare c stresul poate fi un factor de risc pentru parodontite.

Diabetul este un factor de risc clar pentru boala paradontal. Studiile epidemiologice demonstreaz c prevalena i servitatea bolii parodontale este semnificativ mai mare la pacienii cu diabet zaharat de tip I sau II dect la cei fr diabet i c nivelul de control al glicemiei este o variabil important n aceast relaie.

Placa microbian. Este bine documentat faptul c acumularea de plac microbian la marginea gingival determin dezvoltarea gingivitei i ca aceasta poate fi reversibil prin implementarea unor msuri de igien oral (J. Liebana, 2004). Studiile demonstreaz o relaie cauzal ntre acumularea de placa bacterian i inflamaia gingival. O relaie cauzal ntre acumularea de plac i parodontite a fost mai dificil de stabilit. Deseori, pacienii cu o pierdere de ataament sever au nivele de plac bacterian minime la nivelul dinilor afectai, indicnd c, n fond, cantitatea de plac nu are o importan major n desfurarea bolii.

n ceea ce priveste calitatea plcii, au fost identificate trei specii bacteriene specifice drept ageni etiologici pentru parodontit: A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis i Bacteroides forsythus. Studiile longitudinale susin includerea acestor trei specii bacteriene drept factori de risc ai bolii paradontale. Cu toate c nu sunt complet susinute de aceste criterii de cauzalitate, exist dovezi moderate i pentru Campylobacter rectus, Eubacterum nodatum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia/nigrescens, Peptostreptococus intermedius i Treponema denticola. Predictori de risc pentru boala parodontalIstoricul de boal parodontal n antecedente este un bun predicator clinic al riscului pentru boli paradontale ulterioare.

Sngerarea la sondaj este cel mai bun indicator clinic al inflamaiei gingivale. Cu toate c sngerarea la sondaj, luat individual, nu servete ca predictor pentru pierderea de ataament, asociat cu o adncime mare a pungilor parodontale poate servi drept un excelent predictor pentru o pierdere de ataament ulterioar.

Odat ce este identificat un pacient cu risc i este realizat un diagnostic, planul de tratament poate fi modificat n consecin. Elementele de risc identificate anterior pot necesita reevaluare n diferite etape de tratament. Acest lucru este important n special pentru pacienii care nu rspund favorabil la terapia parodontal. Evaluarea riscului implic identificarea elementelor care fie pot predispune pacientul la dezvoltarea unei boli parodontale, fie pot influena progresia bolii de ea exist. Alturi de evaluarea factorilor care contribuie la riscul lor, aceti pacieni ar trebui educai n legtur cu riscul lor i cnd este adecvat s li se implementeze strategii de intervenie adaptate.

Metoda Periodontal Risk Calculator a firmei PreViser (Mount Vernon) este util pentru determinarea scorului de risc parodontal (pe o scal de la 1 la 5) i a stadiului de boal parodontal (de la 1 la 100 cu coresponden 17 diagnostice (Tabel....). R.C. Page, J. Martin i E.A. Krall au dezvoltat n 2002 acest instrument de evaluare a riscului cu ajutorului calculatorului, numit Periodontal Risk Calculator PRC (calcularea riscului paradontal) pentru o evaluare obiectiv, cantitativ a riscului de boal parodontal.PRC este un instrument Web care poate fi accesat din cabinetul stomatologic. Metoda este utilizat de aproximativ 20 ri, printre care S.U.A., Canada, Grecia, Japonia, Turcia, Germania, Marea Britanie, Africa de Sud, Chile, Italia, Noua Zealand, Australia, Singapore. Produsul informatic original realizat de firma PreViser este destinat conducerii investigaiei medicale, pentru realizarea unui diagnostic corect i pentru urmrirea evoluiei bolii. Examinarea clinic a pacientului parcurge etapele de anamnez, examen obiectiv, examinarea parodoniului marginal, stabilirea unor indici parodontali, examinri complementare.

Informaiile necesare pentru evaluarea riscului parodontal prin metoda PRC sunt:

vrsta pacientului, istoricul de fumtor, existena unui diagnostic de diabet, istoricul de chirurgie parodontal, adncimea pungilor parodontale, sngerarea la sondajul parodontal, existena tartrului pe suprafaa radicular, prezena restaurrilor la nivel subgingival, nlimea osului alveolar evaluat radiologic, afectarea furcaiilor,

leziunile osoase verticale. Scorul de baz a fost calculat utiliznd un algoritm care coreleaz severitatea bolii cu vrsta. Scorul de risc este crescut dac exist un istoric pozitiv de chirurgie parodontal, dac pacientul fumeaz mai mult de 10 igarete pe zi sau dac pacientul prezint diabet neechilibrat. Existena patologiei de furcaie, leziunile osoase verticale sau restaurrile subgingivale i tartrul cresc riscul.Pe lng mbuntirea lurii deciziei clinice, evaluarea riscului poate reduce nevoia unei terapii parodontale complexe, mbuntete evoluia pacientului i reduce costurile de ngrijire.

Pentru rezultate optime, motivarea pacientului n managementul bolii este crucial, aceasta presupune o educare individualizat a pacientului pentru ca el s aprecieze la justa valoare relevana autongrijirii n mbuntirea propriei snti.

n anul 2006, Asociaia American de Parodontologie a recunoscut aceast metod de evaluare a riscului parodontal, crend criterii clare prin care pacientul cu risc parodontal cuantificat prin metoda PRC s urmeze un tratament adecvat. Periodontal Risk Calculator (PRC) este bazat pe algoritmi matematici care acord o relativ "greutate" la factorii de risc cunoscui care cresc susceptibilitatea la parodontopatii. Se determin nivelul riscului pe o scar de la 1 la 5 i genereaz opiune de tratament pentru a ghida clinicianul i pacientul ctre o strategie de ngrijire a sntii bazat pe reducerea riscului. Astfel, pentru grupele de risc crescut i foarte crescut, AAP sugereaz ca pacientul s fie tratat de parodontolog, apoi pe msur ce riscul scade pacienii ce necesit obligatoriu cooperarea parodontolog - practician de stomatologie general sau ar avea beneficii suplimentare n urma cooperrii parodontolog - practician de stomatologie general. Cei cu risc sczut i foarte sczut pot fi tratai doar de practicianul de stomatologie general (tabel....).Tab....... Clasificarea PreViser pentru stadiile bolii parodontale

Stadiul boliiGrupa de diagnosticDiagnostic

1Sntate parodontalSntate parodontal

2 3GingivitGingivit

4 10Parodontit incipientParodontit incipient localizat

Parodontit incipient generalizat

11 36Parodontit moderatParodontit incipient spre moderat localizat

Parodontit moderat localizat

Parodontit incipient spre moderat generalizat

Parodontit incipient generalizat i moderat localizat

Parodontit moderat generalizat

37-100Parodontit severParodontit incipient i sever localizat

Parodontit moderat i sever localizat

Parodontit sever localizat

Parodontit incipient spre sever generalizat

Parodontit incipient generalizat i sever localizat

Parodontit moderat spre sever generalizat

Parodontit moderat generalizat i sever localizat

Parodontit sever generalizat

Tabelul....... - Indicaiile AAP i scorurile de risc sugerate de PreViser SntateGingivitParodontit

uoarParodontit

moderatParodontit

sever

Risc extrem

de ridicatRisc = 5

Boal = 1Risc = 5

Boal = 2-3Risc = 5

Boal = 4-10Risc = 5

Boal = 11-36Risc = 5

Boal = 37-100

Risc foarte ridicatRisc = 4

Boal = 1Risc = 4

Boal = 2-3Risc = 4

Boal = 4-10Risc = 4

Boal = 11-36Risc = 43

Boal = 37-100

Risc moderatRisc = 4

Boal = 1Risc = 3

Boal = 2-3Risc = 3

Boal = 4-10Risc = 3

Boal = 11-36Risc = 3

Boal = 37-100

Risc sczutRisc = 4

Boal = 1Risc = 2

Boal = 2-3Risc = 2

Boal = 4-10Risc = 2

Boal = 11-36Risc = 2

Boal = 37-100

Risc foarte sczutRisc = 4

Boal = 1Risc = 1

Boal = 2-3Risc = 1

Boal = 4-10Risc = 1

Boal = 11-36Risc = 1

Boal = 37-100

Pacieni ce ar trebui tratai de parodontolog

Pacieni ce necesit obligatoriu cooperarea parodontolog - practician de stomatologie general

Pacieni care ar avea beneficii suplimentare n urma cooperrii parodontolog - practician de stomatologie general

Pacieni care pot fi tratai doar de practicianul de stomatologie general

Managementul bolii parodontaleGhidul ce urmeaza poate fi util in dezvoltarea protocoalelor adecvate pentru obtinerea rezultatelor optime pentru pacientii la risc (Tabel...)Dispensarizarea Pentru pacientii cu istoric parodontal, sunt necesare vizite la un interval de 3 luni in faza initiala a terapiei

Pe baza evaluarii clinice si a nivelului de progresiune al bolii, frecventa vizitelor poate ramane aceeasi sau poate fi modificata, fie pacientul trebuie sa se intoarca la tratament mecanic, chimic, chirurgical sau ne-chirurgical

Pentru majoritatea pacientilor, sunt recomandate vizitele la 6 luni

Dupa faza intiala de terapie parodontala, pentru pacientii care prezinta gingivite recurente, sunt recomandate vizite bianuale

Tratamentul Indepartarea placii microbiene si tartrului sub si supragingival

Schimbari de comportament

Reinstruirea privind tehnicile de igienizare

Respectarea termenelor sugerate de revenire la control

Consilierea privind factorii de risc (tutun, stres)

Detartraj selectiv si planare radiculara, daca este indicat

Remodelare ocluzala, daca este indicat

Folosirea antibioticelor sistemice, agentilor antimicrobieni sau a procedurilor de irigare, daca este indicat

Desensibilizare radiculara, daca este indicat

Terapie chirurgicala (in cazul discontinuitatii tratamentului de intretinere sau aparitia bolilor recurente), daca este indicat

Planul procedurilor preventive parodontale, ce contine metode de prevenire, educatie si terapie este conceput de medicul dentist trebuie sa fie individualizat in functie de diagnosticul clinic (tab....). Scopu masurilor preventive luate este de a asigura o succesiune logica a procedeelor care vor conduce la stabilizarea sanatatii structurilor parodontale in timp optim, deziderat de la care se pleaca si in structurarea tratamentului preventiv de mentinere a rezultatelor obtinute pe periode lungi de timp, practic intreaga viata a pacientului.Pacientul sau parintele trebuie sa fie informat despre necesitatea efectuarii tratamentelor planificate, insistand pe indicatiile si limitelele acestor tratamente. Se pune accent deosebit pe motivarea pacientului cu privire la efectuarea autoingrijirilor, dar si a autocontrolului, prin care pacientul participa constient alaturi de echipa dentara, la restabilirea si mentinerea starii de sanatate optime.

Diagnosticul clinicTratamente

Gingivite produse de prezenta

placii microbiene Planul de igienizare detartaj supra si subgingival

terapie antimicrobiana

inlaturarea factorilor care favorizeaza retentia PM

educatia pacientului

Planul de tratament

poate cuprinde interventii de corectare a conturului gingival

Parodontite cronice cu pierderea

minora sau moderata a suportului parodontalPlanul de igienizare

controlul factorilor de risc sistemici controlul PMD

detartraj supra si subgingival, eventual planare radiculara terapie antimicrobiana

inlaturarea factorilor care favorizeaza retentia PM

Planul de tratament

in absenta restabilirii starii de sanatate, se apeleaza la chirurgia parodontala

Parodontite cronice cu pierderea

avansata a suportului parodontalPlanul de igienizare

se realizeaza planul precizat mai susPlanul de tratament

evaluarea si completarea terapiei initiale

poate include terapii de regenerare a atasarii insertiei epiteliale

Intretinerea parodontalaPlanul de igienizare

comparam masuratorile clinice cu cele efectuate la prima sedinta evaluam starea de igiena orala si disponibilitatea pacientului de a veni la controale periodice

modificarea indicatiilor de igienizare orala

consilierea privind controlul factorilor de risc

Afectiuni parodontale acute abcese gingivale

abcese parodontale

afectiuni necrozante

gingivo-stomatita herpetica

pericoronaritele

leziuni parodontale cu punct de plecare endodonticPlanul de igienizare

detartaj supra si subgingival

terapie antimicrobiana

inlaturarea factorilor care favorizeaza retentia PM

educatia pacientuluiPlanul de tratament

tratament individualizat in functie de situatia clinica

posibile interventii de corectare a conturului gingival

posibile interventii de chirurgie parodontala

Parodontitele agresivePlanul de igienizare

planificarea etapelor de ingrijire pentru parodontitele cronicePlanul de tratament poate include:

evaluarea medicala generala si consult de specialitate evaluarea microbismului bacterian oral

testarea sensibilitatii la antibiotice si selectarea agentilor antimicrobieni si a sistemelor de administrare

evaluarea si consilierea membrilor familiei

Afectiuni muco-gingivale deviatii de la anatomia normala a marginii gingivale si a jonctiunii muco-gingivalePlanul de igienizare

evaluarea clinica si depistarea etiologiei controlul inflamatiei prin controlul placii, detartraj, planare radiculara si administrare de agenti antimicrobieni

Planul de tratament

poate include tratament chirurgical

Procedurile profilactice i unele aciuni curative se realizeaz prin igienizare de ctre pacient prin periaj dentar personal (la care se adaug mijloace adjuvante) i de ctre medicul dentist prin detartraj supra i subgingival, lustruire, netezire prin chiuretaj radicular i aplicarea (inclusiv de catre pacient) a substanelor medicamentoase cu rol antimicrobian i antiinflamator prin periaj, tamponament, badijonaj, mee, cltiri, irigri.

ndeprtarea PMD reprezint condiia esenial pentru meninerea strii de sntate gingival. Principalele mijloace sunt: periajul gingivo-dentar (recomadri individualizate privind tehnica de periaj: BASS, Stillman, Charters, metoda fiziologic; tipul de periu si de periaj: manual/electric)

mijloace adjuvante de ndeprtare a PMD, a resturilor organicei de stimulare gingival (aa dentar, scobitorile din lemn, periuele interdentare, stimulatorul gingival, duurile bucale)

A. Pastele de dini preventive antiplac au ca scop inhibarea multiplicrii i chiar distrugerea microorganismelor. De reinut c nu realizeaz un efect special la nivelul pungilor parodontale, deoarece penetreaz de obicei doar 1 mm n adncime. n acest sens, se folosesc urmtoarele substane active:

- srurile de staniu, n special fluorura de staniu (SnF2) eficient n reducerea apariiei gingivitei i a sngerrii gingivale prin aciune bacteriostatic de lung durat (FDA Food and Drug Administartion din S.U.A). Are aciune antimicrobian, intervine n procesul de metabolizare a PMD. n plus, oblitereaz canaliculele dentinare i astfel reduce hipersensibilitatea dentinar (efect recunoscut de ADA).Hexametafosfatul de sodiu este un pirofosfat ce previne coloraiile extrinseci i ajut la ndeprtaea lor i este folosit de firma Procter & Gamble n dentifrice din anul 2000, cu rolul de mpiedica depunerea tartrului. Este folosit n pasta de dini Blend-a-med EXPERT Gums Protection, n combinaie cu fluorura de staniu. Astfel, este o combinaie unic prin care beneficiem de proprietile fluorurii de staniu n acelai timp cu excluderea efectului secundar nedorit, de colorarare extrinsec a suprafeelor dentare. Mai mult, prin coninutul redus de ap din pasta de dini i adaosul de particule abrazive de siliciu, este eliminat instabilitatea soluiei de hexametafosfat de sodiu.

Noua past de dini Blend-a-med Pro-Expert Gum Protection este o combinaie de fluorur de staniu stabilizat i hexametafosfatul de sodiu, un progres n igiena oral la domiciliu prin protecia impotriva afeciunilor gingivale i cariilor dentare i reducerea apariiei petelor, tartrului, hipersensibilitii i halitozei.

pirofosfatul de staniu i citratul de zinc (au n plus i efecte antitartru)

triclosanul

digluconatul de clorhexidin (Elgydium antiplac cu clorhexidin 0,004%; Lacalut).

B. Paste de dini terapeutice antitartru pe baz de pirofosfai (inclusiv hexametafosfatul de sodiu), clorur i citrat de zinc, triclosan cu copolimer.

C. Paste de dini desensibilizante cu urmtoarele substane active: nitratul de potasiu (cu NaF n pasta Blend-a-med Expert Sensitive i cu monofluorfosfat de sodiu n pasta Sensodyne F; cu fluorinol 1500 ppm F n pasta Sensigel), clorur de stroniu (Sensodyne SC), fluorinol 1250 ppm F i clorhexidin 0,004% (Elgydium), hidroxiapatit 17% (Sensitive, Oral B), citrat de potasiu 5,53% i monofluorfosfat de sodiu (Colgate Sensitive) i formaldehid (Emoform). Uneori este nevoire si de completarea cu fluorizri locale profesionale sau personale, chiar pn la devitalizarea dintelui n cauz.

Pastele de dini pentru albire i cele antitartru pot determina hipersensibilitate dentinar, de aceea pasta de dini Blend-a-med 3D White LUXE Sensitive albete, dar reduce i sensibilitatea dentinar prin coninutul de nitrat de potasiu 5%.

III. Prevenirea apariiei cancerului oral

Evaluarea expunerii pacientului la factorii de risc implicati in aparitia cancerului oralCancerul oral afecteaz dramatic calitatea vieii pacientului. Un total de 56% din pacienii tratai pentru cancer oral supravieuiesc 5 ani. Procentul celor care supravieuiesc 5 ani este de 82% n cazul n care cancerul este localizat, 46% n cancerul regional i doar 12% cnd apar metastazele. De aceea, este de dorit prevenirea apariiei afeciunii, apoi diagnosticul i tratamentul ct mai precoce. Riscul de cancer oral prezice probabilitatea apariiei bolii i indic interveniile necesare n funcie de factorii de risc depistai.

Diagnosticul precoce este foarte important. Leziunile care necesit evaluare sunt pata alb sau roie i ulceraia, mai ales dac persist mai mult de 14 zile. Cancerul oral, la fel ca multe alte boli, poate avansa fr dureri sau simptome aparente, iar diagnosticul se pune doar dup biopsie. Examinarea clinic prin inspecie i palpare, mpreun cu metodele de diagnostic specifice, conduc la o corect identificare a leziunilor. Evaluarea riscului de cancer oral cu ajutorul instrumentului PreviserPentru a realiza o analiz a factorilor de risc n cancer, medicii dentiti au la dispoziie instrumentul computerizat Previser (www.previser.com), n al crui protocol de lucru trebuie raportate observaii clinice i legate de comportamentul pacientului (R.C. Page 2002, 2003 i 2004).

Instrumentul computerizat Previser evalueaz contribuia urmtorilor factori de risc pentru cancerul oral:1. consumul de tutun

Vrsta de debut..

Anul renunrii la fumat.a) niciodatb) fost consumatorc) mai puin de 10 igri pe zid) 10 sau mai multe igri pe zi

2. consumul de alcool

a) nu mai mult de 12 uniti pe an

b) mai mult de 12 uniti pe an, dar nu n ultimul an

c) mai mult de 12 uniti n ultimul an, dar nu mai mult de 3 pe sptmn

d) n medie, ntre 3-14 uniti /sptmn n ultimul an

e) 2, maxim 3 uniti /zi n ultimul an

f) 3 sau mai multe uniti /zi n ultimul an1 unitate (O.M.S.)= 20 grame alcool pur

= 40 ml alcool distilat

= 1 pahar de vin

= 1 sticl de bere

3. antecedentele personale patologice de cancer de sn, de colon/rect, plmn, cavitate oral, prostat, piele, aparat urinar, uterin, etc.

4. antecedentele heredocolaterale de cancer: aceleai variante ca mai sus

5. vrsta i sexul pacientului.

Scorul riscului de cancer oral atrage atenia asupra msurilor preventive ce pot fi instituite i se afl pe o scal de la 1 la 5, unde 1 nseamn foarte redus, 2 redus, 3 moderat, 4 crescut i 5 foarte nalt (fig.....).

Fig........ Scorurile Previser pentru cancerul oralRiscul de cancer oral:

Risc redusRisc crescut

Predicia apariiei cancerului este nsoit de necesitatea de a reduce riscul prin selectarea unor intervenii intite factorilor de risc depistai, intervenii i recomandri adaptate fiecrui pacient, prezentate de Previser odat cu scorul riscului (fig........). Fig....... Factorii de risc i recomndarile preventive oferite de PreviserDispensarizarea pacientului

Vizitele periodice la medicul dentist, care s includ i examinarea pentru cancer oral conduc la depistarea bolii n faze incipiente i la un tratament mai puin complex i nu att de scump. Pacientul poate ajuta medicul prin menionarea oricrei modificri de culoare, apariia unei ulceraii, dureri sau tumefacii la nivelul cavitii orale.

Screening pentru cancer oral

Screeningul pentru cancer oral este recomandat pentru fiecare pacient de la vrsta de 40 de ani, de preferat i cu tehnologie specific diagnosticului. Examinarea trebuie repetat la un interval de 5 ani, dac riscul este de gradul 1, 2 sau 3; la 2 ani n cazul riscului de grad 4 i anual dac riscul este de gradul 5. Dac prin examinare se deceleaz o leziune suspect, sunt indicate i alte teste, inclusiv biopsia.

Consumul de tutun

Consumul de tutun, sub orice form, crete riscul de cancer oral. Consumul de tutun i alcool crete riscul de cancer mai mult dect orice factor singular. Deoarece tutunul are un rol important n apariia bolii, reducerea eficienei tratamentului ifavorizarea apariiei complicaiilor, renunarea la acest obicei este parte fundamental a preveniei i tratamentului cancerului oral.Ce poate face pacientul?

S se inscrie ntr-un program de renunare la fumat

S foloseasc produse farmaceutice ajuttoare, precum: Nicorettes, Nicoderm, Nicotrol, Zyban

S cear ajutorul unei societi de profil sau unui medic cu experien n schimbarea comportamentului.

S apeleze la ajutor on-line: www.smokefree.gov;

www.fumat.ro; www.quitandwinromania.ro

Consumul de alcool

3 sau mai multe uniti pe sptman cresc riscul de cancer. 2 sau mai multe uniti pe zi cresc i mai mult riscul de cancer. 1 unitate de butur alcoolic este definit astfel: 40 ml alcool distilat, 1 pahar de vin, 1 sticl de bere. Riscul este i mai mare dac se combin consumul de tutun cu cel de alcool. Riscul poate fi redus prin limitarea consumului de buturi alcoolice.

Istoric familial de cancer

Istoricul familial de cancer: anumite gene motenite s-au dovedit a fi factori n apariia cancerului. Dar ali factori sunt mai importani dect genele motenite, n apariia cancerului. Dac avei cazuri n familie, este bine s avei grij i s evitai expunerea la factorii de risc.

Acum prevenie nseamn identificarea i tratarea factorilor de risc pentru caria dentar i n plus abordarea probiotic pentru tratarea biofilmului cariogen i regenerarea, nlocuirea lui cu un biofilm sntos. Toate acestea, alturi de ndeprtarea chirurgical a esuturilor alterate i restaurarea funcional a dintelui.

Concret, n practica zilnic trebuie s evalum de rutin riscul carios pentru fiecare pacient i s aplicm, cel puin o dat pe an, testul de susceptibilitate la carie.

Mai mult, factorii de risc se schimb n timp, n funcie de modificrile din mediu, de modificrile salivei, a sntii generale, a dietei i a administrrii anumitor medicamente, de aceea se recomand evaluarea, screeningul fiecrui pacient, anual.

Caria dentar poate fi controlat prin implementarea evalurii riscului carios i a abordrii antimicrobiene/probiotice! Caria dentar trebuie privit ca o afeciune cu posibiliti de intervenie, de oprirea a evoluiei i chiar de reversibilitate.

ABCFigura IV.9. Cariogram reprezentnd un pacient cu 25% probabilitate de a evita apariia leziunilor carioase. Risc carios moderat. Valoarea sectorului probabilitate este aceeai dar valoarea determinanilor este diferit astfel:

A alimentaie favorabil reducerii riscului carios;

B reducerea plcii bacteriene favorabil reducerii riscului carios;

C susceptibilitatea gazdei favorabil reducerii riscului carios.

ABCFigura IV.8. Probabilitatea de a face n viitor carii este aceeai 5% (sectorul verde) pentru toate cele trei situaii (a,b,c), dar preponderena determinanilor este diferit.

A - toi determinanii contribuie la riscul carios major;

B - determinantul major este placa bacterian i bacteriile major cariogene;

C - determinantul major este reprezentat de susceptibilitatea gazdei.

FACTORI DE RISC

Bacterii patogene

Hiposialie

Obiceiuri alimentare nesanogene

Figura Cariogram evaluarea riscului carios.

FACTORI DE PROTECIE

Factori salivari

Ageni antibacterieni

Fluorizarea

Dieta necariogen

INDICATORI DE RISC

Pete albe cretoase

Restaurri mai recente de 3 ani

Leziuni n smal

Carii n dentin

ABCFigura IV.10. Cariogram cu risc sczut la carie. Probabilitatea de 60% de a evita formarea cariilor este similar pentru toate cele trei cazuri, dar determinanii sunt diferii:

A - reducerea tuturor determinanilor contribuie la riscul carios sczut;

B - determinantul major este alimentaia, dar reducerea marcant a celorlali compenseaz;

C - determinantul major este reprezentat de circumstane (experiena unui risc carios major n trecut), dar prin mbuntirea situaiei celorlali determinani, situaia poate fi controlat.

PAGE