Rezumopisat Manole Mihaela

download Rezumopisat Manole Mihaela

of 25

Transcript of Rezumopisat Manole Mihaela

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    1/25

    Universitatea de Medicin i Farmacie GrigoreT.Popa IaiFacultatea de Medicin

    Fiziologie normal i patologic

    REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

    CCOORREELLAAIIIICCLLIINNIICCOO-- BBIIOOLLOOGGIICCEENNPPOOLLIIAARRTTRRIITTAARREEUUMMAATTOOIIDD

    Conductor tiinific,Prof. univ. dr. Magda BDESCU

    Doctorand,

    Mihaela MANOLE

    medic primar

    medicin de familie

    - Iai 2015-

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    2/25

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    3/25

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    4/25

    - 1 -

    TEZA DE DOCTORATcuprinde un numr de153 pagini39 paginiSTADIUL CUNOATERII i114 paginiCONTRIBUII PERSONALE,

    are o iconografie constituit dintr-un numr de 98 figuri i 46 de

    tabele.Bibliografiaenumer 234 referine din literatura de specialitate.

    MOTIVAIA STUDIULUI

    Studiul propune o evaluare complet i amanunit a artritei reumatoideprecoce, cu ajutorul metodelor clasice de investigare (clinice i paraclinice),precum i a unor tehnici moderne cum sunt determinare anticorpilor CCP i a IL-6.

    Datele din literatur ar putea fi grupate sumar n cele Zece mituri desprepoliartrita reumatoid.Venind n contact cu muli pacieni suferind de poliartritreumatoid, am remarcat c fiecare dintre cele zece afirmaii dogmatice pot ficombtute n grade variabile.Este adevarat, tratamentul poliartritei este complexiar unele medicamente au efecte adverse importante, insa nu poate fi mai rau decatdaca boala nu este tratata. Evolutia pacientului sub tratament este atentmonitorizata in permanenta pentru a se detecta eventualele reactii adverse din timp.Indiferent ct de uoar pare boala la nceput, odat identificat, aceasta trebuietratat cu cea mai mare seriozitate, pentru c devenirea acestor cazuri nu poate fi

    prevzut cu certitudine. Este motivul pentru care, recent, s-a insistat pentrurecunoaterea a ceea ce se numete poliartrit precoce, cu durat de sub un an,

    pentru care exist deja recomandri terapeutice precise i de succes. Trebuieprecizat faptul c unele dintre formele identificate devreme dup apariia primelormanifestri nu sunt poliartrite reumatoide, ci se vor dovedi, n timp, a fi alte formede reumatism, care, desigur, vor primi alte tratamente. Ingrijortor este faptul c

    pacienii ntrerup prematur tratamentul poliartritei reumatoide, rata de complianla diferitele tratamente fiind cuprins ntre 47 i 70%.

    Tratamentul optim al poliartritei reumatoide necesita un diagnosticprecoce, precum si aplicarea corecta si din timp a unui tratament eficient, care sa

    reduca complicatiile bolii. Un fenomen alarmant este rata sczut a complianeiacestor pacieni la tratament, n conditiile n care aceast afeciune este progresivi invalidant ncdin primii ani de evoluie

    SCOPUL STUDIULUI

    Principalele obiective specifice ale studiului includ:Extinderea cunotinelor legate de factorii etiologici, clinici, paraclinici iimagistici, care intervin n patogenia bolii, n scopul aprofundrii

    mecanismelor acesteia.

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    5/25

    - 2 -

    Identificarea i definirea unor parametri biologici ce caracterizeaz artritareumatoid precoce, n scopul aplicrii unei terapii precoce i difereniate;Identificarea mecanismelor complexe care se desfoar la nivel molecular i ainteraciunilor dintre ele furnizeaz informaii valoroase n ceea ce priveteapariia, dezvoltarea bolii i asupra evalurii prognosticul pacienilor.Identificarea mecanismelor i a markerilor implicai n agresivitatea artritei

    reumatoide precoce;Identificarea celor mai specifici markeri ai prognosticului artritei reumatoide

    precoce.Stabilirea unor corelaii ntre manifestri;e clinice NAT/NAD i fiecare

    parametru biochimic ori immunologic n scopul identificrii formelorincipiente de boal i a celor rapid progressive, invalidante de PR.n acest studiu sunt evaluai markerii implicai n diferite etape ale bolii iurmrete identificarea unor posibile inte prognostice i terapeutice.Cercetarea n aceast direcie este de mare actualitate i obinerea rezultatelor

    propuse poate contribui la creterea calitii vieii pacienilor cu aceastafeciune dizabilitant.

    Material i metodStudiul de fa i propune s scoat n eviden principalele faete clinice,

    biologice i imagistice din cadrul poliartritei reumatoide, ncercnd n acelai timps exploreze relaia care ar putea exista ntre parametrii clinici i cei biologici.Gradul de activitate inflamatorie al poliartritei reumatoide a fost dedus la pacieniiexaminai printr-o serie de parametri clinici i biologici.

    Evaluarea numrului articulaiilor dureroase(NAD), tumefiate(NAT)se recomand a fi efectuate pe un numr fix de articulaii. Noi am utilizat evaluarea

    pe un numr de 28 de articulaii:Durerea constituie principala problem a pacienilor cu artrit reumatoid

    activ. Ea poate fi apreciatcu ajutorul unei scale vizuale analoge(VAS).DAS 28 (DISEASE ACTIVITY SCORE) > 2,8 indic un nivel nalt de

    activitate a bolii, suficient ca s justifice iniierea tratamentului remisiv.Interpretarea modificrilor scorului activitii bolii de la evaluarea iniial arspunsului este: > 1,2 = rspuns bun, 0,6-1,2 =. rspuns moderat, < sau = 0,6 =

    fr rspuns.Evaluarea statusului funcionaleste apreciat cu ajutorul chestionarului de

    evaluare a sntii (Health Assessment Questionaire = HAQ) care cuprinde unset de ntrebri care acoper 8 domenii de activitate.

    Protocolul studiului clinica fost aprobat de Comisia de Etic Medical aUniversitii de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai i s-a derulat conformDeclaraiei de la Helsinki modificate (Somerset West Amendament, 1996).

    Pacienii au fost informai asupra studiului i s-a obinut consimmntulscris al acestora.

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    6/25

    - 3 -

    Studiul clinic s-a desfurat n perioada 1 ianuarie 2012 30 iunie 2014, nClinica de Recuperare medical i Reumatologie a Spitalului Universitar deRecuperare Iai preum i n Cabinetul medical individual (dr.Mihaela Manole)

    A fost luat n observaie un lot de 202 de pacieni cu artrit reumatoid, ndiverse stadii de evoluie. Acetia au fost mprii n 12 loturi, dup cum urmeaz:Spitalul de Recuperare Iasi - Perioada 1 ianuarie 20121 ianuarie 2014

    Femei peste 40 de ani cu diagnostic cert de P.R. = 38 pacienteFemei sub 40 de ani cu diagnostic cert de P.R. = 20 pacienteBarbati peste 40 de ani cu diagnostic cert de P.R. = 13 pacieniBarbati sub 40 de ani cu diagnostic cert de P.R. = 10 pacieni

    Cabinet Medical Individual - Perioada 1 ianuarie 201230 iunie 2014Femei peste 40 de ani cu diagnostic cert de P.R = 15 pacienteFemei sub 40 de ani cu diagnostic cert de P.R = 10 pacienteBarbati peste 40 de ani cu diagnostic cert de P.R = 11 pacieni Barbati sub 40 de ani cu diagnostic cert de P.R = 10 pacieni

    Femei peste 40 de ani cu suspiciune de P.R. = 22 pacienteFemei sub 40 de ani cu suspiciune de P.R. = 18 pacienteBarbati peste 40 de ani cu suspiciune de P.R. = 20 pacieni Barbati sub 40 de ani cu suspiciune de P.R. = 15 pacieni

    Criteriile de diagnostic pozitiv cert au fost urmtoarele:clinice: afectare simetrica a articulaiilor metacarpofalangiene i inter-falangiene proximale cu durere si tumefiere articulara;paraclinice: VSH mai mare de 30 mm coloan de plasm la o or, CRPmai mare de 0,5 mg/dl, factori reumatoizi prezeni/abseni, IgG crescute,nivelele IL-6 ;radiologice:prezentapensrilor i eroziunilor articulare.

    S-au determinat la cele dou loturi de studiu o serie de parametri clinici(NAT, NAD, DAS28, VAS), funcionali (HAQ), biochimici (VSH, CRP, etc),hematologici, imunologici (FR, IgG, IL-6), osteodensitometrici (scorul TDEXA)i s-a ncercat corelarea valorilor acestora cu cele ale parametrilor radiologici(Scorurile Sharp pentru pensri, eroziuni, respectiv scorul Sharp total) cu scopulevidenierii existenei unor relaii ntre intensitatea proceselor inflamatorii i niveluldistruciei osteo-cartilaginoase din poliartrit reumatoid. S-au urmrit:

    Obiceiuri de via: fumtori,consumatori de alcool,infecii n antecedenteantecedente familiale (rude cu PR), sarcini (femei),IMC (obezitatea este un factor de risc)Determinri: glicemie, lipidogram (col, hdl, ldl, tg), VSH, CRP, reaciaWaaler Rose, hemoleucograma, probe hepatice, creatinin, antiCCP, Il-6.Explorari imagistice:

    Ex.radiologic - radiografii ale articulatiilor afectate

    DEXA (radius ultradistal, carp)

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    7/25

    - 4 -

    Criterii de includere in studiu - lot pacieni cu suspiciunea de PRCriterii anamnestice :

    Factorii genetici: familii cu PR sau alte afeciuni imunologice;Factori de mediu: fumatori, infecii n antecedente (EBV, hepatit, colonopatii,iridociclite, infectii streptococice, sclerodermie); factori ocupaionali (unii

    pacieni lucreaz n domeniul lemnului, alii au fost lucrtori n mine sau aulucrat n combinatul CUG la secia turntorie, fiind expusi la pulberi de siliciu)Criterii clinice:

    Manifestari generale: mialgii, astenie, scadere ponderala,Manifestari articulare: debutul simptomelor variaz de la cteva sptmni lacteva luni, redoare matinal de peste 15 minute, cel puin o articulaie cusinovit: RCC, MCF, IFP, MTF, cot, umar, genunchi, glezn; nu exist altafeciune care s explice sinovita;Manifestari extraarticulare: pahipleurita, vasculita, iridociclita, neuropatii,

    noduli, pleureziiCriterii paraclinice:Sdr. inflamator VSH, CRP, fibrinogen, F.R.Anemie normocroma normocitara, leucocitoza, trombocitoz

    RezultateFumatul. Pe cazuistica studiat s-a remarcat o pondere de 44,1% fumtori

    sau foti fumtori. n funcie de certitudinea diagnosticului de PR nu s-au remarcatdiferene semnificative ntre grupurile analizate (chi-square=0,05; df=1; p=0,822):44,9% dintre pacienii cu diagnostic cert de PR i 42,4% dintre pacienii cu

    suspiciune de PR au fost fumtori sau foti fumtori:Consumul de alcool. Dintre pacienii 36,3% recunosc consumul de alcool, fie

    i numai ocazional (25%), n funcie de certitudinea diagnosticului de PR nu s-auremarcat diferene semnificative ntre grupurile analizate (chi-square=0,05; df=1;

    p=0,816): 37,5% dintre pacienii cu diagnostic cert de PR i 35% dintre pacienii cususpiciune de PR au recunoscut consumul de alcool:

    Infecii n antecedente s-au evideniat la 51,2% dintre femei i 35,4%dintre brbai. La pacienii cu diagnostic cert de PR, pe grupe de vrst se remarc

    prezena infeciilor n antecedente mai frecvent la femeile cu vrst sub 40 ani

    (60% vs37,6%; p=0,05), iar la brbai infeciile n antecedente predomin la grupade vrst de peste 40 ani (20% vs50%) (p=0,049). La pacienii cu suspiciune dePR, nici la sexul feminin (77,7% vs 54,4%; p=0,230), nici la cel masculin (26,6%vs50%; p=0,845), diferenele procentuale pe grupe de vrst nu am prezentatdiferene semnificative.

    Pe cazuistica studiat, antecedente familiale de PRs-au remarcat la 14,9%dintre subieci, 10,2% din grupul cu diagnostic cert de PR i 22,7% din grupul cususpiciune de PR (p=0,028), 23,1% dintre femei i 76,9% dintre brbai (p=0,044)cu diagnostic cert de PR, fr a se nregistra diferene procentuale semnificative

    ntre grupele de vrst (p>0,05).

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    8/25

    - 5 -

    Status ponderal La pacienii cu diagnostic cert de PR, indicele de mascorporal (IMC) a variat la femei de la 21,30 la 37,50 kg/m2, nregistrnd o medieuor mai crescut la grupa de vrst peste 40 ani (29,08 vs28,84 kg/m2; p=0,909),iar la brbai IMC a variat n intervalul 17,90-39,40 kg/m2, cu o medie semnificativmai crescut la grupa de vrst peste 40 ani (29,17 vs23,84 kg/m2; p=0,025). Laacest grup de studiu, la grupa de vrst sub 40 ani se remarc diferene

    semnificative ale valorilor medii IMC ntre sexe, femeile au prezentat valori mediimai crescute comparativ cu brbaii (28,84 vs23,84 kg/m2; p=0,05).VSH. Analiza comparativ pe grupe de vrst i sex evideniaz valori

    medii ale VSH semnificativ mai crescute la pacienii cu diagnostic cert de PR ncomparaie cu cele nregistrate la pacienii cu suspiciune de PR (p=0,001).

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    > 40ani

    < 40ani

    > 40ani

    < 4an

    mm

    FemininMasculin

    Diagnostic cert de PR

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    > 40ani

    < 40ani

    > 40ani

    < 4ani

    mm

    FemininMasculin

    Suspiciune PR

    Fig.36:Valori medii ale VSH pe grupe de vrst i sex

    CRP La pacienii de sex feminin cu diagnostic cert de PR, 65% dintrevalori sunt peste limita maxim de referin. De asemenea, la brbai 55% dintrevalori fiind peste limita de referin. La pacienii cu suspiciune de PR, 60% dintrevalori peste limita maxim de referin. Se remarc o valoare medie a CRPsemnificativ mai crescut la sexul feminin.

    Pe cazuistica studiat, reacia Waaler-Rose a fost pozitiv n 22,3% dintrecazuri, 32,3% dintre pacienii cu diagnostic cert de PR i numai la 5,3% dintre ceicu suspiciune de PR (chi-square=8,21; df=1; p=0,004), fr a se nregistra diferene

    procentuale semnificative ntre sexe i grupe de vrst (p>0,05).Hemoglobin.La pacienii de sex feminin cu diagnostic cert de PR, 25%dintre valori sunt sub limita minim de referiniar la cei cu suspiciune de PR, 10%dintre valori sub limita minim de referin.Anemia, manifestare extra-articularfrecvent n PR, este rezultatul producerii deficitare a eritropoietinei, scderiiaciunii acesteia la nivelul mduvei osoase, a eliberrii deficitare a fierului lanivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial, secundar pierderilor de snge lanivel gastrointestinal, precum i a toxicitii medicaiei imunosupresive. n practicaclinic, CRP i VSH sunt utilizate pentru monitorizarea activitii bolii.

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    9/25

    - 6 -

    Ac. anti CCP La pacienii de sex feminin cu diagnostic cert de PR, 70%dintre valori au fost peste limita maxim de referin. La pacientele cu vrsta peste40 ani, valoarea medie a fost semnificativ mai crescut fa de cea nregistrat lagrupa sub 40 ani (189,55 vs 45,93 U/ml; p=0,004). La brbai 35% dintre valori aufostpeste limita de referin. Valorile medii au prezentat diferene semnificativ pegrupe de vrst, fiind mai crescute la grupa de vrst peste 40 ani (83,73 vs 18,19

    U/ml; p=0,001). Analiza comparativ pe grupe de vrst i sex evideniaz valorimedii ale CCP semnificativ mai crescute la femeile cu vrste de peste 40 ani cudiagnostic cer de PR (F=5,051; p=0,001). Anti-CCP este un important marker indiagnosticul PR care, poate fi detectat in stadiile incipiente ale bolii, face deasemenea distincia intreformele erozive si neerozive ale bolii, fiind un foarte bunfactor de prognostic.

    Valorile IL-6 au fost peste limita de referin la 65% dintre pacieni, uormai crescute la grupa de vrst sub 40 ani att la femei (5,36 vs 6,25 pg/ml;

    p=0,639), ct i la brbai (5,90 vs 6,16 pg/ml; p=0,944). Analiza comparativ pe

    grupe de vrst i sex evideniaz valori medii ale IL -6 semnificativ mai crescute lapacienii cu diagnostic cert de PR att la brbai ct i la femei (F=2,746; p=0,014).Accelerarea pierderilor osoase i dezvoltarea eroziunilor sunt elemente

    semnificative n poliartrita reumatoid. Parametrul analizat din acest punct devedere este DEXA i el relev n funcie de valorile coninutului mineral ososncadrarea pacienilor n urmtoarele clase de boli: > - 1 normal; cuprins ntre 2,5i -1 osteopenie i < - 2,5 osteoporoz. Analiza a fost efectuat la 52,5% din totalul

    pacienilor din lotul studiat, dintre acetia 12 pacieni (10%) au prezentatosteopenie, iar restul de 56 (42,5%)au prezentat osteoporoz.La pacienii de sex

    feminin cu diagnostic cert de PR, valorile individuale ale T scor au fostsemnificativ mai reduse la grupa de vrst peste 40 ani (p=0,05), ns la cei de sexmasculin valorile medii nu au prezentat diferene semnificativ pe grupe de vrst (-1,95 vs -1,15; p=0,310). Analiza comparativ pe grupe de vrst i sex evideniazvalori medii ale L/T scor semnificativ mai reduse la femeile cu vrste de peste 40ani, att la cele cu diagnostic cert de PR, ct i la cele cu suspici une de PR(F=21,913; p=0,001).

    Dg cert PR, M,< 40 ani

    Dg cert PR, M,> 40 ani

    Dg cert PR, F,< 40 ani

    Dg cert PR, F,> 40 ani

    Lot

    60.00

    50.00

    40.00

    30.00

    20.00

    10.00

    0.00

    Sh

    p

    Dg cert PR, M,< 40 ani

    Dg cert PR, M,> 40 ani

    Dg cert PR, F,< 40 ani

    Dg cert PR, F,> 40 ani

    Lot

    80.00

    60.00

    40.00

    20.00

    0.00

    Sh

    er

    Fig. 59: Valori medii ale SH pe grupe de vrst i sex la pacienii cuPR

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    10/25

    - 7 -

    Examen radiologic La grupul de pacieni cu diagnostic cert de PR, Sh p anregistrat valori medii semnificativ mai crescute la femeile cu vrsta de peste 40ani comparativ cu cele nregistrat la grupul de femei cu vrsta sub 40 ani (40,10 vs18,30; p=0,01), precum i fa de grupul de brbai cu vrste de peste 40 ani (40,10vs24,40; p=0,05).

    Corelaia NAD cu markerii biologici pe loturi de studiuPe loturi de studiu, NAD cu IL-6 a evideniat urmtoarele corelaii:corelaii indirecte, moderate ca intensitate s-au remarcat n grupul de femei, cuvrsta peste 40 ani, cu diagnostic cert de PR (r= -0,467; p=0,174); numrul crescutde articulaii dureroase s-a asociat cu un nivel crescut al IL-6: a aproximativ 40%dintre brbaii cu vrste peste 40 ani, cu diagnostic cert de PR (r= +0,398;

    p=0,255);

    y = 1,2x - 0,45

    R = 0,4164

    0

    4

    8

    0 2 4 6

    IL-6(pg/ml)

    NAD

    Suspiciune, M>40

    Fig.76: Corelaia dintre numrul de articulaii dureroase i IL-6 pe loturi de studiu

    NAD cu VSH a evideniat urmtoarele corelaii: numrul crescut de articulaiidureroase s-a asociat cu un nivel crescut al VSH, corelaii directe, de intensitateredus, la urmtoarele grupuri de studiu:

    lot cu suspiciune de PR, brbaii peste 40 ani (r= +0,219; p=0,544); lot cu suspiciune de PR, brbaii sub 40 ani (r= +0,246; p=0,493).

    NAD cu CRP a evideniat urmtoarele corelaii: numrul crescut de articulaiidureroase s-a asociat cu un nivel crescut al CRP, la lotul cu diagnostic cert de PR,

    femei cu vrsta peste 40 ani (r= +0,204; p=0,571), corelaie direct, moderat caintensitate.NAD cu antiCCP a evideniat urmtoarele corelaii: numrul crescut dearticulaii dureroase s-a asociat cu un nivel mediu al antiCCP, corelaii directe,moderat ca intensitate, la urmtoarele grupuri de studiu: lot cu diagnostic cert dePR, brbai, vrsta peste 40 ani (r= -0,367; p=0,297); lot cu suspiciune de PR, femei

    peste 40 ani (r= -0,542; p=0,105); lot cu suspiciune de PR, brbai peste 40 ani (r= -0,576; p=0,081);NAD i DEXA- T scor au evideniat urmtoarele corelaii:

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    11/25

    - 8 -

    corelaie indirect, moderat ca intensitate n grupul de brbai cu diagnosticcert de PR, cu vrsta sub 40 ani (r= -0,249; p=0,487);numrul crescut de articulaii dureroase s-a asociat cu un nivel crescut al T scorla 54,3% dintre femeile cu suspiciune de PR cu vrste peste 40 ani (p=0,105).

    La pacienii cu diagnostic cert de PR, corelaia dintre NAD i examenul radiologica evideniat urmtoarele aspecte: corelaie direct ntre NAD i Sh p la brbai, cu

    vrsta peste 40 ani (r= -0,826; p=0,003), semnificativ dpdv statistic; corelaiedirect, moderat ca intensitate, la brbai, cu vrsta sub 40 ani (p=0,098).Numr de articulaii tumefiate (NAT)La pacienii cu diagnostic cert dePR, valorile individuale ale NAT au variat

    de la 0 la 21 articulaii tumefiate, nregistrnd valori medii semnificativ maicrescute la grupa de vrst peste 40 ani, la brbai (11 vs 6,40; p=0,05). La pacieniicu suspiciune de PR, s-au nregistrat diferene semnificative ale valorii medii lasexul feminin cu vrste peste 40 ani (1,50 vs 0,70; p=0,002). Analiza comparativ

    pe grupe de vrst i sex evideniaz valori medii ale NAT semnificativ mai

    crescute, att la femei, dar mai ales la brbaii cu vrste de peste 40 ani, la pacieniicu diagnostic cert de PR (F=12,48; p=0,001).

    Corelaia NAT cu markerii biologici pe loturi de studiuNAT cu IL-6 a evideniat urmtoarele corelaii: numrul crescut de articulaiitumefiate s-a asociat cu un nivel crescut al IL-6 la 38,6% dintre femeile cu vrstesub 40 ani (r= +0,386; p=0,271) i la 30% dintre brbaii cu vrste sub 40 ani, cudiagnostic cert de PR (r= +0,300; p=0,400) i la 58,1% dintre femeile cu vrste

    peste 40 ani (r= +0,581; p=0,078) i la 76,5% dintre brbaii cu vrste peste 40 ani,cu suspiciune de PR (r= +0,765; p=0,01).NAT cu VSH a evideniat urmtoarele corelaii: numrul crescut de articulaiitumefiate s-a asociat cu un nivel crescut al VSH, corelaii directe, de intensitateredus, la urmtoarele grupuri de studiu: lot cu suspiciune de PR, brbaii sub 40ani (r= +0,225; p=0,532).NAT cu CRP a evideniat urmtoarele corelaii: numrul crescut de articulaiitumefiate s-a asociat cu un nivel crescut al CRP, la lotul cu diagnostic cert de PR,femei cu vrsta peste 40 ani (p=0,384), corelaie direct, moderat ca intensitate.Corelaia dintre NAT i reacia Waaler-Rosea evideniat urmtoarele aspecte:

    numrul crescut de articulaii tumefiate s-a asociat cu un nivel mediu al reacieiWasler-Rose, la urmtoarele grupuri de studiu: lot cu diagnostic cert de PR,femei, vrsta peste 40 ani (r= -0,376; p=0,284); lot cu diagnostic cert de PR,

    brbai, vrsta peste 40 ani (r= -0,386; p=0,271);la loturile cu suspiciune de PR, att la femei (r= +0,255; p=0,476) ct i la

    brbai (r= +0,675; p=0,032), cu vrsta peste 40 ani, numrul crescut dearticulaii tumefiate s-a asociat n mod direct cu un nivel crescut al reacieiWaaler-Rose; de asemenea, numrul crescut de articulaii tumefiate s-a asociatn mod direct cu un nivel crescut al reaciei Wasler-Rose la brbaii cu vrstasub 40 ani cu diagnostic cert de PR, (r= +0,538; p=0,108).

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    12/25

    - 9 -

    NAT cu antiCCPa evideniat urmtoarele corelaii:

    Fig.91: Corelaia dintreNATi antiCCP

    La pacienii cu diagnostic cert de PR, corelaia dintre NAT i gamaglobuline aevideniat o corelaie direct la brbaii cu vrste peste 40 ani (r= +0,559; p=0,093)i o corelaie indirect la femeilecu vrste sub 40 ani (r= -0,577; p=0,08),.

    Fig.92: Corelaia dintre NAT i IgG

    NAT i DEXA, T scor au evideniat numai o corelaie direct, moderat caintensitate la femeile cu vrsta sub 40 ani (r= +0,422; p=0,224).

    Fig.94: Corelaia dintre numrul de articulaii tumefiate i T scor

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    13/25

    - 10 -

    VAS La femeile cu diagnostic cert de PR, valorile individuale ale VASau variat dela 4 la 8, iar la brbai aceste valori au variat n intervalul 2-8, nregistrndu-sevalori medii semnificativ mai crescute la sexul masculin cu vrste de peste 40 ani(F=3,628; p=0,022).

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    > 40 ani < 40 ani > 40 ani < 40 ani

    Feminin Masculin

    F ig. 97: Valori medii ale VASpe grupe de vrst i sex

    DAS28. La femeile cu diagnostic cert de PR, valorile individuale ale DAS28 auvariat de la 2,55 la 7,69, iar la brbai aceste valori au variat n intervalul 2,15 -7,66,nregistrndu-se valori medii mai crescute la sexul masculin cu vrste de peste 40ani (F=2,267; p=0,097).

    0

    2

    4

    6

    8

    > 40 ani < 40 ani > 40 ani < 40 ani

    Feminin Masculin

    Fig.98: Valori medii ale DAS28pe grupe de vrst i sex

    DISCUIIPR este o inflamaie poliarticular cronic, ce evolueaz indelungat, cu

    pusee acute, localizat cu predilecie la articulaiile mici ale extremitilor,simetric, cu modificri radiologice de osteoporoza i teste biologice pozitive

    pentru factorii reumatoizi. Toate aceste elemente le-am intlnit i urmrit la cele 12loturi de pacieni aflai n studiu(202 pacieni).

    n cazuistica noastr, din totalul de pacieni cu diagnosticul cert de PR, unprocentaj de 65,35% au fost femei. Numrul acestora este apropiat de majoritatea

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    14/25

    - 11 -

    statisticilor care afirm o proporie de 2/3 femei (227). Din totalul de femei cu PR,58,9% au avut vrsta de peste 40 ani, procent diferit de majoritatea statisticilor caresitueaz debutul la vrste tinere (25 - 40 de ani). Ca pentru toate bolile autoimune,nu se cunoate nici etiologia poliartritei reumatoide. Se presupune c apare caurmare a unei interaciuni ntre factori genetici, factori hormonali i factori demediu. Pe cazuistica studiat, antecedente familiale de PR s-au remarcat la

    24,9% dintre subieci, 30,2% din grupul cu diagnostic cert de PR i 22,7% dingrupul cu suspiciune de PR (p=0,028), 23,1% dintre femei i 36,9% dintre brbai(p=0,044) cu diagnostic cert de PR. S-a constatat c n familiile pacienilor cu PR

    pot exista mai muli membri cu boli autoimune-fie poliartrit reumatoid, fiediverse alte boli.

    Fumatul este factor de risc independent pentru poliartrita reumatoid,contnd durata i nu numrul de igri/zi (11,121). Fumatul activeaz peptidil-arginin-deiminaza care determin citrulinarea proteinelor, urmat de apariiaanticorpilor anti-peptid C citrulinat (ac antiCCP), unul dintre markerii serologici

    ai poliartritei reumatoide. n plus, boala evolueaz mai sever la pacienii fumtori(126). Pe cazuistica studiat s-a remarcat o pondere de 44,1% fumtorisau fotifumtori. n funciede certitudinea diagnosticului de PR nu s-au remarcat diferenesemnificative ntre grupurile analizate (chi-square=0,05; df=1; p=0,822): 44,9%dintre pacienii cu diagnostic cert de PR i 42,4% dintre pacienii cu suspiciune dePR au fost fumtori sau foti fumtori (203).

    Printre efectele fumatului se numr cel antiestrogenic (prin formarea deestrogen inactiv) (11,15) i creterea fibrinogenului (15). S-a artat c fumtorii auniveluri mai mari de fibrinogen seric. Fibrinogenul este implicat n coagulare i

    inflamaie. Forma citrulinat de fibrin poate fi ntlnit la nivelul esutului sinovialla pacienii cu PR mpreun cu antiCCP (7, 12,33). S -a demonstrat c polimerizareafibrinogenului citrulinat de ctre trombin este insuficient, sugernd c funcia iantigenitatea proteinelor citrulinate sunt oarecum alterate, ceea ce poate contribui laun rspuns proinflamator i o reacie autoimun la nivelul articulaiei (16,18).

    Infecii n antecedente s-au evideniat la 51,2% dintre femei i 35,4%dintre brbai. La pacienii cu diagnostic cert de PR, pe grupe de vrst se remarc

    prezena infeciilor n antecedente mai frecvent la femeile cu vrst sub 40 ani iar labrbai infeciile n antecedente predomin la grupa de vrst de peste 40 ani (20%vs50%) (p=0,049). La pacienii cu suspiciune de PR, nici la sexul feminin (77,7%vs 54,4%; p=0,230), nici la cel masculin (26,6%vs 50%; p=0,845). Datoritimunosupresiei date de fumul de igar, infeciile au o inciden crescut lafumtori, nu numai la nivelul tractului respirator, ci i n alte regiuni ale corpului(98). Astfel, poate fi activat un repertoriu mai mare de celule T i de celuleautoreactive la proteinele citrulinate de la nivelul tractului respirator. Mai mult,

    proteinele modificate prin citrulinare pot crea un complex molecular ce poate ducela reacii autoimune la subiecii predispui genetic (96).

    Virusurile sunt ageni care determin infecia sau cofactori n dezvoltareabolilor reumatice. Infecia viral depinde de factorii virali i de gazd. Un factor

    foarte important este reprezentat de caracteristicile gazdei care includ: vrsta, sexul,

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    15/25

    - 12 -

    fondul genetic, istoricul de infecii i rspunsul imun. Pe cazuistica studiat, AgHBsa fost pozitiv n 5% dintre cazuri, 6 cazuri cu diagnostic cert de PR i 4 cazuricu suspiciune de PR, fr a se nregistra diferene procentuale semnificative ntresexe i grupe de vrst (p>0,05). Ac anti-HCV a fost pozitiv ntr-un singur caz cususpiciune de PR, de sex feminin cu vrsta de peste 40 ani.

    Publicarea recent (2008) a unui studiu efectuat de ctre specialitii

    americani, care a analizat legatura dintre consumul de alcool i poliartritareumatoid a avut rezultate cel puin surprinztoare. Se pare c alcoolul, consumatn cantiti moderate, reduce semnificativ riscul de apariie a acestei afeciuni.Mecanismul de protecie nu a putut fi stabilit cu exactitate, ns experii suntstimulai de aceste rezultate i ncearc s descopere dac exist ntr-adevr oinfluen puternic a dietei i a stilului de via n apariia poliartritei reumatoide.Consumul de alcool nu este recomandat dup debutul bolii i mai ales dupiniierea terapiei deoarece poate influena eficiena medicamentelor. Dintre pacieniinotri 36,3% recunosc consumul de alcool, fie i numai ocazional (25%), n funcie de

    certitudinea diagnosticului de PR nu s-au remarcat diferene semnificative ntregrupurile analizateFactorii hormonaliau fost incriminai ca factori etiologici n poliartrita

    reumatoid, pornindu-se de la cteva constatri: boala apare mai frecvent la sexulfeminin (113); se pare c nuliparitatea crete riscul de poliartrit reumatoid, ntimp ce alptatul pe o perioad de cel puin 1 an scade riscul de boal (45, 100,211); s-a descris remisiune spontan a bolii n cursul ultimului trimestru de sarcini creterea activitii poliartritei reumatoide n perioada postpartum. O explicaie ar

    putea fi veni din cercetare - estrogenii stimuleaz rspunsul imun, pe de o parte

    stimulnd LT4h, pe de alt parte inhibnd LT supresor; n plus, studiile arat c pesuprafaa sinoviocitelor i a LT cu memorie exist receptori pentru estrogeni(224). De asemenea, poliartrita reumatoid are cteva caracteristici la sexulmasculin: debutul este la vrste mai mari dect la sexul feminin, boala apare la

    persoane cu nivel mai sczut de testosteron i are evoluie mai sever i serologiemai intens pozitiv comparativ cu sexul feminin (100). La pacientele cu diagnosticcert de PR cu vrste de peste 40 ani numrul de sarcini a variat ntre 1 i 4, cu omedie de peste 2 sarcini n timp ce la grupa sub 40 ani s-a nregistrat n medie osingur sarcin (p=0,012).Analog, la pacientele cu suspiciune de PR cu vrsta de

    peste 40 ani s-a nregistrat n medie 2 sarcini per pacient, cu variaii de la 1 la 5sarcini, n timp ce la femeile din grupa de vrst sub 40 ani rar s-au evideniatsarcini (p=0,001).

    Primul pas n iniierea procesului patogenic const n activarea repetitiv arspunsului imun nnscut de ctre un factor de mediu repetitiv (spre exemplufumatul sau infeciile) la o persoan cu predispoziie genetic pentru poliartritreumatoid. n timp se formeaz noi epitopi la nivelul sinovialei, spre exemplu

    prin citrulinarea proteinelor sub aciunea peptidil-arginin-deiminazei, urmai deapariia autoanticorpilor de tip anticorpi antiCCP; aceti antiCCP activeazcomplementul i iniiaz ulterior procesul inflamator (123,156).

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    16/25

    - 13 -

    La pacienii de sex feminin cu diagnostic cert de PR, 70% dintre valoripeste limita maxim de referin. La pacientele cu vrsta peste 40 ani, valoareamedie a fost semnificativ mai crescut fa de cea nregistrat la grupa sub 40 ani.La brbai valorile individuale ale CCP au variat n intervalul 1,70-444 U/ml, 35%dintre valori fiind peste limita de referin.

    Analiza comparativ pe grupe de vrst i sex evideniaz valori medii ale

    CCP semnificativ mai crescute la femeile cu vrste de peste 40 ani cu diagnosticcer de PR (F=5,051; p=0,001).Anti-CCP este un important marker in diagnosticul PR care, poate fi

    detectat in stadiile incipiente ale bolii, face de asemenea distinctia intre formeleerozive i neerozive ale bolii, fiind un foarte bun factor de prognostic (22,167).

    Detectarea factorului reumatoid este o investigaie util pentrudiagnosticul poliartritei reumatoide. Aproximativ 80 % dintre pacienii cu

    poliartrit reumatoid prezint factor reumatoid detectabil n ser. ns, factorulreumatoid apare chiar i la populaia sntoas (5 %) iar frecvena de apariie crete

    odat cu vrsta (132). Pe cazuistica studiat, reacia Waaler-Rose a fost pozitivn 22,3% dintre cazuri, 32,3% dintre pacienii cu diagnostic cert de PR i numai la5,3% dintre cei cu suspiciune de PR, fr a se nregistra diferene procentualesemnificative ntre sexe i grupe de vrst (p>0,05). Motiv pentru care am decisdeterminarea valorilor IL-6 la pacienii studiai

    IL-6 este o citokin pleiotrop produs de mai multe celule, inclusivfibroblati i are un rol important n proliferarea, diferenierea i activarea LB, ca in reacia de faz acut i n rspunsul imun n general. n PR. IL-6 a fost implicatatt n procesul distructiv local, ct i apariia semnelor sistemice i constituionale

    ale bolii.La pacienii notri, cudiagnostic cert de PR, valorile individuale ale IL-6au fost peste limita de referin la 65% dintre pacieni, uor mai crescute la grupade vrst sub 40 ani att la femei ct i la brbai. IL -6 prezint un efectsemnificativ prin creterea producerii de hepcidin, absorbia sczut a fierului lanivelul duodenului i transportul fierului la macrofage redus, precum i prindepozitarea feritinei n macrophage, ceea ce explic i prezena anemiei, camanifestare extraarticular a PR la mai bine de un sfert dintre aceti pacieni (42).

    Investigaiile biologice clasice, de rutin, arat de cele mai multe oriprezena unui sindrom inflamator, caracterizat prin creterea vitezei desedimentare a hematiilor si a fibrinogenului, elemente confirmate i de noi la

    pacienii studiai. La pacienii de sex feminin cu diagnostic cert de PR, valorileindividuale ale VSH au variat de la 5 la 100 mm, remarcndu-se 55% dintre valori

    peste limita de referin. La pacientele cu vrsta peste 40 ani, valoarea medie a fostuor mai crescut fa de cea nregistrat la grupa sub 40 ani. Analiza comparativ

    pe grupe de vrst i sex evideniaz valori medii ale VSH semnificativ maicrescute la pacienii cu diagnostic cert de PR n comparaie cu cele nregistrate la

    pacienii cu suspiciune de PR.Anemia, manifestare extra-articular frecvent n PR, este rezultatul

    producerii deficitare a eritropoietinei, scderii aciunii acesteia la nivelul mduveiosoase, a eliberrii deficitare a fierului la nivelul celulelor sistemului reticulo-

    http://www.terapiamedicala.ro/en/analize-de-laborator/1621-fibrinogenulhttp://www.terapiamedicala.ro/en/analize-de-laborator/1621-fibrinogenulhttp://www.terapiamedicala.ro/en/analize-de-laborator/1621-fibrinogenul
  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    17/25

    - 14 -

    endotelial, secundar pierderilor de snge la nivel gastrointestinal, precum i atoxicitii medicaiei imunosupresive. Pentru evidenierea anemiei, a fost efectuathemograma i sideremia. Dac considrm limitele normale pentru concentraia dehemoglobin de 14-18 mg/dl pentru brbai i 12-16 mg/dl pentru femei, anemiaminor a fost prezent la peste 30 % dintre pacienii cu diagnosticul cert de PR.Concentraia de hemoglobin sczut indic prezena anemiei prin deficit de fier.

    La pacienii cu suspiciune de PR, valorile individuale ale numrului de eritrocite lafemei au variat ntre 3, 40-4, 03 x106/mm3, remarcndu-se 20% dintre valori sublimita minim de referin.

    Rata mortalitii n PR este marcat ridicat, cel mai probabil datoritafectrii cardiovasculare adiacente. Magnitudinea riscului cardiovascular din PR nua fost suficient cuantificat pn in prezent.

    Date recente din literatur cu privire la evoluia PRarat o scdere marcata capacitii antiaterogenice a HDL, pe fondul scderii nivelului plasmatic, dar i ocretere a aciunii pro-aterogenice a LDL prin intermediul proprietilor sale

    imunostimulatoare asupra macrofagelor. n acest fel crete i mai mult risculapariiei BCV (7,20,21) la pacienii cu PR. La pacienii studiai de noi, cudiagnostic cert de PR, valorile individuale ale colesterolului total la femei au variatde la 122,60 la 285,30 mg/dl, remarcndu-se 25% dintre valori peste limita dereferin. La brbai, valorile individuale ale colesterolului total s-au regsit nintervalul 160-330 mg/dl, 35% dintre acestea depind limita maxim de referin.La pacienii cu suspiciunea de PR, , remarcndu-se 40% dintre valori peste limitamaxim de referin. La pacienii cu diagnostic cert de PR, valorile individuale aleHDL-colla sexul feminin, au variat de la 33 la 77,30 mg/dl, remarcndu-se 10%

    sub limita minim de referin. La pacientele cu vrsta peste 40 ani, valoarea mediea fost uor mairedus fa de cea nregistrat la grupa sub 40 ani. La brbai, 15%dintre acestea fiind sub limita minim de referin. La pacienii cu diagnostic certde PR, valorile individuale ale LDL-col la sexul feminin, au variat de la 77,30 la200 mg/dl, remarcndu-se 45% dintre valori peste limita maxim de referin. La

    pacienii cu suspiciune de PR, remarcndu-se 75% dintre valori peste limitamaxim de referin. La pacientele cu vrsta peste 40 ani, valoarea medie a fost maicrescut fa de cea nregistratla grupa sub 40 ani.

    Numeroase studii au demonstrat legtura dintre nivelul colesterolului

    plasmatic i riscul cardio vascular, n special un nivel crescut al LDL asociat cu unnivel redus al HDL sub 0.9 mmoli/L (99).n practica clinic, CRP i VSH sunt utilizate pentru monitorizarea

    activitii bolii. VSH-ul poate fi considerat mai puin specific n msurarearspunsului de faz acut dect CRP, pentru c este influenat de diferii factorialii dect inflamaia sistemic, inclusiv vrsta, sexul, concentraia Hb, valoareaimunoglobulinelor serice i a factorului rheumatoid. La pacienii de sex feminin cudiagnostic cert de PR, remarcndu-se 55% dintre valori peste limita de referin. La

    brbai, valorile individuale ale VSH s-au regsit n intervalul4-55 mm, 30% dintre

    acestea fiind peste limita de referin. Analiza comparativ pe grupe de vrst i

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    18/25

    - 15 -

    sex evideniaz valori medii ale VSH semnificativ mai crescute la pacienii cudiagnostic cert de PR n comparaie cu cele nregistrate la pacienii cu suspiciune dePR (F=4,469; p=0,001).

    Proteina C reactiv este o protein seric produs de ficat care apare nsnge n faza acut a inflamaiilor ("protein de faz acut"). Analiza comparativ

    pe grupe de vrst i sex evideniaz valori medii ale CRP semnificativ mai

    crescute la pacienii cu diagnostic cert de PR n comparaie cu cele nregistrate lapacienii cu suspiciune de PR. Factorul reumatoid este cel mai utilizat marker nPR, dei are specificitate redusa 70-80%, pote fi intlnit la ~ 5-10%din subiectiinormali si este uneori negativ in PR seronegativa.

    Concluzia majoritii studiilor recente este c DEXAeste metoda de aurdensitometric" [61] ceea pe nu exclude ns, o serie de rezerve, dificulti iconcurene din partea altor tehnici osteodensitometrice care, pentru anumite situaiii sunt superioare sau cel puin concurente. Accelerarea pierderilor osoase idezvoltarea eroziunilor sunt elemente semnificative n poliartri ta reumatoid.

    Parametrul analizat din acest punct de vedere este DEXA i el relev n funcie devalorile coninutului mineral osos ncadrarea pacienilor n urmtoarele clase de

    boli: normal, osteopenie, osteoporoz.Analiza a fost efectuat la 52,5% din totalulpacienilor din lotul studiat, dintre acetia 12 pacieni (10%) au prezentatosteopenie, iar restul de 56 (42,5%)au prezentat osteoporoz. Analiza comparativ

    pe grupe de vrst i sex evideniaz valori medii ale L/T scor semnificativ maireduse la femeile cu vrste de peste 40 ani, att la cele cu diagnostic cert de PR, cti la cele cu suspiciune de PR.

    Evaluarea clinic a pacienilor cu PR a inclus studierea urmtorilor indici:

    numrul de articulaii dureroase (NAD), numrul de articulaii tumefiate (NAT),scala vizual analog a durerii (SVAD) i indexul de activitate DAS28.

    Corelaia NAD cu markerii biologici pe loturi de studiu Numrul crescut de articulaii dureroase s-a asociat cu un nivel crescut al IL-6 laaproximativ 40% dintre brbaii cu vrste peste 40 ani, cu diagnostic cert de PR ila 64,5% dintre brbaii peste 40 ani i cu un nivel crescut al CRP, la lotul cudiagnostic cert de PR, femei cu vrsta peste 40 ani. La loturile cu suspiciune de PR,att la femei ct i la brbai cu vrsta peste 40 ani, numrul crescut de articulaiidureroase s-a asociat n mod direct cu un nivel crescut al reaciei Waaler-Rose; la

    lotul cu diagnostic cert de PR, la femeile cu vrsta sub 40 ani numrul crescut dearticulaii dureroase s-a asociat n mod direct, moderat ca intensitate, cu un nivelcrescut al reaciei Waaler-Rose, n timp ce la brbaii cu vrsta sub 40 ani aceastcorelaie a fost mai puternic ca intensitate, semnificativa dpdv statistic.

    Corelaia numrului de articulaii tumefiate (NAT) cu markeriibiologici pe loturi de studiu. La pacienii cu diagnostic cert de PR, valorileindividuale ale NAT au variat de la 0 la 21 articulaii tumefiate, nregistrnd valorimedii semnificativ mai crescute la grupa de vrst peste 40 ani, la brbai. La

    pacienii cu suspiciune de PR, s-au nregistrat diferene semnificative ale valorii

    medii la sexul feminin cu vrste peste 40 ani (1,50 vs 0,70; p=0,002).

    http://ro.wikipedia.org/wiki/S%C3%A2ngehttp://ro.wikipedia.org/wiki/S%C3%A2nge
  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    19/25

    - 16 -

    Numrul crescut de articulaii tumefiate s-a asociat cu un nivel crescut alIL-6 la 38,6% dintre femeile cu vrste sub 40 ani i la 30% dintre brbaii cu vrstesub 40 ani, cu diagnostic cert de PR, la 58,1% dintre femeile cu vrste peste 40 anii la 76,5% dintre brbaii cu vrste peste 40 ani, cu suspiciune de PR.

    Analiza comparativ pe grupe de vrst i sex evideniaz valori medii aleNAT semnificativ mai crescute, att la femei, dar mai ales la brbaii cu vrste de

    peste 40 ani, la pacienii cu diagnostic cert de PR.NAT i DEXA T scor auevideniat numai o corelaie direct, moderat caintensitate la femeile cu vrsta sub40 ani, diferit de unele date din literatur (63,197).

    La pacienii cu diagnostic cert de PR, corelaia dintre NAT i examenulradiologic a evideniat urmtoarele aspecte: corelaie indirect ntre NAT i Sh p la

    brbai, cu vrsta peste 40 ani, semnificativ dpdv statistic i la femei cu vrsta sub40 ani precumi o corelaie direct, de intensitate redus, la brbai, cu vrsta sub40 ani i la femei cu vrsta peste 40 ani.

    VAS La femeile cu diagnostic cert de PR, valorile individuale ale VASau

    variat de la 4 la 8, iar la brbai aceste valo ri au variat n intervalul 2-8,nregistrndu-se valori medii semnificativ mai crescute la sexul masculin cu vrstede peste 40 ani.

    Scorul DAS28este un test simplu i obiectiv pentru determinarea activitiibolii, monitorizarea activitii bolii i rspunsul la terapie (59). HAQ-DI este untest pe care pacientul il completeaz singur i pe baza rezultatelor obinute se face oapreciere asupra impactului pe care boala l are asupra strii de sntate i a calitiivieii. La femeile cu diagnostic cert de PR, valorile individuale ale DAS au variatde la 2,55 la 7,69, iar la brbai aceste valori au variat n intervalul 2,15 -7,66,

    nregistrndu-se valori medii mai crescute la sexul masculin cu vrste de peste 40ani. Corelaii pozitive ntre scorul DAS28 i CRP i VSH, confirm constatrifcute de studii anterioare (198,206). De remarcat corelaiile Hb cu reactanii defaz acut (VSH, CRP) pentru pacienii din grupul anemic. HAQ-DI, nu a fostsemnificativ diferit pentru pacienii anemici i cei cu hemograma normal, constarecare pledeaz pentru faptul c aceste teste sunt subiective n ceea ce priveteacvititate bolii, acestea trebuie ntotdeuna nsoite de parametrii obiectivi (VSH,CRP) cnd se fac aprecieri asupra activitaii bolii la pacieni cu PR cu sau faranemie. Importana testelor obiective (VSH, CRP) folosite pentru diagnosticul i

    monitorizarea activitii pacienilor cu PR (125) este susinut i de noile criteriipentru diagnosticul PR (62).

    CONCLUZII

    1. n cazuistica noastr, din totalul de pacieni cu diagnosticul cert de PR, unprocentaj de 65,35% au fost femei. Din totalul de femei cu PR, 58,9% au avutvrsta de peste 40 ani.

    2. Pe cazuistica studiat, antecedente familiale de PR s-au remarcat la 24,9%

    dintre subieci, 30,2% din grupul cu diagnostic cert de PR i 22,7% din grupul

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    20/25

    - 17 -

    cu suspiciune de PR. S-a constatat c n familiile pacienilor cu poliartritreumatoid pot exista mai muli membri cu boli autoimune-fie poliartritreumatoid, fie diverse alte boli.

    3. Fumatul, factor de risc independent a reprezentat o pondere de 44,1% fumtorisau foti fumtori. n funcie de certitudinea diagnosticului de PR nu s -auremarcat diferene semnificative ntre grupurile analizate: 44,9% dintre

    pacienii cu diagnostic cert de PR i 42,4% dintre pacienii cu suspiciune de PRau fost fumtori sau foti fumtori.4. Dintre pacienii notri 36,3%recunosc consumul de alcool, fie i numai ocazional

    (25%), n funcie de certitudinea diagnosticului de PR nu s-au remarcat diferenesemnificative ntre grupurile analizate. 86,7% dintre pacienii cu diagnostic certde PR au fost de sex masculin.

    5. Infecii n antecedente s-au evideniat la 51,2% dintre femei i 35,4% dintrebrbai. La pacienii cu diagnostic cert de PR, se remarc prezena infeciilor nantecedente mai frecvent la femeile cu vrst sub 40 ani, iar la brbai infeciile

    n antecedente predomin la grupa de vrst de peste 40 ani.6. La pacienii de sex feminin cu diagnostic cert de PR, valorile individuale aleantiCCP au fost peste limita maxim de referin la 70% dintre pacieni. Cutoate acestea, numrul crescut de articulaii dureroase (NAT) s-a asociat cu unnivel crescut al antiCCP (corelaie semnificativ statistic) la lotul cudiagnostic cert de PR, doar la brbaii cu vrsta sub 40 ani. Prin urmare,determinarea valorilor antiCCP ar putea s reprezinte un test precoce deevoluie agresiv a bolii la pacienii cu PR.

    7. Numrul crescut de articulaii tumefiate se coreleaz cu un nivel crescut al

    IL-6, cel mai puternic semnificativ la 58,1% dintre femeile cu vrste peste 40ani i la 76,5% dintre brbaii cu vrste peste 40 ani, cu suspiciune de PR. Prinurmare, determinarea valorilor IL-6 ar putea reprezenta un test de confirmare asuspiciunii de PR, cu att mai mult cu ct,

    8. Nivelele de IL-6 se coreleaz direct proporional cu valoarea VSH i a CRP. 9. Nivelele IL-6 se coreleaz indirect cu valoarea Hb. Anemia reprezint o

    comorbiditate frecvent n PR.La pacienii cu diagnostic cert, sideremia i Hbau fost sub limita minim de referin la 35% dintre femei i la 15% dintre

    brbai. Datele sugereaz c anemiaprezint un impact negativ att asuprasimptomelor din PR, ct i asupra calitii vieii.. Prin urmare, anemia trebuies fie luat n considerare n evaluarea clinic i n managementul PR.

    10. La pacienii studiai de noi, am evideniat hiperlipoproteinemie la peste 25%dintre femeile i 35% dintre brbaii cu PR. La pacienii cu suspiciunea de PR,valorile au fost peste limita maxim de referin la 40% dintre femei i la 45%dintre brbai. Analiza comparativ pe grupe de vrst i sex evideniaz valorimedii ale colesterolului total mai crescute la pacienii cu suspiciune de PR ncomparaie cu cele nregistrate la pacienii cu diagnostic cert de PR.Astfel, PRar trebui s fie considerat drept o boal cu risc nalt cardiovascular nc de ladebut, cu att mai mult cu ct un numr mare de pacieni prezint i

    hiperglicemie.

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    21/25

    - 18 -

    11. Valorile scorurilor radiologice Sharp pentru pensri, respectiv pentru eroziuni,se coreleaz direct proporional cu titrul factorilor reumatoizi determinai att

    prin reacia Latex (r=0,25) ct i Waaler Rose (r=0,29).12. Valorile scorurilor radiologice Sharp pentru pensri, respectiv pentru eroziuni,

    se coreleaz direct proporional cu nivelele IgG serice.13.NAT se coreleaz direct cu nivelul IgG serice, ale VSH i CRP.

    14.NAT i DEXA, T scor au evideniat numai o corelaie direct, moderat caintensitate (semnificativ doar la femeile cu vrsta sub 40 ani).

    15.NAD s-a asociat cu un nivel crescut al IL-6 la aproximativ 40% dintre brbaiicu vrste peste 40 ani, cu diagnostic cert de PR i la 64,5% dintre brbaii peste40 ani i cu un nivel crescut al CRP.

    16. La loturile cu suspiciune de PR, att la femei ct i la brbai cu vrsta peste 40ani, NAD s-a asociat n mod direct cu un nivel crescut al reaciei Waaler-Rose;la brbaii cu vrsta sub 40 ani aceast corelaie a fost mai puternic caintensitate, semnificativ dpdv statistic.

    17.

    NAD i DEXA - T scor au evideniat urmtoarele corelaii: corelaie indirect,moderat ca intensitate n grupul de brbai cu diagnostic cert de PR, cu vrstasub 40 ani, n timp ce NAD s-a asociat cu un nivel crescut al T scor la 54,3%dintre femeile cu suspiciune de PR cu vrste peste 40 ani.

    18. Corelaii pozitive ntre scorul DAS28 i CRP, respectiv VSH, confirmconstatri fcute de studii anterioare.

    LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PERSONALE

    1. Mihaela Manole, Codruta Badescu, Manuela Ciocoiu, Magda Badescu,Mihaiela Chicu; Arava Treatment, between Beneficial Action on JointInflammation and Side Effects on Liver, Myocardium and Kidney inExperimental Murine Arthritis;J. Biomedical Science and Engineering, 2014,7, 712-720, Published Online July 2014 in SciRes. http://dx.doi.org/10.4236/jbise.2014.79070. ISI cu IF=0,63

    2. Mihaela Manole, Maria Apvloaie, Magda Bdescu, Mihaela Chicu; Clinicaland immunological correlations in rheumatoid polyartritis; Archives of theBalkan Medical Union; vol. 49, no. 2, pp.161-166; June 2014. (B+).

    BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEESSEELLEECCTTIIVV1. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism

    Collaborative Initiative, 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria,ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 62, No. 9, September 2010; pp: 25692581.

    2. Aram tS. Explorri funcionale, Bucureti, 2000; pg: 240-256.3. Arend WP, Dayer JM. Inhibition of the production and effects of IL-6 ant TNF in

    rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum, 1995; 38, 151-160.4. Arnett EC, Edworthy SM, Bloch DA et al - The American Rheumatism Association

    1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis . Arthritis Rheum

    1987;31:315-24.

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    22/25

    - 19 -

    5. Arnson Y, Shoenfeld Y, Amital H. Effects of tobacco smoke on immunity,inflammation and autoimmunity, J Autoimmun. 2010 May; 34(3):J258-65

    6. Arvidson NG, Gudbjornsson B, Elfman L et al. Circadian rhythm of seruminterleukin-6 in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis2004; 53: 521-4.

    7. Auger I, Roudier C, Guis S et al. HLA-DRB1*0404 is strong associated withanticalpastatin antibodies in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis.2007; 66:1588-1593

    8. Baeten D, Demetter P, Cuvelier C et al. Comparative study of the synovial histology in

    rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, and osteoarthritis: influence of diseaseduration and activity,Ann Rheum Dis, 2000; 59:945953.

    9. Bir AJ, Georgescu L. Etiopathogenesis of rheumatoid arthritis. A timeless topicRevista romn de reumatologie, 2012; vol. XXI NR. 3, pp.:113-118.

    10. Boers M, Kostense PJ, Verhoeven AC, van der Linden S. For the COBRA trial group.Inflammation and damage in an individual joint predict further damage in that joint inpatients with early rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum2001 ; 44:2242-2246.

    11. Boini S, Guillemin F. Radiographic scoring methods as outcome measures in RA :properties and advantages;Ann Rheum Dis2001; 60: 817-827.

    12. Boloiu HD, Rednec S. Citokinele n PR - implicaie patogenic. Rev. Reumat, 2002;

    vol. 1-2: 12-20.13. Bresnihan B, Gerlag DM, Rooney T et al. Synovial macrophages as a biomarker ofresponse to therapeutic intervention in rheumatoid arthritis: standardization andconsistency across centers.J Rheumatol. 2007; 34(3):620622.

    14. Bresnihan B. Pathogenesis of joint damage in rheumatoid arthritis. J Rheumatol,1999; 26, 717-719.

    15. Brook A, Corbett M. Radiographic change in early rheumatoid disease. Ann RheumDis1999;36:71-73.

    16. Carvalho A, Graudal H. Relationship between radiologic and clinical findings inrheumatoid arthritis.Acta Radiol Diagn1999; 21: 797-802.

    17.

    Chen H, Lee A, Bowcock A et al. Influence of Crohns disease risk alleles andsmoking on disease location,Dis Colon Rectum. 2011; 54(8):1020-102518. Cutolo M., Straub R. Stress as a risk factor in the pathogenesis of rheumatoid arthritis.

    Neuroimmunomodulation 2006; 13:277-28219. Da Silva JA, Hall GMB. The effects of gender and sex hormones on outcome in

    rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 1992 Feb; 6(1):196-21920. Dawidowicz K, Allanore Y, Guejd M. The interferon regulatory factor 5 gene confers

    susceptibility to rheumatoid arthritis and influences its erosive phenotype.Ann RheumDis 2011; 70:117-121

    21. Deleuran BW. Cytokines in rheumatoid arthritis: localization in arthritic joint tissue

    and regulation in vitro.Scand. J. Rheumatol., 1996; 25, 1-38.22. Devlin J, Gough A, Huissoon A. et al. The acute phase and function in earlyrheumatoid arthritis. C-reactive protein levels correlate with functional outcome. JRheumatol1997; 24:913.

    23. Dorner T, Burmester GR. The role of B cells in rheumatoid arthritis: mechanism andtherapeutic targets, Curr Opin Rheumatol2003; 15: 246-252

    24. Emery P, Marzo H, Proudman S. Management of pacients with newly diagnosedrheumatoid arthritis;Rheumatology1999; 38 (supl 2): 27-31.

    25. Finley L. Evaluating bone mineral density. Physician Assiastant, april 2003.26. Fionula M. Brennan and I.B. McInnes, Evidence that cytokines play a role in

    rheumatoid arthritis,J Clin Invest.2008; Nov, 118(11): 35373545.

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    23/25

    - 20 -

    27. Firestein, GS. Chap. 66 - Rheumatoid Arthritis: Firestein GS, Budd RC, Harris T. et al.editors. Kellys Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia, PA: SaundersElsevier; 2008; p: 1034-1286.

    28. Forslind K , Vincent C, Serre G, Svensson B. Antifilagrin antibodies in earlyrheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol2000;29:3202.

    29. Fries JF, Bloch DA, Sharp JT et al. Assessment of radiologie progression inrheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial.Arthritis Rheum1986; 29:1-9.

    30.

    Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF et al. Evidence of significant radiographic damage inrheumatoid arthritis.J Rheumatol1989;16:585-91.

    31. Genant HK. Methods of assessing radiographic change in rheumatoid arthritis. Am JMed 2003; 75: 35-47.

    32. Gerlag DM, Tak P. How to perform and analyse synovial biopsies, Best Practice &Research Clinical Rheumatology2009 ; 23:221232.

    33. Goldrig S. Periarticular bone changes in rheumatoid arthritis:pathophysiologicalimplications and clinical utility.Ann Rheum Dis 2009; 68:297-298

    34. Gravalesse E, Monach P. The rheumatoid joint: synovitis and tissue destruction in:Hochberg M, Silman A, Smolen JS et al: Rheumatology, 4th Edition, Elsevier Mosby,

    Philadelphia, 2008, 841-86535. Harrison B, Symmons: Early inflammatory polyarthrtis : results from the NorfolkArthrtis register with a review of the literature;Rheumatology 2000; 39: 939-949.

    36. Harty LC, Veale DJ. Irish Smokers with Rheumatoid Arthritis Suffer More Than TheirNonsmokers Counterparts,J Rheumatol2010; 37:1062

    37. Hayashi H, Shibata K, Sakamoto M et al. Prevotella copri sp. nov. and Prevotellastercorea, isolated from human faeces.Int J Syst Evol Microbiol,2007; 57: 941946.

    38. Kallberg H, Ding B, Padyukov L et al. Smoking is a major preventable risk factor forrheumatoid arthritis: estimations of risks after various exposures to cigarette smoke.Ann Rheum Dis 2011; 70:508-511

    39.

    Kallberg H, Jacobsen S, Bengtsson C et al. Alcohol consumption is associated withdecreased risk of rheumatoid arthritis: results from two Scandinavian case-controlstudies.Ann Rheum Dis 2009; 68:222-227

    40. Khosla P, Shankar S, Lalit D. Anti-CCP Antibodies in Rheumatoid Arthritis. InJ.Indian Rheumatolog.Assoc,2004; 12:143-146. Ref Type: Journal (Full)

    41. Kraan MC, Versendaal H, Jonker M et al. Asymptomatic synovitis precedes clinicallymanifest arthritis.Arthritis Rheum1998; 41:1481-1488.

    42. Kroot EJA, de Jong BAW, van Leeuwen MA et al. The prognostic value of anti-cycliccitrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum2000; 43:18315.

    43.

    Larsen A. How to apply Larsen score in evaluating radiographs of rheumatoid arthritisin longterm studies?J Rheumatol 1995;22:1974-1975.44. Lee DM, Phillips R, Hagan EM. Et al. Quantifying Anti-CCP titer: clinical utility and

    association with tobacco exposure in patients with rheumatoid arthritis, Ann RheumDis2009; 68:201-208

    45. Lothar T. Autoantibodies in Systemic Rheumatic Diseases. In Clinical LaboratoryDiagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-BooksVerlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main,Germany, 1 Ed., 1998; 810-811.

    46. Macovei L, uteanu t. Evoluia i prognosticul poliartritei reumatoide, Rev. deReumatologie, 2002; nr. 1-2, pag: 64-69.

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    24/25

    - 21 -

    47. Marotte H, Frage P, Gaudin P et al. The association between periodontal disease andjoint destruction in rheumatoid arthritis extends the link between the HLA-DR sharedepitope and severity of bone destruction.Ann Rheum Dis 2006; 65:905-909

    48. McPetersen R, Pincus. MR. Immunology and immunopathology. In: Henrys ClinicalDiagnosis and Management by Laboratory Methods- Sauders Elsevier 21st-Ed 2007,863.

    49. McQueen FM i colab: What is the fate of erosions in early RA ? Tracking individual

    lesions using x rays and magnetic resonanace imaging over the first two yearsofdisease;Ann Rheum Dis2001; 60: 859-868.

    50. McQueen, Naredo E. The disconnect between synovitis and erosion in rheumatoidarthritis: a result of treatment or intrinsic to the disease process itself? Ann Rheum Dis2011;70:241-244

    51. Meyer O , Labarre C, Dougados M et al. Anticitrullinated protein/peptide antibodyassays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage. AnnRheum Dis2003;62:1206.

    52. Mihai C, uteanu t. Aprecierea cantitativ a leziunilor radiologice din poliartritareumatoid; conceptul i metodologia scorurilor radiologice. Rev. de Reumatologie,

    2002; nr. 1-2, pag: 54-62.53. Mihailov C, Ulmeanu V. Rolul anticorpilor n poliartrita reumatoid; ConferinaNaional de Reumatologie; 2001.

    54. Miyazaki T, Yamamoto S et al. Molecular mechanism of bone destruction inrheumatoid arthritis.Future Rheumatol. 2007; 2:61-72

    55. Mulherin D, Fitzgerald O, Bresnihan B. Synovial tissue macrophage populations andarticular damage in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum. 1996; 39(1):115124.

    56. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis.Ann Intern Med2007; 146:797-808.

    57.

    Plant D, Flynn E, Mbarek H et al. Investigation of potential non-HLA rheumatoidarthritis susceptibility loci in a European cohort increases the evidence for ninemarkers.Ann Rheum Dis 2010; 69:1548-1553

    58. Plant D, Thomson W, Lunt M et al. The role of rheumatoid arthritis geneticsusceptibility markers in the prediction of erosive disease in patients with earlyinflammatory polyarthritis: results from the Norfolk arthritis register.

    59. Polzer K, Joosten L, Gasser . et al. Interleukin-1 is essential for systemic inflammatorybone loss.Ann Rheum Dis 2010; 69:284-290

    60. Popescu ED. Compendiu de Reumatologie Poliartrita reumatoida, Ed. Tehnica,1999; Bucuresti, pg.: 223-230, 28-29, 110-115.

    61.

    Revista Romn de Reumatologie 2010; Vol. 19: 227-23262. Rich R, Fleisher AT. Cytokines and cytokines receptors. In: Clinical Immunology,Principles and PracticeMosby Elsevier 3rd-Ed 2008, 143-165.

    63. Scher J, Sczesnak A, Longman RS et al..;Expansion of intestinal Prevotella copricorrelates with enhanced susceptibility to arthritis eLife. 2013; Published online Nov5, 2013. doi: 10.7554/eLife.01202

    64. Scott DL, Houssien DA, Laasonen L. Proposed modification to Larsen's scoringmethods for hand and wrist radiographs.Br J Rheumatol1995; 34: 56.

    65. Sharp JT. Asessment of radiographic abnormalities in rheumatoid arthritis: what wehave accomplished and where should we go from?J Rheumatol1995; 22: 1787-91.

    66. Sheldon J, Laboratory testing in autoimmune rheumatic diseases.Best Pract Res ClinRheumatol 2004; 18:249269.

  • 7/23/2019 Rezumopisat Manole Mihaela

    25/25

    - 22 -

    67. Sherrer YS, Bloch DA, Mitchell DM et al. The development of disability inrheumatoid arthritis. Arthritis Rheum1986;29:494-500.

    68. Smolen J, Aletaha D, Steiner G. Does damage cause inflammation? Revisiting the linkbetween joint damage and inflammation.Ann Rheum Dis 2009; 68:159-162

    69. Steiner G., Tohidast-Akrad IUI., Witzmann G. et al. Cytokine production by synovialTcells in rheumatoid arthritis.Rheumatology,1999; 38: 202-213.

    70. Sugyama D, Nishimura K, Tamaki K et al. Impact of smoking as a risk factor for

    developing rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann RheumDis 2010; 69:70-81

    71. Suta M, Pete AM,, Matei L,, Drghici C. Dificulti n diagnosticul precoce ievaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid, Rev. de Reumatologie, 2002; nr. 1-2,pag: 43-50.

    72. Tarner IH, Harle P, Muller-Ladner U et al. The different stages of synovitis: acute vschronic, early vs late and non-erosive vs erosive.Best Pract Res Clin Rheumatol2005;19:19-35

    73. Van der Hejide. Radiographic imaging: the "gold standard" for assessment of diseaseprogression in RA;Rheumatology2000; 39(supl 1): 9-16.

    74.

    Vencovsky J, Machacek S, Sedova L et al. Autoantibodies can be prognostic markersof an erosive disease in early rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis2003; 62:427-430.75. Wallenius M, Skomsvoll J, Irgens L et al. Postpartum onset of rheumatoid arthritis

    and other chronic arthritides: results from a patient register linked to a medical birthregistry.Ann Rheum Dis 2010; 69:332-336

    76. Wolfe F. The effect of smoking on clinical, laboratory, and radiographic status inrheumatoid arthritis,J Rheumatol., 2000 Mar; 27(3):630-637