Toxicologie clinica

curs nr. 3

DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR ACUTE

• ISTORIC: – EXPUNEREA –UNDE, CAND, DE CE ,

CAT ?

– MARTORI AI EVENIMENTULUI; CONTAINER

– SIMPTOME-dupa ingestie pana la prezentarea la spital; ex: VOMA, DISPNEE, TUSE, MODIFICARI DE CONSTIENTA, CONVULSII

– CE TERAPIE S-A EFECTUAT

• EXAMEN FIZIC– ALTERAREA – STATUSULUI MENTAL

- PARAMETRI

– SIMPTOMATOLOGIA RELEVANTA TOXIDROAME

– ALTE SIMPTOME FIZICE– COME TOXICE – PARTICULARITATI

• DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Simptome relevante pt. dg. toxicologic

• HIPER TERMIE• HIPOTERMIA• HIPOTENSIUNE• HIPERTENSIUNEA• BRADICARDIA• TAHICARDIA• DELIR, PSIHOZA• COMA• CONVULSII

• MIOZA• MIDRIAZA• NISTAGMUS• NEVRITA

OPTICA• HEMORAGIE

RETINIANA• OFTALMOPLEGI

A

Simptome relevante pt. dg. toxicologic• PIELE: CIANOZA, ERITEM,

DIAFOREZA, ACNEE, PIELE USCATA

• TULBURARI DE GUST SI MIROS• RABDOMIOLIZA• SIMPT. MUSCULARE• NEUROPATIE PERIFERICA• HEPATOTOXICITATE• NEFROTOXICITATE• SIMPT. PULMONARE

HIPOTENSIUNEA• ASOCIATA SAU NU CU HIPOPERFUZIE

TISULARA

DEPRIMAREA CONSTIENTEI VASOCONSTRICTIE PERIFERICA

ACIDOZA METABOLICAOLIGURIE

• MECANISMELE HIPOPERFUZIEI↓ PRESARCINA: NITRITI, NITRATI

HIPOVOLEMIE: METALE GRELE, COLCHICINA, INTOX ALIMEN ↑ POSTSARCINA ↓ CONTRACTILITATEA: CLONIDINA, BARBITURICE, ALTE HIPNOTICE, NARCOTICE, ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

60/min ↑↓ FRECVENTA CARDIACA DEBIT

CARDIAC↓ 150/min

DISRITMII: SOLVENTI, FENOL, FLUOROACETATTULBURARI DE CONDUCERE: DINITROFENOL, As,

P, OP, CARBAMATI, Li, CO, CN, H2S, CLORALHIDRAT, ANTIDEP.TRICICLICE, CHINIDIN, FENOTIAZINE, SUCCINILCOLINA, COCAINA, DIGITALICE, β-BLOCANTE, TEOFILINA, HIDANTOINA, VERAPAMIL

ARITMIA CARDIACA DE ORIGINE TOXICA

• ANTID. TRICICLICE

• CHININA• FENOTIAZINE• CLOROCHIN• MONOXID

CARBON• CLORALHIDRAT• CIANURI• FENOL• COCAINA

• ARSENIC• DIGITALICE• DINITROFENOL• CALCIU

BLOCANTE• FLUOROACETAT• β BLOCANTE• SUCCINILCOLINA• CLONIDINA• ETANOL

COMPUSI CONVULSIVANTI

• Ag CONTRAST iodati

• AC. NALIDIXIC• ORGANOFOSFORI

CE• STRICNINA• ANTIHISTAMINICE• ANTIDEPRESIVE

• ANTIPSIHOTICE• Ag

HIPOGLICEMIANTI• OXIGEN HIPERBAR• IZONIAZIDA• COCAINA• CO, Pb, Li

NEUROPATII TOXICE• NEUROPATIE SENZORIALA

ETIONAMIDA

• PARESTEZIISTREPTOMICINACID NALIDIXIC

• NEUROPATIE MIXTA (S-M) IZONIAZIDA ETAMBUTOL– PREDOMINANT MOTOR

SULFAMIDE

• NEVRITA OPTICAMETANOL, ARSENIC ORGANIC, ETAMBUTOL,

HIN, Pb, SULFAMIDE

COMPUSI MIOTICI• A. CENTRAL – LOCUS COERULEUS

- scade tonus simpatic central1. agonisti α : CLONIDINA2. receptori opiacei: MORFINA, HEROINA3. coma profunda: DEPRIMANTE, BARBITURICE,

BENZODIAZEPINE, ETANOL4. hemoragia pontina

• B. EFECTE PE REC. PERIFERICI5. α blocare: PRAZOSIN, FENOTIAZINE6. anticolinesterazice: CARBAMATI, OF, FENCICLIDINA7. stimulare muscarinica: AMANITA MUSCARIA

• C . EFECTE GANGLIONARE8. stimulare nicotinica: NICOTINA

COMPUSI MIOTICI• D. EFECTE LOCALE: PILOCARPINA

MIOTICE

• DIVERSE: BROMURA

CAI REZISTENTE LA AGRESIUNEA TOXICO-METABOLICA

CONSERVAREA RASPUNSULUI FOTO-MOTOR (DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU COMA STRUCTURALA)

EXCEPTIE: ANTICOLINERGICE, GLUTETIMIDA

MIDRIAZA MEDICAMENTOASAANTICOLINERGICE:

Atropina Cocaina Pralidoxima

Ciclopentolat Etanol Chinina

Glicopirolat Etoclorovinal

Rezerpina

Antihistaminice Eter Succinimide

Aminofilina Glutetimid Efedrina

Bariu (compusi) LSD Adrenalina

Carbamazepina Mescalina Fenilefrina

Cimetidina Nicotina Antidepresive tricic

Barbiturice (coma)

Fenitoina Amfetamine

Fenfluramida

MIDRIAZA TOXICAACONITINA FLUORURI

BENZEN FLUOROACETAT

TOXINA BOTULINICA LOBELINA

CAMFOR ALCOOL METILIC

DIOXID CARBON BROMURA de METIL

MONOXID CARBON PSILOCIBINA

CLOROFORM SOLAMINA

CIANURI TALIU

BROMURA de ETIL TOLUEN

ETILENGLICOL

HEPATOTOXICE (exemple)

INDUSTRIALE MEDICAMENTE(doze terapeutice)

BENZEN NARCOTICE HALOTAN

BROMOFORM HIPOGLICEMIANTE orale

CBr4 ANTIMICROBIENE HIN, RIFAMPICINA

CCL4 PARACETAMOL

CLOROFORM

ETANOL

HIDRAZINA

TETRACLORETAN

NEFROTOXICE (exemple)

INDUSTRIALE MEDICAMENTE (doze terap)

METALE: Pb, Cr, As, Cd, Bi, Fe, Ag, Mn, Be

PROTEINURIE: penicilina, EDTA, captopril

SOLVENTI: metanol, tricloretan, CCl4, metilceluloza

TUB PROXIMAL: salicilati, aminoglicozide

TETRACLORETAN NECROZA PAPILARA: analgezice

ALTE SUBSTANTE NEFRITA INTERSTITIALA sulfamide

TOXICE DIN MEDIU: Ciuperci, CO

INSUF. RENALA ACUTA analgezice, aspirina, EAC indometacin, fenilbutazona aminoglicozide, cefalosporine

HEMATURIE: cefalosporine, peniciline, ciclofosfamida

COMPUSI care genereaza FEBRAAMFOTERICINA B ocazional

ANTIHISTAMINICE ALOPURINOL

BARBITURICE CEFALOSPORINE

BLEOMICINA CIMETIDINA

METILDOPA DERIV. COCAINA

PENICILINE HIDRALAZINA

FENITOINA IZONIAZIDA

PROCAINAMIDA IODURI

CHINIDINA NITROFURANTOIN

SALICILATI PAS

SULFONAMIDE RIFAMPICIN

STREPTOMICINA STREPTOKINAZA

MECANISME TOXICE HIPERTERMIZANTE

1. INTERFERENTA CU METABOLISMUL OXIDATIV: SALICILATI, DINITROFENOL, SDR. INTRERUPERE, H. TIROIDIENI

2. CRESTEREA RIGIDITATII MUSCULARE: STRICNINA, FENCICLIDINA

3. HIPERACTIVITATE: AMFETAMINE, LSD, COCAINA, FENCICLIDINA, MESCALINA, IMAO, GLUTETIMIDA, TRICICLICE

4. IMPIEDICAREA TRANSPIRATIEI: ANTICOLINERGICE, ANTIHISTAMINICE, ADT, FENOTIAZINE

5. HIPERTERMIA MALIGNA: RAR – ASOCIERE HALOTAN – SUSCINILCOLINA

6. SDR. NEUROLEPTIC MALIGN: RAR, TERAPIA CU : FENOTIAZINE, BUTIROFENONE, Li, TIOXANTENI, INTRERUPERE L-DOPA

- hiperpirexie- hipertonie musculara- instabilitate vegetativa- constienta fluctuanta- fara corelatie cu durata sau doza

HIPERTERMIA MALIGNA• DEFECT CONGENITAL

– DELANSARE : NARCOTICE (uzual)– DEBUT LENT RAPID– EVOLUTIE DRAMATICA: 39 – 40 C 50 % PREDISPOZITIE /CPK

↑• MEDICAMENTOASA

SDR. NEUROLEPTIC MALIGN NARCOTICE INHALATORII:

ENFLURAN, ETER ETILIC, FLUOREXEN, HALOTAN,

IZOFLURAN, METOXIFLURAN, TRICLORETILEN

RELAXANTE MUSCULARE (CURARIZANTE) DECAMETONIU, D-TUBOCURARINA,

SUCCINILCOLINA CAUZE ASOCIATE

STRESS (EMOTIONAL, FIZIC)

HIPOTERMIA• REZISTENTA VASCULARA PERIFERICA

CRESCUTA• INDEX CARDIAC SCAZUT

ETANOL NARCOTICENARCOTICE MORFINICE MONOXID CARBONBARBITURICE INSULINA

(hipoglicemie)CLORALHIDRAT GLUTETIMIDA

TULBURARI DIGESTIVE TOXICE

• FIER• MERCUR• LITIU• FOSFOR• ARSENIC• CIUPERCI• TEOFILINA VOMA, DIAREE SAU

AMBELE

• COLCHICINA HEMORAGIE (Fe)

• FLUORURI OP

MIROSURI SPECIFICE PTR. UNELE TOXICE

MIROS AGENT POTENTIAL sau circumstanta

ACETONA Alcool etilic, izopropilic, cloroform, cetoacidoza

ACRID (PERE) Cloralhidrat, paraldehida

AMONIACAL Uremie

MIGDALE Cianuri

OUA ALTERATE

Hidrogen sulfurat, mercaptani, disulfiram

PESTE Insuficienta hepatica, fosfura de zinc

USTUROI Fosfor, telur, arsen, paration, malation, seleniu, DMSO, taliu

TUTUN Nicotina

PERE Salicilat de metil

COMPUSI CARE COLOREAZA URINA

CULOARE AGENT POTENTIAL

GALBEN CHINACRINA, VITAMINA B2

GALBEN-ORANGE

FLUORESCEINA

ORANGE-ROSU RIFAMPICINA

ROZ FENOTIAZINE, FENITOINA

ROSU DEFEROXAMINA, METILDOPA, FENITOINA

ROSU-PURPURIU

FENACETINA

MARON L-DOPA, METRONIDAZOL, NITROFURANTOINA

ALBASTRU ALBASTRU DE METILEN, TRIAMTEREN

ALBASTRU-VERZUI

AMITRIPTILINA

VERDE INDOMETACIN

NEGRU FIER, METILDOPA, CHININA

COMA• PENTRU DIAGNOSTICUL TOXICOLOGIC: NESPECIFIC• DEBUT RAPID: CIANURI, HIDROGEN SULFURAT,

MONOXID CARBON, OPIACEE, BARBITURICE• NIVEL FLUCTUANT AL CONSTIENTEI: FENCICLIDINA,

GLUTETIMIDA• SUBSTANTE DEPRIMANTE:

– ETANOL, METANOL, ISOPROPANOL– SEDATIV-HIPNOTICE– BENZODIAZEPINE– ANTICOLINERGICE (delir)– ANTICONVULSIVANTE (FENITOIN, ACID VALPROIC)– ANTIDEPRESIVE (IMAO, TRICICLICE)– ANTIHISTAMINICE (DIFENHIDRAMINA)– BARBITURICE– BROMURI– OPIACEE– TRANCHILIZANTE: minore, majore

SCALA GLASGOW pentru COME (3 – 15 p)

OCHII

DESCHISI SPONTAN 4 p LA COMANDA VERBALA 3p LA DURERE 2 p FARA RASPUNS 1 p

RASPUNS MOTOR

COMANDA VERBALA RASPUNS 6 pSTIMUL – LOCALIZARE 5 pDUREROS - FLEXIE 4 p - EXT. DECORTICARE 3 p - EXT.DECEREBRARE 2 p - FARA RASPUNS 1 p

RASPUNS VERBAL

COERENT 5 pDEZORIENTAT 4 pCUVINTE INADECVATE 3 pSUNETE ININTELIGIBILE 2 pFARA RASPUNS 1 p

SCALA COME REED Grad

Nivel constien

ta

Raspuns verbal

Raspuns durere

Reflex Respiratie

Circulatie

0 stuporos pozitiv pozitiv intact normal normal

I comatos negativ pozitiv intact normal normal

II comatos negativ negativ intact normal normal

III comatos negativ negativ absent

normal normal

IV comatos negativ negativ absent

cianoza soc

HIATUS ANIONIC• ACIDOZA METABOLICA

a) INGESTIE b) EXCRETIE PRODUCTIE PIERDERE ALCALINA Hiatus anionic normal= [Na+]-([HCO3

-]+ [Cl-])=12 mEq/l Hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici ACID LACTIC (CO, CN-, HIN, Fe)

ACID FORMIC

ETANOL PARALDEHIDATOLUEN FIERMETANOL IZONIAZIDAUREMIA ACIDOZA LACTICACETOACIDOZA ETILENGLICOLSALICILATI STRICNINA

HIATUS ANIONIC

• ACIDOZA LACTICA TOXICA:

COMPUSI HIPOTENSORI COMPUSI CONVULSIVANTI DEPRIMANTE RESPIRATORII COMPUSI HEPATOTOXICI COMPUSI NEFROTOXICI

HIATUS OSMOLAL• Hiatus osmolal= osmolalitate masurata-

osmolalitate calculata• Osmol. calculata = 2[Na+] + glucoza + BUN 18

2,8

• VALOARE > 10 Mosm = anormal

MANITOL ETANOLGLICEROL CLOROFORMSORBITOL METANOLETILENGLICOL IZONIAZIDAPARALDEHIDA ACETONATRICLORETAN ETER

Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite

TOXIDROM SIMPTOME COMPUSI IMPLICATI

COLINERGIC MUSCARINIC

relaxare sfincteriana, colici, hipersecretie bronsica,bronhospasm bradicardie, hTA, emeza, mioza, lacrimatie, salivatie

acetilcolina, pilocarpina, Amanita muscaria, carbamati, organofosforice

COLINERGIC NICOTINIC

tahicardie, HTA, fasciculatii musculare,paralizii musc. striata

nicotina, anticolinesterazice, “vaduva neagra”

Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite

TOXIDROM

SIMPTOME COMPUSI IMPLICATI

ANTICOLINERGIC

tahicardie, piele si mucoase rosii si uscate, sete, disfagie, midriaza, retentie, delir, halucinatii, insuf. respiratorie

alcaloizi dinbelladona, antihistaminice, antidepre sive triciclice

NARCOTIC (opioid)

deprimare centrala, hTA, deprimarea centrului resp,hipoventilatie, mioza

morfina, heroina, codeina, pentazocina

Exemple TOXIDROAME mai frecvent intalnite

TOXIDROM SIMPTOME COMPUSI IMPLICATI

SINDROM INTRERUPERE

midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, colici, halucinatii

alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee, cloralhidrat

SIMPATOMIMETIC

agitatie, convulsii, halucinatii, tremuraturi, tahicardie, HTA, diaforeza, hiperreflexie

cocaina, amfetamine, teofilina, cofeinafenciclidinaLSD