CURS IV

Disciplina: Neurologie

TULBURARILE VEGETATIVE SI TROFICE

Leziunile sistemului nervos vegetativ central si periferic determina tulburari functionale si trofice la nivelul diferitelor aparate si sisteme.

1. Tulburarile vegetative si trofice ale tegumentelor, fanerelor, mucoaselor si tesutului celular subcutanat.

La nivelul pielii pot apare tulburari vasomotorii si de sudoratie ce pot fi generale si segmentare. Vasodilatatia se manifesta prin tegumente rosii si calde, iar vasoconstrictia prin tegumente reci si albe. In hemoragia cerebrala, faciesul bolnavului este hiperemic, hiperhidrozic ( hiperhidroza – transpiratie anormal de abundenta, localizata la nivelul axilelor, maini, picioare sau generalizata ). In transectiunile medulare, in faza de soc medular apare vasodilatatie cu hipertermie regionala si anhidroza ( absenta secretiei sudorale ), iar in faza de automatism se observa vasoconstrictie cu hipotermie si reaparitia sudoratiei. In polineuropatia etanolica se observa hiperhidroza, iar in polineuropatia diabetica se observa anhidroza. In polineuropatii ( nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite ) se observa: piele lucioasa, subtiata si neteda, mai ales in portiunile distael ale membrelor. Unghiile pot prezenta tulburari trofice de tip striatii, deformari, friabilitate ( se rup usor ) crescuta. La nivelul tesutului celular subcutanat pot apare edeme angioneurotice ( in hemiplegii, paraplegii ). Alte tulburari trofice la nivelul tegumentelor si tesutului celular subcutanat : ulcerele trofice si escarele de decubit. Din categoria primelor fac parte raul perforant ( "mal" - ul perforant ) situate frecvent plantar sau palmar = este o ulceratie trofica, circumscrisa, ce poate atinge planul osos, adesea indolora ( fara durere ). Se poate intalni in mononeuropatia de nerv median, sciatic popliteu intern, trigemen, tabes etc. Escarele de decubit = tulburari trofice care duc la pirderi de tesut , imbracand aspectul unor plagi dispuse in special in regiunea sacrata, trohanteriana, genunchi, maleole etc. ; apare in toate afectiunile ( chiar neneurologice ) care determina imobilizare prelungita la pat ( paraplegii ).

2. Tulburari trofice osteo-articulare variaza de la osteoporoza discreta, evidentiata doar prin radiografie, pana la fracturi, luxatii spontane indolore si artropatii diverse. La copiii cu hidrocefalie, cresterea presiunii intracraniene determina marirea de volum a craniului ( macrocefalie ). In hemiplegii se pot observa artropatii la nivelul articulatiei scapula- humerale sau a mainii si la nivelul articulatiilor degetelor. In miopatii se pot observa lordoza accentuata si cifo – scolioza toracala.

3. Tulburari vegetative respiratorii pot apare in afectiuni encefalice, medulare , ale sistemului nervos periferic: tahipneea ( cresterea peste 40 resp/min ) indica prognostic foarte grav. In afectarea centrilor respiratori bulbo – pontini apar neregularitati ale ritmului si amplitudinii respiratorii, cu perioade de apnee. La pacientii comatose, asocirea tulburarilor respiratorii cu cele de termoreglare ( hipertermie de origine centrala ) inseamna prognostic prost.

4. Tulburarile vegetative ale aparatului cardiovascular. Tulburarile de ritm ( tahicardie, bradicardie, aritmii cardiace ) apar indeosebi in afectiuni encefalice. Bradicardia se intalneste frecvent in sindromul HIC ( sindromul de hipertensiune intracraniana ).. HTA, frecvent paroxistica, apare in tumori cerebrale, etc. Hipotensiunea arterial apare in leziuni medulare sau in polineuropatia diabetica etc.

5. Tulburari vegetative ale aparatului digestive. Varsaturile matinale "in jet", fara greata, este symptom principal in sd. HIC. Hematemeza apare in hemoragii hipotalamice. In afectiunile encefalice ( accdente vasculare cerebrale ) pot fi intalnite tulburari ale tranzitului intestinal, sub forma de ileus paralitic ( oprirea tranzitului intestinal prin paralizia musculaturii intestinale ) apare in leziuni medulare – mielite, paraplegii, hemiplegii ).

6. Tulburari sfincteriene: a.) Tulburarile de mictiune sunt retentia de urina si incontinenta urinara. Arcul reflex al mictiunii are centrul situat in maduva lombo-sacrata. Bolile neurologice in care apar tulburari de mictiune sunt cele care produc leziuni la nivelul arcurilor reflexe lombo-sacrate : spina bifida,

traumatisme de coada de cal, tabes etc. sau leziuni deasupra arcului reflex lombo – sacrat, adica sectiunea medulara cervicala sau toracala, cu retentie de urina in faza de soc medular si reluarea automatismului vezical in faza a2a. b.) Tulburarile de defecatie insotesc pe cele de mictiune, deoarece centrii medulari ai defecatiei au localizare sacrata.

7. Tulburarile functiilor sexuale. Intrucat erectia are central reflex parasimpatic localizat sacrat, iar ejacularea prezinta central reflex simpatic lombar, leziunile medulare situate intre segmental lombar si cel sacrat ( mielite, traumatisme vertebro-medulare, scleroza multipla ) pot determina afectarea ejacularii, erectia este posibila. In leziunile de coada de cal si ale conului terminal se pierd atat erectia cat si ejacularea.

8. Tulburarile trofice ale sistemului muscular

Atrofiile musculare ( amiotrofiile ) se evidentieaza clinic prin micsorarea circumferintei membrului respective datorita diminuarii volumului muschiului respectiv, stergerea conturului muschiului si disparitia reliefului regional cu deformarea regiunii respective. Tesutul gras la copii si femei poate masca amiotrofiile. Evidentierea unei amiotrofii discrete se poate face masurand regiunea respectiva cu centimetrul de croitorie ( se compara cu partea sanatoasa ). Amiotrofii de cauze neneurologice:

- Prin imobilizare ( cu atrofii muscular globale )- Prin leziuni articulare ( cu atrofia musculaturii periarticulare )

Amiotrofii de cauze neurologice:- Amiotrofii miogene ( primare ) apar prin afectare directa a fibrelor muscular.

Cele mai frecvente amiotrofii de acest tip apar in Distrofia musculara progresiva ( amiotrofiile sunt dispuse simetric si rizomelic adica apar la radacina membrelor – adica la articulatia umarului si soldului ). Amiotrofiile duc la retractii tendinoase cu imprimarea unor pozitii vicioase membrelor.In miotonia congenital Thomsen exista o veritabile hipertrofie a musculaturii gambelor si fesiere ( fara sa fie crescuta forta musculara, exista o falsa hipertrofie a musculaturii gambelor si fesiere datorita proliferarii tesutului

conjunctiv interstitial, care mascheaza atrofia fibrelor muscular. Clinic, muschii apar mariti de volum, avand consistenta dura. SENSIBILITATEAExamenul sensibilitatii cuprinde evaluarea a 2 categorii de manifestari:

- manifestari subiective ( spontane )- manifestari obiective ( provocate )

Sensibilitatea subiectiva cuprinde simptome declarate de pacient, care apar si se mentin fara sa existe excitanti care sa le provoace. Acestea sunt descrise de bolnav cu ocazia anamnezei, cuprind : paresteziile si durerea.

PARESTEZIE = acuze de tip arsuri, intepaturi, furnicaturi, amorteli, senzatie de rece sau cald, localizate distal la nivelul extremitatilor, la nivelul unui hemicorp ). Pot apare spontan sau sunt declansate de micari, mers, anumite pozitii, pot fi continue sau intermitente, cu exacerbari in anumite perioade ( nocturn ). Paresteziile somatic e– legate de simtul tactil; paresteziile viscerale = cenestopatii, legate de sfera cardiac sau digestive : palpitatii, senzatii de miscare a viscerelor etc.

DUREREA este a doua forma de acuza subiectiva. Dupa localizare se descriu urmatoarele tipuri de durere:

NEVRALGIA este o durere in teritoriul de distributie a unui nerv; este violenta, ascutita, comparata cu o taietura, lovitura de cutit, smulgere; dureaza de la minute pana la ore si apare in paroxisme. In intervalul dintre paroxisme durerea poate disparea complet sau este surda, atenuata. Nevralgia poate fi provocata sau exacerbata de anumite miscari, expunere la frig, umezeala. Clinic, intalnim cel mai frecvent nevralgia trigeminala si glosofaringiana la nivelul nervilor cranieni si nevralgia suboccipitala, cervico-brahiala, intercostala, sciatica si femuro-cutanata pentru nervii spinali.

RADICULALGIA – durere localizata in teritoriul inervat de o radacina nervoasa senzitiva prin lezarea acesteia; este exacerbaa de stranut, tuse, efort, situatii in care creste presiunea lichidului cefalorahidian ( LCR ). Durerile fulgurante sunt o

variantaclinica de radiculalgie in care durerea este extreme de violent, care se propaga fulgerator de la radacina unui nerv spre teritoriul distal al acestuia.

CAUZALGIA = durere continua, perceputa ca o arsura, cu localizare difuza care depaseste teritoriul de distributie al nervului; este exacerbate in timpul noptii sau de excitanti diversi care normal nu sunt durerosi ( atingere, caldura, zgomot, emotii ), este insotita de tulburari vasomotorii si trofice ( piele neteda, subtiata ), nu raspunde la medicatia antialgica obisnuita. Cauzalgia apare frecvent in patologia de nerv median si sciatic popliteu intern.

DUREREA TALAMICA ( hiperpatia ) reprezinta durerea datorata patologiei talamusului; pacientii descriu durerea ca o arsura, strivire, constrictive, cu character continuu dau paroxistic; poate fi spontana sau la stimui banali, nedurerosi ( atingere usoara, zgomote, modificarea starii afective ).

CRIZELE ALGICE VISCERALE – dureri continue, surde, care se pot exacerba paroxistic, insotite de anxietate. Cele mai frecvente sunt crizele dureroase epigastrice insotite de fenomene dispeptice din tabes ( crizele gastrice tabetice ). Se descriu si crize intestinale, laringiene, ureterale, vazicale.; dureaza ore sau zile.

DUREREA VISCERALA SI REFERITA ( PROIECTATA ) Durerea viscerala este durerea profunda care se suprapune cu teritoriul anatomic al organului afectat, iar durerea referita constitue resimtirea unei dureri intr-un teritoriu cutanat superficial cu topografie indepartata de visceral afectat ( durerea din bratul si umarul stang in angina cardiac; durerea in umarul drept din colica biliara )

CEFALEEA – denumirea generica pentru diverse forme de durere de cap ( cefalee frontal, cefalee occipital etc. )

MIGRENA –durerea resimtita pe un hemicraniu ( hemicranie ), pulsatila, insotita de fenomene vegetative ( greata, varsaturi, transpiratii, poliurie etc. ).