HERNIA DE DISC LOMBARA

HERNIA DE DISC LOMBARA

Rapel anatomic

Caracterele generale ale unei vertebre corp vertebral

- arc vertebral - pediculi vertebrali

lame vertebrale

- apofize articulare

- spinoasa

- transverse

Coloana in intregime prin suprapunerea vertebrelor se formeaza canalul rahidian, iar

la nivelul pediculilor, gaurile de conjugare, prin care nervii

spinali parasesc canalul vertebral

Inervatia - formatiunilor vertebrale si paravertebrale este asigurata de ramuri recurente

ale nervului spinal

Fiziopatologie

Trecerea radacinii printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit de vulnerabila la compresiune si/sau inflamatie. Degenerescenta ligamentului longitudinal posterior si a inelului fibros, supraponderea, intalnite la adulti de varsta medie sau avansata pot fi asociate cu dureri lombare moderate recidivante. O miscare brusca poate determina ruperea inelului fibros cu hernierea nucleului pulpos si compresiunea radacinii corespunzatoare. Iritatia mecanica si chimica prin componentii nucleului pulpos au ca rezultat o inflamatie radiculara nespecifica. Cele doua componente (compresiunea mecanica si inflamatia nespecifica) sunt responsabile in proportii variate de simptomatologia clinica.

Anamneza

Poate evidentia un efort fizic declansator sau episoade anterioare de lombalgie/lombosciatica.

Simptomatologie clinica

Discurile cele mai afectate sunt L5-S1 si L4-L5, hernia de disc putand fiind intalnita la toate celelalte niveluri cu frecventa mai mica. Distingem un sindrom vertebral si unul radicular.

Sindromul vertebral

Nu ne furnizeaza informatii cu privire la radacina afectata, spunandu-ne doar ca ceva se petrece la nivel lombar. Se datoreaza reflexelor nervoase locale. Cuprinde:

scolioza

rectitudinea coloanei lombare cu stergerea lordozei fiziologice

contractura musculaturii paravertebrale, mai accentuata de partea afectata

Sindromul radicular

Este caracteristic fiecarei radacini in parte. Nervii spinali sunt nervi periferici, deci se vor urmari toate functiile lor: algica, motilitate, sensibilitate, reflexa si trofica.

L4-L5- durere lombara iradiata pe fata laterala a coapsei si gambei, uneori pana la nivelul halucelui

- pareza SPE (peronier comun) cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului

- hipoestezie, parestezii pe fata laterala a gambei si in spatiul I interdigital

- fara tulburari de ROT

- fara tulburari trofice

L5-S1- durere lombara iradiata pe fata dorsala a coapsei si gambei, uneori pana la nivelul degetului mic

- pareza SPI (tibial) cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei plantare a piciorului

- hipoestezie, parestezii pe marginea laterala a piciorului si degetul mic

- reflex achilean diminuat sau abolit

- atrofie a musculaturii gambei

Semnul Lasegue

Pacientul se afla in decubitus dorsal. Flexia membrului inferior extins pe abdomen este limitata de durerea provocata prin punerea sub tensiune a radacinii.

Afectarea biradiculara

Hernia se afla la nivelul superior, dar fiind de dimensiuni mai importante si localizare paramediana, afecteaza si radacina imediat urmatoare.

Sindromul de coada de cal

Hernia are dimensiuni importante, comprimand toate radacinile cozii de cal. Simptomatologia se completeaza cu tulburari sfincteriene si tulburari de sensibilitate in perineu.

Investigatii paraclinice

Radiografia simpla. Prea putin importanta pentru diagnosticul pozitiv, pune in evidenta modificarile coloanei lombare: scolioza si pensarea spatiului intervertebral pe imaginile AP, rectitudinea coloanei in incidenta LL. Poate fi utila in diagnosticul diferential atunci cand exista suspiciunea unei metastaze osoase la acest nivel.

Examenul CT. Poate evidentia cu deosebita precizie hernia de disc precum si eventuala existenta a osteofitilor compresivi. Injectarea prealabila a unei substante de contrast iodate intratecal (mieloCT) creste acuratetea examinarii. Pot fi realizate imagini de reconstructie bidimensionala.

Examenul RMN. Evidentiaza hernia de disc si tesuturile din jur, dar este mai putin eficient decat CT in aprecierea structurilor osoase.

Mielografia. Investigatie invaziva, presupune realizarea unei punctii lombare si injectarea unei substante de contrast iodate in fundul de sac dural. Evidentiaza amprenta (lipsa de umplere) lasata de discului herniat asupra sacului dural si a radacinii.

Diagnostic diferential

1. afectiuni vertebrale hiperlordoze

- scolioze

- tumori osteosarcom, angiom vertebral, metastaze

- morbul Pott lombar

- artrita sacroiliaca

- spondilolistezis

- spondilartroza

- spondilita anchilopoetica

- stenoza de canal lombar

2. compresiuni radiculare de origine ligamentara

3. afectiuni ale articulatiilor membrelor inferioare

4. afectiuni ale spatiului epidural varice epidurale

- procese infectioase, tumori

- anomalii ale sacului dural si tecilor radiculare

5. alte afectiuni - neurinoame, ependimoame

- sclerora in placi, scleroza laterala amiotrofica

- afectarea plexului lombosacrat (tumori, perianexita, abces ischiorectal)

- colica renala sau apendiculara

Tratament medical

repaus la pat

antialgice pentazocina 50 mg

- propoxifen 65 mg

- meperidin 50 mg

decontracturante musculare- diazepam 8-40 mg in doze fractionate

antiinflamatorii- indometacin 75 mg/zi in doze fractionate

- ibuprofen 600 mg de 3-4 ori pe zi

- naproxen 375-500 mg o data sau de doua ori pe zi

- corticoizi

Tratament chirurgical

Indicatii

esecul tratamentului medical dupa 3 saptamani

agravare sub tratament medical

de urgenta sindrom de coada de cal

- semne de pareza care nu se amelioreaza dupa 1-2 zile de tratament

Tehnica chirurgicala

abord interlamar unilateral cu excizia herniei si a discului bolnav

PAGE 3