Modificrile organismului matern in sarcin

Adaptare limitat n timp (280 zile de gestaie)

Scopuri: reglarea metabolismelor maternesusinerea creterii/dezvoltrii fetalepregtirea pentru travaliu, expulzie, alptare

Sarcina = suprasolicitare a organismului matern

Modele fiziologice integrative1. Adaptare la o mare fistul arterio-venoas 2. Adaptare termic3. Sarcina ca stare hiperprogesteronic

Secreia hormonal specific sarcinii

ESTROGENII

dezvoltarea uterului, snilor;- modificarea structurii MPZ din substana fundamental a esutului conjunctiv; retenie hidric

PROGESTERONUL

- pregtete endometrul pentru nidaie, menine endometrul, relaxeaz miometrulrelaxarea mm. netede; constituirea depozitelor de grsimi de rezerv; efect natriuretic, crete producia de aldosteronprecursor principal pentru hormonii fetali (corticosteroizii sintetizai de adrenala fetal i testosteronul secretat de testiculul fetal)

HORMONUL LACTOGEN PLACENTAR (somatomamotropina corionica)

Stimuleaz lipoliza, cresc AGL circulaniInhib gluconeogenezaInhib consumul de glucoz al mameiStimuleaz secreia de insulinFavorizeaz sinteza proteic

Aparatul genitalPentru c uterul este gazda ftului, placentei i lichidului amniotic, el sufer modificri anatomice i fiziologice dramatice n afara strii de gestaie, uterul are o greutate ntre 40 -70g, n funcie de paritate La termen uterul atinge o greutate de aprox. 1200gCreterea uterului se datoreaz majoritar hipertrofiei celulelor miometriale, n primul trimestru existnd i un grad de hiperplazie miometrialCreterea miometrial este mai marcat n zona fundic a uteruluiCelula miometrial negravid crete de la 50 -90m la 500-800m la termen n afara modificrilor celulare miometriale, se produce i o cretere a esutului conjunctiv, vascular i nervos, prin procese de hiperplazie i hipertrofie

APARATUL GENITALUTERUL

Structur nou: SEGMENTUL INFERIORFormeaza in timpul nasterii canalul cervico-segmentar Braun Dimensiuni i volum crescutModificri ale formei

Modificrile uterului in sarcin

UTERUL N SARCINfenomenul de conversie (sferic - ovoid, modificarea distribuiei spaiale a fibrelor musculare) dextrorotat modificare de consistensac muscular aa. uterine (debit 500-750 ml/min!)

Segmentul inferior uterin

Forma si raporturile uterului in sarcina

nlimea fundului uterin pe parcursul sarcinii

Rapoartele uterului negravid i gravid

UTER- STRUCTURSEROASA- imbibiie gravidicMIOMETRUL- hiperplazie i hipertrofieENDOMETRUL (caduca)

COLUL UTERINhipertrofieImbibiia esutului conjunctiv - ramolire, coacerea coluluihipervascularizatie - violaceuHipertrofia glandelor endocervicale secreia lor - DOPUL GELATINOS: imunoglobuline, citokine (bariera imunologica)deciduozapolipii cervicali

Colul uterin n sarcin

Colul uterin n sarcin

Deciduoza cervical

APARATUL GENITALOVARELE- corp galben sarcinaTROMPELE: lungi, sinuoaseLIG.UTERINE: laxe; sindromul dureros al ligg. rotunde

VAGINUL hipertrofie, coloratie violacee, hipervascularizatie, leucoree fiziologic +++ (trimestrul III) Lactobacilii Dderlein N.B. frotiul cervico-vaginal Babe-Papanicolaou (celulele naviculare)

Frotiu Babe Papanicolaou de sarcin

UterulFibrele netede miometriale sunt organizate n trei straturi:extern cu fibre circulare i longitudinaleintermediar cu fibre intreesute diagonal, stratul cel mai important pentru funcia contractilintern cu fibre circulare

n sarcina precoce uterul este relaxat, contractndu -se doar sporadic ( undele lui Alvarez, care sunt de foarte mic amplitudine i frecven ridicat, aprox. 1/minut )

Debutul sarciniiSimptome/semne de adaptare matern:

SomnolenObosealGreata si varsaturiIntolerante/pofte alimentareTranspiratiiInsomnie/somn agitatModificari ale tranzitului intestinalPolakiurie

Metabolismul bazalcrete (reflect necesitile crescute de oxigen ale unitii fetoplacentare), de la sfritul trimestrului ICrete temperatura bazal (progesteronul hipertermizant, crete metabolismul bazal)

Intoleran la cldurOboseal, nevoia de somn

MODIFICAREA GREUTII

ctig ponderal de 10-12 kgrepartizare pe compartimentePlus caloric de 300 calorii/zi => 2200 cal/zi

Necesarul zilnic alimentar

Negravida Gravida Proteine 45 g +30 g Calorii 2100 +300 Calciu 800 mg +400 mg Fier 18 mg +30-60 mg Ac.folic 0,4 mg +0,4 mg Ac.ascorbic 60 mg +20 mg

Metabolismul apei i electroliilorRETENIE DE AP (7-8,5 L) modificarile structurale ale substanei fundamentale depolimerizarea proteoglicanilor, scaderea albuminemiei, scaderea osmolaritatii, fuga apei in interstitii;

RETENIE DE SODIU (excretie crescuta prin cresterea ultrafiltrarii glomerulare, efectul natriuretic al Pro; resorbtie crescuta prin activarea sistemului Ren - Ang Ald)

Mecanism posibil: resetare la nivelul centrului setei, cu modificarea sceretiei de vasopresinaEdemele posturale

Metabolismul ionicfierul: necesar crescut 800mg fe elemental (300mg ftul, 500mg hematii, 200mg excretati); cantitatea absorbit din alimente i mobilizat din depozite este aproape ntotdeauna insuficient; suplimentare obligatorie 30 mg fier zilnic

calciul: retenie crescut, transfer fetal

iodul: obligatoriu pentru dezvoltarea ftului de la nceputul sarcinii

Metabolismul glucidicUoar hipoglicemie jeunHiperglicemie postprandialHiperinsulinemieCreterea rezistenei la insulina

MOTIVUL: SUBSTRATUL ENERGETIC AL FTULUI ESTE GLUCOZA !

CHEIA ADAPTRII METABOLICE MATERNE

UTILIZAREA CRESCUT A GRSIMILOR CA SURS DE ENERGIE PENTRU MAM, ASTFEL NCT GLUCOZA ECONOMISIT S FIE TRANSFERAT CTRE FT

Metabolismul glucidicPasaj transplacentar ctre ft prin difuziune simpl i facilitatPasajul crete pe msur ce sarcina avanseazn timp apare scderea toleranei la glucide (HLP, Es, glucocorticoizi i insulinaza placentar)Rezistena la insulin (hiperglicemie postprandial)

Glicozurie (crete filtrarea glomerular, scade pragul de eliminare tubular)

SARCINA STRESS DIABETOGEN

Screening testul de toleranta la glucoza n trimestrul II

Metabolismul protidic

Anabolism (dezvoltare ft, uter proteine contractile, anexe fetale, sni, hemoglobin, proteine plasmatice)

Transfer permanent de aminoacizi ctre fat

Metabolismul lipidicConsum prioritar de lipideActivarea lipolizeiTransfer de AGL ctre ftMecanism posibil: resetare lipostat hipotalamicRezervele lipidice incep s se constituie din trimestrul II, distribuie de tip central

Metabolismul lipidicHiperlipidemie materna:Cresc lipidele totaleCresc diferentiat trigliceridele 240-300mg/100ml; colesterolul 260-290 mg/100ml

Adaptarea la nivel sanguinCreterea volemiei (volum plasmatic 30-50%, masa eritrocitar 35%). scopuri: integrarea circulatiei uteroplacentare, protejare fa de efectul scaderii intoarcerii venoase, pierderea volemica de la nastere Eritropoeza: stimulat (dar anemie de diluie), incarcare normala a hematiei cu hemoglobina; valorile hemoglobinemiei 11g/dl

Leucocitoz pana la 12000/mm3, mobilizare din periferie

Trombocite: scad uor, rmnnd in limite normale

Markerii inflamatieiCresc in sarcina:

VSH PCR C3, C4 fosfataza alcalina leucocitara

Aparatul cardiovascularModificri anatomice: - cordul - ascensiune i rotaie la stnga, crete diametrul transversal (socul apexian sp IV intercostal, in afara LMC, axa deviata la 15grade)

Modificri fiziologice:Creste debitul cardiac (30-50% S32, 20% S40, in primul rand prin cresterea debitului-bataie)500m l/min spre uter, 400ml/min spre rinichivasodilataie in periferie (scade rezistenta periferica)

Aparatul cardiovascularZgomotele cardiace zg III, murmur de ejectie (sufluri funcionale), sufluri de la vasele mamare

Creste usor frecventa cardiaca (+15-20b/min), posibil palpitatii; tahicardie in travaliu, dupa delivrenta- bradicardie

EKG: T inversat in DIII, unda Q in D III si AVF

Tensiunea arterialscade in trimestrul II (scade rezistena vascular periferic prin vasodilataie ), revine spre termenTA sistolica scade cu 10 mmHgTA diastolica scade cu 15 mmHg;

se instaleaza starea refractara la angiotensina, cu toate ca se inregistreaza cresteri ale activitatii reninei

Modificrile adaptative ale sistemului cardio vascular matern n sarcin -reprezentate de un status hiperdinamic1. Creterea frecvenei cardiace2. Creterea volumului btaie3. Creterea implicit a a debitului cardiac4. Scderea semnificativ a rezistenei vasculare sistemice5. Scderea presiunii arteriale mediiModificrile apar de la sfritul trim. I i depesc clar proporiile necesare dezvoltrii fetale din aceast perioad

Simptome si modificari minore datorate acestor schimbari: dispnee de efort, presincopa prin compresia venei cave inferioare , pulsatiileevidente ale jugularei , edeme ale membrelor inferioare , murmur de ejectie la niveul aortei si pulmonarei.

Simptome care necesita investigatii : dispnee paroxistica nocturna, angor , sincopa, anasarca, murmur diastolic.

SISTEMUL VENOSdilatat (peretii venosi mult destinsi)

compresie a uterului pe V.C.I. i vv iliace crete presiunea n membrele inferioare varice membre inferioare, vulva, plex hemoroidal)

Sindromul de ven cav inferioar

Insuficiena venoas in sarcina

Coagularea n sarcinHemoragia la nivel decidual trebuie evitat n 3 momente: implantaie, placentaie i periodul III

CRESC concentraiile factorilor II, VII, VIII, IX, X, FIBRINOGEN (crete generarea de trombin)Scad factorii anticoagulani (proteina S) i fibrinolitici (activatorul tisular al plsminogenului)

Risc crescut tromb-embolicRisc mare n postpartum: eliberare masiv de tromboplastin de la nivelul inseriei placentare

TRIADA VIRCHOW N SARCINA NORMAL1.FLUX SANGVIN - STAZ VENOAS2. PERETE VASCULAR - HIPOTONIE VENOAS 3. COMPONENTELE SANGVINE HIPERCOAGULABILITATE PRIN:- MODIFICRI ALE FACTORILOR COAGULRII- MODIFICRI ALE INHIBITORILOR NATURALI AI COAGULRII- MODIFICRI ALE FIBRINOLIZEI- ACTIVARE TROMBOCITAR IN VIVO

Sistemul respirator

MODIFICRI ANATOMICE ascensiune diafragm, respiratie de tip toracic, costal inferior

MODIFICRI FIZIOLOGICE hipervascularizatie, edem, dilatatie capilara pe intreg arborele respirator (Es)N.B. Rspuns inflamator exacerbat la infeciile CRS

Cresc nevoile materne de oxigenFatul are nevoie de oxigen si de un mod de eliminare a CO2

Sistemul respiratorfemeia gravid respir mai profund, dar frecvena respiratorie se modific puinSchimbul de gaze la nivel alveolar mai eficientProgesteronul determin hiperventilaie senzaie de sete de aer...dispnee de efort (mic)Scade presiunea partiala a CO2Scade pragul la care este stimulat centrul respiraieiTendinta la alcaloza respiratorie (compensata metabolic)

Sistemul respiratorNu se modifica: frecventa respiratorie, capacitatea vitala, volumul inspirator de rezerva

Scad: capacitatea reziduala functionala (-20%), volumul expirator de rezerva (-20%), volumul rezidual (-20%), capacitatea pulmonara totala (-5%)

Cresc: capacitatea inspiratorie (+5%), volumul tidal (30-40%)

Aparatul urinarAdaptri anatomice (compresie uretere, pozitie ascensionata a vezicii urinare spre termen)Adaptri functionale (scaderea peristalticii)

STAZ URINARUreterohidronefroza (drstg)Bacteriuria asimptomaticaRisc crescut de pielonefrita acuta, cu evoluie rapid i sever

Aparatul urinar in sarcina

Aparatul urinarAdaptri funcionale:

Cresc fluxul sanguin prin rinichi i rata de filtrare glomerular (+20-50%) pentru a facilita/creste clearence-ul creatininei, ureei etc.

- albuminurie, glucozurie, vitamine hidrosolubile n urin (excretia depaseste reabsorbtia)

Modificrile echilibrului acido-bazicCresc eliminrile de CO2, tendin la alcaloz respiratorieScderea pp CO2 duce la scderea reabsorbiei tubulare a bicarbonailor.... Se menin valori normale ale pH

Travaliu: tendin la acidoz matern (poate agrava suferina fetal )

Aparatul digestivApetit, gust (pica), disgravidia de prim trimestruScad motilitatea i secreiile, pirosis (peristaltism inversat)Crete absorbia intestinalColecist (evacuare lent, hipercolesterolemie)Disconfort abdominalConstipatieHemoroiziSd Mendelsohn risc crescut anestezie generala ( evacuare foarte lent a stomacului)

Colesteroloz de sarcin

FicatulNu cresc dimensiunile in sarcinaCreste fluxul sanguin hepaticFosfataza alcalina x2TGO, TGP n sau usor scazute

Albuminemia scade ( 3g/dl - dilutie), valorile absolute peste valorile din afara sarcinii); globulinele plasmatice cresc usor

Colestaza de sarcin

DentiiaGingiviteSialoreeEpulis gravidarum

Dentiia in sarcina

Sistemul neuroendocrinReactivitate specialModificari ale atentiei, capacitatii de concentrare, memorieAnxietate, depresie, tulburari ale somnuluiVagotonie trimestrul ISimpaticotonie trimestrul III

HIPOFIZAHipertrofieCresc prolactina, TSH, MSH, ACTH, STHValori sczute de FSH,LHOcitocina crete n travaliu, maxim n expulzie, constant pe perioada alptrii

TIROIDAActivitate stimulat n sarcinTBG crete/TSH scade (in oglinda cu valorile beta- hCG, valoare minima in S10), cresc i cantitile de T3, T4 total, T4 liber normal

Tahicardie, gu nou aprut, lipsa ctigului ponderal, exoftalmia de investigat

Functia tiroidiana in sarcina

ParatiroideleActivitate crescut (dup SA 28), niveluri crescute ale PTH i calcitoninei

PTH si calcitonina nu traverseaza bariera placentara

Hiperparatiroidism fiziologic, pentru a asigura un transfer corect de Ca ionic catre fat (creste resorbtia Ca din intestin, creste reabsorbtia renala, stimuleaza resorbtia osoasa)

Suprarenalele

Crete CBG Glucocorticoizii, mineralocorticoizii crescui, cortizol liber normalAldosteron: secreie crescut (efect protector fa de efectul natriuretic al progesteronului)

Imunitatea in sarcinaAdaptarea imuna in sarcina nu inseamna scadere, ci modulare a raspunsului imun

Tesuturile materne si fetale nu sunt in contact direct, tolerare imunologica a semiallogrefei fetale

Supresie a celulelor T helper Th1 si T citotoxice (remisie scleroza multipla, artrita reumatoida, tiroidita autoimuna)Stimulare activitate Th2

Modificrile tegumentare

Modificari tegumentareEs, ACTH, glucocorticoiziHipervascularizatie cutanata ( piele destinsa, lucioasa; paianjenii vasculari, eritem palmar)Hiperpigmentatie (MSH): linia nigra, cicatricile,cloasma (masca) gravidicHipersecretie sebacee si sudoriparaPilozitatea (lanugo)

Modificrile esutului conjunctiv striae gravidarum

Statica gravidei

Statica gravideiHiperlordoza suprasolicitare a mm dorsale a trunchiului i a extensorilor membrelor inferioare; parestezii membre superioareHiperlaxitate ligamentaraSd simfizei dureroase

Diastazis-ul dreptilor abdominaliHernii ombilicale

Modificri oculareScade presiunea intraocularCrete grosimea corneei

Modificrile glandei mamare

Modificrile glandei mamare Cresterea de volumParesteziiHipertrofie mamelon, areola primara hiperpigmentat, apare areola secundar, Tuberculii MontgomeryReteaua vv HallerSecretie mamelonara - colostru

Necesitati nutritionaleCastig ponderal individualizat+100-300 kcal/zi + proteic (30 g), din sursa animala

Necesiti nutriionaleSubnutriie/adolescenteObezitate/patologie asociat (DZ)Suplimentri recomandate (acid folic, fier, magneziu, iod, vitamina B6, acizi grasi omega 3, fluor, calciu)Vegetariene: vitamina B12Aportul de lichideAtentie la: vitamina A (teratogena) 8000UI!!!

Exerciiul fizic n sarcin

Exerciiul fizic in sarcinModificri de postur, greutateLaxitatea articularaHipotensiunea ortostaticaSindromul de cav inferioarTahicardizare:

SINDROMUL ALCOOLIC FETALModificari minore

Sindromul alcoolic fetal

Sindromul alcoolic fetalDefecte cranio-facialeDefecte ale membrelor i ale aparatului cardiovascularIntirzieri de crestere intrauterine i postnataleRetard mental

Drogurile, cafeina, fumatulAmfetaminele- IUGR , par a nu fi teratogeniceHeroina: IUGR, MIU, Cocaina: SFCr, anomalii congenitale,IUGR, abruptio placentae, natere prematurCafeina: consum limitat permis (nu e teratogen in cantitati moderate)Fumatul: IUGR (CO, vasoconstricie n teritoriul placentar, aport redus caloric), DPPNI, placenta praevia, sngerri, RPM, moarte intrauterin

Activitatea profesionalaActivitatea sexualaDeplasarileVaccinari

Noxe profesionaleRadiaiile ionizanteSolvenii organiciPesticideleGazele anesteziceCitostaticelePlumbul

Sintez (1)Hipertrofie aparat genito-mamar (uter si sani)Cresterea metabolismului bazalRetentie hidricaAnabolism proteicActivarea lipolizeiStress diabetogenAnemie de dilutie/leucocitozaHipercoagulare- risc trombembolic

Sintez (2)Cresterea volumului sanguin circulant/cresterea debitului cardiac/scaderea TACresterea volumului tidalStaza urinaraReducerea secretiilor si a peristalticii digestiveReactivitatea SNCActivitatea glandelor endocrine

Sinteza (3)

*