EExaminarea xaminarea ultrasonografică în ultrasonografică în

obstetrică şi obstetrică şi ginecologieginecologie

Şef de lucrări Dr. Daniela Şef de lucrări Dr. Daniela ChiriacChiriac

UTERULUTERUL

Este primul organ viEste primul organ vizualizat în zualizat în examinarea ginecologicăexaminarea ginecologică

Este în general ascuns în spatele Este în general ascuns în spatele simfizei pubienesimfizei pubiene

În cursul examinării uterului trebuie În cursul examinării uterului trebuie apreciate:apreciate:– DimensiuneaDimensiunea– PoziţiaPoziţia– Forma şi conţinutul (endometrul)Forma şi conţinutul (endometrul)

Principalele planuri de examinare Principalele planuri de examinare sunt cel longitudinal şi transversal sunt cel longitudinal şi transversal

(fig. 1,2)(fig. 1,2)

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 2

Uterul are o formă piriformă, Uterul are o formă piriformă, alungită; faţa anterioară este plată alungită; faţa anterioară este plată în timp ce faţa posterioară este în în timp ce faţa posterioară este în general convexăgeneral convexă

Conturul extern este puternic Conturul extern este puternic ecogen, datorită diferenţei mari de ecogen, datorită diferenţei mari de impedanţă acustică dintre muşchiul impedanţă acustică dintre muşchiul uterin şi ţesuturile vecineuterin şi ţesuturile vecine

Poziţia uterului este variabilă, Poziţia uterului este variabilă, depinzând de gradul de umplere a VU, depinzând de gradul de umplere a VU, ce este reperul cel mai important ce este reperul cel mai important pentru identificarea OGI (uter şi anexe); pentru identificarea OGI (uter şi anexe); în cazul examinării cu sonda în cazul examinării cu sonda transabdominalătransabdominală VU apare ca o masă VU apare ca o masă rotundă, net delimitată şi fără ecouri rotundă, net delimitată şi fără ecouri interneinterne

Ecografia transvaginală poate decela Ecografia transvaginală poate decela modificări minime ale miometrului şi modificări minime ale miometrului şi endometrului şi este preferată endometrului şi este preferată ecografiei transabdominaleecografiei transabdominale

La examinarea uterului se disting: corpul uterin, istmul şi canalul cervical în prelungirea

vaginului

Mărimile uterului variază în raport cu vârsta Mărimile uterului variază în raport cu vârsta şi numărul sarcinilorşi numărul sarcinilor

Inainte de menarhă, corpul uterin este Inainte de menarhă, corpul uterin este aproximativ jumătate din lungimea colului, aproximativ jumătate din lungimea colului, la nulipare corpul şi colul au aceeaşi la nulipare corpul şi colul au aceeaşi dimensiuni, pe când la multipare corpul dimensiuni, pe când la multipare corpul uterin este aproape dublu faţă de cervixuterin este aproape dublu faţă de cervix

Corpul uterin conţine multe fibre musculare Corpul uterin conţine multe fibre musculare pe când colul are fibre musculare (pe când colul are fibre musculare (~~ 10%) 10%) şi fibre de colagen şi elasticeşi fibre de colagen şi elastice

Diametrul Diametrul longitudinallongitudinal

DiametruDiametrul antero-l antero-posteriorposterior

Diametrul Diametrul transverstransvers

alal

VolumVolum

PrepubertalPrepubertal 1 - 3 cm1 - 3 cm 0,5 - 10,5 - 1 0,5 - 10,5 - 1 10 - 20 ml10 - 20 ml

MultipareMultipare 8 cm8 cm 33 55 60 - 8060 - 80

NulipareNulipare 6 cm6 cm 3 - 43 - 4 3 - 43 - 4 30 - 4030 - 40

PostmenopauPostmenopauzaza

4 - 6 cm4 - 6 cm 2 - 32 - 3 2 - 32 - 3 14 -1714 -17

Dimensiunile uterului la diferite Dimensiunile uterului la diferite etajeetaje

MiometrulMiometrul Are ecogenitate variabilă în Are ecogenitate variabilă în

funcţie de proporţia de fibrei funcţie de proporţia de fibrei colagen şi fibre muscularecolagen şi fibre musculare

Este posibil să distingem ecografic Este posibil să distingem ecografic trei straturi de fibre musculare trei straturi de fibre musculare (fig.3)(fig.3)

EndometrulEndometrul

Prin TVS este foarte uşor de Prin TVS este foarte uşor de recunoscut; el apare ca o linie mediană, recunoscut; el apare ca o linie mediană, cu ecogenitate mult crescută faţă de cu ecogenitate mult crescută faţă de miometrul înconjurătormiometrul înconjurător

Pentru a studia şi măsura grosimea Pentru a studia şi măsura grosimea endometrului este necesară o secţiune endometrului este necesară o secţiune longitudinală prin uter şi vizualizarea longitudinală prin uter şi vizualizarea uterului în întregime (de la fundul FU uterului în întregime (de la fundul FU până la orificiul uterin) (fig.4)până la orificiul uterin) (fig.4)

Fig. 4 Măsurarea grosimii endometrului

Secţiunea transversală este de asemenea Secţiunea transversală este de asemenea esenţială pentru a detecta şi măsura esenţială pentru a detecta şi măsura posibile formaţiuni endocavitare (polipi, posibile formaţiuni endocavitare (polipi, mioame, IUD, colecţii lichidiene)mioame, IUD, colecţii lichidiene)

În cazul în care, cavitatea uterină este În cazul în care, cavitatea uterină este deformată de un nodul fibromatos, deformată de un nodul fibromatos, endometrul e mai greu de recunoscut; în endometrul e mai greu de recunoscut; în această situaţie trebuie vizualizat canalul această situaţie trebuie vizualizat canalul cervical (uşor cu TVS) şi identificat mucoasa cervical (uşor cu TVS) şi identificat mucoasa vaginală, apoi urmărim cursul longitudinal, vaginală, apoi urmărim cursul longitudinal, de la orificiul cervical intern până la FUde la orificiul cervical intern până la FU

Perioada prepubertarăPerioada prepubertară

Studierea endometrului este dificilă, întrucât Studierea endometrului este dificilă, întrucât nu e posibilă decât prin ecografie nu e posibilă decât prin ecografie transabdominalătransabdominală

La naştere endometrul este subţire şi La naştere endometrul este subţire şi hiperecogenic, datorită impactului cu hiperecogenic, datorită impactului cu hormonii placentarihormonii placentari

După câteva săptămâni de viaţă, După câteva săptămâni de viaţă, endometrul devine atrofic şi apare ca o linie endometrul devine atrofic şi apare ca o linie <<1 mm, până când începe activitatea 1 mm, până când începe activitatea hormonală ovariană, când începe să hormonală ovariană, când începe să prolifereze şi se îngroaşă până începe prolifereze şi se îngroaşă până începe menarhamenarha

Studiul endometrului şi morfologiei, Studiul endometrului şi morfologiei, dimensiunea ovarelor, este important dimensiunea ovarelor, este important în această perioadă pentru în această perioadă pentru diagnosticul pubertăţii precoce sau diagnosticul pubertăţii precoce sau tardivetardive

În cazul pubertărţii întârziate, În cazul pubertărţii întârziate, endometrul apare atrofic; arătând o endometrul apare atrofic; arătând o activitate ovariană săracă, pe când în activitate ovariană săracă, pe când în cazul pubertăţii precoce, endometrul cazul pubertăţii precoce, endometrul apare îngroşat şi hiperecogenicapare îngroşat şi hiperecogenic

Perioada reproductivăPerioada reproductivă În timpul acestei perioade producţia ciclică În timpul acestei perioade producţia ciclică

a hormonilor ovarieni determină alterări a hormonilor ovarieni determină alterări histologice ale endometrului, reprezentate histologice ale endometrului, reprezentate ecografic prin variaţii în grosime şi ecografic prin variaţii în grosime şi ecostructurăecostructură

În timpul perioadei menstruale se poate În timpul perioadei menstruale se poate vedea ecografic în cavitatea uterină un vedea ecografic în cavitatea uterină un material neomogen, datorat prezenţei material neomogen, datorat prezenţei sângelui şi resturilor de ţesut rezultat din sângelui şi resturilor de ţesut rezultat din dezintegrarea stratului funcţional (Fig.5)dezintegrarea stratului funcţional (Fig.5)

De aceea nu e recomandat ca în această De aceea nu e recomandat ca în această perioadă a ciclului să studiem patologia perioadă a ciclului să studiem patologia endometrialăendometrială

Fig. 5

În faza proliferativă precoceÎn faza proliferativă precoce – – celulele celulele endometriale cresc în număr şi mărime şi endometriale cresc în număr şi mărime şi astfel endometrul apare ca o linie mediană astfel endometrul apare ca o linie mediană bine definită, mult mai ecogenă decât bine definită, mult mai ecogenă decât miometrul înconjurător (fig.6)miometrul înconjurător (fig.6)

În faza proliferativă tardivăÎn faza proliferativă tardivă şi până la prima şi până la prima la ovulaţie, endometrul are aspectla ovulaţie, endometrul are aspect “trilaminar”= 2 linii hipoecogene, “trilaminar”= 2 linii hipoecogene, delimitate de o linie hiperecogenă (fig. 7)delimitate de o linie hiperecogenă (fig. 7)

În această perioadă se poate vizualiza, de În această perioadă se poate vizualiza, de asemenea o mică cantitate de mucus în asemenea o mică cantitate de mucus în canalul cervical (fig. 8)canalul cervical (fig. 8)

În faza secretorieÎn faza secretorie – endometrul apare – endometrul apare hiperecogen sub efectul progesteronului, hiperecogen sub efectul progesteronului, pierzând aspectul trilaminar (fig.9)pierzând aspectul trilaminar (fig.9)

ClimacteriulClimacteriul

Odată cu încetarea activităţii ovariene, Odată cu încetarea activităţii ovariene, endometrul devine subţire şi atrofic; el endometrul devine subţire şi atrofic; el apare ca o linie mediană, hiperecogenă apare ca o linie mediană, hiperecogenă foarte subţire (fig. 10)foarte subţire (fig. 10)

Grosimea normală a endometrului în Grosimea normală a endometrului în postmenopauză e mai mic de 5,6 mmpostmenopauză e mai mic de 5,6 mm

S-a demonstrat recent că un endometru, S-a demonstrat recent că un endometru, mai gros de 6 mm, este considerat normal mai gros de 6 mm, este considerat normal în menopauză, dacă femeia nu are în menopauză, dacă femeia nu are metroragii; de aceea TVS este mai utilă în metroragii; de aceea TVS este mai utilă în menopauză pentru studierea endometrului, menopauză pentru studierea endometrului, chiar şi la pacientele asimptomatice; de chiar şi la pacientele asimptomatice; de asemenea este normal în această perioadă asemenea este normal în această perioadă să observăm, o cantitate foarte mică de să observăm, o cantitate foarte mică de fluid intracavitar (fig. 11): mucoasa fluid intracavitar (fig. 11): mucoasa peretelui anterior şi posterior, dau impresia peretelui anterior şi posterior, dau impresia a 2 linii ce delimitează aria centrală a 2 linii ce delimitează aria centrală anecogenă; în aceste situaţii măsurarea anecogenă; în aceste situaţii măsurarea grosimii endometrului se face, însumând grosimii endometrului se face, însumând grosimea celor 2 liniigrosimea celor 2 linii

Fig. 11

Faza proliferativăFaza proliferativă

Faza preovulatorieFaza preovulatorie

Faza secretorieFaza secretorie

Faza postmenopauzăFaza postmenopauză

4 - 8 mm4 - 8 mm

6 - 10 mm6 - 10 mm

7 - 14 mm7 - 14 mm

<< 6 mm 6 mm

Tabel cu grosimea Tabel cu grosimea endometrului considerată endometrului considerată

normalănormală

OVARELEOVARELE Se află între uter şi peretele lateral pelvin, Se află între uter şi peretele lateral pelvin,

anteromedial de vasele iliace externe (fig. anteromedial de vasele iliace externe (fig. 12) sau în Douglas, în spatele uterului 12) sau în Douglas, în spatele uterului având o morfologie variabilă, în raport cu având o morfologie variabilă, în raport cu vârsta şi cu condiţiile endocrinevârsta şi cu condiţiile endocrine

În timpul examinării cu TVS, este de multe ori În timpul examinării cu TVS, este de multe ori util să palpăm cu mâna liberă abdomenul, util să palpăm cu mâna liberă abdomenul, pentru a mişca ansele intenstinale ce pot veni pentru a mişca ansele intenstinale ce pot veni şi acoperi ovareleşi acoperi ovarele

Evaluarea reacţiei organelor pelvine la palpare Evaluarea reacţiei organelor pelvine la palpare şi/sau preiunea exercitată de sonda vaginală, şi/sau preiunea exercitată de sonda vaginală, poate fi util ca test pentru a aprecia prezenţa poate fi util ca test pentru a aprecia prezenţa sau nu a aderenţelor – “Sliding sign” – sensul sau nu a aderenţelor – “Sliding sign” – sensul alunecăriialunecării

Morfologia ovariană este frecvent ovoidală, de Morfologia ovariană este frecvent ovoidală, de aceea volumul poate fi calculat cu bună aceea volumul poate fi calculat cu bună aproximaţie utilizând formula pentru un aproximaţie utilizând formula pentru un elipsoid (delipsoid (d1 1 ) x (d) x (d22 ) x ( d ) x ( d33 ) x (p/6) ) x (p/6)

Dimensiunea ovarelor variază fiziologic în Dimensiunea ovarelor variază fiziologic în cursul vieţii şi ciclic în cursul perioadelor cursul vieţii şi ciclic în cursul perioadelor reproductivereproductive

Studiile US au arătat că volumul ovarian creşte Studiile US au arătat că volumul ovarian creşte pentru fiecare din primele 2 decade ale vieţii, iar pentru fiecare din primele 2 decade ale vieţii, iar în a 4-a decadă, volumul tinde să scadă (fig 13)în a 4-a decadă, volumul tinde să scadă (fig 13)

Volumul maxim ovarian, considerat Volumul maxim ovarian, considerat fiziologic este fiziologic este ~~ 20 ml în perioada fertilă şi 20 ml în perioada fertilă şi 10 ml după menopauză; graţie TVS care e 10 ml după menopauză; graţie TVS care e capabilă să deceleze leziuni de câţiva mm, capabilă să deceleze leziuni de câţiva mm, evaluarea volumelor ovarelor a devenit evaluarea volumelor ovarelor a devenit secundarăsecundară

Perioada prepubertarăPerioada prepubertară La naştere, ovarele, sunt mici şi apar ca La naştere, ovarele, sunt mici şi apar ca

mase hipoecogene, cu structură omogenă, mase hipoecogene, cu structură omogenă, situate, de o parte a uterului (fig 14)situate, de o parte a uterului (fig 14)

Volumul lor este de 0,6 – 1 ml în condiţii Volumul lor este de 0,6 – 1 ml în condiţii normalenormale

În anii precedenţi pubertăţii, ovarele cresc În anii precedenţi pubertăţii, ovarele cresc în volum, odată cu apariţia foliculilor în volum, odată cu apariţia foliculilor ovarieni (fig. 15 )ovarieni (fig. 15 )

Aceste modificări, sunt însoţite de creşterea Aceste modificări, sunt însoţite de creşterea concentraţiei plasmatică a FSconcentraţiei plasmatică a FSHH şi LH (fig. 16); şi LH (fig. 16); nu este ceva neobişnuit să observăm chiste nu este ceva neobişnuit să observăm chiste ovariene în aceşti ani, în general uniloculateovariene în aceşti ani, în general uniloculate

Cele mai importante modificări ovariene, pot fi Cele mai importante modificări ovariene, pot fi văzute la pubertate; ele cresc în volum şi văzute la pubertate; ele cresc în volum şi apare aspectul tipic-multifolicular (fig. 17) apare aspectul tipic-multifolicular (fig. 17) odată cu acumularea unui număr variabil de odată cu acumularea unui număr variabil de foliculi antrali (4 -10 mm) înconjuraţi de foliculi antrali (4 -10 mm) înconjuraţi de parechim ovarianparechim ovarian

Stroma, nu se modifică şi echostructura este Stroma, nu se modifică şi echostructura este normală. Aceasta indică începerea activităţii normală. Aceasta indică începerea activităţii funcţionale ovariene, în care ciclurile funcţionale ovariene, în care ciclurile nonovulatorii pot fi prezente încă; de nonovulatorii pot fi prezente încă; de asemenea acestea pot fi întâlnite la femeile asemenea acestea pot fi întâlnite la femeile afectate de amenoree hipotalamică de origine afectate de amenoree hipotalamică de origine nervoasă (ex. anorexia) sau în timpul pierderii nervoasă (ex. anorexia) sau în timpul pierderii mari în greutatemari în greutate

Fig. 17

De aceea evaluarea US a morfologiei şi De aceea evaluarea US a morfologiei şi volumului ovarelor, reflectă variaţiile ce volumului ovarelor, reflectă variaţiile ce pot fi văzute la nivelul axului hipotalamo-pot fi văzute la nivelul axului hipotalamo-hipofizar-ovarian, în timpul copilăriei şi hipofizar-ovarian, în timpul copilăriei şi pubertăţii,şi constituie un instrument pubertăţii,şi constituie un instrument important de evaluare a pubertăţii important de evaluare a pubertăţii întârziate sau precoce, ca şi în studiul întârziate sau precoce, ca şi în studiul endometruluiendometrului

În timpul perioadelor fertile, ovarele În timpul perioadelor fertile, ovarele normale sunt uşor vizualizate pe părţile normale sunt uşor vizualizate pe părţile uterului; datorită prezenţei a câtorva uterului; datorită prezenţei a câtorva folicului în faza antrală (fig. 18)folicului în faza antrală (fig. 18)

Aceştia apar ca formaţiuni sferice, Aceştia apar ca formaţiuni sferice, transonice cu contur regulat, dat de transonice cu contur regulat, dat de stroma înconjurătoarestroma înconjurătoare

Poate fi observat ecografic foliculul Poate fi observat ecografic foliculul dominant ziua a 8 -10 a ciclului dominant ziua a 8 -10 a ciclului menstrual acesta are menstrual acesta are ØØ ~~2 mm/zi până 2 mm/zi până ajunge la 20 -25 mm ajunge la 20 -25 mm ØØ (la ovulaţie) (la ovulaţie) puţin înainte de a produce ovocitelepuţin înainte de a produce ovocitele

Corpul luteal măsoară în general 2 -3 cm Corpul luteal măsoară în general 2 -3 cm ØØ Câteodată, în timpul acumulării de sânge în Câteodată, în timpul acumulării de sânge în

interior, poate apărea ca un chist şi are interior, poate apărea ca un chist şi are dimensiuni mari (fig.19)dimensiuni mari (fig.19)

Acest chist luteal, indiferent de dimensiune Acest chist luteal, indiferent de dimensiune poate determina hemoragie – se evidenţiază poate determina hemoragie – se evidenţiază sânge în fundul de sac Douglas (diagnostic sânge în fundul de sac Douglas (diagnostic diferenţial cu SE) (Fig. 20), de asemenea diferenţial cu SE) (Fig. 20), de asemenea poate apărea o structură neomogenă (fig. poate apărea o structură neomogenă (fig. 21 – 22) imită aspectul neoplasmului 21 – 22) imită aspectul neoplasmului ovarianovarian

Fig. 20

Fig. 21 Fig. 22

Cu Doppler color, se poate observa o viteză Cu Doppler color, se poate observa o viteză crescută şi impedanţă scăzută o vascularizaţie crescută şi impedanţă scăzută o vascularizaţie la nivelul corpului galben (fig. 23)la nivelul corpului galben (fig. 23)

În general corpul luteal este singur dar în 5% din În general corpul luteal este singur dar în 5% din cazuri, poate fi bilateral sau multiplu (fig. 24)cazuri, poate fi bilateral sau multiplu (fig. 24)

In al doilea rând cel mai frecvent tip de In al doilea rând cel mai frecvent tip de chist funcţional în perioada fertilă este chist funcţional în perioada fertilă este cauzat de chistele folicularecauzat de chistele foliculare

Aceste sunt în general uniloculare, Aceste sunt în general uniloculare, complet transonic cu complet transonic cu ØØ = 3 – 8 cm (fig. 25) = 3 – 8 cm (fig. 25)

Pot produce o cantitate variabilă de Pot produce o cantitate variabilă de estrogeni şi avea semne clinice (cicluri estrogeni şi avea semne clinice (cicluri mestruale neregulate)mestruale neregulate)

Frecvent ei dispar spontan sau descresc în Frecvent ei dispar spontan sau descresc în volum după apariţia ciclului menstrual, de volum după apariţia ciclului menstrual, de aceea o eventuală US pentru verificare aceea o eventuală US pentru verificare este necesară pentru un diagnostic corecteste necesară pentru un diagnostic corect

Fig. 25

În În CLIMACTERIU,CLIMACTERIU, ovarele devin atrofice, ovarele devin atrofice, mici (fig. 26) şi apar ca două mase mici (fig. 26) şi apar ca două mase hiperecogene pe laturile uterului (fig. hiperecogene pe laturile uterului (fig. 27) (datorită scăderii activităţii 27) (datorită scăderii activităţii ovarelor) ovarelor)

Trebuie căutat cu atenţie chistele de Trebuie căutat cu atenţie chistele de ovar (cancerul ovarian)ovar (cancerul ovarian)

Fig. 27

Fig. 26

TROMPELETROMPELE Au lungime între 7 şi 12 cm, fiind situate pe Au lungime între 7 şi 12 cm, fiind situate pe

marginea superioară liberă a ligamentului marginea superioară liberă a ligamentului larg, acoperite de peritoneu (fig. 28) ele au larg, acoperite de peritoneu (fig. 28) ele au diferite părţi anatomice: interstiţială, istmă, diferite părţi anatomice: interstiţială, istmă, înfundibulară şi ampularăînfundibulară şi ampulară

Partea interstiţială este foarte subţire, Partea interstiţială este foarte subţire, aşezată pe stratul muscular al uterului şi aşezată pe stratul muscular al uterului şi măsoară 1 – 2cm. Acest perete poate fi măsoară 1 – 2cm. Acest perete poate fi vizualizat cu TVS efectuând o secţiune vizualizat cu TVS efectuând o secţiune transversală prin uter la nivelul fundului transversală prin uter la nivelul fundului uterin şi urmărind ecoul endometrial (fig. uterin şi urmărind ecoul endometrial (fig. 29)29)

Fig. 28

Fig. 29

Patologia miometruluiPatologia miometrului

1.1. Malformaţiile uterineMalformaţiile uterine

2.2. LeiomioameleLeiomioamele

3.3. AdenomiozaAdenomioza

4.4. LeiomiosarcoameleLeiomiosarcoamele

5.5. Patologia cervicalăPatologia cervicală

1. Malformaţiile uterine1. Malformaţiile uterine

Majoritatea malformaţiilor Majoritatea malformaţiilor congenitale uterine, sunt cauzate de congenitale uterine, sunt cauzate de anomalii de fuziune centrală a celor 2 anomalii de fuziune centrală a celor 2 canale Mulleriene, canale Mulleriene, ceeaceea ce ce determină determină incompleta reabsorbţie a septului ce incompleta reabsorbţie a septului ce separă cele două hemicavităţisepară cele două hemicavităţi

Malformaţiile uterine sunt foarte Malformaţiile uterine sunt foarte variate şi multe sunt asociate cu variate şi multe sunt asociate cu afectarea rinichilor şi a tractului afectarea rinichilor şi a tractului urinarurinar

Clasificarea malformaţiilor Clasificarea malformaţiilor uterine (BUTTRAM, 1983)uterine (BUTTRAM, 1983)

1.1. Sindromul Rokitanski-Kuster-Hauser – aplazie Sindromul Rokitanski-Kuster-Hauser – aplazie vaginală, uter absent ovare prezente (vine de vaginală, uter absent ovare prezente (vine de obicei pentru amenoree)obicei pentru amenoree)

2.2. Atrezia vaginalăAtrezia vaginală3.3. Uterul unicornUterul unicorn

Ecografic, uterul are o morfologie tubulară Ecografic, uterul are o morfologie tubulară fiind situat lateral (stâng sau drept), cu fiind situat lateral (stâng sau drept), cu diametrul transversal redus şi frecvent cu un diametrul transversal redus şi frecvent cu un corn uterin rudimentar (dg. corn uterin rudimentar (dg. ddiferenţial greu iferenţial greu de făcut cu un miom subseros pedunculat)de făcut cu un miom subseros pedunculat)

4. Uterul didef4. Uterul didef5. Uterul bicorn5. Uterul bicorn6. Uterul arcuat6. Uterul arcuat

Diagosticul US e foarte important pentru a realizaDiagosticul US e foarte important pentru a realiza

plastiaplastia

Fig. 30

Fig. 31

Fig. 31bis

Fig. 32 Fig. 33

Fig. 33bis

Fig. 34

Fig. 35

Fig. 35bis

Fig. 36 Fig. 37

2. Leiomiomul2. Leiomiomul

Este o tumoră benignă, constând în ţesut Este o tumoră benignă, constând în ţesut conjunctiv şi celule musculare netede conjunctiv şi celule musculare netede denumite denumite miommiom sau sau fibrom fibrom

Este cea mai frecventă neoplazie genitală Este cea mai frecventă neoplazie genitală la aproximativ 25% din femeile la vârste la aproximativ 25% din femeile la vârste reproductive; poate apărea în orice parte reproductive; poate apărea în orice parte a uterului, singură sau multiplă cu a uterului, singură sau multiplă cu dimensiuni de la câţiva mm până la cmdimensiuni de la câţiva mm până la cm

Microscopic fiecare miom este înconjurat Microscopic fiecare miom este înconjurat de o pseudocapsulă (fig. 38). Majoritatea de o pseudocapsulă (fig. 38). Majoritatea fibroamelor sunt asimptomatice, fibroamelor sunt asimptomatice, simptomele care apar sunt depinzând de simptomele care apar sunt depinzând de numărul, dimensiunile fibromului, vârsta numărul, dimensiunile fibromului, vârsta pacientei dar şi distapacientei dar şi distannţa de cavitatea ţa de cavitatea uterinăuterină

Fig. 38

Cele mai frecvcente simptome sunt: Cele mai frecvcente simptome sunt: meno-metroragiile, durere (rar) în caz meno-metroragiile, durere (rar) în caz de necroză, compresiune, sterilitate de necroză, compresiune, sterilitate (dacă obstrucţionează orificiile (dacă obstrucţionează orificiile tubare)tubare)

datorită prezenţei receptorilor datorită prezenţei receptorilor hormonali, fibroamele cresc în sarcină hormonali, fibroamele cresc în sarcină şi scad la menopauzăşi scad la menopauză

Malignizarea fibroamelor e foarte rară Malignizarea fibroamelor e foarte rară (0,2%)(0,2%)

Caracteristicile US ale Caracteristicile US ale fibromuluifibromului

Echostructura:Echostructura:- Depinde de cantitatea de fibră Depinde de cantitatea de fibră

musculară, conjunctive şi de prezenţa musculară, conjunctive şi de prezenţa calcificărilor. În cazul calcificărilor sau calcificărilor. În cazul calcificărilor sau a prezenţei fibrei de colagen, structura a prezenţei fibrei de colagen, structura e hiperecogenă (fig. 39)e hiperecogenă (fig. 39)

Fig. 39

- Pentru a distinge un fibrom cu structură Pentru a distinge un fibrom cu structură isoecogenă cu miometrul înconjurător, e isoecogenă cu miometrul înconjurător, e necesar un bun aparat şi experienţă. (fig. necesar un bun aparat şi experienţă. (fig. 40)40)

Caracteristic US este prezenţa unei mase, Caracteristic US este prezenţa unei mase, rotunde hipoecogene, în interiorul uterului rotunde hipoecogene, în interiorul uterului şi distinctivă de miometru, uneori se poate şi distinctivă de miometru, uneori se poate chiar distchiar distininge delimitarea între ge delimitarea între pseudocapsulă şi miometrulpseudocapsulă şi miometrul normal normal ((fig fig 41)41)

Rar se poate observa deformarea uterului, Rar se poate observa deformarea uterului, endometru distorsionat, cel mai des însă endometru distorsionat, cel mai des însă avem o ecostructură neomogenă de zone avem o ecostructură neomogenă de zone hiperecogene alternând cu zone hiperecogene alternând cu zone hiperecogene, fară a distinge clar nodulii hiperecogene, fară a distinge clar nodulii fibromatoşi şi uterul este în general fibromatoşi şi uterul este în general crescut de volum, cu morfologie globulară crescut de volum, cu morfologie globulară (fig. 42)(fig. 42)

LocalizareLocalizare

Leiomiomul poate fi:Leiomiomul poate fi:– SubserosSubseros– Intramural şi submucos (fig. 43)Intramural şi submucos (fig. 43)

Cel Cel subseros subseros apare ca o masă solidă apare ca o masă solidă vascularizată ce poate deforma profilul vascularizată ce poate deforma profilul extern al uterului (fig. 44)extern al uterului (fig. 44)

Fig.44 Fig.44 bis

Nodulul subserosNodulul subseros poate fi şi pediculat poate fi şi pediculat cu artere şi vene (fig.45)cu artere şi vene (fig.45)

În această situaţie, trebuie În această situaţie, trebuie vizualizate ambele ovare, pentru a vizualizate ambele ovare, pentru a exclude originea ovariană a tumorii exclude originea ovariană a tumorii (fibrom ovarian, terom, metastaze), (fibrom ovarian, terom, metastaze), uneori vasele pedunculului pot fi uneori vasele pedunculului pot fi vizualizate cu Doppler (fig. 46)vizualizate cu Doppler (fig. 46)

Nodulul intramuralNodulul intramural, are dimensiuni (1 , are dimensiuni (1 -2 cm diametru, maxim) şi poate să -2 cm diametru, maxim) şi poate să altera profilul extern al uterului (fig. altera profilul extern al uterului (fig. 47)47)

Diagnosticul se face între miomul Diagnosticul se face între miomul intramural (Tab. 2) şi adenomioză, şi intramural (Tab. 2) şi adenomioză, şi e caracterizat tot de grade variabile e caracterizat tot de grade variabile de structuri inomogene, a de structuri inomogene, a miometruluimiometrului

AdenomiozăAdenomioză Miometrul intramuralMiometrul intramural

EcostructurăEcostructură neomogenăneomogenă Mixtă: hipoecogenă, Mixtă: hipoecogenă, alterată cu alterată cu hiperecogenăhiperecogenă

Con de umbră Con de umbră posteriorposterior

absentabsent PrezentPrezent

MorfologieMorfologie Contur imprecisContur imprecis Ovoidal, rotundOvoidal, rotund

PseudocapsulăPseudocapsulă absentăabsentă prezentăprezentă

Lacune hipoecogeneLacune hipoecogene prezenteprezente rarerare

DopplerDoppler foarte puţine vase în foarte puţine vase în miometrumiometru

curgere periferică curgere periferică prezentă în prezentă în pseudocapsulă, rar pseudocapsulă, rar în miomîn miom

Diagnosticul diferenţial între miomul intramural şi adenomioză

Nodulul submucosNodulul submucos poate creşte în poate creşte în interiorul cavităţii endometriale sau în interiorul cavităţii endometriale sau în miometrul parietal (fig. 48)miometrul parietal (fig. 48)

Fig. 48 Fig. 48 bis

Pentru diagnosticul nodulului Pentru diagnosticul nodulului submucos, sonohisterografia (SIS), submucos, sonohisterografia (SIS), creşte acurateţea diagnosticului (fig. creşte acurateţea diagnosticului (fig. 49), putând stabili numărul, 49), putând stabili numărul, dimensiunea şi poziţia nodulilor în dimensiunea şi poziţia nodulilor în uteruter

Fig. 49

Este foarte important de stabilit Este foarte important de stabilit poziţia nodulilor submucoşi pentru a poziţia nodulilor submucoşi pentru a clarifica simptomele clinice clarifica simptomele clinice (metroragia, hipermenoreea, (metroragia, hipermenoreea, dismenoreea, sterilitatea) şi a hotărâ dismenoreea, sterilitatea) şi a hotărâ tipul şi durata unei eventuale tipul şi durata unei eventuale miomectomii per histeroscopmiomectomii per histeroscop

Diagnosticul diferenţial se face între: Diagnosticul diferenţial se face între: nodulul submucos, polipul endometrial şi nodulul submucos, polipul endometrial şi cheagul de sânge intracavitar (fig. 50)cheagul de sânge intracavitar (fig. 50)

Polipul endocavitarPolipul endocavitar este o formaţiune este o formaţiune pur endocavitară, mult mai ecogenă pur endocavitară, mult mai ecogenă decât endometrul înconjurător, având decât endometrul înconjurător, având un contur clarun contur clar

Cu Doppler se poate vizualiza Cu Doppler se poate vizualiza curgerea vasculară ce vine de la curgerea vasculară ce vine de la pediculul hematicpediculul hematic

Cheagul endocavitar are o morfologie Cheagul endocavitar are o morfologie neregulată şi nu are flux sanguin neregulată şi nu are flux sanguin internintern

Fenomenele degenerative ale Fenomenele degenerative ale fibromuluifibromului

Sunt frecvente şi au semne ecografice Sunt frecvente şi au semne ecografice variabilevariabile

NecrozaNecroza unei părţi a miometrului, poate unei părţi a miometrului, poate apărea ca o masă anexială malignă (fig. 51)apărea ca o masă anexială malignă (fig. 51)

Dopplerul e foarte util în acestă situaţie, el Dopplerul e foarte util în acestă situaţie, el permiţând vizualizrea unei impedanţe permiţând vizualizrea unei impedanţe periferice foarte crescute (fig. 52)periferice foarte crescute (fig. 52)

CalcificareaCalcificarea este cea mai comună formă este cea mai comună formă de degenerare, şi rezultă prin depozitarea de degenerare, şi rezultă prin depozitarea calciului în interiorul masei tumorale, calciului în interiorul masei tumorale, apare mai frecvent la menopauză (fig. 53)apare mai frecvent la menopauză (fig. 53)

EvoluţieEvoluţie

Dimensiunea şi poziţia miomului nu pot Dimensiunea şi poziţia miomului nu pot fi predictibile pentru evoluţia în timpfi predictibile pentru evoluţia în timp

În postmenopauză, dimensiunile tind În postmenopauză, dimensiunile tind să rămână constante în timpsă rămână constante în timp

Studierea miomlui prin Doppler Studierea miomlui prin Doppler pulsatil, a fost propusă pentru evalua pulsatil, a fost propusă pentru evalua tendinţa la creştere deocamdată doar tendinţa la creştere deocamdată doar evaluarea US, a volumului miomului, evaluarea US, a volumului miomului, rămâne singurul parametru, de rămâne singurul parametru, de predicţie a creşterii, în timppredicţie a creşterii, în timp

3. ADENOMIOZA Este o condiţie comună, caracterizată de Este o condiţie comună, caracterizată de

creşterea glandelor şi stromei endometriale creşterea glandelor şi stromei endometriale în interiorul miometrului (fig. 54în interiorul miometrului (fig. 54 - - 55)55)

Fig. 54

Fig. 55

Frecvenţa 5% -70%Frecvenţa 5% -70% Simptome: meno-metroragia şi dismenoreeaSimptome: meno-metroragia şi dismenoreea Diagnostiul preoperator, e dificil, prin orice Diagnostiul preoperator, e dificil, prin orice

metodămetodă General: US uterul e crescut în volum (fig. General: US uterul e crescut în volum (fig.

5656) fără a vizuliza un fibrom bine definit) fără a vizuliza un fibrom bine definit

Vizualizarea, de asemenea, a unor arii Vizualizarea, de asemenea, a unor arii hipoecogene, variabile ca dimensiune, cu margini hipoecogene, variabile ca dimensiune, cu margini neclareneclare.. Power Dopplerul, arată absenţa curgerii Power Dopplerul, arată absenţa curgerii sângelui în interiorul nucleilor de adenomioză sângelui în interiorul nucleilor de adenomioză diagnosticul diferenţial cu varicozităţile vaselor diagnosticul diferenţial cu varicozităţile vaselor uterine (fig 57)uterine (fig 57)

Semnele US ale adenomiozei:Semnele US ale adenomiozei:– Morfologie uterină globulară: FU Morfologie uterină globulară: FU

apare lărgitapare lărgit– Mici spaţii chistice în jurul Mici spaţii chistice în jurul

miometruluimiometrului– Ecostructură neregulată, Ecostructură neregulată,

neomogenăneomogenă– Ecouri endometriale neregulateEcouri endometriale neregulate

3. SARCOMUL Este o tumoră foarte rară, ce se poate Este o tumoră foarte rară, ce se poate

dezvolta, pornind de la un leiomiom, sau dezvolta, pornind de la un leiomiom, sau cel mai frecvent “de novo” de la un cel mai frecvent “de novo” de la un miometru normal sau stroma miometru normal sau stroma endometrialăendometrială

Diagnosticul esenţial este histologic, Diagnosticul esenţial este histologic, bazându-se pe indicele mitotic (bazându-se pe indicele mitotic (>> 10 10 mitoze/ţesut), atipii nucleare şi prezenţa mitoze/ţesut), atipii nucleare şi prezenţa maselor de nercozămaselor de nercoză

Afectează în general femeile de 50 – 60 Afectează în general femeile de 50 – 60 de ani ce clinic prezintă: metroragii şi de ani ce clinic prezintă: metroragii şi dureri pelvinedureri pelvine

Diagnosticul preoperator e foarte dificil şi Diagnosticul preoperator e foarte dificil şi nu s-au găsit semne U.S. specificenu s-au găsit semne U.S. specifice

Creşterea rapidă în volum, a unui Creşterea rapidă în volum, a unui miom cunoscut, cu nivelul seric miom cunoscut, cu nivelul seric crescut a lacto-dehidrogenazei şi o crescut a lacto-dehidrogenazei şi o vascularizaţie crescută a masei vascularizaţie crescută a masei parenchimatoase cu contur imprecis parenchimatoase cu contur imprecis (fig. 58, 59)(fig. 58, 59)

Fig. 58 Fig. 59

Fig. 59 bis

Unii autori au propus studierea Unii autori au propus studierea caracteristicilor curgerii sanguine a masei caracteristicilor curgerii sanguine a masei uterine (rezistent indexul 2 viteza peak-uterine (rezistent indexul 2 viteza peak-ului sistoli – KURJAK pentru diagnosticul ului sistoli – KURJAK pentru diagnosticul diferenţial între miom şi sarcom (fig.60)diferenţial între miom şi sarcom (fig.60)

4. PATOLOGIA CERVICALĂ

Diagnosticul corect cu TUS (se Diagnosticul corect cu TUS (se introduce, doar câţva cm în vagin, introduce, doar câţva cm în vagin, fără a comprima colul)fără a comprima colul)

Chistele Naboth:Chistele Naboth: arii hipo/anecogene arii hipo/anecogene sferice lângă mucoasa endocervicală sferice lângă mucoasa endocervicală (fig. 61), unice sau multiple, (fig. 61), unice sau multiple, dimensiuni de maxim 3 -4 cmdimensiuni de maxim 3 -4 cm

Fig. 61

Polipii cervicaliPolipii cervicali: sunt (ca şi cei endometriali) : sunt (ca şi cei endometriali) formaţi din stromă vasculară acoperiţi de formaţi din stromă vasculară acoperiţi de mucoasă hiperplazicămucoasă hiperplazică

Rezultă frecvent de la o inflamaţie cronică Rezultă frecvent de la o inflamaţie cronică (cervicită)(cervicită)

U.S.: arii ovoidale, mult mai ecogene decât U.S.: arii ovoidale, mult mai ecogene decât restul cervixului (fig. restul cervixului (fig. 6262, , 6363); pot creşte mult ); pot creşte mult şi proba prin orificiul extern cervical (fig. şi proba prin orificiul extern cervical (fig. 6464))

Polipul endometrialPolipul endometrial poate coexista cu cel poate coexista cu cel cervicalcervical

Fig. 62 Fig. 63

Fig. 64

CANCERUL CERVICALCANCERUL CERVICAL E dificil de diagnosticat U.S. în stadiile E dificil de diagnosticat U.S. în stadiile

iniţialeiniţiale Studierea curgerii sanguine a dat unele Studierea curgerii sanguine a dat unele

rezultaterezultate E important de ştiut E important de ştiut căile de invaziecăile de invazie, a , a

cancerului cervical: cancerului cervical: – invazia vaginuluiinvazia vaginului– parametrelorparametrelor– VU VU – rectuluirectului

În general US apare ca o masă nerregulată În general US apare ca o masă nerregulată cu ecogenitate mai scăzută decât ţesutul cu ecogenitate mai scăzută decât ţesutul înconjurător sănătos, marginile sunt înconjurător sănătos, marginile sunt neregulate şi imprecise (fig. 65 şi 65 bis, neregulate şi imprecise (fig. 65 şi 65 bis, 66 şi 66 bis)66 şi 66 bis)

Fig. 65 Fig. 65 bis

Fig. 66 Fig. 66 bis

Mucoasa endocervicală hiperecogenă, Mucoasa endocervicală hiperecogenă, poate apărea alterată, întreruptă sau poate apărea alterată, întreruptă sau complet absentă (fig. 67)complet absentă (fig. 67)

Un profil cervical extern asimetric poate fi Un profil cervical extern asimetric poate fi un semn al invaziei parametrialeun semn al invaziei parametriale

Fig. 67

Infiltrarea uterului şi vaginului este văzută ca Infiltrarea uterului şi vaginului este văzută ca o extensie corectă a masei cervicale o extensie corectă a masei cervicale hiperecogene vascularizate (fig. 68)hiperecogene vascularizate (fig. 68)

Fig. 68

Power Doppler Color evidenţiază gradul de Power Doppler Color evidenţiază gradul de neoangiogeneză a neoplaziei (fig. 69) şi a neoangiogeneză a neoplaziei (fig. 69) şi a fost corelat cu gradul de invazie fost corelat cu gradul de invazie parametrialăparametrială

Fig. 69

Studierea curgerii sângelui Studierea curgerii sângelui intratumorale poate fi utilizată ca intratumorale poate fi utilizată ca test de determinare a stadializării test de determinare a stadializării tumorale şi a existenţei metastazelortumorale şi a existenţei metastazelor

Acest lucru este util pentru Acest lucru este util pentru planificarea tratamentului adecvat în planificarea tratamentului adecvat în stadiul I şi II; totuşi pentru evaluarea stadiul I şi II; totuşi pentru evaluarea corectă e necesară RMN sau CTcorectă e necesară RMN sau CT

TVS: este uşor de efectuat şi ieftină, TVS: este uşor de efectuat şi ieftină, fiind utilă pentru evaluarea fiind utilă pentru evaluarea tratamentului pre şi postoperator a tratamentului pre şi postoperator a paceintelor cu cancer cervical (fig. 70 paceintelor cu cancer cervical (fig. 70 – 70 bis)– 70 bis)

Fig. 70 Fig. 70 bis

Patologia endometruluiPatologia endometrului

A. BENIGNĂA. BENIGNĂ– HiperplaziaHiperplazia– PolipiiPolipii– Miomul submucosMiomul submucos– EndometritaEndometrita– PiometritaPiometrita– Sinechia – Sindromul ASHERMANSinechia – Sindromul ASHERMAN

Hiperplazia endometrialăHiperplazia endometrială = = alterarea alterarea structurii glandelor endometrialestructurii glandelor endometriale

TVS: endometrul gros (TVS: endometrul gros (>> 5 mm în 5 mm în postmenopauză), intens hiperecogenic, în postmenopauză), intens hiperecogenic, în contrast cu miometrul înconjurător (fig. contrast cu miometrul înconjurător (fig. 71)71)

Uneori mici zone anecogene, chistice apar Uneori mici zone anecogene, chistice apar în miometru, datorită acumulării de în miometru, datorită acumulării de mucus, produs de glandele hiperplaziatemucus, produs de glandele hiperplaziate

Fig. 71

Polipul endometrial =Polipul endometrial = formaţiune formaţiune ovoidală sesilă sau pedunculată în ovoidală sesilă sau pedunculată în interiorul cavităţii uterineinteriorul cavităţii uterine

poate fi unic sau multiplupoate fi unic sau multiplu poate umple toată cavitatea uterină, poate umple toată cavitatea uterină,

făcând dificil diagnosticul cu făcând dificil diagnosticul cu hiperplazia şi cancerul endometrialhiperplazia şi cancerul endometrial

focar hiperecogen înconjurat de focar hiperecogen înconjurat de endometrul normal (fig. 72 -72 bis)endometrul normal (fig. 72 -72 bis)

Fig. 72

Fig. 72 bis

Ex. U.S. Ex. U.S. eesstte recomandată în faza proliferativă e recomandată în faza proliferativă a CM, pentru că mucoasa endometrială este a CM, pentru că mucoasa endometrială este subţire şi endometrul înconjurător e subţire şi endometrul înconjurător e hipoecogenic (fig. 73), pe când în faza luteală, hipoecogenic (fig. 73), pe când în faza luteală, endometrul are aceeaşi ecogenitate ca şi endometrul are aceeaşi ecogenitate ca şi polipul şi vizualizarea e dificilăpolipul şi vizualizarea e dificilă

Fig. 73

Datorită vascularizării polipului, poate fi uşor Datorită vascularizării polipului, poate fi uşor vizualizat cu Doppler (fig. 74 – 74 bis)vizualizat cu Doppler (fig. 74 – 74 bis)

Prin U.S. B -Mode Se dg. 47% din polipi, pe Prin U.S. B -Mode Se dg. 47% din polipi, pe când cu Doppler 77% când cu Doppler 77%

Fig. 74 Fig. 74 bis

Miomul submucosMiomul submucos are ecogenitate mai are ecogenitate mai scăzută decât miometrul înconjurător (fig. scăzută decât miometrul înconjurător (fig. 75) şi poate prezenta cacificări75) şi poate prezenta cacificări

EndometritaEndometrita Poate avea semnul US variabile, în relaţie cu Poate avea semnul US variabile, în relaţie cu

cauza de producerecauza de producere În B-mode endometrul poate fi normal, dar În B-mode endometrul poate fi normal, dar

cu Color/Power Doppler frecvent se observă cu Color/Power Doppler frecvent se observă creşterea vascularizaţiei endometrului şi creşterea vascularizaţiei endometrului şi miometrului (fig. 76)miometrului (fig. 76)

Mai puţin frecvent se poate observa o mică Mai puţin frecvent se poate observa o mică cantitate de fluid intracavitarcantitate de fluid intracavitar

Când cavitatea endometrială este complet Când cavitatea endometrială este complet plină cu puroi se numeşte plină cu puroi se numeşte piometriepiometrie (fig. 77) (fig. 77)

Moiometrul devine turtit şi întinsMoiometrul devine turtit şi întins Semnele clinie şi laboratorul (VSH, leucocitoză Semnele clinie şi laboratorul (VSH, leucocitoză

şi proteina C reactivă) confirmă dg. USşi proteina C reactivă) confirmă dg. US

Sinechia uterină şi Sindromul Sinechia uterină şi Sindromul Asherman Asherman apare ca un punct apare ca un punct hiperecogenic mic în endometruhiperecogenic mic în endometru

Sonohisterografia e utilă pentru Sonohisterografia e utilă pentru diagnosticdiagnostic

B. B. Patologia malignă a Patologia malignă a endometruluiendometrului

1. Cancerul endometrial1. Cancerul endometrial

2. Metastazele endometriale2. Metastazele endometriale

1. TVS este un excelent test de screening 1. TVS este un excelent test de screening la bolnavele cu metroragie în la bolnavele cu metroragie în postmenopauză, fiind accesibilă, ieftină postmenopauză, fiind accesibilă, ieftină şi uşor acceptată de paciente, şi uşor acceptată de paciente, reducând numărul biopsiilor reducând numărul biopsiilor endometriale; endometriale;

aceasta se recomandă când grosimea aceasta se recomandă când grosimea endometrului este endometrului este > > 5 mm la femeile în 5 mm la femeile în post menopauză ce au metroragie. De post menopauză ce au metroragie. De aceea TVS a fost propusă ca metodă de aceea TVS a fost propusă ca metodă de screening pentru cancerul endometrial şi la screening pentru cancerul endometrial şi la femeile asimptomatice aflate la femeile asimptomatice aflate la menopauză (ce au obezitate, diabet, HTA menopauză (ce au obezitate, diabet, HTA şi polip endometrial în antecedente)şi polip endometrial în antecedente)

U.S.U.S. Cancerul endometrial poate Cancerul endometrial poate avea aspect de neoformaţiune avea aspect de neoformaţiune polipoidă (fig. 78, 78bis şi 79), cu polipoidă (fig. 78, 78bis şi 79), cu contur neregulat localizată sau difuză; contur neregulat localizată sau difuză; uneori singurul semn US e grosimea uneori singurul semn US e grosimea mare a endometrului (greu de mare a endometrului (greu de diferenţiat de hiperplazie, polipi)diferenţiat de hiperplazie, polipi)

TreTrebbuie vizualizat ecografic: miometrul uie vizualizat ecografic: miometrul şi canalul cervical (primele structuri şi canalul cervical (primele structuri invadate), precum şi VU şi rectulinvadate), precum şi VU şi rectul

Fig. 78

Fig. 78 bis

Fig. 79

Ecostructura ţesutului neoplazic variază de Ecostructura ţesutului neoplazic variază de la hiperecogenă (în Gla hiperecogenă (în G11, G, G22) la hipoecogenă ) la hipoecogenă (în G(în G33)) datorit datorităă, se pare cantit, se pare cantităţăţii crescuteii crescute de de mucus produs de carcinoamele diferenţiate mucus produs de carcinoamele diferenţiate faţă de cele slab difenţiate. Uneori mucusul faţă de cele slab difenţiate. Uneori mucusul se acumulează în cavitatea uterină (fig. 80)se acumulează în cavitatea uterină (fig. 80)

Power Dopplerul arată şunturi arterio-Power Dopplerul arată şunturi arterio-venoase, anevrismele vasculare, dar venoase, anevrismele vasculare, dar diagnosticul histologic este necesar pentru diagnosticul histologic este necesar pentru confirmareconfirmare

Fig. 80

Metastazele endometrialeMetastazele endometriale sunt cauzate de cancerele de sân, gastric, sunt cauzate de cancerele de sân, gastric,

ovarian, leucemie, limfoame, cavitatea ovarian, leucemie, limfoame, cavitatea uterină apare US scleroasă şi neomogenă uterină apare US scleroasă şi neomogenă (fig. 81)(fig. 81)

SONOHISTEROGRAFIA (SIS)SONOHISTEROGRAFIA (SIS) Introducerea în cavitatea uterină a unei mici Introducerea în cavitatea uterină a unei mici

cantităţi de lichid (soluţie salină) permite cantităţi de lichid (soluţie salină) permite vizualizarea bună a stratului endometrial; se vizualizarea bună a stratului endometrial; se utilizează un cateter steril.utilizează un cateter steril.

Tehnică:Tehnică:– Verificarea poziţiei uteruluiVerificarea poziţiei uterului– VU plinăVU plină– Se vizualizează cervixulSe vizualizează cervixul– Nu e obligatorie sterilizarea vaginuluiNu e obligatorie sterilizarea vaginului– Se introduce cateterul steril (fig. 82) prin canalul cervical, în Se introduce cateterul steril (fig. 82) prin canalul cervical, în

caviatatea uterinăcaviatatea uterină– Cateterul este conectat la o seringă de 20 ml ce conţine 20 Cateterul este conectat la o seringă de 20 ml ce conţine 20

ml soluţie salinăml soluţie salină– Se injecteauă graduat până se vede peretele anterior şi Se injecteauă graduat până se vede peretele anterior şi

posterior (fig. 83 -84 )posterior (fig. 83 -84 ) Contraindicaţii: sarcină, piometrie, BIP şi cancer Contraindicaţii: sarcină, piometrie, BIP şi cancer

endometrialendometrial

Fig. 82

Fig. 83

Fig. 84

Indicaţii:Indicaţii:– Sângerări anormale uterineSângerări anormale uterine– Sângerări după avortSângerări după avort– Ca metodă de screening în postmenopauzăCa metodă de screening în postmenopauză– Sterilitate (prezenţa polipilor, sinechie Sterilitate (prezenţa polipilor, sinechie

uterină)uterină)– Terapia cu TAMOXIFENTerapia cu TAMOXIFEN

În mod normal, mucoasa uterină apare În mod normal, mucoasa uterină apare ca un strat uniform şi regulat (fig. 85)ca un strat uniform şi regulat (fig. 85)

Fig. 85

Fig. 86 - polip

Fig. 87 – miom submucos

Se poate aprecia adâncimea miomului submucos foarte important, dacă decidem să-l extirpăm

histeroscopic

Fig. 88 – prezenţa de resturi în cavitatea uterină ce apar ataşate de peretele posterior sau anterior al

uterului

3. TAMOXIFEN 3. TAMOXIFEN are efect agonist/antagonist pe receptorii are efect agonist/antagonist pe receptorii

estrogeniciestrogenici Dacă pe ţesutul mamar are efect Dacă pe ţesutul mamar are efect

antiestrogenic, pe ţesutul endometrial are antiestrogenic, pe ţesutul endometrial are efect estrogenic, putând determina efect estrogenic, putând determina hiperplazie, polip, cancerhiperplazie, polip, cancer

Unii autori recomandă anual biopsie la Unii autori recomandă anual biopsie la pacientele cu tratament cu TAMOXIFEN ) pacientele cu tratament cu TAMOXIFEN ) figfig.. 89 89

Fig. 89

Masele anexialeMasele anexiale

Evaluarea anexelor este mai bună prin TVSEvaluarea anexelor este mai bună prin TVS TAS este indicată, întotdeauna când se TAS este indicată, întotdeauna când se

suspectează o patolgie anexială malignă, suspectează o patolgie anexială malignă, pentru o mai bună evaluare a extensiei în pentru o mai bună evaluare a extensiei în abdomenul superiorabdomenul superior

Criteriile US pentru Criteriile US pentru diagnosticul diferenţial al diagnosticul diferenţial al

maselor anexialemaselor anexiale1.1. Dimensiunile în cle trei planuriDimensiunile în cle trei planuri2.2. Mono/bilateralitateaMono/bilateralitatea3.3. Marginile (internă/externă)Marginile (internă/externă)4.4. Conţinutul (chistic/solid)Conţinutul (chistic/solid)5.5. Ecostructura (anecogenă, hipoecogenă sau mixtă)Ecostructura (anecogenă, hipoecogenă sau mixtă)6.6. Prezenţa/NU a septuluiPrezenţa/NU a septului7.7. Morfologia (sferică, ovoidală, neregulată)Morfologia (sferică, ovoidală, neregulată)8.8. Ecoul posterior (con de umbră)Ecoul posterior (con de umbră)9.9. Invazia organelor vecineInvazia organelor vecine10.10. MobilitateMobilitate11.11. Prezenţa asciteiPrezenţa ascitei12.12. Prezenţa/absenţa curgerii sângelui şi parametrii Prezenţa/absenţa curgerii sângelui şi parametrii

cantitativi (RI, IP)cantitativi (RI, IP)

Fig. 90

Fig. 91

Fig. 92

Fig. 93

Fig. 94

Fig. 95

Fig. 96

A. Patologia anexială A. Patologia anexială benignăbenignă

a)a) Chistul ovarian serosChistul ovarian seros Poate fi unic sau multiplu, conţinut Poate fi unic sau multiplu, conţinut

anecogen, contur bine definit anecogen, contur bine definit În general e unilocular (fig. 97), În general e unilocular (fig. 97),

uneori poate avea septuri (uneori poate avea septuri (<< 3 3 mm), dar nu există porţiuni solide mm), dar nu există porţiuni solide intrachisticeintrachistice

Fig. 97

Aceste chiste se diferenţiază greu de foliculii Aceste chiste se diferenţiază greu de foliculii ovarieni normali (pentru că au aceeaşi ovarieni normali (pentru că au aceeaşi morfologie) de foliculii preovulatorii; de morfologie) de foliculii preovulatorii; de aceea persistenţa chistului după CM, în timp aceea persistenţa chistului după CM, în timp e cel mai important parametru pentru e cel mai important parametru pentru diagnosticul diferenţialdiagnosticul diferenţial

În prezent, chistele În prezent, chistele << 5 cm diametru nu 5 cm diametru nu necesită tratament chirurgical, studiile nu au necesită tratament chirurgical, studiile nu au demonstrat, că ar avea risc de malignizaredemonstrat, că ar avea risc de malignizare

Chistul endometriozicChistul endometriozic

Fig. 98

Frecvenţa 12%Frecvenţa 12% Factori predispozanţi: Factori predispozanţi:

– menarha precocemenarha precoce– NuliparitateaNuliparitatea

Riscul de cancer ovarian este de patru ori Riscul de cancer ovarian este de patru ori mai mare la femeile ce au avut chiste mai mare la femeile ce au avut chiste endometrioziceendometriozice

AspectAspect– Frecvent este unilocular, cu capsulă subţire şi Frecvent este unilocular, cu capsulă subţire şi

contur regulat şi ecouri interne (fig. 99, 100)contur regulat şi ecouri interne (fig. 99, 100)

Fig. 99

Fig. 100

Diagnosticul diferenţial se face cu alte Diagnosticul diferenţial se face cu alte chiste ovariene: dermoid, mucinos, chiste ovariene: dermoid, mucinos, hematic. Un semn US descoperit în 45% hematic. Un semn US descoperit în 45% din cazuri, ce ajută la diferenţiere, este din cazuri, ce ajută la diferenţiere, este prezenţa de mici pete hiperecogene pe prezenţa de mici pete hiperecogene pe peretele chistului (fig. 101)peretele chistului (fig. 101)

fig.101fig.101

Semnele tipice US sunt:Semnele tipice US sunt:– Masă ovariană, sfericăMasă ovariană, sferică– Conţinut hConţinut hiipoecogen, omogenpoecogen, omogen– Zone hiperecogene pe pereteZone hiperecogene pe perete– Absenţa proiecţiilor papilareAbsenţa proiecţiilor papilare

Semne atipice:Semne atipice:– Prezenţa de septuri intrachistice-sunt Prezenţa de septuri intrachistice-sunt

subţiri (fig subţiri (fig 102102, , 103103))– Conţinut neomogen (fig. Conţinut neomogen (fig. 104104))– Perete intern neregulat (fig. Perete intern neregulat (fig. 105105))– Proiecţii papilareProiecţii papilare

Fig. 102

Fig. 103

Fig. 104

Fig. 105

Pentru diagnosticul diferenţial în caz Pentru diagnosticul diferenţial în caz de semne atipice e util TVS şi ex. de semne atipice e util TVS şi ex. Doppler (conţinutul solid, nu are Doppler (conţinutul solid, nu are curgere internă)curgere internă)

Tabel cu semnele US importante pentru Tabel cu semnele US importante pentru diagnosticul diferenţial al chistului diagnosticul diferenţial al chistului

endometriozicendometriozic

EndometrEndometruu

ChsitChsit

Corp lutealCorp lutealChistadenoChistadeno

mmDermoidDermoid

SepturiSepturi RareRare NuNu FrecventFrecvent RareRare

Arii ecogeneArii ecogene RareRare DaDa RareRare frecventfrecvent

Con Con posteriorposterior

NuNu NuNu NuNu FrecventFrecvent

Pete Pete hiperecogenhiperecogen

ee

frecventfrecvent NuNu NuNu NuNu

Este dificil de vizualizat leziunile Este dificil de vizualizat leziunile extraovariene cu TVS dacă dimextraovariene cu TVS dacă dimenensiunile siunile lor sunt sub 1 cm (fig. lor sunt sub 1 cm (fig. 106106))

Pacientele cu chiste endometriozice Pacientele cu chiste endometriozice trebuie examinate pentru diagnosticul trebuie examinate pentru diagnosticul prezenţei adenomiozei uterine, incluziuni prezenţei adenomiozei uterine, incluziuni chistice peritoneale, ce sunt frecventechistice peritoneale, ce sunt frecvente

Fig. 106

Chistadenomul ovarianChistadenomul ovarian

Masă ovariană benignă, frecventă în Masă ovariană benignă, frecventă în postmenopauză – chistadenom seros postmenopauză – chistadenom seros şi mucinos (40% din neoplasmele şi mucinos (40% din neoplasmele ovariene benigne)ovariene benigne)

Chist adenomul serosChist adenomul seros– US: transonic sau hipoecogenic cu US: transonic sau hipoecogenic cu

suprafaţă regulată (fig. suprafaţă regulată (fig. 107107) poate avea ) poate avea proiecţii papilare mici, şi nu acoperă proiecţii papilare mici, şi nu acoperă toată suprafaţa chistuluitoată suprafaţa chistului

Fig 107Fig 107

Chistadenomul mucinosChistadenomul mucinos

E bilateral în 5% din cazuriE bilateral în 5% din cazuri US: e crescut multilocular, cu multe US: e crescut multilocular, cu multe

septuri interne, paralele, cu septuri interne, paralele, cu dimensiuni mari (15 – 30cm); dimensiuni mari (15 – 30cm); structura internă e hipoecogenă (fig. structura internă e hipoecogenă (fig. 108108))

Fig. 108

Chistul dermoidChistul dermoid

Frecvenţa 9 : 100.000/femeiFrecvenţa 9 : 100.000/femei US: semne variabile, conţine - US: semne variabile, conţine -

grăsime, dinţi, păr, unghii etc.grăsime, dinţi, păr, unghii etc. Frecvenţa mare în adolescenţă şi Frecvenţa mare în adolescenţă şi

copilărie (40% - din tumorile copilărie (40% - din tumorile genitale) dar apare şi tardiv în genitale) dar apare şi tardiv în menopauzămenopauză

Chistul dermoid este bilateral la 15% şi Chistul dermoid este bilateral la 15% şi asimptomatic fiind frecvent diagnosticul asimptomatic fiind frecvent diagnosticul întâmplătorîntâmplător

Poate conţine ţesut tiroidian ce secretă Poate conţine ţesut tiroidian ce secretă hormoni hormoni şi dă semne de hipertiroidismşi dă semne de hipertiroidism

TVS: TVS: apareapare ca o masă rotundă sau ovală, ca o masă rotundă sau ovală, cu dimensiuni mari, con de umbră cu dimensiuni mari, con de umbră posterior, structură complexă (conţine posterior, structură complexă (conţine păr, unghii, aspecte hiperecogene)păr, unghii, aspecte hiperecogene) ((Fig.10Fig.109)9)

fig. fig. 109109

Utilizarea Doppler Color permite Utilizarea Doppler Color permite diagnosticul corect (diferenţiat de diagnosticul corect (diferenţiat de cancerul ovarian)cancerul ovarian) nu există vase nu există vase de sânge, în interiorul masei de sânge, în interiorul masei tumorale fig.110 tumorale fig.110

Sunt 3 semne US Sunt 3 semne US ale ale chistului chistului dermoiddermoid

1.1. Chiste hipo/anecogene, conţinând Chiste hipo/anecogene, conţinând unul sau mai multî noduli unul sau mai multî noduli hiperecogeni, cu con de umbră hiperecogeni, cu con de umbră posterior (fig.posterior (fig.111111))

2.2. Chiste conţinând zone hiperecogene Chiste conţinând zone hiperecogene pe fond hipo/anecogen (fig. 112)pe fond hipo/anecogen (fig. 112)

Fig. 111

Fig. 112

3. Chiste cu conţinut uniform hipoecogen (fig. 113)3. Chiste cu conţinut uniform hipoecogen (fig. 113)

Con de umbră posterior (fig. 114)Con de umbră posterior (fig. 114)

Ocazional poate apare o delimitare între fluidul Ocazional poate apare o delimitare între fluidul seros şi grăsimea din interiorul chistului, seros şi grăsimea din interiorul chistului, datorită diferenţei de densitate (fat-fluid level)datorită diferenţei de densitate (fat-fluid level)

fig. 115fig. 115

Tot ocazional şi numai la TVS e posibil să Tot ocazional şi numai la TVS e posibil să vizualizăm “nuclei dermoizi”, avasculari vizualizăm “nuclei dermoizi”, avasculari hiperecogeni hiperecogeni 5 -10 mmm 5 -10 mmm înconjuraţi de parechim ovarian normal în înconjuraţi de parechim ovarian normal în ovaovarrul ul contracontralalateralteral normal (fig. 116) normal (fig. 116)

În aceste situaţii se recomandă În aceste situaţii se recomandă tratamentul conservator atât în pre- cât şi tratamentul conservator atât în pre- cât şi post-menopauză pentru că rata lor de post-menopauză pentru că rata lor de creştere este foarte redusă (2 mm/an) şi creştere este foarte redusă (2 mm/an) şi sunt asiptomaticisunt asiptomatici

Fig. 116

FIBROMUL OVARIANFIBROMUL OVARIAN

Derivă din stroma ovarianăDerivă din stroma ovariană E foarte rar (4% din tumorile E foarte rar (4% din tumorile

ovariene)ovariene) 90% e unilateral90% e unilateral US: masă solidă, similară cu fibromul US: masă solidă, similară cu fibromul

uterin (fig. 117)uterin (fig. 117)

Fig. 117

TUMORILE OVARIENE TUMORILE OVARIENE MALIGNEMALIGNE

CANCERUL OVARIANCANCERUL OVARIAN Rata de mortalitate 80% la femeile Rata de mortalitate 80% la femeile

>>50 de ani50 de ani Dg. se pune în majoritatea cazurilor, Dg. se pune în majoritatea cazurilor,

tardiv, în stadiile finale, pentru că nu tardiv, în stadiile finale, pentru că nu are siptome caracteristice şi semne are siptome caracteristice şi semne US (fig. 118)US (fig. 118)

Fig. 118

Cea mai comună formă fiziologică este:Cea mai comună formă fiziologică este:– Seros (fig. 119)Seros (fig. 119)– Mucinos (fig. 120)Mucinos (fig. 120)– ChistadenocarcinomulChistadenocarcinomul– Multe alte tipuri histologice Multe alte tipuri histologice

E frecvent bilateralE frecvent bilateral Are dimensiuni mari, mobilitate redusăAre dimensiuni mari, mobilitate redusă Frecvent e asociat de ascităFrecvent e asociat de ascită

Fig. 119

Fig. 120

Tabel cu cele mai comune Tabel cu cele mai comune semne US în cancerul ovariansemne US în cancerul ovarian

1.1. Dimensiuni mariDimensiuni mari2.2. SeptăriSeptări3.3. Proiecţii papilare solide, din peretele Proiecţii papilare solide, din peretele

chistuluichistului4.4. Structură complexă: parţial chistică, Structură complexă: parţial chistică,

parţial solidăparţial solidă5.5. Ascită prezentă în fundul de sac DouglasAscită prezentă în fundul de sac Douglas6.6. Frecvent bilateralFrecvent bilateral7.7. Mobilitate redusă, infiltrarea organelor Mobilitate redusă, infiltrarea organelor

vecinevecine8.8. Implantări solide, hipoecogene în Implantări solide, hipoecogene în

perimetrul pelvinperimetrul pelvin

În stadiile iniţiale, apare ca chist În stadiile iniţiale, apare ca chist unilocular, conţinând una sau mai unilocular, conţinând una sau mai multe papile (fig. 121) ce fac multe papile (fig. 121) ce fac peretele intern neregulatperetele intern neregulat

E foarte important să acordăm E foarte important să acordăm atenţie prezenţei acestor atenţie prezenţei acestor neregularităţi a peretelui uterin chiar neregularităţi a peretelui uterin chiar dacă chistul este mic, pentru că dacă chistul este mic, pentru că reprezintă frecvent primul stadiu a reprezintă frecvent primul stadiu a unui cancer ovarianunui cancer ovarian

Fig. 121

Porţiunile solide ale tumorii, cresc şi devin Porţiunile solide ale tumorii, cresc şi devin majoritare (fig. 122 – std.III al unui cancer majoritare (fig. 122 – std.III al unui cancer ovarian)ovarian)

În stadiile avansate, apare o masă solidă În stadiile avansate, apare o masă solidă cu mici spaţii chistice (SWISS CHEESE)cu mici spaţii chistice (SWISS CHEESE) rrezultate din acumularea de fluid produs ezultate din acumularea de fluid produs de celulele neoplazice sau hemoragide celulele neoplazice sau hemoragiee intratumorală şi necroza (fig. 123)intratumorală şi necroza (fig. 123)

Fig. 122

Fig. 123

La Color Doppler cancerul ovarian are o La Color Doppler cancerul ovarian are o vascularizaţie internă bogată, cu vascularizaţie internă bogată, cu anastomoze arterio-venoase frecvente, anastomoze arterio-venoase frecvente, locuri vasculare şi distribuţie neregulată a locuri vasculare şi distribuţie neregulată a curegerii:curegerii:

IR IR < 0,40< 0,40 PI < 0,60PI < 0,60 Cu peak sistolic crescut (Cu peak sistolic crescut (> > 12 cm/sec)12 cm/sec) Când diagnosticam un cancer ovarian, este Când diagnosticam un cancer ovarian, este

esenţial să căutăm metastaze peritoneale esenţial să căutăm metastaze peritoneale în fundul de sac Douglas (fig. 124) peretele în fundul de sac Douglas (fig. 124) peretele pelvin şi spaţiul vezico-urinarpelvin şi spaţiul vezico-urinar

Fig. 124

PrePrezenţa sau absenţa ascitei sau un zenţa sau absenţa ascitei sau un epiploon hioecogen, îngroşat trebuie epiploon hioecogen, îngroşat trebuie verificat (fig. 125)verificat (fig. 125)

Aceste semne sunt sugestive pentru Aceste semne sunt sugestive pentru carcinomatoza peritoneală(fig. 126)carcinomatoza peritoneală(fig. 126)

Fig. 125

Fig. 126

Sarcina ectopicăSarcina ectopică Definiţie:Definiţie:

– Implantarea ovulului în afara cavităţii uterine, 98% Implantarea ovulului în afara cavităţii uterine, 98% din cazuri în trompă, 70% în cele două treimi laterale, din cazuri în trompă, 70% în cele două treimi laterale, pe locul doi: cervix, apoi ovar şi cavitatea abdominalăpe locul doi: cervix, apoi ovar şi cavitatea abdominală

– Localizarea ovulului în aceste locuri determină Localizarea ovulului în aceste locuri determină fenomene erozive = hemoragie apoi ruptura trompei fenomene erozive = hemoragie apoi ruptura trompei cu hemoperitoneu sau expulzia oului în cavitatea cu hemoperitoneu sau expulzia oului în cavitatea abdominalăabdominală

Clinic:Clinic:– AmenoreeAmenoree– Absenţa sacului gestaţional din uterAbsenţa sacului gestaţional din uter– MetroragieMetroragie– Durere la TV (ţipătul Douglasului)Durere la TV (ţipătul Douglasului)

Semnele USemnele U.S ale SE:.S ale SE:– E net superioară TASE net superioară TAS– Poate evidenţia SG în afara uterului (fig. 127)Poate evidenţia SG în afara uterului (fig. 127)– Absenţa SG din cavitatea uterină (exceptând cazurile rare Absenţa SG din cavitatea uterină (exceptând cazurile rare

de sarcină heterotopică), (fig. 128)de sarcină heterotopică), (fig. 128)– Prezenţa pseudosacului gestaţional asociat de reacţia Prezenţa pseudosacului gestaţional asociat de reacţia

deciduală a endometrului (fig.129), această sdeciduală a endometrului (fig.129), această siittuuaţie e aţie e greu de diferenţiat de o sarcină i.u. mică greu de diferenţiat de o sarcină i.u. mică 2 -3 2 -3 săptămâni (fig. 130) sau de prezentaţia de resturi după un săptămâni (fig. 130) sau de prezentaţia de resturi după un avort incompletavort incomplet

– Alt semn US prezenţa unei mase complexe Alt semn US prezenţa unei mase complexe anexiale distincte de ovar anexiale distincte de ovar

– Nu exită semne, însă semne clare, absolute USNu exită semne, însă semne clare, absolute US– Color Doppler este util pentru a identifica vasele din jurul Color Doppler este util pentru a identifica vasele din jurul

SG adevăratSG adevărat

Pseudo SG SG IU

Poziţie În centrul cavităţii În centrul cavităţii înconjurat de endometruînconjurat de endometru

ExcentricExcentric

Margini NeregulateNeregulate Regulate, “double Regulate, “double ring” a ring” a

trofoblastului şi trofoblastului şi deciduădeciduă

Morfologia şi

dimensiuni

Neregulat, alungit se Neregulat, alungit se poate modifica în timpul poate modifica în timpul examinării sau de la o examinării sau de la o

ex.la altaex.la alta

Morfologie sferică Morfologie sferică ce creşte cu VGce creşte cu VG

Conţinut Anecogen sau prezenta de Anecogen sau prezenta de ţesut amorfţesut amorf

După 5 săpt., se După 5 săpt., se poate observa poate observa

structui embrionarestructui embrionare

Doppler Curgere areduasă în Curgere areduasă în deciduădeciduă

Flux peritrofoblastic Flux peritrofoblastic cu rezistenţă cu rezistenţă

scăzutăscăzută

Tabel compararea semnelor US la TVS între Tabel compararea semnelor US la TVS între pseudo SG şi sarcină I.Upseudo SG şi sarcină I.U

Fig. 128

Fig. 129

Fig. 127

Fig. 130

Fig. 131, 132 Masă maximală structură lângă ovar normal cu corpul luteal

Fig. 133 - Doppler arată vascularizaţie bogată în jurul CL

Foarte importantă este determinarea Foarte importantă este determinarea ββHCG HCG seric, ovarul trebuie vizualizat ecografic, el seric, ovarul trebuie vizualizat ecografic, el fiind situat lângă partea ampulară a tubeifiind situat lângă partea ampulară a tubei (localizare frecventă a SE)(localizare frecventă a SE)

Poate fi observată o imagine hiperecogenă Poate fi observată o imagine hiperecogenă (“tubul ruing”) la nivelul trompei (fig. (“tubul ruing”) la nivelul trompei (fig. 134134))

Fig. Fig. 135 -135 - SE interstiţială (localizarea SE la distanţă de endometru) SE interstiţială (localizarea SE la distanţă de endometru)

Fig. 136, 137 Fig. 136, 137 SE cu localizare cervicală endometrul apare îngroşat umple SE cu localizare cervicală endometrul apare îngroşat umple

cavitatea uterinăcavitatea uterină

Fundul de sac DouglasFundul de sac Douglas– Se poate vizualiza fluid (fig. 138)Se poate vizualiza fluid (fig. 138)

Dacă se vizualizează fluid în Douglas, Dacă se vizualizează fluid în Douglas, trebuie examinat spaţiul Morrison (între trebuie examinat spaţiul Morrison (între ficat şi rinichi) cu TAS unde se ficat şi rinichi) cu TAS unde se poate de asemenea vizualiza fluid (fig. poate de asemenea vizualiza fluid (fig. 139) necesită intervenţie chirurgicală 139) necesită intervenţie chirurgicală imediatăimediată

Fig. 138

Fig. 139

SARCINASARCINA Diagnosticul sarcinii în primele săptămâni e mai Diagnosticul sarcinii în primele săptămâni e mai

fidel cu TVS (poate diagnostica o sarcină de 2-3 fidel cu TVS (poate diagnostica o sarcină de 2-3 săpt.)săpt.)

Standardele minime pentru primul trimestruStandardele minime pentru primul trimestru1.1. Localizarea sarcinii (IU/extrauterin)Localizarea sarcinii (IU/extrauterin)2.2. Conturul SG (regulat/neregulat)Conturul SG (regulat/neregulat)3.3. Evidenţierea nr. de embrioni (SG)Evidenţierea nr. de embrioni (SG)4.4. Determinarea VG Determinarea VG

– prin măsurarea SGprin măsurarea SG– Măsurarea CRLMăsurarea CRL– DBPDBP

5.5. Asocierea posibilă cu altă patologie uterinăAsocierea posibilă cu altă patologie uterină

Dezvoltarea normală a embrionului şi anexelorDezvoltarea normală a embrionului şi anexelor SSacul acul ggestaestaţional se vizualizează la: ţional se vizualizează la:

– 41 -43 zile de amenoree cu TAS41 -43 zile de amenoree cu TAS– 32 – 34 zile de amenoree cu TVS32 – 34 zile de amenoree cu TVS

Apare ca un fluid mic anecogen, înconjurat de un inel Apare ca un fluid mic anecogen, înconjurat de un inel ecogenic de ţesut în apropierea endometrului (fig. 140) ecogenic de ţesut în apropierea endometrului (fig. 140) – greu de diferenţiat de pseudo SG– greu de diferenţiat de pseudo SG

Pe măsură ce sarcina avansează, diagnosticul devine Pe măsură ce sarcina avansează, diagnosticul devine mai simplu, apare “double decidual sac sign” (fig. 141)mai simplu, apare “double decidual sac sign” (fig. 141)

Înainte de 4 săptămâni vilii corionici sunt distribuiţi Înainte de 4 săptămâni vilii corionici sunt distribuiţi uniform peste întreaga circumferinţă a SG (avem flux uniform peste întreaga circumferinţă a SG (avem flux peritrofoblastic – (fig. 142)peritrofoblastic – (fig. 142)

Fig. 140

Fig. 141

Fig. 142

Pe la 5 săptămâni TVS permite Pe la 5 săptămâni TVS permite vizualizarea sacului galben (fig.4) ce joacă vizualizarea sacului galben (fig.4) ce joacă rol în primele stadii de dezvoltare a rol în primele stadii de dezvoltare a embrionului nutriţie, dezvoltarea embrionului nutriţie, dezvoltarea sistemului reproductiv, intestine, sistemului reproductiv, intestine, hematopoezăhematopoeză

Prezenţa a mai multor saci galbeni Prezenţa a mai multor saci galbeni denotă sarcina multiplă (fig. 143, 144)denotă sarcina multiplă (fig. 143, 144)

Diametrele sacului galben cresc până la 8-Diametrele sacului galben cresc până la 8-9 săptămâni apoi descresc, ca la 12 9 săptămâni apoi descresc, ca la 12 săptămâni să disparăsăptămâni să dispară

La 7 săptămâni se poate distinge o La 7 săptămâni se poate distinge o membrană subţire amniotică (fig. 145)membrană subţire amniotică (fig. 145)

Fig. 143

Fig. 144

Fig. 145

Fig. 146

SNCSNC Are origine în placa neuralăAre origine în placa neurală Primul stadiu de dezvoltare a SNC = inducţia Primul stadiu de dezvoltare a SNC = inducţia

dorsală (fig. 148, 149)dorsală (fig. 148, 149)

Fig. 148Fig. 148

Fig. 149

A. Secţiunea anatomică sagitală prin polul cefalic, a A. Secţiunea anatomică sagitală prin polul cefalic, a unui embrion de 8 săptămâni = cavităţile unui embrion de 8 săptămâni = cavităţile ventriculului III şi IVventriculului III şi IV

B. TVS B. TVS la 8 săptămâni VG la 8 săptămâni VG Succesiv, începând cu 10 săptămâni VG şi în ½ a Succesiv, începând cu 10 săptămâni VG şi în ½ a

sarcinii plexurile choroidesarcinii plexurile choroide După 18 săptămâni VG plexurile choroide După 18 săptămâni VG plexurile choroide

merg spre posterior şi nu se mai vădmerg spre posterior şi nu se mai văd Sunt semnele US cele mai evidente (fig. 150)Sunt semnele US cele mai evidente (fig. 150)A.A. Secţiunea anatomică prin polul cefalic la 12 săpt. Secţiunea anatomică prin polul cefalic la 12 săpt.

VG cavitatea ventriculului lateral ce conţine VG cavitatea ventriculului lateral ce conţine plexurile choroideplexurile choroide

B.B. TVS = plexurile choroide (CP)TVS = plexurile choroide (CP)CP = structuri vasculare, acoperite de un strat CP = structuri vasculare, acoperite de un strat

epitelial; US = sunt hiperecogeneepitelial; US = sunt hiperecogene

Fig. 150

FATAFATA

În primele stadii de dezvoltare În primele stadii de dezvoltare embrionară, ochii sunt situaţi în partea embrionară, ochii sunt situaţi în partea laterală pe faţă, apoi migrează, creând laterală pe faţă, apoi migrează, creând condiţia pentru vederea stereoscopică; condiţia pentru vederea stereoscopică; se poate vizualiza cristalinul (fig. 151)se poate vizualiza cristalinul (fig. 151)

A.A. Embrion la 12 săptămâni – faţaEmbrion la 12 săptămâni – faţaB.B. TVS la 11 săptămâniTVS la 11 săptămâni Examinarea amănunţită a feţei e posibilă Examinarea amănunţită a feţei e posibilă

cupă 18 săptămâni VGcupă 18 săptămâni VG

Fig. 151

Sistemul cardio-vascularSistemul cardio-vascular

BCF se evidenţiază la 7 săptămâniBCF se evidenţiază la 7 săptămâni

A.A. Secţiune axială prin torace evidenţiază Secţiune axială prin torace evidenţiază - 4 camere4 camere- BCFBCF

B. Secţiunea axială prin abdomen evidenţiază B. Secţiunea axială prin abdomen evidenţiază stomaculstomacul îîn hemiabdomenul stn hemiabdomenul stâângng

C. Secţiune prin abdomen C. Secţiune prin abdomen evidenţiază evidenţiază rinichirinichi

Fig. 152 - embrion de 12 săptămâniFig. 152 - embrion de 12 săptămâni

Sistemul gastroentericSistemul gastroenteric

Stomacul apare pe la 6 săptămâni şi Stomacul apare pe la 6 săptămâni şi descinde în abdomen pe la 10 săptamânidescinde în abdomen pe la 10 săptamâni

La TVS se vizualizează de la 11 săptamâni La TVS se vizualizează de la 11 săptamâni fig. 13 (arie anecogenă, semilunară)fig. 13 (arie anecogenă, semilunară)

În primul trimestru este o herniere În primul trimestru este o herniere fiziologică a intestinelor fetale la baza fiziologică a intestinelor fetale la baza cordonului fetal (omfalocelul fiziologic) de cordonului fetal (omfalocelul fiziologic) de aceea nu se poate exclude până la 12 aceea nu se poate exclude până la 12 săptămâni defectul de perete abdominal săptămâni defectul de perete abdominal anterior (fig. 153)anterior (fig. 153)

Fig. 153

A. Specimen anatomic de embrion la A. Specimen anatomic de embrion la 11 săptămâni secţiune sagitală 11 săptămâni secţiune sagitală aratând herniere fiziologicăaratând herniere fiziologică

B. TVS secţiune prin B. TVS secţiune prin abdomenul fetal herniere abdomenul fetal herniere fiziologicăfiziologică

Sistemul genito-urinarSistemul genito-urinar

Rinichi pot fi vizualizaţi de la 9 săptămâni VGRinichi pot fi vizualizaţi de la 9 săptămâni VG Apar ca 2 structuri ovale uniform ecogene, situate Apar ca 2 structuri ovale uniform ecogene, situate

de o parte şi de alta a coloanei vertebralede o parte şi de alta a coloanei vertebrale ((FFig. ig. 154)154)

VU se vizualizează ca o arie mică, VU se vizualizează ca o arie mică, anecogenă, în centrul pelvisului, anecogenă, în centrul pelvisului, delimitată pe ambele părţi de arterele delimitată pe ambele părţi de arterele ombilicaleombilicale

Sexul fetal, poate fi evidenţiat de la 14 Sexul fetal, poate fi evidenţiat de la 14 săpt.VGsăpt.VG

Calcurarea VGCalcurarea VG În primul trimestru, există variaţii biologice În primul trimestru, există variaţii biologice

minime în dezvoltarea minime în dezvoltarea embrionuluiembrionului şi astfel şi astfel se poate estima VG cu minimă eroarese poate estima VG cu minimă eroare

Fig. 155

Prima structură ce poate fi folosită Prima structură ce poate fi folosită pentru calcularea VG este sacul pentru calcularea VG este sacul gestaţional (GS); Măsurarea acestuia gestaţional (GS); Măsurarea acestuia poate fi obţinută chiar dacă poate fi obţinută chiar dacă embrionul şi sacul galben nu se vădembrionul şi sacul galben nu se văd

Tabelul 3. Calcularea VG, bzată pe Tabelul 3. Calcularea VG, bzată pe măsurarea diametrului sacului gestaţionalmăsurarea diametrului sacului gestaţionalSG (mm) VG

(săptămâni)

88 5,55,5

99 5,75,7

1010 5,85,8

1111 5,95,9

1212 6,16,1

1313 6,26,2

1414 6,46,4

1515 6,56,5

1616 6,76,7

1717 6,846,84

1818 6,986,98

1919 7,147,14

2020 7,287,28

2121 7,427,42

22 7,42

23 7,56

24 7,7

25 7,84

26 7,98

27 8,14

28 8,28

29 8,42

30 8,56

31 8,7

32 8,84

33 8,98

34 9,14

35 9,28

36 9,42

Calcurarea VG în funcţie de lungimea craniu Calcurarea VG în funcţie de lungimea craniu pelvis (CRL) + (+7zile)pelvis (CRL) + (+7zile)

CRL (mm)CRL (mm) Weeks + DaysWeeks + Days

44 6 + 06 + 0

55 6 + 16 + 1

66 6 + 26 + 2

77 6 + 36 + 3

88 6 + 56 + 5

99 6 + 66 + 6

1010 7 + 17 + 1

1111 7 + 27 + 2

1212 7 + 37 + 3

1313 7 + 47 + 4

1414 7 + 57 + 5

1515 7 + 67 + 6

1616

1717

1818

CRL (mm)CRL (mm) Weks + DaysWeks + Days

1919

2020

2121

2222

2323

2424

2525

2626

2727

2828

2929

3030

3131

3232

3333

Complicaţiile primului Complicaţiile primului trimestru de sarcinătrimestru de sarcină

Metroragie:Metroragie: cea mai comună complicaţie din cea mai comună complicaţie din primele stadii ale sarcinii cu frecvenţă 15 – 25%; primele stadii ale sarcinii cu frecvenţă 15 – 25%; este principala indicaţie pentru US, ce poate stabili este principala indicaţie pentru US, ce poate stabili cauza şi estima prognosticulcauza şi estima prognosticul

Diagnostic:Diagnostic: La începutul sarcinii – criterii US de examinare, se La începutul sarcinii – criterii US de examinare, se

bazează pe vizualizarea a 3 elemente: SG, bazează pe vizualizarea a 3 elemente: SG, embrion şi BCFembrion şi BCF

Absenţa BCF Absenţa BCF > 7 s> 7 săăpt. / pt. / avort avort (fă(făt mort)t mort) SG – neregulat anfractuos în discordanţă cu VG - SG – neregulat anfractuos în discordanţă cu VG -

sarcină oprită în evoluţiesarcină oprită în evoluţie De asemenea SG, dar ca mărime în discordanţă cu De asemenea SG, dar ca mărime în discordanţă cu

VGVG

Sarcina oprită în evoluţieSarcina oprită în evoluţie

Absenţa embrionului sau a sacului galben, la Absenţa embrionului sau a sacului galben, la TVS efectuat la numai puţin de 7 zile distanţăTVS efectuat la numai puţin de 7 zile distanţă

Avort – când un embrion cu CRL Avort – când un embrion cu CRL > > 10 mm, dar 10 mm, dar fără BCF la examinări succesive la fără BCF la examinări succesive la > > 7 zile7 zile

SG mai mic decât VG, posibil nu s-a apreciat SG mai mic decât VG, posibil nu s-a apreciat corect data UM; repetarea TVS la corect data UM; repetarea TVS la > 7 > 7 zzileile

TVS – poate prezice şi un eventuala avortTVS – poate prezice şi un eventuala avort

1. 1. Riscul e influenţat de: vârsta mamei, de Riscul e influenţat de: vârsta mamei, de asemenea riscul de avort e mai micasemenea riscul de avort e mai mic > >10 10 săptămânisăptămâni

2. BCF reprezintă unul dintre cei mai importanţi 2. BCF reprezintă unul dintre cei mai importanţi parametrii de precauţie pentru avort; frecvenţa parametrii de precauţie pentru avort; frecvenţa BCF creşte progresiv de la 5 – la 9 săptămâni VG BCF creşte progresiv de la 5 – la 9 săptămâni VG cu valori variind între 85 şi 110 bătăi/minut la 5 cu valori variind între 85 şi 110 bătăi/minut la 5 săptămâni şi 140 – 175 bătăi/minut la 9 săptămâni şi 140 – 175 bătăi/minut la 9 săptămâni; după care descresc uşor şi se săptămâni; după care descresc uşor şi se menţin la 150 – 160 bătăi/minut (de la 12 menţin la 150 – 160 bătăi/minut (de la 12 săptămâni). Frecvenţa BCF se corelează foarte săptămâni). Frecvenţa BCF se corelează foarte bine cu CRL crescând progresiv de la 110 – 120 bine cu CRL crescând progresiv de la 110 – 120 b/min pentru un embrion de 3-4 mm la 150 – b/min pentru un embrion de 3-4 mm la 150 – 180 b/min pentru un embrion de 32 mm. O 180 b/min pentru un embrion de 32 mm. O bradicardie fetală (bradicardie fetală (<< 85 b/min) – considerată un 85 b/min) – considerată un semn de prognostic nefavorabilsemn de prognostic nefavorabil

3. SG mai mic decât VG e semn de prognostic 3. SG mai mic decât VG e semn de prognostic nefavorabilnefavorabil

4. DBP cu dimensiuni mai mcii de 2 săptămâni 4. DBP cu dimensiuni mai mcii de 2 săptămâni decât VG, la femeile cu menstruaţii regulatedecât VG, la femeile cu menstruaţii regulate

Hematomul subcorionicHematomul subcorionic

Acumularea de sânge între peretele uterin Acumularea de sânge între peretele uterin şi membrana chorionică (fig. 156)şi membrana chorionică (fig. 156)

US = apare ca o arie hipoecogenă, de US = apare ca o arie hipoecogenă, de dimensiune variabilă; frecvenţa în primul dimensiune variabilă; frecvenţa în primul trimestru de sarcină e de 18 -20%trimestru de sarcină e de 18 -20%

Prognosticul sarcinii depinde de localizarea Prognosticul sarcinii depinde de localizarea hematomului şi de dimensiunile luihematomului şi de dimensiunile lui

Fig. 156

A. Diagrama sacului gestaţional

B. Sac gestaţional (2-3 săpt.) – TVS

Sacul galben

Sarcină 7 săpt. Membrana amniotică înconjoară embrionul

Sarcină 8,3 săpt. Embrionul şi sacul galben se vizualizează clar

Sarcină 12-13 săpt.

A. Sarcină 13 săpt. – NT= 1 mm

B. NT = 7 mm. Amniosul este vizibil anterior

Sarcină oprită în evoluţie – nu se vizualizează embrionul sau sacul galben (pseudosac gestaţional?)

A. SCH – hematom subcorionic

P - placenta

C. HEM – colecţie de sânge retroplacentar ( indică decolare de placentă)

P - placentă

B. P – placentă

C. CX – cervix - hematomul acoperă cervixul şi ridică membrana corială spre peretele posterior uterin

Oligohidramnios – sarcină 12 săpt.

Sarcină 6 săpt. - discordanţă între CRL şi cavitatea amniotică (AC)