Curs de Otorinolaringologie Orl

7/22/2019 Curs de Otorinolaringologie Orl

1/161


2/161

www.cartiaz.ro Carti si articole online gratuite de la A la Z

CUPRINS

RINOLOGIE

1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUI I CAVITILOR ANEXE1.1.Inflamaiile piramidei nazale.8

1.1.A. Inflamaiile acute : Erizipelul8Impetigo9Herpesul simplu..9Herpesul Zoster..9

1.1.B. Inflamaiile cronice : Acneea juvenil..9Acneea hipertrofic9Acneea rozacee.9Lupus eritematos..10Lupus vulgar.10

1.2. Inflamaiile vestibulului nazal : Foliculita sau sicozisul.10Ragada10Eczema10Furunculul nazal.10

1.3 Inflamaiile foselor nazale

1.3.A.Inflamaiile acute : Rinita acut banal..11Rinitele nou-nscutului i sugarului..12Rinitele acute specifice12

1.3.B.Inflamaiile cronice - banale:Rinita cronic cataral13Rinita cronic hipertrofic.13Rinita cronic atrofic...13Rinopatia vasomotorie..14Rinita alergic.15

- specifice:Tuberculoza nazal.16Sifilisul nazal16Scleromul nazal..16

Lepra nazal161.4. Inflamaiile sinusurilor paranazale1.4.A. Inflamaii acute : Sinuzitele acute maxilare.17

Sinuzitele acute frontale181.4.B. Inflamaii cronice:Sinuzitele cronice...19

2.TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE..212.1.Corpii strini nazali212.2.Traumatismele nasului..212.3.Fracturile sinusurilor paranazale.232.4.Hemoragia nazal - epistaxisul23

2
http://www.cartiaz.ro/http://www.cartiaz.ro/


3/161


3.TUMORILE NAZO-SINUSALE.25l.Tumorile benigne25l.A.Tumori benigne ale piramidei nazale: Chistele dermoide..25

Papilomul cornos..26Hemangiomul.26Botriomicomul26

I.B.Tumori benigne ale foselor nazale : Papiloamele foselor nazale..26Osteomul foselor nazale..26Condromul..26Adenomul26Polipul septal sngernd26

I.C.Tumori benigne ale sinusurilor paranazale27Mucocelul etmoido-frontal.27Osteomul frontal i etmoidal.27

ll.Tumorile maligne.27A.Cancerele piramidei nazale.28B.Cancerul foselor nazale i sinusurilor paranazale..28

4.TULBURRI NERVOASEl.Sindroame senzoriale.28Anosmia.28Cacosmia..30Parosmia30Hiperosmia30

ll.Sindroame senzitive30

Hiperestezia nazal.30Anestezia31Tulburri reflexe vago-simpatice31

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGICE NAZALEl.Sindromul secretor.31

Hidroreea nazal31Rinoreea purulent.32Secreia crustoas..32

ll.Sindromul insuficienei respiratorii nazale(obstrucia nazal).32

FARINGOLOGIE

1.PATOLOGIA INFLAMATORIE.341.A.Patologie inflamatorie acut.34

Angina eritematoas i eritemato-pultacee.35Angina cu false membrane(pseudo-membranoas)..36Anginele ulceroase: herpetic37

aftoas.37din zona Zoster..37

din pemfigus37

3


4/161


Anginele ulcero-necrotice:ulceroas lacunar.38fuzo-spirilar..38

Anginele din cursul bolilor infecto-contagioase: angina scarlatinoas..38

angina rubeolei..38Anginele din sindroamele hematologice:angina monocitar39angina leucemic39angina agranulocitar.39

Adenoidita acut40Amigdalita acut lingual.41Faringita acut banal..41Uvulita acut..41Complicaiile anginelor : supurative..42

la distan43septicemice.44

1.B. Patologie inflamatorie cronic ..45Inflamaiile cronice banale ale faringelui..45Faringita cronic45Faringite cronice localizate : amigdalita cronic palatin..46

amigdalita cronic lingual48adenoidita cronic..48

Inflamaiile cronice specifice : faringomicoza.50candidoza faringian.50tuberculoza faringian..50sifilisul faringelui51scleromul faringelui..51

2.TRAUMATISMELE FARINGELUI..52- Corpii strini faringieni..52

3.TUMORILE FARINGELUI.53l.Tumorile benigne.53Tumorile benigne ale rinofaringelui-angiofibromul nazo-faringian.53Tumorile benigne ale bucofaringelui55

ll.Tumorile maligneCancerul de rinofaringe..54Cancerul faringelui bucal56

Cancerul hipofaringelui..57

4.PATOLOGIA NERVOAS A FARINGELUI58Tulburri motorii..58Tulburri senzitive..60Tulburri senzoriale60

4


5/161


LARINGOLOGIE

1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI.621.1.A..Laringite acute banale : Laringita acut cataral..63Laringita edematoas.63Laringita striduloas64Laringita supurat65Laringo-traheo-bronita acut..66

1.1.B.Laringite acute specifice : Laringita difteric.66Laringita din scarlatin..67Laringita gripal..67Laringita din febra tifoid..67Laringitele acute din rubeol, varicel,

tuse convulsiv.68Laringita aftoas681.2.A.Laringite cronice banale : Laringita cronic cataral69

Laringita hipertrofic pseudomixomatoas70Laringite hipertrofice roii.71Laringite hipertrofice albe.72Laringita atrofic.73

1.2.B.Laringite cronice specifice : Tuberculoza laringian.74Sifilisul laringelui75Scleromul laringian76Lepra laringian.76

2.TRAUMATISMELE LARINGELUI I TRAHEEI..772.1.Traumatisme deschise.772.2.Traumatisme nchise772.3.Arsuri..792.4.Traumatismele vocale.792.5.Corpii strini laringieni802.6.Corpii strini traheo-bronici.80

3.TUMORILE LARINGELUI3.1.Benigne : Polipii laringieni.81

Nodulii.82Papiloamele82Laringocelul83

3.2..Maligne : Cancerul laringian.84

4.TULBURRILE NERVOASE ALE LARINGELUI4.1.Tulburrile motorii - Spasmele laringelui87

Paraliziile laringelui884.2. Tulburri senzitive.90

5.Insuficiena respiratorie laringian.91

5


6/161


OTOLOGIE

1.AFECIUNILE INFLAMATORII ALE URECHII..931.1.A. Inflamaiile pavilionului : Erizipel..93

Impetigo.94Pericondrita..94

1.1.B.Inflamaiile conductului auditiv extern.94Otite externe bacteriene:furunculul auricular..94

otita exten difuz95Otita extern fungic.95Otita extern viral..96Otite externe reactive96

1.2 Inflamaiile urechii medii..971.2.a) Otitele medii acute.97Otita seroas97Otita barotraumatic98Otita acut congestiv99Otita medie supurat acut99Otita medie acut a sugarului101Otita medie acut necrozant.102

1.2.b) Inflamaiile cronice ale urechii medii.102Otita cronic cu timpan nchis103Otita cronic cu timpan deschis104

Complicaiile otitelor medii supurate1072.TRAUMATISMELE URECHII..120

2.1. Traumatismele urechii externe120

2.2. Traumatismele urechii medii122

2.3. Traumatismele urechiiinterne.122

2.4. Corpii striniauriculari..124

3.TUMORILE URECHII.126Tumorile benigne.126Tumorile maligne...128

4.TULBURRI NERVOASE.129Surditatea.129Otoscleroza.134Surditatea brusc instalat.135Surditatea profesional.136

Surdomutitatea138Sindromul Meniere.139

6


7/161


Sindromul vestibular central.141

PATOLOGIE ESOFAGIAN

Esofagita postcaustic143Corpii strini esofagieni..145Tumorile maligne esofagiene.146Spasmele esofagiene..148Megaesofagul150Diverticulii esofagieni.151

Ulcerele esofagiene153Varicele esofagiene.153

PATOLOGIE CERVICAL

Tumorile gtului : ganglionare154neganglionare.155

ALGIILE CRANIOFACIALE DE CAUZ O.R.L.Nevralgii..157Algii vasculare159

7


8/161


RINOLOGIE

1. AFECIUNILE INFLAMATORII ALE NASULUII CAVITILOR ANEXE

Inflamaiile nasului se prezint diferit, n funcie de localizarea lor lasegmentul cutanat (piramida nazal i vestibulele narinare) sau la segmentulmucos (fosele nazale) al organului nazal.

Inflamaiile cutanate mbrac aspectul leziunilor dermatologice-dermite i dermatoze - i au aceleai caracteristici cu inflamaiile feei.

Afeciunile inflamatorii ale foselor nazale au caracterele inflamaiilor

mucoase.

1.1. INFLAMAIILE PIRAMIDEI NAZALE

Intereseaz pielea piramidei nazale izolat sau n asociere cu cea aregiunilor feei i pot fi datorate unor infecii acute sau cronice.

Dintre inflamaiile acute, cele mai reprezentative sunt: erizipelul,impetigoul, herpesul simplu, herpesul zoster.

Inflamaiile cronice ale piramidei nazale cele mai cunoscute suntacneea juvenil, acneea hipertrofic, acneea rozacee, lupusul eritematos,

lupusul vulgar.

1.1.A) Inflamaiile acute.ERIZIPELUL este infecia streptococic a vaselor limfatice din derm,

contagioas; se dezvolt i evolueaz n grosimea dermului. Inoculareaseptic poate fi primitiv sau secundar unor afeciuni dermatologicenazale: eczem, impetigo.

Debutul bolii este brusc i brutal, cu frison puternic, urmat deascensiune febril pn la 400 C. Starea general este alterat i semanifest prin cefalee, somnolen. Inspecia piramidei nazale evideniaz un

eritem intens, cu margini neregulate, policiclice, cu uoar denivelare fa detegumentul normal. Acest placard eritematos se ntinde rapid prin bureletul

8


9/161


marginal n timp ce n centru, pata roie plete. Se ntinde i pe obraji, dndaspect de fluture - corpul pe piramida nazal, aripile pe obraji - pielea estesub forma "cojii de portocal".

Se trateaz cu antibiotice pe cale general (Penicilin, Eritromicin)i prin atingeri locale cu alcool iodat.IMPETIGOUL este o infecie stafilococic contagioas, ce prinde

straturile superficiale ale epidermului. Este frecvent la copii i se manifestsub form de vezicule i pustule galbene, acoperite de cruste galbui,transparente, asemntoare cu ceara de albine, sunt localizate petegumentele nasului i feei.

Se trateaz prin toalet local i aplicri locale de unguent cuTetraciclin.

HERPESUL SIMPLU se ntlnete n stri gripale, fiind recidivant.

Este determinat de prezena unui virus n stare latent n celulele pielii icare devine virulent, producnd leziuni veziculoase ori de cte ori apare oiritaie local sau o stare infecioas. Au sediul, de predilecie, pielea aripiinazale i buzele.

Tratamentul este anodiu.

HERPESUL ZOSTER (zona zoster) se localizeaz pe ramuramaxilar a trigemenului i determin vezicule pe obraz, un versant alpiramidei nazale, un vestibul nazal, o fos nazal i un hemipalat. n zonaoftalmic veziculele apar pe tegumentele supraorbitale. Ceea ce estecaracteristic pentru zona zoster este c durerea precede erupia i poate s

simuleze o nevralgie dentara iar distribuia erupiei veziculoase este strictlimitat la linia median (de-a lungul traiectului nervos).

1.1.B. Inflamaiile cronice

ACNEEA JUVENIL i face apariia n perioada pubertii icontinu n tot cursul adolescenei. Format din mici veziculopustule, risipitepe tegumentele piramidei nazale i ale feei, nu las cicatrici inestetice.

Tegumentele trebuie curate cu ap cldu i spun emolient cu

sulf, dup care se aplic o loiune sicativ (Juvenal).

ACNEEA HIPERTROFIC SAU RINOFIMA este constituit dintr-ohipertrofie i o burjonare a glandelor sebacee, mpreun cu esutul conjunctival lobului nazal. Concomitent se produce eritroza i hiperemia tegumentar,datorit hiperplaziei vasculare. Se ntlnete n exclusivitate la brbai.

Tratamentul const n rezecia tegumentului hipertrofiat, urmatsau nu de gref cutanat.

ACNEEA ROZACEE se prezint ca o multitudine de foliculitesupurate pe tegumentul piramidei nazale, care apare foarte rou. Leziunile

sunt polimorfe, putnd fi n stadiul de papul sau pustul. Iniial apare oroea iar ulterior erup papule roii i pustule foliculare dnd aspect

9


10/161


burjonat.Tratamentul este local, cu spun cu sulf i, n general, cu

Tetraciclin.

LUPUSUL ERITEMATOS se caracterizeaz prin obstrucia foliculilorpiloi i a orificiilor glandelor sudoripare cu dopuri cornoase, iar clinic prindistribuia simetric "n fluture" a unor zone de eritem i cruste cu cicatriciatrofice, care corespund dopurilor cornoase.

Tratamentul este antimalaric i cu corticoizi local i pe cale general.

LUPUSUL VULGAR (tuberculos) reprezint invadarea pielii nasuluicu bacilul tuberculos i este ntlnit mai frecvent la femei. Are evoluiendelungat, cu aspect polimorf, caracterizat prin prezena de tuberculi miliari

(noduli lupici) n derm, pui n eviden prin apsarea pielii cu o lamel desticl (aspect de jeleu de mere). Determin distrugeri tisulare att cutanatect i cartilaginoase, cu sechele i deformri nazale.

Tratamentul este identic ca n tuberculoz.

1.2. INFLAMAIILE VESTIBULULUI NAZAL

Reprezint inflamarea tegumentelor vestibulului nazal i realizeazrinitele vestibulare sau vestibulitele.

FOLICULITA SAU SICOZISUL este infecia stafilococic a foliculilorpiloi i realizeaz pustule albicioase, superficiale, la baza perilor narinari.

RAGADELE sunt fisuri sau crpturi n tegumentele narinelor, foartedureroase pentru c se descoper filetele nervoase din derm.

ECZEMA este o dermatoz pruriginoas cu vezicule i cruste.

Toate aceste rinite vestibulare se manifest prin prurit local, usturimii durere i se trateaz prin pansamente locale cu tampoane cu alcool iodatsau simplu sau cu badijonri cu soluie mercurocrom 2% sau aplicaii de

pomezi cu antibiotice, cortizon i antihistaminice (Fluocinolon, Sinalar N,Elocom).

FURUNCULUL NAZAL este un abces superficial, determinat destafilococul auriu, dezvoltat n vestibulul nazal, la nivelul folicululuipilosebaceu. Sediul lui este endovestibular iar manifestrile clinice suntexonarinare i constau din roea, edem, tumefiere dureroas pe suprafaaextern a aripii nasului i a lobului nazal cu tergerea anului nazogenian inazolabial n urma procesului de limfangit sau limfadenit genian. Sepoate complica cu tromboflebita venei faciale (edem inflamator al anuluinazogenian) i cu tromboflebita sinusului cavernos (stare septicemic cu

edem palpebral, exoftalmie, chemozis, fixitatea globilor oculari).Pentu a preveni aceste complicaii trebuie s se evite stoarcerea

10


11/161


furunculului i incizia lui n faza de cruditate.Tratamentul este general, cu antibiotice (Penicilin, Eritromicin,

Oxacilin, Zinnat, Augmentin), iar local, comprese antiseptice cu rivanol

1%, alcool, iar n faza de abcedare - incizia i extragerea burbillonului.

1.3. INFLAMAIA FOSELOR NAZALE

Intereseaz mucoasa pituitar n ntregime i poart denumirea derinit, care, n funcie de evoluie i natur, poate fi inflamaie acut i cronic,banal sau specific.

1.3.A) Inflamaiile acuteRINITA ACUT BANAL SAU CORIZA ACUT (guturai) are origineviral, fiind urmat la 2-3 zile de infecie bacterian (prin excerbarea floreisaprofite locale din fosele nazale). Germenii microbieni cel mai frecventincriminai sunt Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus,Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae.Este favorizat de frig, umezeal, schimbri brute de temperatur i defactori locali nazali (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, vegetaii adenoide).Factorii generali ca alergia, tulburri endocrine, denutriia, surmenajul joacun rol favorizant. Afeciunea poate apare endemic n perioadele reci, chiarde mai multe ori pe an. Mucoasa nazal la debut prezint vasoconstricie

dup care urmeaz perioada de vasodilataie, cu edem local, hipersecreiei infiltrat inflamator limfoplasmocitar.Boala debuteaz prin semne generale - indispoziie, curbatur, febr,

usturimi n gt, mialgii, artralgii, frisoane i semne locale - prurit nazal,obstrucie nazal, strnuturi, dup 1-2 zile apare rinoreea apoas, cefaleefrontal prin obstrucia canalului fronto-nazal, hiposmie, anosmie, hipoacuzie,acufene. Dup 24 ore secreia seromucos devine mucopurulent, prininfecie bacterian. La rinoscopie se constat pituitara congestionat,turgescent, scldat n secreii mucopurulente. Treptat secreia diminu in 6-8 zile dispar toate semnele morbide i apare vindecarea. Uneori,guturaiul se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronite,

amigdalite acute.Tratamentul este simptomatic. Se poate ncerca un tratament abortivcare cupeaz evoluia bolii (Aspirina, Atropina, Beladona, bi fierbini,diatermie, infraroii). Obstrucia nazal se combate prin soluiivasoconstrictoare (instilaii, pulverizaii, aerosoli); mpotriva inflamaieipituitarei se administreaz inhalaii descongestionate (Inhalant) idezinfectante locale (Fedrocaina, Mentorin) n instilaii. La copii seadministreaz ser fiziologic. Combaterea febrei se realizeaz cu antitermice(Aspirin, Algocalmin, Paracetamol), pentru creterea rezisteneiorganismului - proteinoterapie nespecifica (polidin), vitaminoterapie(polivitamine, Vit.C200).

11


12/161


RINITELE NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI

La nou-nscut i sugar, sistemul imunitar fiind slab dezvoltat, rinitaacut prezint particulariti clinice, evolutive i terapeutice.Rinita acut banal a sugarului se prezint sub form de

strnuturi, rinoree seroas, febr, obstrucie nazal, alimentaie dificil,scdere ponderal. Evoluia bolii poate fi favorabil i se vindec n 7-8 zile.Dac secreia devine mucopurulent pot apare complicaii de vecintate -otite - sau complicaii descendente - bronite acute, tulburri digestive.

Tratamentul const n instilaii nazale cu ser fiziologic cldu.Antibioticele se administreaz numai n cazul complicaiilor.

Rinitele bacteriene sau septice Rinita citrin Jeannin datorat streptococului i stafilococului, datorit

snului murdar i cu ragade al mamei. Rinita gonococic apare la 24-28 ore de la natere i este datoratgonococului care se gsete n filiera pelvigenital pe care o traverseaznou-nscutul. Rinita sifilitic apare la 3-4 sptamani de la natere i are drept agentpatogen Treponema palida.

Toate aceste rinite bacteriene se manifest prin rinoreemucopurulent, galben-verzuie, obstrucie nazal, striuri sanguinolentenazale, alterarea strii generale.

Diagnosticul este confirmat de examenul bacteriologic al secreiei

nazale. Fra tratament evoluia este grav, prin leziuni endonazalenecrozante, cu sinechii, ozen, nas n a.Tratamentul const din antibioterapie local i general i tratament

antiluetic.

RINITE ACUTE SPECIFICEn mod normal, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor

n cursul bolilor infecto-contagioase, n consecin, suferina nazal nsoeteaceste afeciuni. Rinita gripal apare n epidemiile de grip, cu febr ridicat (39 -400C), curbatur, cefalee, meningism, are debut brutal i se complic cu otite,

sinuzite, laringite. Epistaxisul este frecvent. Dup vindecare rmn cefaleerebel, tuse spasmodica, anosmie. Rinita rujeolic, scarlatinoas, varicelic exist n cursul bolilorinfecioase, unde reprezint manifestarea lor de debut, iar rinita diftericreprezint complicaia difteriei faringiene, prin extensia falselor membrane lafosele nazale.

Tratamentul n rinita gripal este identic cu cel din rinita banal. nrinitele bolilor copilriei se trateaz boala de baz.

12


13/161


1.3.B) Rinitele cronice sunt banale si specifice.a) Rinitele banale sunt:RINITA CRONIC CATARAL se prezint ca un guturai permanent

cu obstrucie nazal prelungit i secreii abundente mucoase saumucopurulente, galben-verzui. Produce tuse i tulburri digestive n urmacderii secreiilor n laringe i trahee i a deglutiiei lor.

Tratamentul urmrete ndeprtarea cauzelor favorizante locale(deviaii de sept, hipertrofii de cornete, sinuzite cronice, vegetaii adenoide) ia cauzelor generale (tratarea limfantismului, a diatezei exudative, alergiei,carenelor vitaminice, a deficitului endocrin). Sunt indicate cure crenoterapice

sulfuroase i alcaline n staiuni balneoclimaterice (Govora, Slnic Moldova,Herculane), suflatul corect al nasului, instilaii sau pulverizaii cu soluii devitamina A+D, hiposulfit de sodiu 5% .

RINITA CRONIC HIPERTROFIC este caracterizat prin obstrucienazal permanent, cu absena secreiilor. Se prezint sub dou formeevolutive: faza vasomotorie sau congestiv i faza parenchimatoas. Rinitacronic hipertrofic este secundar unor rinite acute repetate, recidivante.

n faza congestiv, obstrucia nazal este variabil i dependent deschimbrile de temperatur, de prnzuri abundente, de decubit (se obtureazfosa de pe partea pe care doarme bolnavul = rinita n balan). Obstrucia

nazal este produs de prezena cornetelor nazale care sunt mrite i seretract la vasoconstrictoare.n faza conjunctiv, cornetele inferioare sunt mrite de volum, palide

sau violacei, cu aspect muriform i neretractile la vasoconstrictoare(Efedrin).

Insuficiena respiratorie nazal este permanent, constant, fr sfie influenat de poziia bolnavului. Hipertrofia poate s intereseze totcornetul inferior sau s fie localizat numai la nivelul cozii (vizibil larinoscopia posterioar).

n faza congestiv, tratamentul urmrete reducerea volumuluicornetelor inferioare, prin injecii intracornetale cu hidrocortizon sau cu soluii

sclerozante, cauterizare chimic cu acid cromic 1/3 sau galvano-cauterizare.n faza parenchimatoas sau conjunctiv se ndeparteaz chirurgicalexcesul de mucoas hipertrofiat (mucotomie sau ablaia cozilor decornete).

Se vor ndeprta cauzele favorizante locale i generale.

RINITA CRONICA ATROFICADin punct de vedere clinic sunt cunoscute dou varieti de rinit

cronic atrofic :- rinita atrofic simpl- ozena (rinita cronic atrofic cu fetor).

O entitate special o constituie rinita sicca, afeciune profesionalntlnit la persoane care lucreaz n mediu cu praf, uscat, cu temperaturi

13


14/161


15/161


administreaza Antideprim.

RINITA ALERGIC SAU ALERGIA NAZOSINUZAL

Este o form de manifestare a bolii alergice la nivelul nasului icavitilor anexe. Sensibilitatea locala a mucoasei nazosinuzale esterezultatul conflictului dintre diveri alergeni (digestivi sau trofalergeni,respiratori sau pneumalergeni, ageni fizici termici) i anticorpii din organismcare elibereaz o cantitate mare de histamin, responsabil de vasodilataie,creterea permeabilitii vasculare, edem, hipersecreie glandular; alergiase dezvolt pe un teren predispus ereditar cu diatez exudativ, tulburrineurovegetative i disfuncie endocrin, caren de Calciu, vitamine A, C, D,unele maladii parazitare (helmintiaza, micoze) sau infecii bacteriene.

Simptomatologia este dominat de strnuturi repetate, n salve,rinoree apoas, obstrucie nazal alternant i progresiv.

La examenul obiectiv rinoscopic mucoasa pituitar apare edemaiat,palid i uor violacee (n perioada latenta) sau hiperemic (n perioadeleacute). Examenul citologic al secreiei nazale pune n eviden prezenaeozinofilelor, al cror procent este, ca i n snge, crescut. Radiografia SAFarat o ngroare a mucoasei nazosinuzale, sinusurile prezentnd un conturpoliciclic.

Sunt mai multe forme clinice ale alergiei nazale:- rinita sau coriza spasmodic - crizele pot apare periodic sau

sezonier - primvara sau la nceputul verii, n perioada polenizrii, fiinddatorat pneumalergenilor sau aperiodic, n tot timpul anului, fiinddeterminat de pneumalergeni (ou, ciocolat, lapte, fragi, cpuni),

alergeni bacterieni (stafilococ, streptococ, pneumococ), medicamente(Aspirina, iod, Algocalmin);- sinuzita alergic seroas;- sinuzita alergic polipoas.Tratamentul alergiei nazosinuzale este general i local.Tratamentul general vizeaz n primul rnd :

- ndeprtarea alergenului - schimbarea lenjeriei, a produselorcosmetice, ndeprtarea blnurilor, schimbarea locuinei sau chiar a localitii;

- aciune asupra conflictului antigen-anticorp prin metode dedesensibilizare specific la alergenul depistat prin testele de sensibilizare;

- aciune asupra terenului prin desensibilizare nespecific -

histaminoterapie, cu diluii extreme n injecii interdemice, tratamentneuroendocrin, corticoterapie pe cale general sau local, n aerosoli subform de Prednison, in doze descrescnde, aerohelioclimatoterapie;

- actiune asupra efectelor locale ale procesului alergic prinantihistaminice de sintez - Feniramin, Tavegyl, Clorfenoxamina, Claritine;

Tratament local este medicamentos - injecii intracornetale cucortizon i chirurgical (ablaia polipilor).

15


16/161


17/161


1.4. INFLAMAIA SINUSURILOR PARANAZALE

Inflamatia mucoasei sinuzale poart denumirea de sinuzit.Clasificarea sinuzitelor se face dup mai multe criterii:- dupa etiologie - sinuzite rinopatice, odontopatice,

traumatice, hematogene;- topografic - sinuzite anterioare : maxilare, etmoidale

anterioare, frontale;- sinuzitele posterioare, etmoidale poste-

rioare, sfenoidale;- dupa leziunile anatomo-patologice - sinuzitele catarale,

supurate, polipoase, osteitice;- dupa evoluia clinic - acute i cronice.

1.4.A) SINUZITELE ACUTE

a) Sinuzitele acute maxilaren etiopatogenia sinuzitelor acute sunt implicate cauze locale i

generale.Cauzele locale sunt rinopatice i odontopatice.

Cauzele locale rinogene favorizeaz trecerea inflamaiei din nas nsinus, prin continuitate anatomic, la nivelul ostiumului sinuzal. ngustareaorificiului sinuzal provoac stagnarea mucusului i un deficit de aerare, carepermit accentuarea inflamaiei i dezvoltarea infeciei. Obstacolele nazale

sunt reprezentate de deviaia de sept, rinita cronic hipertrofic, vegetaiileadenoide, corpii strini nazali, tumorile nazale. Toate aceste cauze localenazale determin infectarea fie a sinusului maxilar, etmoid sau frontal -unilateral sau bilateral.

Cauzele locale odontogene favorizeaz evoluia spre sinusul maxilara unei inflamaii cu punct de plecare alveolo-dentar, determinndmonosinuzita. Infecia ptrunde pe calea unei osteoperiostite cu microflebitdeterminate de o osteit periapicala sau pe calea unei fistule alveolo-sinuzale, n urma extraciilor dentare laborioase.

Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologic a terenului- diatez exudativ, alergie, diabet, avitaminoze, anumite afeciuni ca gripa,

bolile infecioase. Macro- i microclimatul reprezint alte cauze generalefavorizante ale infeciilor sinuzale.BACTERIOLOGIA ntlnit n sinuzitele acute este dominat de

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae n 70% din surseleizolate. Mai rar identificai sunt Staphilococcus aureus, Streptococcuspyogenes, Branhamella catharralis i anaerobii Peptococus,Peptostreptococus, Proteus i Escherichia coli.

ANATOMOPATOLOGIC alterrile mucoasei recunosc urmtoareleforme:

- forma cataral acut - mucoasa sinuzal ngroat, congestionat,edemaiat;

- forma purulent simpl - apare secreia purulent datorit distrucieitisulare a mucoasei sinuzale.

17


18/161


19/161


Tratamentul sinuzitelor exteriorizate este general, cu antibiotice cuspectru larg i intervenia chirurgical de eradicare a mucoasei patologice, cuchiuretarea zonelor osteitice. Postoperator tratamentul antibiotic general se

continu 7 zile, se administreaz antialgice, sedative.

1.4.B) SINUZITELE CRONICE

Cronicizarea unei sinuzite acute apare n urma nediagnosticrii saunetratrii la timp a puseului acut sau poate fi determinata de fragilitateaconstituional a mucoasei respiratorii (alergie, boli cronice, tulburrimetabolice).

Modificrile histopatologice n afeciunile cronice sinuzale se prezintastfel :- forma hipertrofic - edem al mucoasei sinuzale, cu tendin la

formarea de polipi;- forma supurata - se adaug infecia, la leziunea hipertrofic;

- forma hiperplazic -mucoasa are aspect sclerogen i aparleziuni de osteoperiostit.

BACTERIOLOGIA arat urmatoarele bacterii : Haemophylusinfluezae 36%, Streptococcus alfa hemolitic 34%, Stafilococcus aureus,Klebsiella pneumoniae.

S-au izolat i anaerobi : Bacteroides fragilis, Clostridium

perfrigens, Csybacterium anaerobie.Exist sinuzite cronice supurate, hiperplazice (fr supuraii), alergicei mixte.

Sinuzita maxilar cronic este total nedureroas n afara puseelorde renclzire. Totul se rezum la o rinoree purulent unilaterala, mai multsau mai puin abundent, nsoit de o scurgere posterioar, responsabil dejen faringian, tuse cu expectoraie matinal. Presiunea fosei canine esteindolor. Rinoscopia anterioar gsete puroi n meatul mijlociu. Larinoscopia posterioar se observ cum puroiul se scurge pe coadacornetului inferior i pe peretele posterior al faringelui.

n unele cazuri, pe lng puroi, n meatul mijlociu apar modificri de

mucoas - formaiuni polipoide, dedublarea cornetului mijlociu sau hipertrofiacornetului mijlociu.Sinuzitele hiperplazice sunt latente, cu simptomatologie nazal i

sinuzal minim sau nul, n schimb prezint manifestri de vecintate saula distan (cefalee profund, nevralgii faciale, tulburri de vedere prinpapilite i nevrite optice, fenomene focal toxice, de tipul reumatismului iglomerulonefritei).

Sinuzitele alergice seroase prezint o simptomatologie subiectivasemntoare rinitelor alergice. Diagnosticul se stabilete pe examenulradiologic, care arat modificri de transparen a cavitilor sinuzale cuaspect policiclic "n chenar", datorit ngrorii mucoasei i pe aspectul

lichidului sinuzal, care se extrage prin puncie diameatic i este glbui-seros cu prezena de eozinofile 10 - 15%.

19


20/161


Sinuzitele alergice polipoase se caracterizeaz prin degenerescenaedematoas a mucoasei pituitare din fosele nazale i sinusuri, sub forma depolipi mucoi localizai n meatul mijlociu i care pot ocupa ntreaga fos

nazal. Bilateralitatea polipilor este caracteristic naturii alergice. Polipiialergici sunt albicioi, translucizi, citrini, cu secreii apoase.Polipoza deformant a tinerilor (sindromul Woakes) este

caracterizat prin prezena polipilor nazali i lrgirea rdcinii nasului cundeprtarea ochilor.

Polipul solitar sinocoanal Killian este unic, are punct de plecaresinusul maxilar unde prezint o parte a polipului, iar partea cealalt sedezvolt ctre rinofaringe, astupnd orificiul coanal.

DIAGNOSTICUL POZITIV de sinuzit cronic se stabilete pesimptomatologia subiectiv, pe semnele obiective i pe investigaiiparaclinice: transluminarea sinusurilor (diafanoscopia), radiografia sinusurilor

anterioare i posterioare, contrastografia pe baz de iod, puncia sinusuluimaxilar, tomografia computerizat.Evoluia sinuzitelor cronice tratate este favorabil.Att sinuzitele acute ct i cele cronice pot expune la complicaii

care apar prin propagarea infeciei sinuzale la endocraniu - complicaiimeningo-encefalice (meningit, abces cerebral);

- la orbit i ochi - complicaii orbito-oculare, dacriocistita, celuliteorbitare, flegmon orbitar, papilite, nevrite optice;

- la sistemul venos - complicaii vasculare;- tromboflebita sinusului cavernos;

- la oasele vecine - complicaii osoase : osteomielita n

focar, extensiv, metastatica;- la distan - infecii de focar : reumatism, glomerulonefritTratamentul n sinuzitele cronice este chirurgical constituind terapia

curativ. Sinuzita maxilar supurat cronic se opereaza dac nu senegativeaza punciile dupa 12 edine. Tratamentul chirurgical const dindeschiderea operatorie a cavitilor sinuzale bolnave cu nlturarea leziunilormucoase sau osoase i asigurarea unui drenaj larg al sinusului operat cufosa nazal.

Polipoza nazal beneficiaz de extirpare chirurgical.Polipoza alergic prezint numeroase recidive pentru care se

instituie n paralel i tratament antialergic, urmat de aero-, helio- i

climatoterapie.Complicaiile sinuzitelor se rezolv atacnd la nceput focarul deinfecie, urmat de asanarea supuraiei cerebrale, orbitare, la care se adaug2-3 antibiotice masiv, in asociere, concomitent.

20


21/161


22/161


23/161


2.3. FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALEPot interesa pereii anterior, superior, intern, extern, inferior ai

sinusului maxilar iar la nivelul sinusului frontal - pereii anterior, inferior sau

posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale.La inspecie se constat nfundarea peretelui anterior cu echimozepalpebrale i periorbitare, tumefacia prilor moi i durere local, palpareaevideniind deformarea conturului osos.

Radiografia sinusurilor anterioare ale feei stabilete prezenafracturii.

Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cueschilectomie pariala, reducerea i contenia intrasinuzal a fragmentelorfracturate.

Atunci cnd traumatismul este mai violent, se produc fracturicomplexe, orizontale, ale feei (ambele maxilare, piramida nazal, craniul)

ce necesit ngrijiri n serviciile de chirurgie maxilo-facial i neurochirurgie.Mutilrile i amputaiile piramidei nazale se produc prin obiectetioase i necesit, dup vindecare, operaii plastice.

2.4. HEMORAGIA NAZAL (EPISTAXISUL)

Prin termenul de "epistaxis" se definete scurgerea de snge prinnas (rinoragia), picatur cu picatur. Epistaxisul este ntlnit adeseori npractica medical, fie sub forma uoar (cantitate mic, oprit spontan), fie

sub o form grav, care pune viaa bolnavului n pericol.

ETIOPATOGENIECauzele care pot provoca apariia unei sngerri nazale pot fi:

locale, generale, traumatice.a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obinuit cauz

const dintr-o eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supusmicrotraumatismelor (zgrietur cu unghia, inhalaie de pulberi i substanevolatile corozive n industria chimic);

- inflamaiile acute i cronice ale mucoasei nazale : coriza acutepidemic, sinuzitele, rinita pseudomembranoas, rinita atrofic;

- ulcerul trofic perforant al septului, datorit insuficienei nutriiei locale,rezultat din tulburrile de motricitate ale capilarelor;- angiomatoza familial Rendu - Osler;

- tumorile cavitilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipulsngernd al septului, fibromul sngernd nazofaringian (provoac hemoragiirepetate, brute), tumorile maligne (a cror evoluie se traduce prin hemoragiimici i repetate), corpii strini ai foselor nazale, rinolitiaza.

b) Cauzele generale:- hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent cauz de

sngerare, fiind ntlnit la vrstnici; focarul hemoragic este situat nregiunea posterioara a foselor nazale;

- arteroscleroza- hepatita viral, ciroza hepatic

23


24/161


- insuficiena renal acut sau cronic- bolie infecto-contagioase

- bolile sngelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile

grave; - bolile careniale - avitaminozele, scorbutul;- tratament cu anticoagulante (heparin, trombostop);

- bolile profesionale - intoxicaiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor,plumb);

- unele discrinii care provoac, prin fenomenul de sinergie genito-nazal, epistaxisul vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertii, dinsarcin, din insuficiena ovarian, din menopauza fiziologic sau patologic.

c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi:fractura bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite aetmoidului, interveniile chirurgicale asupra foselor nazale i a sinusurilor

paranazale.Factorii favorizani ai epistaxisului in de congestia cefalic la ceice practic exerciii fizice, ascensiuni, bi de soare prelungite, excesegastronomice i alcoolice, la cei care muncesc la temperaturi nalte sau lamare adncime (chesonieri, scafandri, lucrtori subterani).

SIMPTOMATOLOGIA bolnavului cu epistaxis este dramatizat,pentru c sngerarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. n funcie dedurata sngerrii i de cantitatea de snge pierdut apar modificari ale striigenerale, traduse prin scderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelori mucoaselor, transpiraii, sete.

DIAGNOSTICUL POZITIV este relativ uor de stabilit, avnd nvedere exteriorizarea sngelui din nas, fie pe cale anterioar, fie pe caleposterioar. El implic stabilirea topografiei sngerrii, rsunetul asupra striigenerale i cauzele sngerrii.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC se stabilete din anamez, examenulobiectiv local (rinoscopie anterioar) i examenele paraclinice.

DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE se stabilete n unele cazuri nfuncie de cantitatea mare de snge pierdut (HTA) iar n alte cazuri,

gravitatea const n incoercibilitatea sngerrii i, implicit, a bolii cauzale(boli de snge - hemofilia, leucemia).

TRATAMENTUL epistaxisului urmrete oprirea hemoragiei,vindecarea afeciunii cauzale i combaterea anemiei secundare.

n primul rnd sunt ndeprtai aparintorii, bolnavul se descheie lagulerul cmii, se debaraseaz fosele nazale de cheaguri. Pentru oprireahemoragiei sunt o serie de metode locale, n raport cu gravitatea hemoragiei.

n epistaxisurile uoare (eseniale i o parte din cele inflamatorii) seva proceda la compresiunea digital a aripii nazale pe sept sau aplicarea nfosa nazal sngernd a unui tampon de vat mbibat n ap oxigenat.

Pentru prevenirea recidivelor se face cauterizarea chimic a petei vascularesngernde cu perl de nitrat de argint sau electric (electrocoagulare), dup

24


25/161


prealabila anestezie local.n epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficiena renal) se ncearc

aplicarea local de tampoane biologice (buci de fibrin, pelicul de

trombin, fragmente de gelaspon, gelfoam) sau mee rezorbabile (surgicel,merocel) care n contact cu sngele formeaz o mas gelatinoasa ce asigurhemostaza. Dac nu se stpnete sngerarea, se practic tamponamentulanterior, sub protecie de antibiotice, hemostatice pe cale general, timp de48ore. Dup efectuarea tamponamentului anterior, controlul hemostazei seface prin bucofaringoscopie. Dac tamponamentul anterior este insuficient,atunci cnd sngerarea i are sediul posterior, se recurge la tamponamentulposterior completat cu tamponamentul anterior, care se menine 72 ore, subprotecie de antibiotice, hemostatice. Sngerarea posterioar este specifichipertensiunii arteriale. Dup efectuarea tamponamentului posterior seefectueaz tratamentul afeciunii cauzale hipotensor, care este indispensabil.

Decizia de a efectua oprirea sngerrii la un hipertensiv este dat deaspectul general al bolnavului, unde pierderea de snge se face cu rapiditate,ntr-un timp foarte scurt. Un bolnav care prezint valori tensionale crescuteeste lsat s sngereze, pentru c n acest fel se face depleia sangvin iaceasta nu reprezint dect o supap de siguran pentru organism (pentru aevita o ruptur arterial cerebral!).

Dac i dup efectuarea tamponamentului posterior sngerareacontinu i starea general a bolnavului se agraveaz se practic ligaturiarteriale - ligatura arterei carotide externe i ligatura arterei etmoidaleanterioare.

Se pot practica embolizri arteriale selective.

Dup oprirea sngerrii se recurge la rezolvarea cauzeideclanatoare a sngerrii.Cnd sngerarea a fost mare i s-a instalat anemia, n scop de

combatere a anemiei i cu rol hemostatic se fac transfuzii mici i repetate desnge proaspt, care aduce elemente noi pentru remontarea bolnavului.

3. TUMORILE NAZOSINUZALE

I.A. TUMORILE BENIGNE ALE PIRAMIDEI NAZALE

CHISTELE DERMOIDE - au dimensiuni variabile, forma sferica,sunt remitente, mobile, situate pe linia mediana (dosul nasului).

Prin infectare secundar pot fistuliza, golindu-i coninutul format dinsebum i pr.

Tratamentul este chirurgical, de exereza a ntregii pungi chistice.

PAPILOMUL CORNOS - este o tumor conjunctivo-epitelial cu

25


26/161


predominen epidermic. mbraca aspectul de excrescen conopidiformn forma de corn care are potenial malign, n cazul unor inflamaii repetate.Se extirp prin electrocoagulare.

HEMANGIOMUL - se recunoate prin coloraia sa roie-violacee, putand interesa vasele arteriale venoase.

BOTRIOMICOMUL (granulom teleangiectazic) - este o tumorainflamatorie a dosului nasului.

I.B. TUMORILE BENIGNE ALE FOSELOR NAZALE

Au structur polimorf.Indiferent de structura histologic, simptomatologia const din

obstructie nazala.

PAPILOAMELE FOSELOR NAZALE - sunt formaiuni conopidiformegalben-cenusii, inflamate la nivelul vestibulului narinar al foselor nazale.Etiologia acestor papiloame este virala - a fost demonstrata prezenta virusuluiPapora.

Tumora poate fi sesila sau pediculata; are forma neregulata siconsistenta ferma. Diagnosticul pozitiv il certifica biopsia.

Tratamentul consta in exereza chirurgicala.

OSTEOMUL FOSELOR NAZALE - este o proliferare osoasa, de tiphiperplazic, situata in portiunea inalta a foselor nazale.

In etiopatogenia osteoamelor sunt incriminate traumatismele sauinflamatiile repetate. Tabloul clinic este dominat de obstructia nazala,la care se adauga hemicrania, rinoreea si microepistaxisul.

Radiografia sinusurilor anterioare ale fetei (Tcheboul) permitelocalizarea osteomului si stabileste dimensiunile.

Tratamentul este chirurgical, de exereza, prin rinoscopie anterioara.

CONDOMUL - este tumora cartilaginoas localizat n 1/2inferioara a septului cartilaginos.

ADENOMUL - tumor granuloas localizat n etajul superior alfoselor nazale, rotunda, cu evoluie lent.

POLIPUL SNGERND AL SEPTULUI NAZAL - este formatiuneangiofibromatoasa pediculata, situata la nivelul petei vasculare, esterotunda, cu suprafata mamelonata, este de culoare violacee. Histologiceste un angiofibrom.

Simptomatologia este dominata de epistaxis unilateral,

repetat si obstructie nazala de aceeasi parte.Tratamentul este chirurgical, de extirparea formatiunii

26


27/161


tumorale impreuna cu patul cartilaginos.

I.C. TUMORILE BENIGNE ALE SINUSURILOR PARANAZALE

MUCOCELUL ETMOIDOFRONTAL - se dezvolta prin retentia demucus la 2 sau mai multe celule etmoidale.

Etiopatogenia mucocelului este complex: infecia sinuzalcronic, traumatismele, corpii strini nazo-sinuzali, pot determinaobstructia orificiului de drenaj, al celui etmoidal sau al canalelor fronto-nazale.

Blocajul ostial determina formarea unui chist de retenie -mucocelul - care capt, cu timpul, dimensiuni considerabile, producnd

eroziunea pereilor osoi.Mucocelul etmoidal se prezint ca o tumefacie unilateral,situata la radacina nasului, iar cel frontal este situat mai sus i pe rebordulorbital superior si duce la deplasarea globului ocular n afar i in jos. Lapalpare are consisten elastic - "minge de ping-pong".

Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza radiografiilor S.A.F.sau craniu i pe tomografie computerizat. Puncia extrage un lichid vscoscaracteristic.

Tratamentul este chirurgical, de exerez pe cale extern.

OSTEOMUL FRONTAL SI ETMOIDAL - este o tumor osoas

extensiv. Este produs de un viciu de dezvoltate de originenecunoscut. Este mai frecvent la nivelul sinusului frontal.Simptomatologia este absent i osteomul se descoper

ntamplator, n unele cazuri, sau poate s determine dureri vagi sau s seexteriorizeze n regiunile invecinate.

Radiografia stabileste diagnosticul.Se extirp chirurgical.

II. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI

CANCERELE PIRAMIDEI NAZALE - au caracterul cancerului depiele i se dezvolt pe leziuni preexistente, inflamatorii sau tumoralebenigne. Sunt citai factorii favorizani: microtraumatisme repetate,expuneri prelungite la soare.

Clinic se prezint sub form de ulceraie sngernd (carcinoame)sau de nodozitate multilobat subcutanat (sarcoame), pe un nev benignse dezvolt nevocarcinomul.

Se trateaz prin excizie chirurgical sau prin radioterapie de contact,rontgenterapie sau cobaltoterapie.

CANCERUL FOSELOR NAZALE SI SINUSURILE PARANAZALE

27


28/161


29/161


- lipsa de functiune a epiteliului senzorial olfactiv - lalaringectomizatii total;

- atrofia nervului olfactiv: proces de imbatranire, abuzul de mirosuri

tari, avitaminoza.Diagnosticul anosmiilor se bazeaza pe interogatoriu, rinoscopieanterioara, rinoscopie posterioara, examenul functiei respiratorii nazalesi examenul functional olfactiv calitativ si cantitativ. Din anameza se obtindate semiologice importante.

In traumatismele occipitale, anosmia este in general bilaterala sidefinitiva, in traumatismele parietale, perderea mirosului este incompleta, cusediul de partea lezata.

Nu exista un paralelism intre gravitatea traumatismului si cea aleziunii olfactive. Sunt intalnite anosmii durabile dupa traumatisme usoare,iar in traumatismele craniene grave nu sunt tulburari anosmice.

In afectiunile sistemului nervos central, anosmia se prezinta subdoua aspecte: cu un epifenomen in cursul epilepsiei, ramolismentului cerebralsi hemiplagiilor, ori ca un semn primar al unor tumori cerebrale (in acestcaz, anosmia este precoce, persistenta, completa si bilaterala, sau poatepredomina pe o parte si sa fie insotita de halucinatii). In isterie, anosmiaeste paradoxala, senzitivo-senzoriala. Participarea trigermenului estedeosebita, prin insensibilitatea pituitarei la atingerea cu stiletul si laexercitarea cu amoniac sau mentol. Caracterul paradoxal rezida inconservarea perceperii senzatiilor gustative.

Anosmiile de cauza mecanica predomina de partea obstructieinazale si daca afectiunea cauzala nu dateaza de prea mult timp,

mirosul revine odata cu inlaturarea cauzei.Anosmiile din cursul inflamatiilor acute si subacute sunttranzitorii. Se intalnesc anosmii persistente dupa unele afectiunipasagere sau necunoscute (gripa) sau rinite cronice specifice, sinuzite,etmoidite si ozena. Unele afectiuni infectioase determina anosmie:meningite purulente sau tuberculoase, poliomelita; intoxicatiile endogene(diabeoremie) sau exogene (profesionale sau medicamentoase).

Examenul obiectiv rinoscopic pune in evidenta leziunilepatologice nazale. Se efectueaza examenul functional olfactiv, care estedificil pentru ca nu sunt mirosuri primare si stabilirea pragului de miroseste dificila.

Tratamentul in anosmiile prin obstructie nazala vizeazarezolvarea respiratiei nazale. In nevritele infectioase se indica tratament troficnervos cu vitamina B1, B2, B6, fosfobion.

In atrofia receptorului periferic olfactiv si infectiuni ale filetelornervoase anosmia este definitiva.

CACOSMIAPerceperea de catre o persoana sau de anturaj a unor

29


30/161


mirosuri urate ce par a proveni din caile aerodigestive superioare.Cei interesati simt miros de supuratie, putrefactie sau fermentatie.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza senzatiilor

bolnavilor si pe baza examenului obiectiv fizic si functional.CACOSMIILE SUBIECTIVE - sunt percepute numai de bolnav, incadrul gripei sau dupa traumatisme craniene a regiunii frontale sauoccipitale sau pot reprezenta halucintatii olfactive.

CACOSMIILE OBIECTIVE - sunt percepute atat de bolnav cat side anturaj. Sunt de origine:

- nazosinuzala - intalnite in ozena, sinuzite maxilare odontogenecazeoase, corpii straini nazali sau rinoliti;

- de origine faringiana - secretii in foseta Rosenmuller, secretii dinvegetatiile adenoide, amigdalitele cronice criptice cazeoase;

- de origine bucodentara: carii dentare, gingivite, pioree

alveolara;- de origine auriculara - puroiul din cutia timpanica se scurgeprin trompa in rinofaringe;

- de origine hepatica;- de origine pulmonara: supuratii pulmonare.Tratamentul urmareste indepartarea cauzelor.

PAROSMIAInterpretarea eronata a mirosurilor. Mirosul real exista numai ca

este perceput neplacut, chiar daca este agreabil.

Se intalneste in stari fiziologice: sarcina, alaptare, menopauzasau stari patologice: gripa, surmenaj, tabes, paralizie generala,traumatisme craniene, intoxicatii medicamentoase, tumori cerebrale.

HIPEROSMIA

Reprezinta un miros exagerat. Se intalneste in starifiziologice:sarcina, alaptare, menopauza.

Patologic o gasim la nevropati, alienati mintali, Basedov.

b) SINDROAMELE SENZITIVE

Se prezinta sub mai multe forme.

HIPERESTEZIA NAZALAZonele hipersensibile ale mucoasei pituitare se gasesc la nivelul

capului cornetului inferior, cornetului mijlociu si tuberculului septal.Hiperestezia patologica se intalneste la nevropati, in starile

neuroartritice, la cei cu dezechilibru vagosimpativ, sau in starile alergice. Ease manifesta printr-un exces de sensibilitate, care este in stransa

legatura cu exagerarea mirosului (hiperosmia) si vorbim de o hiperesteziesenzitivo- senzoriala.

30


31/161


Diagnosticul pozitiv este un diagnostic deductiv, bazat pemanifestari subiective si pe unele elemente ale examenului fizic.

Se considera unele dureri locale si locoregionale, obstructie nazala,

stranutul, lacrimarea, hidroreea, exagerarea reflexului nazo-facial. Respiratiadetermina senzatia de frig dureros. Cefaleea rinogena are sediul laradacina nasului, cu iradieri periorbitare, retroorbitare, ceafa, gat, insotitede senzatii parestezice, furnicaturi si arsuri la nivelul fetei, faringelui,obstructie nazala.

Examenul rinoscopic evidentiaza prezenta unei creste septalesau tuberculul septal e in raport cu capatul cornetului mijlociu.

Durerea este rezultatul iritatiei terminatiilor trigemenului din zonapituitarei.

Nevralgia nervului nazal intern, nevralgia sfenopalatina sinevralgia vidiana sunt forme de hiperestezie nazala.

ANESTEZIA pituitarei se manifesta prin senzatia de greutaterespiratorie nazala si disparitia reflexului de stranut.

Atingerea zonelor sensibile ale pituitarei evidentiaza pierdereasensibilitatii tactile si dureroase si abolirea reflexului nazofacial (absentalacramarii). Se intalneste in leziunile trigeminale traumatice, tumorale saumeningo nevritice (lues).

TULBURARI REFLEXE VAGOSIMPATICE - se datoresc iritatieifiletelor trigemino-simpatice din pituitara si se manifest prin tusespasmodica, fenomene astmatiforme, aritmii, tahicardii, spasme

esofagiene.

5.SINDROAME FIZIOPATOLOGIE NAZALE

A) SINDROMUL SECRETOR

Se manifest prin hipersecretie nazal, care are caracteristici aparte.

HIDROREEA NAZALReprezint o tulburare n exces a secretiei mucoasei pituitare

(hipersecretie) si este intalnita in prima faza a unei corize banale (naturainflamtorie), in rinopatia vasomotorie (dezechilibru trigeminosimpatic) si inrinita spasmodica alergica (conflict alergen - anticorp). se intalneste labatrani, prin vasodilatatie paralitica (hidroreea senila). Hidroreea nazalapoate fi paroxistica (rinopatia vasomotorie si alergica nazala) sau continua(hidroreea senila).

Diagnosticul pozitiv de hidroree nazala se bazeaza pe caracterulsecretiei si pe conditiile de aparitie, fiind un diagnostic etiologic. Hidroreea

neparoxistica e caracterizata printr-o scurgere permanenta, fara stranut sifara lacrimare, a unui lichid seros, picatura cu picatura, pe ambele narine.

31


32/161


33/161


Obstructia nazala acuta se intalneste in inflamatiile acute alemucoasei pituitare.

Obstructia nazala progresiva este caracteristica pentru rinita

cronica hipertrofica, polipii mucosi, iar obstructia permanenta este specificavegetatiilor adenoide, deviatiilor de sept; n aceste cazuri dificultatearespiratorie se instaleaza insidios, incompleta daca este unilaterala.Respiratia bucala compenseaza jena respiratorie nazala si bolnavii acuzatulburari faringiene, laringiene, pulmonare.

Bolnavii prezinta tulburari respiratorii mai accentuate noaptea,dorm greu, au cosmare, sforaie, se desteapta brusc din lipsa de aer,dimineata se trezesc obositi, cu gura si gatul uscat, raguseala.

Tulburarile de miros si gust se datoreaza lipsei de patrundere aaerului inspirator in fanta olfactiva sau printr-un obstacol in calea curentuluiexpirator.

Tulburarile vocii se traduc prin rinofonie (rinolalie) inchisa cumodificarea emisiei consoanelor si diftongilor nazali (M, N, AN, ON).Tulburarile generale se constata in obstructiile nazale cronice,

progresive sau permanente.Diagnosticul pozitiv al obstructiei nazale se stabileste pe acuzele

bolnavului, examenul obiectiv fizic, examenul functional.Diagnosticul etiologic se pune pe antecedente si aspectul

rinoscopiei, cauza narinara - luxatia marginii anterioare a septului nazal,care e mai obstructiva daca se insoteste de deviatia septului;

- stenoze cicatriciale narinare jenante si obstructive;cauze nazale:

- deviatii de sept nazal simple sau duble;- hipertrofia cornetelor;- polipoza nazala;- fibroame;- cancerul etmoidomaxilar;

cauze retronazale:- hipertrofia corzilor de cornete;- polipul coanal Killian;- vegetatii adenoide;- fibromul nazofringian;Tratamentul obstructiei nazale urmareste ndepartarea cauzei.

33


34/161


PATOLOGIA FARINGELUI

1.A) PATOLOGIA INFLAMATORIE ACUT

Anginele sunt inflamaii acute ale mucoasei faringiene i esutuluilimfoid de la acest nivel, ndeosebi amigdalele palatine.

Infecia faringian este de cauz virotic sau microbian, germeniimicrobieni snt nespecifici sau specifici.

Germenii microbieni saprofii de la nivelul cavitii bucale pot devenipatogeni mai ales n sezonul rece sau n caz de aprare deficitar a

organismului. Cei mai frecveni germeni bacterieni snt streptococul beta-hemolitic tip A, stafilococul, pneumococul i bacilul Friendlander.Dintre germenii virali snt de reinut : adenovirusurile, mixovirusurile,

enterovirusul i virusul Coxsackie.Din punct de vedere al provenienei, anginele snt primitive i

simptomatice.Anginele primitive snt de natur infecioas : virotic, bacterian,

micotic. Virusurile produc angine eritematoase, bacteriile angine exudativeiar micozele, inflamaii eritematoase cu depozite de micelii pe mucoasainflamat.

Anginele simptomatice apar n cursul bolilor infecto-contagioase, a

bolilor generale i a sindroamelor hematologice.Flora saprofit devine patogen sub influena infeciei virale sau dincauza unor factori favorizani locali sau generali, ori de mediu (micro- simacroclimat). Variaiile brute de temperatur, frigul, umezeala exacerbeazvirulena florei saprofite (anginele snt mai frecvente iarna i n sezoanelereci).

Cauzele favorizante generale i locale in de terenul debilitat, diatezeleexudativ i limfatic, hipo- i avitaminozele, infecia cronic latent dinamigdale (multe dintre amigdalitele acute nu snt dect renclziri sauacutizri ale unei amigdalite cronice necunoscute), infecii de vecintate(adenoidite, sinuzite, infecii dentare) i toate cauzele de obstrucie nazal curespiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii de sept, rinite cronicehipertrofice).

ANATOMIA PATOLOGICInflamaia moderat produce congestia mucoasei faringelui i a

amigdalelor, cu dilataia capilarelor, edem inflamator i descuamare epitelial(anginele eritematoase). Inflamaia mai accentuat produce exudat, cuinfiltraie de polinucleare i organizarea unei reele de fibrin (angine pultaceei pseudomembranoase). ntr-un stadiu mai avansat se constituie ulceraia,prin alterarea epiteliului i prin soluie de continuitate la nivelul lui i aesutului limfoid amigdalian (angina ulceroas). Cnd predomin edemulinflamator i infiltratul leucocitar este vorba de angina flegmonoas.

Dup caracterul leziunilor produse la nivelul formaiunilor limfoide,anginele se manifest sub 3 forme :

34


35/161


cataral : corespunde anginelor banale (angine banale roii ieritemato-pultacee);

cu false membrane (angina pseudomembranoas);

cu pierdere de substan :anginele ulceroase i ulcero-necrotice.

ANGINA ERITEMATOAS I ERITEMATO-PULTACEEeste cea mai frecvent inflamaie acut, se ntlnete n sezoanele reci iumede, primvara i toamna.

ETIOLOGIEAceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminai o

serie de virusuri : adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion,rujeol, grip, poliomielit), angina roie precede angina eritemato-pultacee,virusul pregtind calea infeciei microbiene prin scderea mijloacelor deaprare local. Streptococul devine virulent i este responsabil de prezenaexudatului pultaceu.

CLINIC, afeciunea debuteaz brusc sau progresiv prin cefalee, starede curbatur, dup cteva ore sau zile apare febra ridicat 39-400C, frisoane,delir, convulsii febrile la copii. Bolnavul acuz disfagie i odinofagie intens,chiar otalgie reflex. Halena devine fetid, limba sabural.

Bucofaringoscopia arat un faringe congestionat, amigdale tumefiatecu mucoasa congestionat. Dup aceast faza congestiv, pe amigdale aparpuncte albe de exudat pultaceu localizate, care conflueaz. Exudatulpultaceu se ndeprteaz uor prin tergere, amigdala subjacent esteulcerat. Concomitent cu fenomenele inflamatorii faringiene se deceleaz, nregiunea cervical, sub muchiul digastric, o adenit inflamatorie.

EVOLUIA este, n general, rapid i vindecarea survine n 5-8 zile dela debut, dac nu survin complicaii. Aceste complicaii pot fi locale saugenerale. Complicaia local cea mai frecvent este abcesul periamigdalianurmat de adenoflegmonul laterocervical. Complicaiile generale snt renale,reumatismale, oculare, viscerale, eruptive i vasculare.

TRATAMENTULn faza congestiv banal nu este nevoie de tratament antibiotic,

afeciunea fiind virotic. n aceast faz se administreaz antipiretice(aspirin), vaccinoterapie nespecific (Polidin 1-2 fiole/zi), igienbucofaringian prin pulverizaii cu Codecam, Bioparox, gargar cuRomazulan, Fenosept, hidratare per os intens, vitamine, sucuri, ceaiuricalde, comprese calde alcoolizate n jururl gtului, repaus la pat. Antibioticelese administreaz n formele de angine microbiene eritemato-pultacee saunsoite de complicaii. Cel mai frecvent antibiotic este Penicilina G care seadministreaz 3-4 milioane/24 ore. Se mai poate administra Eritromicina 1-2g/zi, Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina, Cedax 1tb (400 mg)/zi timp de 5zile. Nu se vor folosi Ampicilina i Tetraciclina (nu au efect).

35


36/161


ANGINA CU FALSE MEMBRANE (PSEUDO-MEMBRANOAS)Prototipul anginei cu false membrane l reprezint angina difteric ns

i germenii banali pot da angine cu false membrane (streptococul,stafilococul,pneumococul).

Angina difteric este inflamaia specific produs de bacilul difteric.Se ntlnete n mod cu totul excepional. Se caracterizeaz printr-un sindromfocal cu sediul amigdalian i un sindrom general n raport cu gradul dedifuziune n organism a toxinei microbiene. Sindromul focal mbrac aspectulunei angine cu false membrane, amigdala este acoperit la nceput cu un

strat alb-sidefiu care treptat devine gri-murdar. Caracteristic este faptul cfalsele membrane depesc faa intern a amigdalei i se extind la restulmucoasei faringiene, pilieri i chiar peretele posterior al faringelui. Falselemembrane sunt aderente la mucoas, tentativa de a le ndeprta lassuprafaa sngernd i ulcerat. n regiunea cervical se constat ganglionihipertrofiai sensibili la palpare i chiar dureroi, mobili, fr periadenit.

Confirmarea diagnosticului o face examenul bacteriologic care izoleazbacilul difteric n cultur.

Bolnavul prezint un sindrom febril accentuat 39-400C, frisoane,astenie, anorexie, paloarea feei, tahicardie i albuminurie uoar.

Difteria produce complicaii la nivelul laringelui determinnd crupul

difteric, la nivelul nasului coriza nazal, la nivel articular, ganglionar, pleuro-pulmonar, tulburri nervoase (paralizie de vl palatin, paralizie faringian ilaringian), miocardita toxic, nefrita, insuficiena cardiac progresiv.

Tratamentul cu antibiotice - penicilin G 10milioane/24 ore n perfuzie,seroterapie 40-60.000 U/24ore, tonicardiace, cortizon, antihistaminice,reechilibrare hidro-electrolitic. Tratamentul local const n dezinfectantelocale cu bicarbonat de sodiu, faringosept, gargarisme, dezinfectante nazo-faringiene.

Angina pseudo-membranoas banal se caracterizeaz prin febrridicat 390C sau mai mult. Agentul microbian este streptococul, stafilococul,

pneumococul. La nceput este o angin roie virotic care prin suprainfeciebacterian devine angin alb, pultacee sau pseudomembranoas. Falselemembrane nu depesc faa intern a amigdalei i nu sunt aderente demucoas. La examenul cervical se constat adenit inflamatorie cuperiadenit, mai ales n anginele streptococice.

Starea general a bolnavului este alterat, pot apare complicaii loco-regionale i generale (septicemia).

Tratamentul este general cu penicilin 3-4milioane/zi ; n rest seconfund cu tratamentul din angina banal.

36


37/161


ANGINELE ULCEROASESe caracterizeaz prin pierderea de substan a stratului epitelial.

Angina herpetic este de etiologie viral i are evoluie ciclic.Debutul este cu febr ridicat, stare general alterat, disfagie intens. Labucofaringoscopie se deceleaz pe mucoasa faringian vezicule n buchetsau dispersate, rotunde, pline cu serozitate. Veziculele sunt izolate idispersate n herpangin sau grupate n herpes. Dup spargere rmne oulceraie regulat cu fundul glbui, aspect lenticular, nconjurat de un lizereucongestiv.

Simptomele nu se nsoesc de adenopatie cervical.Se vindec spontan n 6-7 zile.DIAGNOSTICUL se stabilete pe simptomatologia descris.

TRATAMENTUL este simptomatic i const din gargarisme, antialgice,antipiretice.

Angina aftoas este tot o angin viral, infecia este transmis pecale alimentar, lapte sau produse din lapte. La bucofaringoscopie seconstat vezicule alb-cenuii pe faa intern a obrajilor, limb, vl palatin,amigdale, laringe.

TRATAMENTUL este strict local cu soluie bicarbonat de sodiu,badijonarea ulceraiilor cu soluie nitrat de argint 5% sau 10%.

Angina din zona zoster se localizeaz pe nervul maxilar superior.

Afeciunea este unilateral corespunznd trunchiului nervos afectat petraiectul cruia apar pe mucoas vezicule mici, polimorfe situate pe un fonderitematos care conine un lichid clar. Afeciunea debuteaz cu uoar starefebril, adinamie i hiperestezie n teritoriul nervului afectat, simptome carese accentueaz n zilele urmtoare. Erupia vezicular dispare n aproximativdou sptmni, nevralgia persist timp mai ndelungat.

Angina din pemfigus se caracterizeaz prin apariia de erupiibuloase cu coninut seros sau hemoragic care dup spargere las ulceraiintinse superficiale. Preced ulceraiile tegumentare i pot lsa cicatricivicioase.

TRATAMENTUL aparine dermatologului.

ANGINELE ULCERONECROTICE

Angina ulceroas sau lacunar Moure este nespecific. Sentlnete la tineri, mai frecvent.

Debutul bolii este insidios, cu dureri vagi n gt i semne generale

minime. La examenul bucofaringoscopic se evideniaz ulceraie necrotic la

37


38/161


39/161


40/161


41/161


Se ntlnete rar, apare de obicei la bolnavii amigdalectomizai.Ca simptom, bolnavul acuz odinofagie localizat sau iradiat n

ureche, iar n exterior durerea se proiecteaz n dreptul osului hioid.Bolnavul vorbete cu greutate datorit limitrii micrilor limbii ct i aunui trismus variabil. La aceast simptomatologie se adaug modificareastrii generale n grade variabile, febr.

Bucofaringoscopia este negativ ceea ce oblig la examinareahipofaringelui, n spe amigdala lingual care este congestionat,edemaiat cu depozit pultaceu pe suprafaa sa.

TRATAMENTUL este acelai ca cel din amigdalita acut.

FARINGITA ACUT BANAL

Este inflamaia acut a mucoasei faringiene de natur infecioas sautoxic i fr participarea evident a esutului limfoid caracteristic pentruangin.

Faringita acut se ntlnete la persoane cu rinosinuzit, la cei careconsum alimentele prea reci sau prea fierbini, de asemenea consumalimente condimentate.

La bucofaringoscopie se constat o mucoas congestionat, foliculilimfatici solitari mrii de volum, cu depozit pultaceu.

Bolnavii acuz senzaie de usturime, arsuri, durere, disfagie i otalgiereflex.TRATAMENTUL se efectueaz cu antibiotice, gargarisme cldue

alcaline, dezinfectante nazofaringiene, inhalaii.

UVULITA ACUT

Este inflamaia acut limitat la luet care este tumefiat, edemaiat,

congestionat i determin reflex de vom prin atingerea ei de baza limbii.

COMPLICAIILE ANGINELOR

Puseele anginoase sunt mai frecvente la copil i de-a lungul aniloresutul amigdalian se modific sub influena agresiunilor microbiene i pierdeputerea imunoprotectoare i se transform n focare infecioase autonome lanivelul criptelor. n unele forme mai severe de angin sau fr tratament potapare complicaii. Acestea pot fi complicaii loco-regionale (supuraii

faringiene i perifaringiene), de vecintate (otite, sinuzite, laringite) igenerale (septicemii cu abcese metastatice perinefretic sau subfrenic, sau

41


42/161


determinri la distan - glomerulonefrite, endocardite acute maligne,reumatism poliarticular acut - ).

1) Complicaiile supurative ale anginelorPropagarea infeciei se face din aproape n aproape prin continuitatealeziunilor (abcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian), pe cale limfatic(adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical). Infecia aparedup o amigdalit acut sau dup o amigdalit cronic acutizat.

Abcesul intraamigdalian este o complicaie rar a anginelor.Simptomatologia este caracterizat prin durere amigdalian unilateral,

otalgie i disfagie moderat. Local se constat o amigdal hipertroficunilateral, acoperit de o mucoas congestionat.

Abcesul intraamigdalian poate s se deschid spontan sau chirurgical. Flegmonul periamigdalian este o colecie purulent care se dezvolt

ntre capsula amigdalian i peretele lateral al faringelui. El trebuie difereniatde abcesul laterofaringian care se dezvolt n afara peretelui faringian.Continund o angin apariia flegmonului determin creterea sau

meninerea febrei n jur de 390C. Bolnavul prezint o durere accentuatunilateral, exacerbat de deglutiie. Disfagia este progresiv, aparetrismusul i sialoreea i imposibilitatea de a nghii saliva. Vocea devinecaracteristic - voce faringian, flegmonoas. Local se observ asimetriaorofaringelui cu tumefierea i bombarea velo-amigdalian de o parte, lanivelul polului superior. La palpare adenit subangulomandibularipsilateral.

n funcie de localizarea coleciei purulente se pot ntlni urmtoarele

aspecte clinice particulare :-flegmonul anterosuperior - tumefacia i bombarea are sediu maxim lapolul superior al amigdalei. Este prezent de regul trismusul.

-flegmonul posterosuperior - colecia este situat n poriuneasuperioar a stlpului posterior, mpingnd amigdala nainte. Nu se nsoetede trismus.

Dup 5-6 zile colecia purulent ajunge la maturitate i pe locul unde vaabceda se observ un punct galben.

Tratamentul const din penicilin 3-4 milioane/zi, antialgice, antitermice,i incizia i drenajul coleciei. Amigdalectomia se practic la 3 sptmni dela ultimul puseu infecios acut.

Adenoflegmonul retrofaringian - apare prin supuraia ganglionilorprevertebrali Gillette, ntlnit la sugar i copilul mic pn la vrsta de 2-3 ani,tradus prin disfagie, dispnee, tiraj, cornaj, sufocare, febr. Obiectiv :bombarea median a peretelui posterior cu mucoasa de acoperire roie,ntins, fluctuent la palpare, extins spre hipofaringe sau n sus sprenazofaringe.

Radiografia cervical lateral relev o bombare anterioar a mucoaseifaringiene.

Tratamentul const din incizia i drenajul coleciei copilul fiind culcat pemas cu capul sub planul mesei. n timpul inciziei trebuie o aspiraie eficient,pentru a evita ptrunderea coninutului purulent n plmn sau stomac.

Concomitent se administreaz antibiotice pe cale general pn lavindecare.

42


43/161


Periamigdalita lingual flegmonoas reprezint supuraia esutuluicelular situat sub amigdala lingual. Se manifest prin durere la nivelul osuluihioid i la apsarea bazei limbii. Bucofaringoscopic se constat bombarea

paramedian a limbii. La hipofaringoscopie : bombarea la baza limbii cumrirea de volum a amigdalei linguale.Tratamentul - antibiotic, incizia coleciei.Flegmonul laterofaringianSe dezvolt n afara peretelui faringian (aponevroz i muchii

faringelui). Are 2 tipuri anatomoclinice : tipul visceral sau amigdalotubar cusimptomatologie faringian care simuleaz flegmonul periamigdalian (coleciaeste mai profund n flegmonul visceral dect n cel anterosuperior) i tipulcervical - supuraia este n spaiul retrostilian sau subparotidian cnd esteinfectat un ganglion jugulocarotidian care determin un adenoflegmonjugulocarotidian. Simptomatologia este cervical : torticolis, redoare de ceaf,

tumefiere subangulomandibular i jugulocarotidian nalt i parialfaringian - bombarea peretelui lateral al faringelui napoia pilierului posterior.Tratamentul const din antibiotice n ambele forme i incizia coleciei

endofaringian n forma visceral i pe cale extern (cervical) n formacervical.

2) Complicaiile la distan ale anginelorAnginele i reumatismul articularInfecia streptococic este sigur implicat n declanarea crizei de

reumatism articular acut. Acest lucru se observ clinic, cnd o angin

precede cu cteva zile apariia reumatismului articular acut, titrul ASLOcrescut la reumatici.Focarul anginos sau cronic determin pe cale reflex prin intermediul

sistemului nervos central, reacii rapide la nivelul articulaiilor (Reilly) iar lanivelul sistemului endocrin determin un dezechilibru al hormonilor hipofizarii suprarenali (Selye) cu tulburri fluxionare i degenerative.

Alturi de acest mecanism neuroendocrin intervine i un mecanism toxicalergic streptococic. Toxine eliberate de Streptococul hemolitic grupa Aptrund n circulaia general determinnd formarea de anticorpi specifici. ntimpul unei noi reacutizri amigdaliene cantitatea de anticorpi crete i princonflictul antigen-anticorp apare o reacie fluxionar la nivelul articulaiilor,

parenchimului renal sau al pereilor vaselor. Cu timpul puseele de reacutizaredetermin o degenerescen a esutului conjunctiv cu producerea de sclerozi noduli. n favoarea mecanismului alergic pledeaz existena unui intervalliber ntre debutul anginei i apariia reumatismului i creterea titrului ASLO,dup fiecare reacutizare amigdalian. La aceste semne se adaug febrvariabil, creterea VSH-ului, fibrinogenului.

n poliartrita cronic evolutiv debutul poate fi secundar unei angine ieste cu caracter acut fluxionar i poliarticular. n acest tip de reumatism nu seface totui o corelaie direct ntre afeciune i focarul amigdalian ntructtitrul ASLO este normal iar ablaia sistematic a amigdalelor este fr efectasupra evoluiei afeciunii. Cu toate acestea reumatologii solicit ndeprtarea

tuturor focarelor de infecie i n aceast boal, sub protecie de antibiotice.

43


44/161


45/161


Prin faringit cronic se nelege inflamaia difuz de la nivelulfaringelui, care face parte dintr-un proces mai general ce nglobeaz i cileaeriene superioare (supuraii nazale i sinuzale) sau inferioare (infecii

laringotraheobronice). Deci, mucoasa faringian este afectat secundar prinfactori etiologici de la nivelul tractului respirator sau de la alte sisteme, ori princauze favorizante de ordin general sau de mediu. Rareori faringita reprezinto inflamaie primar a structurilor faringiene. Printre factorii cauzali pe primulloc se situeaz supuraiile nazale i sinuzale : scurgerea puroiului din nas peperetele posterior al faringelui, infeciile dentare i amigdaliene (amigdalitecronice), toate afeciunile care determin obstrucie nazal care oblig larespiraie bucal nociv (vegetaii adenoide, deviaii de sept, rinite cronicehipertrofice, polipoz nazal). La acetia se adaug condiiile care provoaciritarea permanent a faringelui : folosirea excesiv a vocii (malmenaj isurmenaj vocal), abuzul de alcool, condimente, tutun, poluarea mediului

extern (micro- i macroclimat cu tutun, praf, pulberi, vapori nocivi).Afeciunile pulmonare - bronite, broniectazii, supuraii pulmonare potinfecta faringele prin sputa septic ajuns, prin expectoraie, n faringe, ca itulburrile digestive (dispepsii, gastrite) provoac fenomene congestivecronice la nivelul faringelui.

Alergia, insuficiena hepatic, diabetul, avitaminozele, diatezeleexudativ i limfatic favorizeaz inflamaia cronic faringian.

SIMPTOMATOLOGIA faringitei cronice este polimorf. Pacienii acuzsenzaii de uscciune, usturimi sau mncrime n gt care provoac tusespastic fr expectoraie, dar cu hemaj intens (raclarea permanent a

gtului pentru a se debarasa de secreii). Alte simptome se prezint ca jenla deglutiie sau senzaie de nod n gt ori de corp strin. Toate acestemanifestri sunt mai accentuate dimineaa la sculare, cnd bolnavul esteobligat s-i fac toaleta gtului.

n cursul zilei fenomenele se linitesc, pentru a se reintensifica ctresear, n urma expunerii la o serie de factori iritativi favorizani : obosealvocal, fumat, atmosfer poluat.

Bucofaringoscopia stabilete mai multe tipuri anatomoclinice defaringit cronic :

Faringita cronic cataral se caracterizeaz prin roea difuz aorofaringelui sau printr-un desen accentuat pe mucoasa peretelui posterior

care este acoperit de secreii vscoase. Faringita cronic hipertrofic se prezint sub dou aspecte - formagranuloas unde elementele limfoide hiperplazice ca nite proieminene micisunt diseminate pe peretele posterior i faringita lateral sau falii stlpiposteriori unde esutul limfoid este sub forma unor cordoane longitudinalesituate napoia pilierilor posteriori. Este secundar ablaiei chirurgicale aamigdalelor.

Faringita cronic atrofic se recunoate prin aspectul mucoaseiperetelui posterior faringian care este palid, uscat cu aspect pergamentos,mat. Se asociaz cu rinita atrofic.

Faringita cronic congestiv se ntlnete la bolnavii cardiovasculari,

artritici, diabetici, tabacici, hepatici, pletorici i este caracterizat printr-o

45


46/161


congestie permanent a mucoasei faringiene, fr producere de secreiimucoase sau mucopurulente.

TRATAMENTUL impune o igien faringian n sensul c trebuie snghit repetat, s evite hemajul, repaus vocal.Pentru calmarea senzaiilor locale se recomand soluii saline, inhalaii

emoliente, badijonri cu glicerin iodat (n faringita cataral), cu soluii slabede nitrat de argint n faringita hipertrofic sau cu soluie uleioas de vitaminaA sau glicerin iodat n faringita atrofic.

Calea de administrare a medicamentelor pentru a ajunge la faringeeste cea nazal sub form de instilaii, inhalaii, pulverizaii, aerosoli. Acesteprocedee terapeutice sunt utilizate n staiuni balneoclimaterice Govora,Slnic Moldova, Herculane, cu ape sulfuroase n faringitele catarale i cu apeiodate n faringitele atrofice (terapia cu ape minerale denumindu-se

crenoterapie). Este indicat cura heliomarin sau climatoterapia i clireaorganismului prin educaie fizic, sport.Avnd n vedere multitudinea de factori care determin faringitele este

imperios necesar asanarea acestora.

FARINGITELE CRONICE LOCALIZATE

Amigdalita cronicEste inflamaia cronic a amigdalelor palatine, consecutiv anginelor

repetate. Cronicizarea este favorizat de structura criptic a amigdalelor,obstrucia nazal, bolile infectocontagioase, terenul limfatic i alergic,atmosfera poluat.

Amigdalita cronic se ntlnete cu preponderen n copilrei, darpoate fi ntlnit n adolescen i la tineri.

Modificrile histologice din amigdale constau din formarea demicroabcese n foliculii limfatici, nconjurate de celule inflamatorii i esutfibros. Centrii germinativi se hiperplaziaz prin ngroarea septurilor fibroasei astfel se obtureaz orificiile criptelor cu nchistarea de resturi inflamatorii ncripte, alctuite din celule epiteliale descuamate, limfocite alterate, colesterol

i acizi grai i germeni polimorfi (flor saprofit banal aerob, floranaerob sau fuzospirilar). Deci inflamaia cronic a amigdalelor palatine setraduce prin hipertrofia lor i prin prezena n cripte de concreiuni cazeoase,dar poate exista amigdalit cronic i fr hipertrofie.

Diagnosticul pozitiv este formulat pe interogatoriu, pe aspectul clinicobiectiv i pe examenele paraclinice.

Interogatoriul pune n eviden amigdalitele acute recidivante sauflegmoanele periamigdaliene repetate n antecedente. Anginele recidivantedei sunt bilaterale prezint totui tendina de a fi mai manifeste constant deaceeai parte. Evoluia anginelor (5-6 zile) este scurtat prin tratamenteantiinfecioase dar se complic frecvent cu supuraii locale sau perifaringiene

(adenoflegmoane cervicale). La angin se pot asocia fenomene la distan -cefalee, artralgii, mialgii, lumbalgii, tumefieri articulare, sau chiar a unor

46


47/161


complicaii focale - glomerulonefrit, reumatism poliarticular, endocarditeacute, valvulopatii. Pot determina i alte afeciuni la distan : coree, urticarie,migren, eczeme, eritem nodos, purpur, maladia Basedow, diabet insipid.

Simptomele acuzate de bolnav constau din jen n gt, senzaie decorp strin, tuse seac, halen fetid, expulzarea de dopuri cazeoase cuaspect de chit.

La examenul bucofaringoscopic se constat 4 forme anatomoclinice deamigdalit cronic :

Amigdalita cronic hipertrofic moale sau simpl datorithiperplaziei foliculilor limfatici amigdalieni. Este ntlnit la copilul mic, devrst precolar. Amigdalele sunt mrite de volum, palide, moi, depresibilei determin tulburri mecanice de respiraie, deglutiie i fonaie, tulburriauriculare (hipoacuzie prin astuparea trompei) i tulburri reflexe (tuseuscat, iritativ). Hipertrofia moale este simetric i asociat cu vegetaiile

adenoide. Amigdalita hipertrofic dur este determinat de proliferareaesutului conjunctiv amigdalian ; este ntlnit la adult. Amigdalele mari, roii,ferme sau renitente, cu cripte vizibile produc acelai tablou clinic ca i formaprecedent la care se adaug i elementul infecios (amigdalite acute curepetiie).

Amigdalita cronic scleroatrofic apare n urma invadrii cu esutscleros a amigdalelor i reprezint forma cea mai periculoas de amigdalitcronic, cu diseminri toxiinfecioase la distan (reumatism,glomerulonefrit). Este un dicton cu ct amigdala este mai vinovat cu attse ascunde mai mult.

Amigdalita cronic cazeoas sau criptic este ntlnit la copii dup7 ani i la adult i se caracterizeaz prin prezena dopurilor cazeoase, fetiden cripte. n anumite situaii (deshidratarea i infiltraia calcar a concreiunilorcazeoase) cazeumul intracriptic se poate transforma n calculi amigdalienisau amigdalolii.

n toate formele pilierii anteriori sunt congestionai iar prin compresiaamigdalelor dopurile cazeoase sunt bine evideniate ori din cripte se eliminun lichid purulent cu aspect lptos.

Adenopatia regional subangulomandibular este prezent constant.Amigdala palatin poate s fie etichetat drept focar de infecie pe

baza criteriilor clinice (amigdal sclero-atrofic, cazeumul i secreia

purulent n cripte, apsarea dureroas unilateral pe pilierul anterior,roeaa pilierului anterior, ganglionul amigdalian satelit subangulomandibulari examenele de laborator - VSH crescut, hiperleucocitoz, examenulbacteriologic al produselor patologice de pe suprafaa amigdalelor sau dinprofunzimea criptelor, ASLO ridicat -).

Se consider c focarul infecios amigdalian este cel mai frecventntlnit n organism 60-70%, urmeaz cel dentar 20-30% i apoi cel sinuzal 2-6%.

Complicaiile la distan ale focarului amigdalian se produc prinmecanisme diverse. Prin bacteriemie sau septicemie germenele responsabilajunge n curentul sangvin i se fixeaz la distan n esuturi determinnd

metastaze infecioase (septico-pioemie). n alte cazuri germenele rmne n

47


48/161


focar i numai toxina lui este vehiculat la distan. Acest mecanism expliccomplicaiile nervoase ale difteriei.

Infecia focal explic tulburrile renale, endocardice i articulare prin

dou mecanisme : alergic i neuroendocrin.Dup mecanismul alergic exotoxinele microbiene sau germenelespecific (streptococul) produc n organism anticorpi. La o nou descrcaredin focar apare un conflict ntre microbi sau toxinele lor i anticorpii specificiformai anterior, care provoac reacii fluxionare n articulaii, parenchimulrenal i n endocard.

Dup mecanismul neuroendocrin focarul amigdalian declaneazexcitaii ale filetelor nervoase din jur care determin un dezechilibru alhormonilor hipofizari i suprarenalieni cu rspunsuri reflexe patologice cavasoconstricie renal, n articulaii i n endocard.

Tratamentul amigdalitei cronice i a focarului de infecie amigdalian

este eminamente chirurgical - amigdalectomie, sub protecie de antibiotice.La copii se practic adenoidotomie care retrocedeaz hipertrofia amigdaleipalatine.

Amigdalita cronic lingual este mai frecvent la femei, semanifest prin senzaia de corp strin, deglutiie n gol, aerofagie, tuseiritativ, sialoree, greuri.

Se ntlnete la bolnavii amigdalectomizai, sub forma unei hipertrofiilinguale ca o reacie compennsatoare, invadnd cteodat lojile amigdaliene.Se trateaz prin diatermocoagulare.

Adenoidita cronicVegetaiile adenoide sau adenoidita cronic reprezint inflamaia

cronic nsoit de hiperplazia amigdalei faringiene a lui Luschka. n modnormal, la copii, amigdala epifaringian prezint dimensiuni moderate iregreseaz spontan spre pubertate. n perioada primei copilrii (3-6 ani) seproduc frecvente infecii ale esutului limfoid de la nivelul faringelui.Limfatismul i infeciile repetate sunt factorii care predomin n formareavegetaiilor adenoide.

Limfatismul este o diatez adesea familial, care se manifest printr-o

reacie limfoid exagerat att la nivelul inelului limfatic Waldeyer, ct i ladiverse grupe ganglionare sau esuturi i organe ca ficatul i splina. Corizelebanale, infeciile repetate ale rinofaringelui n boli infectocontagioase,condiiile de alimentaie i igien, climatul umed i rece fac parte tot dinfactori favorizani ai infeciei rinofaringiene.

La colari vegetaiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronichipertrofic n proporie de 14-50%. La pubertate amigdala faringian seatrofiaz nct la adult mucoasa rinofaringelui este neted, fr esut limfatic.

esutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus subforma unui strat subire ce ocup toat bolta rinofaringelui sau sub formglobuloas cu aspect pseudotumoral bine delimitat median. Dup volum,

vegetaiile adenoide pot fi : mari (astup complet coanele), mijlocii

48


49/161


50/161


FARINGOMICOZA este o afeciune parazitar cu cheratinizareacriptelor amigdaliene ca nite proeminene albicioase cu prezena de leptotrix

bucalis i cu grune albicioase-glbui extinse i la restul faringelui i care seaseamn cu boabele de gris.Tratamentul const din antifungice pe cale general - stamicin ,

nizoral - ,sau locale - nizoral , badijonri cu glicerin iodat ; in faringomicozacu faringocheratoz - amigdalectomie.

CANDIDOZA FARINGIAN ete datorat unei ciuperci din grupulCandida.Mrgritrelul muguet) este ntlnit la sugarii atrepsici. Candidozabucal este favorizat de un deficit de aprare aa cum se ntmpl ladiabetici , neoplazici , tuberculoi , caectici.

Tratamentul este cel al bolii de baz la care se asociaz.

TUBERCULOZA FARINGIAN este inflamaia cronic specific afaringelui detrminat de bacilul Koch.Actualmente este rar ntlnit( este maifrecvent localizarea laringian care cunoate chiar o recrudescen).

Este , n majoritatea cazurilor , secundar unei tuberculozepulmonare active n stadii avensate de evoluie.

Tuberculoza faringian mbrac mai multe forme clinice.Tuberculoza miliar este o form de T.B.C. cu manifestri acute la

nivelul faringelui , secundar unei tuberculoze pulmonare cavitare.Local ,mucoasa faringian este palid , acoperit de granulaii mici ,cenuii.Bolnavul acuz intens disfagie dureroas.

Forma ulcero-cazeoas cronic este secundar tuberculozeipulmonare.Local,se constat ulceraii superficiale multiple cu marginineregulate i aspect murdar.

Forma hipertrofic - hipertrofia banal a amigdalelor palatine.Lupusul faringian este descendent i secundar unei tuberculoze

nazale (lupus nazal). Diagnosticul se sprijin pe polimorfismul lezional :granulaii , ul

Curs de Otorinolaringologie Orl

Documents

Transcript of Curs de Otorinolaringologie Orl