medicalaCurs 9

Semiologia aparatului cardiovascularParticularitatile anamnezeiSimptome majore: durerea, dispneea, palpitatiileExamenul obiectiv al corduluiExamenul arterelor si venelor

Semiologia aparatului cardiovascularParticularitatile anamnezeiSimptome majore: durerea, dispneea, palpitatiileExamenul obiectiv localExamenul arterelor si venelor

Particularitatile anamnezeiVirstaDe debut a simptomelorActualaDe la nastere: cardiopatii congenitaleCopil si adolescent: cardita reumatismalaBatrini: CIC, HTA, CPC

Sexul:F: SM, PVM, cardiotireozaB: ATS, CIC, CPC, AOMI, CMA

Antecedente personaleRAAInfectii acute (difterie, viroze, scarlatina) miocarditaLues aortitaTB pericarditaBoli cronice respiratorii CPCEndocrinopatii fA, miocardopatiiGNC HTA, ICCObezitatea HTA, CIC, Chimioterapie sau radioterapie locala

Antecedente heredo-colateraleFactor genetic: HTA, CIC

Conditii de viataAlimentatia cu exces de grasimi ATSSarea HTAFumatul ATSEtilismul CDA

Conditii de muncaLocul de munca rece reumatismProcesul de munca (pozitii fortate, caldura excesiva)Noxe CPCStress IMASedentarism ATS

Semiologia aparatului cardiovascularParticularitatile anamnezeiSimptome majore: durerea, dispneea, palpitatiileExamenul obiectiv localExamenul arterelor si venelor

1. DUREREAMecanismul = neconcordanta dintre nevoia de oxigen si aportul transcoronarian hipoxie miocardica produsi de catabolism si acidoza locala = stimuli ai dureriiCauza = ateroscleroza coronariana, arterite inflamatorii septice sau imune, spasm coronarian

Forme clinice: AP si IMA

Angina pectoralaSediul retrosternal/precordialIradiere: umar sting, fata interna a bratului, antebratului si ultimele 2 degeteCaracter: constrictivApare: efort/echivalenteCedeaza: repaus/nitroglicerinaDurata: 5-20 min

Infarctul miocardic acutDurata: peste 20-30 min oreIntensitatea: mare, atroceNu cedeaza la repaus si nitroglicerina ci la antalgice opiaceeAsociaza soc, transpiratii, anxietate, tulb de ritm, varsaturiAngina instabilaCaractere intermediare intre AP si IMA

Alte circumstante de aparitie a durerii anginoaseAnemii severeSpasm coronarianSATahicardii si tahiaritmii

Alte dureri in boli cardiovascularePericardita exsudativaDisectia de aortaJunghiul atrial al lui Vaquez

Durerea toracica de cauza cardiaca

TIPCAUZACARACTERISTICIANGINAAts coronarianaStenoza aorticaCardiomiopatie hipertroficaPrecipitata de effortAmeliorata de repaos sau/si NTGLocalizare+iradiere specificaINFARCT MIOCARDICTromboza coronarianaLocalizare=APMai severa, persista in repausCAUZA PERICARDICAPericarditaJunghi, ascutitaVariaza cu miscarea sau respiratiaCAUZA AORTICADisectie de aortaSevera, lacinanta, debut bruscIradiaza dorsal

Durerea precordiala de natura vegetativaIn nevrozeIntepatura precordialaDe obicei la apexAratata cu virful degetuluiDurata: secundeNecorelata cu efortulLa emotie sau surmenajAsociaza: iritabilitate, valuri de caldura, cefalee, insomnie, astenie

Diagnosticul diferentialAfectiuni ale peretelui toracic: nevralgii, fracturi, zona zoster, miozite, artrite, artroze Afectiuni vertebrale: spondiloze, spondilite, hernie de disc, traumatisme

Exacerbate la apasareInfluentate de miscarile respiratorii

Diagnosticul diferentialBolile umarului: PSH, nevralgia de plex brahial

Boli pleuro-pulmonare: pleurita, pneumonie, pneumotorax, infarct pulmonar

Boli digestive: esofagita, HH, LBV, PA

2. DISPNEEADispnee intilnita la bolnavii cardiaci:De efort/progresiva De repausParoxisticaPeriodica de tip Cheyne-StokesNon-cardiaca

mecanismeStaza venoasa pulmonara

Acumularea de produsi de catabolism anaerob al muschilor alterarea schimburilor gazoase alveolo-capilare hipoxie acidoza stimularea centrului respirator

2.1 dispneea de efortProgresivaVesperala

Tahipnee I+E

Cauze: IVS, HTAP, SM, ICG

2.2 dispneea de repausPermanentaAdopta ortopnee

Tahipnee I+E

Cauze: IVS avansata, pericardita exsudativa, ICG

2.3 dispneea paroxistica: astmul cardiac

Atac brusc, noaptea / dupa efortOrtopneeTuse seacaPulmonar obiectiv normal / citeva subcrepitante bazalMax. 30 min

2.3 dispneea paroxistica: edemul pulmonar acutUrgenta majoraBrusc, noaptea sau dupa efortOrtopneeAnxios, agitat, transpirat, palid-cianoticTuse seaca umeda (abundenta, spumoasa, seroasa, rozata)Tahicardie, galop, aritmiiRaluri crepitante si subcrepitante, cu evolutie ascendenta

2.4 dispneea Cheyne StokesAspect:Mai ales nocturn

Tumori si hemoragii cerebrale, intoxicatia cu morfina, IVSMecanism: p CO2 creste hiperventileaza p CO2 scade hipoventilatie - apnee

3. PALPITATIILE=senzatie neplacuta de percepere a propriilor batai cardiaceNormal: efort, emotiiPatologic in boli: cardiace: ES, fA, TPSVpulmonare: pleureziedigestive: HH, LBVnervoase: nevroze

Mod de prezentarePalpitatii intermitente: ESPalpitatii paroxistice: TPSV, fA paroxistica (ore/zile)Palpitatii persistente: valvulopatii, cardiopatii congenitale, hipertiroidism, anemie, IA

4. SIMPTOME RESPIRATORII IN AFECTIUNILE CARDIOVASCULARETuseaStaza pulmonaraCompresiune mediastinalaHemoptizia HTAP (SM)Tromboze/embolii pulmonareAnevrism AO rupt in TRSExpectoratiaSpumoasa, rozata (EPA)Sero-mucoasa (BC pe staza)Muco-purulenta (infectie secundara)

5. SIMPTOME DIGESTIVE IN AFECTIUNILE CARDIOVASCULAREInapetenta, greturi, varsaturi: IVD, intoxicatia digitalica, AVC, IMADisfagie si sughit (compresiuni): SM, anevrism AO, pericardita exsudativaDureri abdominale: localizare abdominala a durerii anginoase, hepatalgia de staza, embolii vasculare, disectia de AO abdominala, ischemie entero-mezentericaMeteorism: ICC

6. SIMPTOME NEURO-SENZORIALE IN AFECTIUNILE CARDIOVASCULAREAuditive: HTAVizuale: HTA, emboliiTulburari de somn: insomnia (IVS acuta), hipersomnia (CPC, sdr Pickwick)Cefaleea: HTA, AVC, arterita Horton, CPCAmeteala si vertijul: HTA, hTA, tulburari de ritm, valvulopatii AO

Lipotimia si sincopaDe efort: SA, SP, HTASpontana: TPSV, BAV3Prin AVC hemoragice, trombotice, ischemice: HTAPosturale/ortostatice: hTAo, DZ, ATS

7. SIMPTOME GENERALEFebraa bolii de baza cu complicatii C-V: sepsis, RAAde insotire a necrozei: IMA unei boli infectioase C-V; pericardita, miocardita, tromboflebita, EISA

Scaderea ponderalaHipertiriodismEISAMiocarditeICC

Semiologia aparatului cardiovascularParticularitatile anamnezeiSimptome majore: durerea, dispneea, palpitatiileExamenul obiectiv Examenul arterelor si venelor

3.1 atitudineaOrtopnee: IVS

atitudineaIVD: orizontala, contrastanta cu cianoza si dispneeaGenu-pectorala: pericardita exsudativasezind pe vine: cardiopatii congenitale cianogenespectator de vitrina: AP

3.2 faciesulMitral: SMEdematiat, cu cearcane: ICCEdematiat, cu cianoza severa: CPCHipertiroidianafrican: cardiopatii congenitale cianogeneAnxios, inspaimintat: EPAHippusul: IAPletoric: HTA

3.3 cianozaCianoza de tip centralCianoza de tip periferic

3.4 edemulCardiacPeriferic

3.5 paloarea GeneralizataAnemie: EISASoc/colaps: IMA, embolie pulmonara, disectie de AOHTAIALocalizataPersistenta: arteriteTranzitorie: sindrom Raynaud

3.6 eruptiile cutanate si noduliiEritem marginat: RAAPetesii, echimoze: RAA, EISANodulii Meynet: RAANodulii Osler: EISAEritem nodos: RAA

3.7 subicterulEISAICGCiroza cardiaca

3.8 manifestari respiratoriiPlaminul de staza: IVSHidrotoraxul: ICC, IMA

3.9 manifestari digestiveHepatomegalia de staza: IVDAscita: IVD

3.10 hipocratismul digitalEISACardiopatii congenitaleCPC

3.11 tipul constitutionalNanismul, infantilismul si gracilitatea: cardiopatii congenitale

Sindromul Marfan: IM, IA

CoAO: superioara dezvoltata si inferioara nedezvoltata

Examenul corduluiInspectiaPalpareaPercutiaAscultatia

INSPECTIAModificari ale toracelui1.Bombarea regiunii precordiale (la copil)Cardiopatii congenitaleValvulopatii severePericardita exsudativaAnevrismul de AO2. Retractia regiunii precordialeSimfize pleuro-pericardice severe

Modificari ale circulatiei superficiale toraciceCirculatia colaterala venoasa: sdr VCSCirculatia colaterala arteriala (cordoane pulsatile): CoAO

Pulsatii vizibile in regiunea precordiala

Socul apexianDeplasat la dreapta: simfize pleurale dr., pleurezie masiva stingaDeplasat la stinga: cardiomegalie, simfize pleurale stg., pleurezii masive drepte

HVS: stg si josHVD: stg

PALPAREATehnicaRelatii obtinute:Socul apexianPulsatii anormale in regiunea toracica anterioara ClacmenteFreamatRefluxul hepato-jugular

Socul apexianNormal: sp V ic stg (adult), sp IV ic stg (copil), pe lmcUneori neperceptibilSe deplaseaza cu pozitia subiectului

Socul apexian - patologicAbolit: pericardita exsudativaDeplasat: HVS, HVD, pleurezii masive, EP, T abdominaleFix: simfizeIntensitatea: diminuata (IMA, miocardita, pericardita, soc), accentuata (tireotoxicoza, stari febrile, IA=soc en dome+ en masse)

Pulsatii anormaleVasele gitului (fosele supraclav.)Arcul AO (foseta suprasternala) Vasele mari (AO anevrismala)Regiunea epigastrica = HVD

Freamatul = senzatie de vibratie patologica la palpare echivalent suflu/frecatura la ascultatie (freamat catar)Sistolic: SA, SP, IM, anevrisme, DSVDiastolic: SMSistolo-diastolic: PCA

Freamat pericardic

Refluxul hepato-jugularConfirma natura (cel putin partial) cardiaca a unei hepatomegaliiTehnica: ..

PERCUTIAPutine date diagnosticeAria matitatii cardiace Valoare relativa: pericardita exsudativaLimite - influentata de multi factori: pozitie, boli pleuro-pulmonare, constitutie

ASCULTATIATEHNICA: ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii:decubit dorsaldecubit lateral stang pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anteriorortostatism

Cum ascultam ?VM: apnee postexpiratorie, VT: apnee postinspiratorieVA si VP: ortostatism sau in pozitie sezanda, cu trunchiul usor aplecat in fata

Conditii de ascultatieLinisteAliniere olive cu CAEReperarea virfului cordului prin palpareReperarea Z1 si Z2Concomitent cu pulsul !

Erori de ascultatieArtefacteNu stim exact ce trebuie ascultatStetoscop defectZgomot exteriorElemente stetacustice pulmonare suprapuseHipoacuziaGraba sau superficialitatea

Caracterele zgomotelor cardiaceformarea zgomotelor - elemente : valvular, muscular, vascular, sangvin (acceleratia sau decelerarea brusca a fluxului)caracteristici: intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilortonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta )timbrul traduce prezenta armonicelor complementare

Zgomotele cardiace normale: Z1 si Z2Z1: intens, tonalitate joasa, prelungit (0,1-0,16s); intensitatea maxima la VM si VTZ2: grup vibratoriu generat de inchiderea VA si VP, durata de 0,09 0,1sintre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1 este marea tacere (diastola)

Geneza Z1inchiderea valvelor mitrale si tricuspidienedeschiderea valvelor semilunare (aortice si pulmonare)punerea in tensiune a peretilor ventriculari, acceleratia fluxului sanguin la inceputul sistolei, ejectia singelui la nivelul radacinii aorteitonalitate joasa, durata lunga ("toum").Simultan cu pulsul!

Geneza Z2inchiderea valvelor semilunare deschiderea valvelor mitrale si tricuspidienetonalitate inalta, durata scurta ("ta")

Zgomotele cardiace: Z3 si Z4Z3 (diastolic): corespunde umplerii ventriculare rapide (diastola); tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16s dupa Z2; da senzatie palpatorie

Z4 (diastolic): zgomot de origine atriala (sistola); situat la 0,12s inaintea Z1Z3 si Z4: fiziologic in copilarie si la tineri Z3 Z4

Z3 patologichipertrofii ventriculare de tip excentric (dilatatii ventriculare): IM severa, CMDZ4 patologichipertrofii ventriculare de tip concentric: SA, CMHO

Modificarile zgomotelor cardiaceDiminuareaAccentuareaDedublarea

Modificarile zgomotelor cardiace: diminuarea intensitatiiCauze extracardiace (diminua ambele)EPPleurezie stingaObezitateMusculatura dezvoltataSini mari

Modificarile zgomotelor cardiace: diminuarea intensitatii2. Cauze cardiace ( diminua dominant unul)Diminuarea Z1: Scade forta de contractie a inimii: miocardite IMA, IC severa, socNeinchiderea corespunzatoare a valvelor: IM, IT Diminuarea Z2:Lezarea valvelor semilunare: IA, IP

Pericardita exsudativa = diminua ambele !

Modificarile zgomotelor cardiace: accentuarea intensitatiiZ1+Z2Fiziologic: efort, emotii sarcinaPatologic: febra, hipertiroidismZ1SM, endocardita (edem), tahicardii (diastola scurta), ES, BAV3; DSA, DSV, PCA (flux transvalvular crescut)Z2HT in AO sau AP/modificarea elasticitatii peretilor vasculariHTA, IA, anevrism AO, HTAP (SM, sunturi)

Dedublarea patologica larga a Z2: BRD, SP, IM, DSVDedublarea paradoxala a Z2:BRS, SA, PCA, HTA severa, miocardopatiiModificarile zgomotelor cardiace: dedublareaZ1: (normal la copil) IA, SM, BRS

Z2: normal in inspir profund, cu 3 caractere:AO precede APDistanta mica intre cele 2 elementeModificabila cu respiratia

Zgomote cardiace supraadaugate

clacmenteclicuri galop frecatura pericardica sufluri

Clacmente si clicurizgomote secifrecventa inalta ( mai mult de 600 Hz)durata de 0,02-0,04scomparabile cu un pocnetpot sa apara in sistola si diastola

clacmenteCDM: SMapare la 0,04-0,12 s dupa Z2se poate confunda cu dedublarea Z2valva mitrala sclerozata, dar inca mobila ("oblon batut de vnt")

CDT: ST

clicurilePericardicProtosistoliceMezotelesistoliceDiastolice

Clicul pericardicse asculta in pericardita constrictivaapare la 0,10-0,12 s dupa Z2inainte de Z3mai frecvent in inspir

Clicuri protosistoliceSunt generate de:pocnituri de deschidere a valvelor AO si VP (clic de deschidere)punerea in tensiune a originii AO si AP la inceputul ejectiei (clic de distensie)

Aortic: SA, bicuspidie AO, IA, anevrism de AOPulmonar: SP, HTAP

Zgomotul de galopZ3 : galop ventricular (protodiastolic)Z4 : galop atrial (telediastolic)Z3+Z4: galop cvadrupluZ3=Z4 : galop de sumatie (mezodiastolic) - in caz de tahicardie

ascultatie: la apex (VS) si xifoidian (VD)dau senzatie tactila

Galopul ventricular1. Supraincarcarea diastolica a ventriculilor: IM, IT, Hipertiroidismul2. Insuficienta ventriculara: Miocardita, IMA, Cardiopatie hipertensiva cu IVSsemnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau dreapta

Galopul atrial1. Supraincarcare ventriculara sistolica: SA, SP, Cardiomiopatie hipertensiva2. BAV (nu este un galop autentic)fonocardiografic: vibratii de mica amplitudine, cu intensitate mica, frecventa joasa, plasate la 0,08-0,12 s inainte de Z1prin lipsa distensibilitatii ventriculare in timpul contractiei atrialedispare in fibrilatia atriala

Galopul de sumatieScurtare excesiva a distoleiTahicardie2. Alungirea conducerii AV (BAV 1)

Frecatura pericardicapericardita (frecarea foitelor inflamate) - in perioadele de maxima miscare a sacului pericardic: ("calare" pe sistola si diastola)se asculta superficial, aproape de ureche ("naste si moare pe loc")instabilitate si mobilitate in timp (de la o ora la alta)instabilitate si mobilitate de loc (isi schimba sediul)nu iradiaza

Sufluri cardiace=vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata 0,05 sec.

Conditii de producereprezenta unui gradient transvalvular, trans-septal curgere turbulentarezonanta valvelor, cordajelor si peretilor

Produse prin:

debit crescut printr-o valva normala/anormalaprezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas dilatat poststenoticflux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septalstructuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange

Clasificaresistolice (intre Z1 si Z2) -diastolice (intre Z2 si Z1) sistolo-diastolice continui

Semnificatie clinica

1. leziuni organice la nivel valvular, vascular si septalsufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune)sufluri septale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aorto-pulmonara, fistule arteriovenoase periferice)2. tulburari circulatorii functionale care cresc fluxul prin valve normale (sufluri functionale)3. remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente orificiale (sufluri organo-functionale)4. sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)

Caracterele semiologice ale suflurilorLocalizare in ciclul cardiacDurataDistributiaCaracterele stetacusticeConditii care le modifica

1. Localizarea in ciclul cardiac1.1 Sistolice1.2 Diastolice1.3 Sistolo-diastolice

1.1 sufluri sistoliceDe regurgitare sistolica = comunicare intre 2 compartimente cu gradient presional sistolic mareIM iradiere axilaraITDSVDe ejectie = mezosistolice sau holosistolice, romboidale, iradiere carotidianaSASP

Suflu sistolic de ejectieEx SA

1.2 sufluri diastoliceDe umplere (rulmente/uruituri diastolice)Flux prin valve stenotice: SM, STFlux AV prin valva normala in VS dilatat = rulmentul Austin-Flint in IADe regurgitareIA:..IPDe ejectie atrialaSMST

Suflu diastolic in SM

Sufluri continue= suflu de locomotivaComunicare anormala fara valve

PCA

Durata suflurilorLungi: holosistolice/holodiastoliceScurte: ProtosistoliceMezosistoliceTelesistoliceProtodiastoliceMezodiastoliceTelediastolice

Sediul sufluluiLocul maximei intensitati sediul leziunii valvulare !!Ariile/teritoriile de iradiere: orice suflu iradiaza in directia de curgere a singelui !!

Caracterele acustice ale suflurilor1. Tonalitatea/frecventa: Joasa= aspre, rugoase, uruituri, rulment: SMInalta= dulci, aspirative, suflante: IA

Suflurile date de stenoze sunt rugoase, suflurile date de insuficiente sunt dulci !

Caracterele acustice ale suflurilor2. Intensitateagradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redusgradul 2 (2/6): sufluri de intensitate micagradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe toracegradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de toracegradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de toracegradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa

3. Aspectul:Continuu/in platouDescrescendoRomboidale/fusiforme/in diamant= de ejectie

4. Timbrul:DulceAspru

5. Conditii care modifica suflurile:

~Pozitia bolnavuluiDecubit dorsal: IMRidicat: IA

~Fazele respiratiei:Sfirsitul expirului (cord sting)Sfirsitul inspirului (cord drept)

~Teste farmacologiceNitritul de amil: scade suflurile sistolice si diastolice de regurgitare creste suflurile sistolice ejectionale

Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

pozitia aplecat in fata (pentru frecatura pericardica)

Natura suflurilor cardiacePatologiceOrganiceOrgano-functionale

NepatologiceFunctionaleAccidentale

1. Sufluri organice= defect structural valvular/septal

2. Sufluri organo-functionale= cardiopatie organica Crestere a unui flux sangvin printru-un orificiu valvular normalDilatatie supra/infravalvulara sau vascularaDilatatia unei cavitati cu dilatatia inelului valvular

3. Sufluri nepatologice = fara o patologie organica cardiacaSistolice Intensitate micaNu iradiazaSe modifica cu pozitiaTimbru muzical

Functionale: tahicardie, anemieAccidentale:

Care dintre urmatoarele situatii nu are legatura directa cu patologiacardiovasculara ?

Care dintre urmatoarele situatii nu are legatura directa cu patologiacardiovasculara ?

Care dintre urmatoarele afectiuni sunt mai frecvente la sexul feminin?Stenoza mitralaArteriopatia obliterantaProlapsul de valva mitralaCardiopatia ischemica cronicaCardiomiopatia dilatativa alcoolica

Care dintre urmatoarele afectiuni sunt mai frecvente la sexul feminin?Stenoza mitralaArteriopatia obliterantaProlapsul de valva mitralaCardiopatia ischemica cronicaCardiomiopatia dilatativa alcoolica

Care dintre urmatoarele afirmatii referitoare la angina pectorala nu sunt adevarate?Asociaza soc, transpiratii, anxietate, tulb de ritm, varsaturiAre o durata de sub 20 minuteCaracter de intepaturaCedeaza la repaus sau nitroglicerinaEste secundara neconcordantei dintre nevoia de oxigen si aportul coronarian

Care dintre urmatoarele afirmatii referitoare la angina pectorala nu sunt adevarate?Asociaza soc, transpiratii, anxietate, tulb de ritm, varsaturiAre o durata de sub 20 minuteCaracter de intepaturaCedeaza la repaus sau nitroglicerinaEste secundara neconcordantei dintre nevoia de oxigen si aportul coronarian

In care dintre urmatoarele afectiuni cardiovasculare se intalneste hipocratismul digital ?

EISACardiopatii congenitaleCPCSdr. RaynaudDisectia de aorta

In care dintre urmatoarele afectiuni cardiovasculare se intalneste hipocratismul digital ?

EISACardiopatii congenitaleCPCSdr. RaynaudDisectia de aorte

Despre frecatura pericardica este adevarat ca :Este "calare" pe sistola si diastolase asculta superficial, aproape de ureche constanta de la aparitia exudatului pericardic pana la vindecareisi schimba sediul de la un moment la altulIradiaza interscapulovertebral

Despre frecatura pericardica este adevarat ca :Este "calare" pe sistola si diastolase asculta superficial, aproape de ureche constanta de la aparitia exudatului pericardic pana la vindecareisi schimba sediul de la un moment la altulIradiaza interscapulovertebral

Referitor la suflurile nepatologice este adevarat ca:

Sistolice Intensitate micaIradiaza in axilaNu se modifica cu pozitiaTimbru muzical

Referitor la suflurile nepatologice este adevarat ca:

Sistolice Intensitate micaIradiaza in axilaNu se modifica cu pozitiaTimbru muzical

*