Curs 8 - Prezentatiile Deflectate. Prezentatia Pelviana. Prezentatia Transversa

5/22/2018 Curs 8 - Prezentatiile Deflectate. Prezentatia Pelviana. Prezentatia Transvers...

http:///reader/full/curs-8-prezentatiile-deflectate-prezentatia-pelviana-prezentati

PREZENTAIILE DEFLECTATEA. PREZENTAIA FACIAL

1. DEFINITIE

Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei este diamsubmentobregmatic, de 9,5 cm.

2. INCIDENTA

0,25-0,30

3. ETIOLOGIE

!ste comun" tuturor prezentatiilor deflectate.

a. Cauze fetale #nencefalie $iromegalie congenitala %igroma c&istica !ncefalocel 'at (oluminos %idrocefalie

)astere premarura

b. Cauze anexiale Placenta jos inserata Poli&idramnios Cordon scurt

c. Cauze materne *azin distocic +ultiparitate $umori prae(ia

4. MECANISMUL DE NASTERE

#ngajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic intr-un diametru oblic al bazinului, de obic

stang. Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. otatia mentonului spre sacrul m

aduce in aria stramtorii superioare diametrul sincipito-presternal de 5 cm, care, in absenta desolidarizarii craniutorace, bloc&eaza nasterea. otatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simpubiene si prin fleie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare.

Degajarea craniului are loc prin fleie, aparand succesi( la (ul(a fata, fruntea, parietalele si occciputul. )asterea umerilor urmeaza mecanismul descris la nasterea in prezentatie occipitala.

5. EVOLUTIE/COMPLICATII

/ipsa de angajare a craniului fetal otatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de preruptura uterina uptura uterina

uferinta fetala acuta in epulzie Deformari importante ale craniului fetal Dilaceratii de di(erse grade ale canalului moale matern

6. DIAGNOSTIC

a. Semne i im!t"me +ane(rele /eopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Defleiunea craniului este semnalata de se

$arnier 1 palparea la ni(elul segmentului inferior a ung&iului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numesemnul lo(iturii de secure.

'ocarul maim de auscultatie a *C' este situat paraombilical, de partea spatelui fetal.



$act (aginal 1 la o dilatatie con(enabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, norbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela.

b. Paraclinic!cografia (izualizeaza defleiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale

c. Dia#n"tic $iferential Prezentatia pel(iana decompleta 1 in prezentatia faciala se palpeaza la ni(elul nasului narinele 4nasul po

confundat cu creasta sacrata. Prezentatia frontala 1 in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia frontala nu se palp

mentonul.

7. CONDUITA

a. Natere !e cale %a#inalacu o monitorizare atenta a tra(aliului, starii mamei si fatului in conditiile urmatoare6 *azin eutocic 'at apreciat nu prea mare otatia inalta anterioar" a mentonului #bsenta suferintei fetale

b. Natere !e cale inaltaotatia posterioara a mentonului

7rice alt factor distocic, c&iar minor, supraagaugat

8. PROGNOSTIC

+atern 1 bun. !ste, 8ns", o nastere la limita distocicului i poate fi la originea rupturii uterine si a dilacerarilor demoi.

'etal 1 in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea corespunz"toare nasteprezentatia occipitala.

&. PREZENTAIA FR'NTAL

1. DEFINITIE

Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectat", in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruPuntul de reper este nasul fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 3,5 cm.

2. INCIDENTA

0,05 din nasteri

3. ETIOLOGIE

comuna cu toate prezentatiile deflectate

4. MECANISM DE NASTERE

Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata prezentatie distocica.

5. EVOLUTIE/COMPLICATII

indrom de preruptura : ruptura uterina Prolabarea de cordon uferinta fetala acuta +oartea fatului intrapartum

6. DIAGNOSTICa. Semne i im!t"me (ane%rele Le"!"l$ tabilec $ia#n"ticul $e !rezentatie craniana 'ocarul de auscultatie a *C' este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal. $actul (aginal identifica, in conditii de dilatatie con(enabila si membrane rupte, in aria stramtorii superioare, fru

arcadele orbitale, bregma, nasul.Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de tra(aliu astfel ca diagnosticul poate fi stabilit numai daca cfetal este fiat.

b. Dia#n"tic $iferential Prezentatia faciala 1 se palpeaza mentonul

2



Prezentatia bregmatica 1 in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma Prezentatia occipitala, (arietati posterioare 1 se palpeaza mica fontanela

7. CONDUITA

)astere prin operatie cezariana

C. PREZENTAIA &RE)(ATIC

1. DEFINITIE

Prezentatia bregmatica este o (arianta de prezentatie deflectata 4partial flectat", in care craniul se prezinstramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este frfetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 2 cm.

2. INCIDENTA

0,03 din nasteri

3. ETIOLOGIE

Comuna prezentatiilor deflectate

4. MECANISM DE NASTERE

#ngajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice ecesi(e de la ni(elul craniului, care reduc dimensdiametrului de angajare. Craniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul craniu in turn.

Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei. Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a simfizei pubiene. ;nit

degaja prin fleie occiputul urmata de degajarea prin defleie a fruntii si fetei.



PREZENTAIA PEL*IAN!ste considerat" o ade("rat" piatr" de incercare 8n lumea obstetricii, mai ales 8n ceea ce pri(ete conduita la nate

>n mod obinuit, prezenta?ia pel(ian" este considerat" o prezenta?ie eutocic", dar datorit" bazelor fiziopatologiceeplic" determinismul acesteia i a incidentelor : accidentelor care pot inter(eni pe parcursul tra(aliului, marea majoa obstetricienilor o incadreaz" la limita dintre eutocic i distocic. tudii complee pri(ind importan?a cauzelor determii poten?ialul patogenic care gre(eaz" naterea 8n prezenta?ia pel(ian" justific" pe bun" dreptate concep?ia anuautori ce consider" prezenta?ia pel(ian" ca o prezenta?ie distocic".

A. DEFINIIEPrezenta?ia pel(ian" se definete ca prezenta?ia 8n care f"tul ia contact cu str@mtoarea superioar" : se angajecoboar" : se degaj" cu pel(isul i membrele inferioare. eperul prezentatiei este sacrul fetal.

B. CLASIFICARE

Primiti(", c@nd aezarea ini?iala, natural", a f"tului se continu" i dup" luna a A;;-a de gesta?ie, p@n" in momfinal al naterii. ecundar", c@nd dintr-o pozi?ie oblic", prin (erticalizare, polul pel(ian al f"tului ia contact cu str@mtoarea superio

C. INCIDENTA

Prezenta?ia pel(ian" are 8n medie o inciden?" de 3-3,5 din totalul naterilor i aproimati( :=5 8n raport cu prezencranian".

D. FORME CLINICE

Prezenta+ia !el%ian, c"m!let,- pel(isul fetal este 8nso?it la ni(elul ariei str@mtorii superioare de membrele infeflectate 4gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen. 'rec(ent aceast" form" clinic" se 8nt@lnemultipare. !ste int@lnit" 8n :3 din totalul prezenta?iilor pel(iene. Diametrul de angajare 8n prezenta?ia pel(complet" este diametrul sacro-pretibial, de 3,5cm - reductibil prin tasare la -2 cm.

Prezenta+ia !el%ian, $ec"m!let, - membrele pel(ine sunt flectate 8naintea planului (entral al corpului fetaatel". #ceast" form" clinic" este majoritar" 8n cadrul prezenta?iilor pel(iene, reprezent@nd aproimati( 2:acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitro&anterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacpune probleme de angajare deoarece este un diametru mic 45-B,5 cm. Aariante de prezentatie pel(iana decominalnite doar in sarcinile mici6- prezenta?ia pel(ian" m"$ul #enunc-il"r 8n care numai gambele sunt flectate pe coapse, 8n aria str@mtor

superioare prezent@ndu-se genunc&ii.- Prezenta?ia pel(ian" m"$ul !ici"arel"r 8n care f"tul st" 8n picioare 8n ca(itatea uterin". !ste cunoscut"

ca prezenta?ia podalic".

E. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE

Prezenta?ia pel(ian" este recunoscut" ca fiind rezultatul bloc"rii culbutei- micare de rota?ie pe care f"tul o eintrauterin 8n mod fiziologic 8n lunile A;-A;; de gesta?ie. #ceast" micare de(ine necesar" datorit" discrepan?ei dcon?inut i con?in"tor. Dac" 8n primele B luni de ges?a?ie partea cea mai (oluminoas" fetal" este etremitatea cefalic"ocup" partea cea mai 8nc"p"toare a uterului, respecti( fundul uterin, 8n ultimul trimestru de sarcin" partea cea(oluminoas" de(ine pel(isul fetal. Conform legii lui P#7$ sau legea acomod"rii suprafe?elor, pel(isul laolamembrele pel(ine 4de(enite (iguroase i acti(e au ne(oie de un spa?iu mai mare.

7rice factor care jeneaz" sau impiedic" culbuta este un factor etiologic 8n apari?ia prezenta?iei pel(iene6

1. CAUZE MATERNE

Fact"ri uterini6- +alforma?ii 4uter didelf, cordiform, subseptat- $umori 4fibromiom-



#nomalii de cordon ombilical 4scurt primiti( sau scurt secundar - prin circulare 8n jurul segmentelor fetale ;nser?ia joas" a placentei

3. CAUZE FETALE

Prematuritate +alforma?ii fetale 4&idrocefalia, anencefalia $umori localizate la etremitatea cefalic" fetal" 4&igroma cer(ical", meningo-encefalocel arcina multipl" +acrosomie

'"t mort.F. MECANISMUL NA!TERII

)aterea 8n prezenta?ia pel(ian" presupune 3 nateri succesi(e6 naterea pel(isului, naterea umerilor i naterea cadin urm". 'iecare dintre aceste nateri comport" trei timpi i anume angajarea, cobor@rea i degajarea.

1. NA!TEREA PELVISULUI FETAL

An#a/area. Dei 8n prezenta?ia pel(ian" complet" diametrul de angajare este cel sacro-pretibial 42-3,5 cm prezentatia pel(iana decompleta diametrul bitro&anterian 49,5 cm, 8n interes didactic, (om considera diambitro&anterian diametrul de angajare in prezentatia pel(iana, indiferent de forma clinica. #cest diametru se angajin oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare.

C"b"r0rea. ;n timpul cobor@rii se realizeaza rota?ia care aduce diametrul bitro&anterian 8n diametrul antero-posal bazinului.

De#a/area !el%iului. oldul anterior se degaj" i coapsa anterioar" ia punct fi sub simfiza pubian". Degaoldului posterior necesit" o micare de laterofleiune a trunc&iului fetal 8n jurul simfizei pubiene.

2. NA!TEREA UMERILOR.

An#a/area. $oracele se angajeaza cel mai frec(ent cu diametrul biacromial 8n acelai diametru oblic ca i diambitro&anterian, bra?ele r"m@n@nd flectate pe trunc&i.

C"b"r0rea. Diametrul biacromial roteaz" 8n eca(a?ie p@n" se dispune 8n diametrul antero-posterior al bazmatern i uneori 8n cel trans(ers - cu spatele anterior.

De#a/area. Dac" membrele superioare au r"mas flectate pe torace, umerii se degaj" f"r" dificultate.



#. DIAGNOSTIC

1. SEMNE SI SIMPTOME

senza?ie de presiune, ap"sare, greutate, jen" sau c&iar durere 8n epigastru i &ipocondrul dreptPal!are. +ane(rele /!7P7/D - forma?iune tumoral" (oluminoas", contur neregulat, consistent" mai redepresibil" i care nu baloteaz", polul fetal pel(in - localizat in segmentul inferiorE polul fetal cefalic 4forma?iune regulat", nedepresibil" i care baloteaz" localizat in fundul uterin. >n flancurile abdominale pot fi decelate p"rtfetale sau spatele fetal.Auculta+ie. 'ocarul de ausculta?ie maim" a *C' se afl" localizat paraombilical drept sau st@ng, de partea spfetal.

;nspec?ie. Dup" ruperea membranelor, eliminarea de meconiu poate sugera o prezenta?ie pel(ian". Tu1eu %a#inal. 'rec(ent datele furnizate la tactul (aginal sunt dificil interpretabile 8n ambele forme clinic

prezenta?ie pel(ian". e palpeaza fesele, creasta sacrat", san?ul interfesier, anusul 4pel(iana decompleta i plafetale 4pel(iana completa. Palparea sacrului fetal stabileste pozitia si (arietatea de pozitie a prezentatiei pel(iene

2. PARACLINIC

ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate e(identia defleiunea primiti(a a craniului fe radiografia de sarcin" 8n trimestrul ;;; - rar utilizata actual

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Prezenta+ia "cci!ital, cu prolabarea de membru superior 48n segmentul inferior se g"sete craniul i un mesuperior - etermit"?ile degetelor sunt inegale, policele este opozabil i nu poate fi decelat ung&iul de 90 oal plan

gamba. !cografia traneaz" diagnosticul. Prezenta+ia facial,- din cauza modific"rilor plastice marcate, a dificult"?ilor datorate tuseului (aginal efectuatdilata?ie necon(enabil", se pot crea confuzii 8n diferen?ierea nasului de piramida sacrat", obrajilor de fese, guanus 4care nu prezint" arcade dentare i are tonus sfincterian. !cografia stabileste diagnosticul.

Prezenta+ia fr"ntal,- palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii metopice i a marii fontanele. A1ezarea tran%er, - aul mare al uterului 8n sens trans(ersal, palparea polilor fetali 8n flancuri i lipsa de abo

a pel(isului fetal la tueuE identificarea caracterelor m@inii 8n cazul trans(ersei neglijate.

I. CONDUITA

1. NA!TEREA PRIN OPERAIE CEZARIAN" DE LA DEBUTUL TRAVALIULUI

!ste dictat" de asocierea unor condi?ii poten?ial distocice ca6 *azine mici sau moderat str@mtate cu fe?i normoponderali

'e?i (oluminoi 4greutate apreciat" F 3500 g, c&iar 8n condi?iile unui bazin eutocic.



men+inerea membranel"r amni"tice intacte p@n" la dilata?ie complet" dac" este posibil. Dac" sur(ine rumembranelor este important de (erificat, prin eamen (aginal atent, lipsa prolab"rii cordonului ombilical.

("nit"rizarea &CF

b. In!eri"a$a $e ex!ulziee rup membranele c@nd dilata?ia este complet"Ete "bli#at"rie intalarea 3n aceat, !eri"a$, a !erfuziei "cit"cicepentru a e(ita orice gol de contrac?ie - fpericulos pentru f"t, mai ales la naterea capului din urm".

*un" coordonare a eforturilor epulzi(e E!izi"t"mie "bli#at"rie la degajarea fesei posterioare. Ex!ulzia ca!ului $in urm,r"m@ne momentul cel mai delicat al naterii 8n pel(ian". e utilizeaza mane(ra *r

c@nd ung&iul inferior al omopla?ilor se eteriorizeaz" la (ul(", f"tul se apuc" cu ambele m@ini cu policele peposterioar" a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea sacrat". Pel(isul se ridic" r"stoarn" copilul pe abdomenul matern, spatele pi(ot@nd 8n jurul simfizei pubiene.



C. ETIOLOGIE

1. CAUZE MATERNE

+area multiparitate +alforma?ii uterine6 uter unicorn, cordiform, septat 'ibroame uterine localizate la ni(elul segmentului inferior $umori aneiale (oluminoase

*azinele distocice

2. CAUZE ANEIALE

Placenta jos inserat" Cordon scurt uptura prematur" a membranelor Poli&idramnios 7ligo&idramnios

3. CAUZE FETALE

#nencefalie %idrocefalie %igroma cer(icala %idrops fetal

7mfalocel si laparosc&izis pina bifida arcina gemelara +acrosomie

D. FIZIOPATOLOGIE

7ricare dintre cauzele enun?ate anterior pot interfera culbuta fetal", a(@nd drept efect blocarea f"tului in aetrans(ers" sau oblic".

E. MECANISM DE NASTERE

F,tul la termen nu e !"ate na1te !e cale /"a, in cazul aez"rii trans(erse 1 prezenta?ie distocic" f"r" mecade natere.

#pari?ia contrac?iilor uterine poate determina (erticalizarea prezenta?iei, mai ales 8n cazul marilor multipareaezarilor oblice.

'e?ii mici, a(ortonii si fe?ii mor?i, macera?i au mecanism de natere particular, pentru c" dimensiunile reduse pnaterea6- Conduplicatio corpore1 f"tul sufer" o indoire la ni(elul trunc&iului, capul aplic@ndu-se pe trunc&i. '"tul, comp

sub forma unui o(oid, se angajeaza si se nate.- !(olu?ia spontan" 1 dupa infleiunea eagerat" a trunc&iului fetal, pel(isul i membrele inferioare se angaje

transform@nd aezarea trans(ers" intr-o prezenta?ie pel(ian" cu pel(isul angajat.

F. EVOLUTIE/COMPLICATII

uptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezenta?iei la stramtoarea superioara Prolabare de cordon uptura uterin" uferinta fetal" acut" +oarte fetal" Prezenta?ia trans(ers" neglijat"6 membrane rupte, contrac?ii uterine cu intensitate crescut" i dureroase, uter ret

pe f"t membru superior prolabat. ;ncla(area 4sub efectul contrac?iilor uterine a um"rului in conturul str@mtorii superioare determin" insta

sindromului de preruptur" uterin".

G. DIAGNOSTIC

1. SEMNE SI SIMPTOME

#ul mare al uterului este perpendicular pe aul coloanei (ertebrale materne

8



;n"l?imea fundului uterin mai mic" dec@t in"l?imea corespunzatoare (@rstei de gesta?ie (ane%rele Le"!"l$6 8n cele dou" flancuri abdominale materne se palpeaz" poli fetali - cefalic respecti( p

segmentul inferior este f"r" con?inutE 8n (arieta?ile dorsoanterioare se palpeaza planul con(e al spatelui fet(arieta?ile dorsoposterioare se palpeaz" transabdominal p"r?i mici fetale.

'ocarul de ausculta?ie a *C' este situat la -2 cm subombilical, de partea craniului fetal. Tact %a#inal6 8n afara tra(aliului 1 segment inferior gros, neformat, f"r" con?inutE in tra(aliu, dac" membranele

intacte, ele bombeaz" in (aginE odat" cu ruperea membranelor, se palpeaz" grilajul costal, acromionul, omoplatul si uneori m@na prolabat".

2. PARACLINIC

Ec"#rafiastabilete cu acurate?e prezenta?ia i (arietatea de pozi?ie.

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Prezenta+ia !el%ian,1 este posibil" confundarea piciorului cu m@na fetal" 4dar degetul mare al m@inii prolabateopozabil.

Prezenta+ia cranian, cu !r"labare $e membru u!eri"r1 se identific" la tact craniul fetal 8n aria str@superioare.

#. CONDUITA

)asterea f"tului la termen 8n aezare trans(ers" este prin "!era+ie cezarian,. 7pera?ia cezarian" 8n regim de urgen?" pentru prezenta?ia trans(ers" neglijat", sindrom de preruptur" uterin

prolabare de cordon.

Aersiune etern" 8nainte de debutul tra(aliului 1 mane(r" transabdominal" prin care se tenteaz" (erticalizarea f" Aersiunea intern" cu mare etractie 1 mane(r" obstetrical" intrauterin" prin care se transform" aezarea trans

8n prezenta?ie pel(ian" urmat" de etrac?ia fatului. #ctual r"m@ne indicat" pentru sarcina gemelar" cu al doileatrans(ers" si pentru fe?ii mici ai multiparelor.

!mbriotomie in cazul fe?ilor mor?i aeza?i trans(ersal 4dup" obstetrica clasic".

I. PROGNOSTIC

*un at@t pentru mam" c@t i pentru f"t, dac" diagnosticul obstetrical a fost pus 8n timp util i s-a practicat opcezarian".

)erecunoaterea prezenta?iei trans(erse neglijate duce la ruptur" uterin" i moartea f"tului.

9

Curs 8 - Prezentatiile Deflectate. Prezentatia Pelviana. Prezentatia Transversa

Documents

Transcript of Curs 8 - Prezentatiile Deflectate. Prezentatia Pelviana. Prezentatia Transversa