CURS 8HEPATITELE CRONICE Definitie Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic cu etiologii multiple caracterizat prin necro-inflamatie asociata cu un grad variabil de fibroza, ce evolueaza continuu in parenchimul hepatic timp de minimum 6 luni de la detectia initiala a afectiunii. ClasificareHepatite cornice cu afectare primitiv hepatocelulara

Hepatita autoimuna

Hepatita cronica virala B

Hepatita cronica virala C

Hepatita cronica virala D

Hepatite cronice cu etiologie mixta virala si autoimuna

Hepatita cronica medicamentoasa (drog indusa)

Afectiuni cornice hepatice primitiv biliare

Ciroza biliara primitive

Colangita sclerozanta primitive

Afectiuni hepatice cornice cu etiologie ereditar-metabolica

Boala Wilson

Deficitul de alfa-1-antitripsina

Hepatita cronica criptogenetica

DIAGNOSTIC: ( Clinic: frecvent asimptomatic i hepatomegalie.

( Biologic: teste funcionale hepatice (TFH) modificate. ( Paraclinic: ecografic adesea hepatosplenomegalie. Histologic PBH: HEPATITA CR. PERIPORTAL 1. Piecemeal necrosis: distrucie de hepatocite+infiltrat inflamator cu edemaiere i necroz focal cu formare de rozete. Spaiu port lrgit de infiltrat inflamator i proliferri de ducte biliare. Arhitectura lobular pstrat.

Infiltrat inflamator periportal,

2. HEPATITA CR. PORTAL: infiltrat inflamator cronic portal i fibroz redus.

3. HEPATITA CR. LOBULAR: injurie hepatocelular parcelar cantonat predominent lobular.

Gradarea activitii histologice:

A) Grading aprecierea semicantitativ a severitii /activitii necroinflamaiei

B) Staging gradul de fibroz

Clasificare

Activitate necroinflamatorie: scor HAI (grad) (histologic activity index), Knodell-Ishak- minim-scor 1-3;- uoar-scor 4-8- moderat-scor 9-12- sever-scor 13-18.

Stadiul de fibroz:0 (absent),1 (uoar), 2 (moderat),3 (sever, puni),4 (ciroza)Simptomatologie

Hepatita cronic persistent (HCP) histologic : infiltrat inflamator n spaiul port; membrana limitant este integr, fibroza este absent sau minim, Tabloul clinic - foarte srac, n multe cazuri singurul simptom - astenia accentuat; la aceasta se mai pot aduga: fenomene dispeptice (greuri, balonri postprandiale); scderea apetitului; dureri Ia nivelul hipocondrului drept; examenul obiectiv - normal sau discret hepatomegalie.

Hepatita cronic activ (HCA) Tabloul clinic complex durerea - topografie hepatic, apare de obicei dup efort fizic, postalimentar i la palparea ficatului; tulburri neuropsihice - astenie fizic i intelectual, cefalee, somnolen sau insomnie, anxietate i "cirozofobia"; tulburri dispeptice - variate i n general datorate coafectrii digestive extrahepatice (stomac, intestin subire, pancreas); constau n: scderea apetitului, greuri (mai rar vrsturi bilioase), regurgitaii, balonri postprandiale, tulburri de tranzit (diaree sau constipaie); manifestri hemoragice - gingivoragii, epistaxis, echimoze; manifestri extrahepatice (sistemice) - pot fi: cutanate - purpur, urticarie, eritem nodos, vitiligo, vergeturi abdominale, facies lupic; renale - glomerulonefrit, sindrom nefrotic; articulare - artralgii, artrite; pulmonare - focare pneumonice, pleurezie; digestive - rectocolit ulcero-hemoragic, pancreatit cronic, gastroduodenit cronic; cardiovasculare - miocardite, pericardite; hematologice - anemie, leucopenie i/sau trombocitopenie (secundare hipersplenismului); neurologice - polinevrit; psihice - tulburri psihonevrotice variate; endocrine - facies cushingoid, obezitate, hirsutism, amenoree, diabet zaharat, hipertensiune arterial, osteoporoz, ginecomastie. Examenul obiectiv icter sau subicter (la mai puin de 25 % din cazuri); stelue vasculare i eritem palmar; hepatomegalie moderat - marginea inferioar a ficatului depind rebordul costal cu 2-3 cm, suprafaa obinuit regulat (neregulat in formele avansate), consisten crescut i dureroas spontan i la palpare; splenomegalie moderat (n 1/3-2/3 din cazuri) alte semne: hipocratism digital, contractur palmar Dupuytren, hipertrofie parotidian.Investigaii paraclinice

1.Explorri funcional-biochimice - valori n limite normale sau doar uor crescute ale TGO, TGP n HCP, n timp ce n HCA exist o varietate de modificri: creterea bilirubinemiei (n peste 50% din cazuri); creterea transaminazelor (predomin creterea TGP, astfel nct raportul TGO/TGP devine subunitar); creterea sideremiei; TP este sczut (n general ntre 50-70%); lipidemia total i colesterolemia rmn de obicei n limite N; proteinograma evideniaz scderea albuminelor i creterea globulinelor (n special a gamaglobulinelor), astfel nct raportul albumine/globuline devine subunitar. 2.Explorri etiologice - se fac n vederea determinrii markerilor virali sau ai hepatitei autoimune. 3. Explorri imunologice - creterea IgG, IgM i mai rar IgA. 4.Explorri imagistice - ecografia - diferenierea de CH sau de formaiunile nlocuitoare de spaiu. 5. Explorri morfologice - PBH - explorarea esenial pentru precizarea diagnosticului i a stadiului evolutiv de H.C. HEPATITA CRONIC VHB DEFINITIE: Afeciune hepatic determinat de virusul B (VHB), caracterizat prin:

persistena antigenului HBs (AgHBs), mai mult de 6 luni, prezena ADN VHB>10 x 5 copii /ml, creterea nivelului seric al ALAT (TGP)-ASAT (TGO) persistent sau intermitent i existena de modificri morfologice hepatice, cu scor necroinflamator 4.

Agentul etiologic VHB este un ADN-virus partial dublu catenar din familia hepadna-virusurilor descoperit in 1960 in serul pacientilor cu hepatita si denumit Antigen AustraliaVirusul hepatitic B - Organizarea genomului Genomul viral are o organizare compacta constand in 4 ORF/gene cu functii specifice: gena S (surface): contine regiunile preS1, preS2 si S ce codifica AgHBs al proteinele de suprafata ale invelisului viral gena P (polymerase): codifica polimeraza virala, RNaza si revers transcriptaza gena C (core): codifica AgHBc al nucleocapsidei virale gena precore: codifica AgHBe gena X: codifica activatorul transcriptional necesar pentru infectia VHB in vivo Magnitudinea infectiei VHB Problema globala de sanatate publica in lume prin frecventa, morbiditate, mortalitate si costul interventiilor destinate profilaxiei/tratamentului:

~2 miliarde de persoane (1/3 din populatia globului) prezinta markeri de expunere la VHB

350 milioane de persoane (5% din populatia globului) prezinta infectie cronica VHB caracterizata prin prezenta AgHBs

15-40% dezvolta complicatii specifice (hepatita cronica, ciroza hepatica, carcinom hepatocelular)

~1 milion decese anual ca urmare a infectiei VHB PREVALENA HEPATITEI VIRALE B Zone cu mare endemicitate (10%-20%): China, Africa

Zone cu endemicitate sczut (2%-5%): America de Nord, Australia, Europa de Vest

Romania: endemicitate medie (5%-7%)-20% in Bucuresti, 7% Iasi

problem socio-medical

consecina condiiilor epidemiologice 1970-1990

creterea (progresie geometric) a numrului de cazuri de ciroz i cancer hepatic

Modalitati de transmitere a VHB Transfuzii (screening AgHBs, Ac antiHBc)

Inoculare percutanata (instrumentar nesteril, administrare iv de droguri, tatuaje, acupunctura etc.)

Contact sexual (~30% infectiile nou achizitionate in tarile dezvoltate; corelata cu comportamentul sexual cu risc

Transmitere perinatala (cale importanta, ~90%, in ariile cu prevalenta mare) - vaccinarea universala a nou nascutilor si administrarea de HBIg

Prin proceduri medicale/in institutii medicale

Transplantul de organe, tesuturi si lichide biologice

Alte modalitati (transmitere orizontala, insecte hematofage, secretii - saliva, sperma, nerespectarea regulilor de igiena elementara)

Istoria naturala a infectiei VHB

Mecanismele persistenei VHB: Persistena viral se poate datora: 1. factorilor virali: genotip, sechestrarea VHB n locuri greu accesibile pt sistemul imun (rinichi, creier), integrarea VHB n genomul gazdei, producerea de mutante virale (Ag HBe-)

2. gazd: susceptibilitate genetic, producie deficitar de interferon, sex

Simptome si semne clinice Numai 30-50% au un episod HAV in antecedente

Numerosi pacienti sunt asimptomatici sau au simptome nespecifice, subtile

Cele mai frecvente simptome:

astenie fizica

dureri in hipocondrul drept

In puseele replicative severe: stare generala alterata, fatigabilitate, anorexie, greata, icter, stare subfebrila

Prezenta hepato-splenomegaliei, eritemului palmar, angioamelor stelate - denota progresia in stadiul de ciroza hepatica Manifestari extrahepatice (10-20%) - mediate de complexe imune circulante: poliarterita nodoasa, glomerulonefrita, crioglobulinemie mixta esentiala, anemie aplastica Diagnosticul biochimic Aminotrasferazele (ALT>AST) sunt, de regula, crescute, pana la 5x normalul, iar in puseele replicative pana la 50x normalul

Testele ce releva insuficienta de sinteza hepatica (albumina, testele de coagulare, bilirubina), scaderea leucocitelor, trombocitelor, cresterea AFP - markeaza evolutia catre ciroza

Diagnosticul serologic semnatura serologica a infectiei cronice VHB

apare in ser la 1-10 sapt de la infectia acuta si cu 2-6 sapt anterior debutului clinic si cresterii transaminazelor

dispare la 4-6 luni de la infectia acuta

persistenta > 6 luni = infectie cronica

Ac antiHBs

marcheaza eradicarea infectiei acute

singurul Ac protector indus de vaccinurile disponibile

persista toata viata conferind imunitate pe termen lung

Fereastra imunologica (rolul Ac antiHBc IgM)

Coexistenta Ag si Ac HBs (semnificatie de infectie cronica)

Semnificatie Ag HBs: infectie cronica VHB Semnificatie Ac anti-HBs: imunitate solida post-infectie Ag HBc si Ac anti-HBc

Ag HBc este un Ag intracelular, exprimat pe hepatocitele infectate

Ac anti HBc sunt detectati in ser in tot decursul infectiei VHB

tip IgM in cursul infectiei acute (apare la o luna de la infectia acuta si cu 1-2 sapt inainte de cresterea transaminazelor)

e singurul marker imunologic detectat in cursul perioadei de fereastra imunologica

titrul sau scade progresiv, pe masura ce se dezvolta raspunsul tip IgG

Semnificatie Ac anti-HBc IgM:

infectie acuta (titru mare)

hepatita cronica (titru mic, persistent)Semnificatie Ac anti-HBc IgG:

Ac anti-HBc IgG + Ac anti-HBs = eradicare infectiei

Ac anti-HBc IgG + Ag HBs = infectie cronica Ag HBe si Ac anti-Hbe Ag HBe este o proteina codificata de regiunea precore

Apare la scurt timp dupa Ag HBs si se asociaza cu alti markeri de replicare: ADN HBV si ADN polimeraza

Seroconversia Ag HBe - Ac anti HBe are semnificatia incetarii replicarii, se asociaza cu disparitia ADN VHB din ser si remisiunea bolii hepatice

Ac anti HBe persista ani-decade si au semnificatia eradicarii infectiei si imunitatii

Semnificatie Ag HBe: replicare virala activa Semnificatie Ac anti-HBe:

Ac anti-HBe + boala hepatica activa + ADN VHB = infectie cronica cu VHB mutant in regiunea precore Ac anti-HBe + anti HBs = eradicarea infectiei ADN VHB tehnici de hibridizare sau amplificare de semnal (limita de detectie: 10-50 pg/ml, echivalenta cu 106-105 echivalenti genomici/ml)

PCR are sensibilitate crescuta (1-10 particule virale)

Rolul: evaluarea replicarii virale, candidaturii si sanselor de raspuns la tratament

Interpretarea datelor serologice i virusologiceMarkeri VHBStadiul bolii/interpretare

Ag HBs Infecie

IgM anti-HBcInfecie recent/reactivare infecie cronic

IgG anti-HBc+ anti-HBs Infecie n antecedente

IgG anti-HBcInfecie n antecedente, infecie controlat eficient, sau test fals pozitiv

anti-HBs Imunitate indus prin vaccinare

Ag HBeReplicare viral activ

Anti- HBeReplicare i infectivitate sczute

ADN-VHB>100 000 copii/mlBoal activ cu replicare viral activ

ADN-VHB n absena AgHBeMutaiile precore ; se asociaz cu infecie acut fulminant i boal cronic agresiv

Evoluia markerilor serologici n hepatita cronic viral B

EtapaMarkeri serologiciRisc clinic

I.Faza de imunotoleranADN-VHB naltAgHBs naltAgHBe naltAT normaleRisc mare de transmitere

II.Faza imunoactivHepatit cronicADN-VHB sczutAgHBs naltAgHBe sczutAT crescuteDezvoltare CH, HCC

III.Faza de replicare joasPurttoriADN-VHB foarte sczutAgHBs sczutAgHBe absent, anti HBe pozitiviAT normaleDezvoltare HCCReactivare viral: virus slbatic sau mutant precore

IV.Faza de clearance Ag HBsAgHBs negativAnti-HBc pozitiviAnti HBs pozitivi sau negativiAT normaleADN-VHB posibil pozitiv Infecie VHB ocult Reactivare viral (imunosupresie)Transmitere VHB (infecie nosocomial)

Reactivare (posibil n fazele III i IV)ADN VHB prezentAgHBsAgHBe/Ac anti HBeAT crescuteDezvoltare CH, HCC

HEPATITA CR.V.H.B. INVESTIGAII Ecografie abdominala (structura hepatica, VP, splina), EDS (varice esofagiene) FIBRO TEST

Fibroscan V. N. 5,5 KpA

BMI>3Kg/m2 6,3kPa, Ciroza >12,5 kPa

Determinarea alfafetoproteinei.

Diagnosticul histopatologicPBH este absolut necesara diagnosticului

infiltrat inflamator cronic in spatiul port si periportal (hepatita periportala / de interfata / piecemeal)

inflamatia severa: infiltratul inflamator si fibroza formeaza punti

hepatocite in sticla mata (AgHBs la col imunohistochimica)

In afara de stabilirea dg si dg dif, examenul histopatologic permite gradarea necro-inflamatiei si stadializarea fibrozei

Evoluie i prognostic Evoluie: ciroz, cancer hepatocelular Prognostic: HCB nu este o condiie benign! Factori de prognostic defavorabil: replicare viral activ, vrst naintat, hipoalbuminemia, trombocitopenia splenomegalia, infectiile concomitente (HIV, HCV, HVD), consum de alcool

ProfilaxieMasuri generale Vaccinare anti-hepatita B

Majoritatea vaccinurilor disponibile sunt proteine Ag HBs preparate prin tehnici recombinate

Eficienta de ~90% in asigurarea unei imunizari eficiente (Anti HBs > 100 UI/ml) dupa aplicarea a trei doze

Indicata: personalului sanitar, institutii de asistenta, comportament sexual cu risc, consumatori de droguri iv, arii endemice, sanitatie deficitara, copii nascuti din mame ADN+

TRATAMENTUL HC VHB Abstinena la alcool; Msuri profilactice: Evitarea medicamentelor hepatotoxice i a noxelor i toxicelor hepatice; Respectarea normelor de igien a alimentaiei; Respectarea normelor de prelevare a produselor biologice (snge) i cele referitoare la tratamentele parenterale i transfuzionale Screening-ul gravidelor pentru HC virale Tratamentul diabetului zaharat i al obezitii

Scopul tratatmentului Faze precirotice - a preveni ciroza

Ciroza hepatica compensata - a preveni decompensarea, a anula modificarile tipice cirozei

Ciroza hepatica decompensata - imbunatatirea functiei hepatice, compensarea CH

Transplant - a micsora riscul reinfectiei post-transplant

Scopul real la finalul tratamentului

Seroconversie in sistemul HBe Replicare virala minimaSelectia pacientilor pentru tratament

Transaminaze >1.5-2xN AND 2000 u/ml Necroinflamatie moderata/severa Stadiu precirotic (preferabil) indicatie terapeutica Transaminaze normale AND VHB100000), AgHBe+ i cu boal hepatic activ (ALT 2 x N)

Hepatit cronic cu mutaii pre-core VHB (DNA-VHB +, AgHBe-, Ac. anti-HBe+)

Hepatit cronic viral B care nu a rspuns la tratament cu INF- Pacienii cu infecie viral B persistent dup transplantul hepatic

Ciroza hepatic viral B (Clasa Child A i posibil B)

Pacienii supui chimioterapiei

Glomerulonefrita membrano-poliferativ AgHBs +

Coinfecia cu HIV

Pacienii cu transplant (altul dect hepatic) EFECTE ADVERSE LAMIVUDINA Astenie, cefalee, diaree, greuri

comparabile cu placebo

minore i tranzitorii

Interaciunea cu alte medicamente este nesemnificativ

Apariia variantelor YMDD rezistente la tratament

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI Determinarea lunar a ALT

Urmrirea seroconversiei n sistemul HBe

la 6 luni

la 1 an

Dup ntreruperea tratamentului:

AgHBe i anti-HBe lunar n primele 3-6 luni

DNA-HBV la 6 luni TIPURI DE RSPUNS LA TRATAMENT

CRITERIUL EFICIENEI

Rspuns complet:

DNA-VHB negativ

Seroconversie n sistemul HBe (i n cel HBs)

ALT- valori normale

Ameliorare histologic

Rspuns parial:

DNA-VHB negativ

Seroconversie n sistemul HBe (i n cel HBs)

Ameliorare histologic

Persistena AgHBs

Lipsa de rspuns:

absena modificrilor biochimice, serologice i histologice

TIPURI DE RSPUNS LA TRATAMENT

CRITERIUL EFICIENEI

Rspuns susinut: Rspuns complet sau parial cu durata > 6 luni de la ntreruperea tratamentului

Rspuns nesusinut: Rspuns complet sau parial cu durata < 6 luni de la ntreruperea tratamentului

Reactivare:

creterea ALT dup obinerea rspunsului complet

reapariia AgHBe i ADN -VHB dup negativare

Terapia adjuvant Flebectomia: este indicat cnd nivelul sideremiei i a feritinei sunt crescute (30% din pacienii cu VHB i VHC); scderea sideremiei mbuntete rspunsul la tratamentul cu interferon. Acelai efect l are i ceaiul negru, acionnd prin scderea absorbiei intestinale a fierului). 2. Acidul ursodeoxicolic acioneaz ca imunomodulator i scade nivelul transaminazelor att n HC cu VHB ct i n cea cu VHC. 3. Fosfolipidele eseniale (Essentiale), Silimarina (Silimarin, Legalon), vitamina E, colchicina (antifibrotic), Indometacinul sunt folosite cu rspunsuri variabile. Hepatita cronica VHD VHD = ARN virus defectiv, ce are nevoie de Ag HBs pentru a se putea replica

particula virala mica 32 nm

2 scenarii

simultan (co-infectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mare)

succesiv (superinfectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mic)

ARN VHD se gaseste in ficat in infectia acuta si cronica

Clinic, in confectia B+D evolutia hepatitei acute este, in general, benigna, autolimitata desi sunt posibile forme fulminante

In superinfectie, poate fi prezenta agravarea tranzitorie a starii clinice si biologice

Criterii de includere n tratament :

TGP 2 x LSN > 6 luni

Ag HBs +, > 6 luni

Ag Hbe negativ, Ac anti HBc pozitiv,

ADN VHD pozitiv sau negativ

IgG anti VHD pozitiv

PBH - leziuni de H.C. scor Knodel 4

Scheme terapeutice :

VHB replicativ: Entecavir

VHD replicativ: Interferon 9 MU x 3/spt., 48 sptmani.

Hepatita cronica VHC Agentul etiologic Agentul etiologic al hepatitei post-transfuzionale non-A non-B a fost descoperit in 1989 (Choo QL)

virus ARN din familia flaviviridelor

genomul ARN este alcatuit din ~10 000 nucleotide codificand proteine structurale (c, E1, E2) si nestructurale (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5)

caracterizat printr-o replicare rapida si fidelitate redusa - o ampla variabilitate nucleotidica sub presiune imunologica; aceasta constituie baza diversitatii genetice (6 genotipuri, subtipuri si quasispecii)

Prevalenta globala a infectiei VHC 170 mil persoane infectate (3% populatia globului) Prevalenta infectiei VHC este cuprinsa intre 0.5-3% Arii de prevalen diferite F. joase-0,01-0,1% M. Britanie, Scandinavia Joase:0,2-1%- SUA, Australia Intermediar: 1-5% E.Est, Romnia nalt: >5% Egipt,Libia Aceleasi cai de transmitere a infectiei ca si la hepatita virala BRISC DEMONSTRAT Transfuzii ori produse de sngenainte de19921

Expunere Parenteral:

Droguri IV

Expunere Nosocomial

Igien deficitar

Nivel socioeconomic sczut1Risc probabil Transmitere perinatal

Body piercing/scarificri

Hemodializ termen lung

Expunere profesional(eg, sntate) Parteneri sexuali multipli Istoria naturala a infectiei VHC

Factori care accelereaz progresia Consum alcool

Vrsta la momentul infeciei (>40 ani)

Sex masculin

Alte comorbiditi

HIVHCV co-infecie

HIVHBV co-infectie

Obezitate

Simptome si semne clinice Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici

Atunci cand sunt prezente, simptomele sunt nespecifice

astenie fizica, fatigabilitate

dureri in hipocondrul drept, intermitente, pozitionale/vesperale

inapetenta, greata

artralgii, mialgii

prurit

Examenul obiectiv este normal/sarac (hepatomegalie usoara) sau poate releva stigmate de ciroza (hepato-splenomegalie, eritem palmar, angioame stelate)

Manifestri extrahepatice: purpur trombocitopenic, artralgii, crioglobulinemie mixt, porfiria cutanea tarda, tiroidit autoimun, glomerulonefrit membranoas, hepatit autoimun etc. Diagnostic biochimic Majoritatea pacientilor prezinta o crestere usoara/moderata a AT (1.5-2x normalul), permanent sau intermitent

Valorile transaminazelor nu se coreleaza cu titrul ARN VHC, leziunile histologice sau raspunsul la tratament

GGT, FA, Bl, electroforeza prot, Fe, glicemie

Markeri biochimici ai fibrozei (Fibrotest)

Diagnostic serologic Teste serologice: detectia Ac anti-VHC (a 3-a generatie EIA): detecteaz o mixtur de anticorpi ndreptai mpotriva mai multor epitopi ai proteinelor virale structurale (c-100-3, c22-3, c33c, c1-1) i non-structurale (NS3, NS5); acuratete ~95%; nu e criteriu de infectie activa

Teste moleculare:

Calitative: confirma replicarea virala

Cantitative (real-time PCR) (limita de detectie: 10-50 UI/ml)

Identificarea genotipului

Diagnostic histopatologic confirmarea diagnosticului

evaluarea severitatii (A, F)

consideratii prognostice

evaluarea raspunsului terapeutic

excluderea altor afectiuni

Hepatita periportala (de interfata) Elemente caracteristice: steatoza agregatele limfoide leziunile biliare Explorri diagnostice Imagistice: ecografie abdominala, EDS, fibroscanINDICATII DE TRATAMENT Ac anti VHC +

ARN VHC pozitiv

Indiferent de valoarea aminotransferazelor

leziuni histologice de hepatita moderata si severa

Scopul tratamentului

Eradicarea infeciei-rspuns virusologic susinut

Prevenirea, stabilizarea, regresia leziunilor hepatice

Indicaii clasice

Criteriile virusologice: ARN VHC+

Criterii biochimice: ALT > 1,5xN ALT-normal

Criterii morfologice: stadiul F2-F3 indiferent de HAI

Stadiul F0/F1 + HAI > 6 (ro) F4 fr semne de ciroz hepatic decompensat (EDS, Eco) Regim terapeutic standard IFN 3 MU x 3/sapt + RBV 1000-1200 mg/zi, 48 saptamani

IFN pegylat (2a (Pegasys) 180 (g/sapt + RBV 800-1200 mg/zi

IFN pegylat (2b (PegIntron) 1.5 (g/kgc/sapt + RBV 800-1200 mg/zi (>10.6 mg/kgc/zi) 48 sapt

Pegylare=atasarea unei molecule inerte, non-toxice de PEG ce are ca efect modificarea proprietatilor farmacokineticesi clinico-terapeutice

Concentratie terapeutica

reducerea fluctuatiilor serice

crestere eficientei

administrare saptamanala ((compliantei

TOLERABILITATE - IFN

Efecte adverse compatibile cu continuarea tratamentului

Flu-like, astenie, scdere G, diaree, rash, alopecie, inflamaie local-paracetamol Psihiatrice-iritabilitate, depresie Tiroid-TSH la 3 luni, lunar Hemato: 2x luna 1 apoi lunar Test de sarcin-frecvent Tolerabilitate - Ribavirin

Anemia hemolitic Grea, tuse, hiperuricemie, creterea creatininei Contraindicata sarcina

Durata terapiei:

Genotipul 1 si 4 -48 sapt.

Genotipul 2 si 3-24 sapt.

Raspuns: normalizarea TGP

scderea ARN VHC 2 log sau sub limita detectabil la 12 sptmni

ARN VHC se detemin la 12 spt., 24 spt dac nu s-a obinut normalizarea la 24 spt. dup terminarea terapiei

Evaluarea raspunsului terapeutic Raspuns viral sustinut ARN nedetectabil la 6 luni de la finele tratamentului prin tehnici sensibile

se asociaza cu o durabilitate a raspunsului >95% dupa 10 ani de urmarire

Monitorizarea pacientului netratat

Leziuni minime, ALT normale- risc progresie mic-clinic+ALT la 6 luni PBH-5 ani CH cu sau fr PBH Decompensare-EDS la 1-4 ani CHC-alfa fetoprotein + eco la 6 luniHEPATITA AUTOIMUN Definitie: boala autoimun organ - specific predominant feminin caracterizat prin:

absenta markerilor serologici de infecie VHB VHC, VHA, virus herptic,

haplotip HLA A1 B8-DR3-4

hipergammmaglobulinemie, AAN

sindroame autoimune extrahepatice.

Tablou clinic HAI

Debut -mai zgomotos dect la hepatitele cronice virusale. la o femeie tnr cu astenie, febr, artralgii. manifestri imune: tiroidit, amenoree, anemie hemolitic autoimun, glomerulonefrit cronic, purpur trombocitopenic, poliartrit reumatoid, etc.

TABLOU BIOLOGIC: sindrom de citoliz. -hipergamaglobulinemie -modificri imune autoanticorpi: - ANA anticorpi antinucleari - SMA anticorpi anti muchi neted. - anti LKM1 (liver kidney microsomal) - anti LSP (liver specific protein).

-anti NCA antic. anticitoplasma neutrofilica ANCA -examen histologic de HC nespecific

HAI criterii de diagnostic

HAI probabil:

Piecemeal necrosis hepatit lobular dar fr leziuni biliare, granulomatoase sau depozite de Cu

Valori crecute moderat ale gammaglobulinelor/IgG

Titru AutoAc 1:40-1:80

Prezenta altor AutoAc in absenta celor convenionali

Consum de alcool 1:80

Seronegativitate anti VHA IgM, AgHBs, anti HBc IgM total, anti VHC, anti CMV, anti EBV

Consum de alcool 3 mm), desprite de septuri fibroase Postnecrotice (virale), b. Wilson, medicamentoase, vasculare (boala veno-ocluziv, sdr. Budd-Chiari, ciroza cardiac)3. mixte cu caractere comune primelor 2 forme; sunt la nceput micronodulare, iar pe parcurs apare regenerarea celular i noduli mai mari, care schimb aspectul Dup mrimea ficatului ( CH: Normotrofic Hipertrofic AtroficETIOLOGIE

consumul excesiv de alcool; virusurile hepatitice (C i B D); colestaza cronic (CBP, CSP); hepatitele autoimune; hepatitele toxice medicamentoase (metotrexat, amiodarone); boli hepatice genetice i metabolice (b. Wilson, deficitul de 1-AT,

hemocromatoza, tezaurismozele); obstrucii venoase: sindrom Budd-Chiari, boal veno-ocluziv,

pericardit constrictiv; steatohepatita non-alcoolic. Romnia HC virale C i B D. Alcool

ANAMNEZA alcoolism

hepatit acut

transfuzii

intervenii chirurgicale

medicamente

boli metabolice

TABLOUL CLINIC

Faza latent - complet asimptomatic i diagnosticat ntmpltor Cele mai comune simptome: astenie, fatigabilitate, anxietate, scdere ponderal, dureri abdominale, meteorism abdominal, edeme gambiere, icter cu urini hipercrome, mrirea de volum a abdomenului, tendin la sngerare (gingivoragii, epistaxis, echimoze), anomalii ale gustului i mirosului, febr, scderea libidoului, amenoree.

Crampele musculare - ascit, hTA. Steatoreea - datorat secreiei sczute de sruri biliare. Tulburri ale somnului cu tendina de inversare a ritmului circadian. Tulburri ale strii de contien, agitaie, somnolen n encefalopatie hepatic.

EXAMENUL OBIECTIV Starea de nutriie Deficitar Cauza - deficit de aport (mai ales la alcoolici) + un status hipercatabolic specific ciroticului Examenul ochilor retracia frecvent a pleoapelor dnd impresia unei exoftalmii icter scleral inel Kayser- Fleischer (brun-verzuie) hemoragii conjunctivale xantelasme hipertrofia parotidelor, contractura Dupuytren - alcoolici. buzele carminate, limb roie depapilat. stelue vasculare, telangiectazii, eritem palmar. unghii albe (hipoalbuminemie), degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofic (frecvent n CBP). echimoze, purpur, hematoame (prin trombocitopeniei, ( sintezei factorilor de coagulare, crioglobulinemiei). ginecomastie, atrofia testicular, scderea pilozitii Circulaie colateral abdominal, Splenomegalie Mrirea de volum a abdomenului datorate ascitei (abdomen de batracian, lit pe flancuri cnd ascita este veche); semnul valului i matitatea deplasabil pe flancuri.

Hernii abdominale (ombilicale, inghinale, ale liniei albe etc) - frecvent asociate cu ascita, Hepatomegalia cu suprafa neregulat, nedureroas, dur - caracter precoce al cirozei hepatice; Semne cardio-vasculare: tahicardie, hTA, suflu sistolic. Flapping tremor (asterixis) - n encefalopatia hepatic; Semnul roii dinate - encefalopatie sau com. INVESTIGAII PARACLINICE Hematologice anemie; trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism); timpul de protrombin prelungit (respectiv indice Quick IQ sczut).

Biochimice 1. Activitatea enzimatic. TGP, TGO - moderat crescute. ( GGT - n etiologia alcoolic, toxic, viral C ori regenerare hepatocitar. colestaz - creterea concordant a GGT i FA ( Bilirubinei cu urobilirubinogenurie. 2. Activitatea mezenchimal este reflectat prin: ( Gama-globulinelor la valori de 22-35%

3. Funcia hepatic de sintez: IQ (sczut), anomalii ale factorilor de coagulare (fibrinogen sczut, factorii II, VII, IX, X sczui), ale inhibitorilor coagulrii (antitrombin, proteina C, cofactorul heparinei sczute) i ale sistemului fibrinolitic (plasminogen, alfa 2-antiplasmin sczute). 4.Alfa-fetoproteina (AFP) monitorizare.

INVESTIGAII IMAGISTICE I HISTOLOGICE

( demonstrarea nodulilor dispersai n toat masa hepatic, a fibrozei i modificarea arhitecturii lobulare normale rar disponibile prin vizualizare direct n cursul laparoscopiei sau laparotomiei (nu se indic deoarece poate precipita insuficiena hepatic) Investigaiile imagistice pot evidenia:1. modificri structurale ale ficatului, mai ales n sensul neomogenitii;2. hipertensiunea portal i dezvoltarea circulaiei colaterale;3. ascita; 4. hemodinamic; 5. modificri vasculare

1. Ecografia abdominal 2. Endoscopia digestiv superioar i inferioar poate evidenia varice esofagiene, gastrice, rectale, gastropatia hipertensiv, ectazie vascular antral, ulcere.3. Ecoendoscopia - circulaia colateral la nivelul esofagului i cardiei. 4. Ecografia Doppler: evalueaz hemodinamica n vena port i n venele hepatice; 5. Scintigrafia - captare sczut a radioizotopului de ctre ficat i una crescut de ctre splin.6. Tomografia computerizat cu substan de contrast evideniaz dimensiunea ficatului, nodularitatea, dilatarea portei, circulaia colateral peri-splenic, para-esofagian, eventuala ascit. Avantaj: poate diferenia nodulii de regenerare de cancerul hepatic incipient.7. Rezonana magnetic nu furnizeaz informaii suplimentare.

8. Examenul histologic al specimenului obinut prin biopsie hepatic poate crea dificulti de interpretare; elementele sugestive pentru ciroz: absena tracturilor portale, aranjamente vasculare anormale, prezena nodulilor, septurilor fibroase i a inegalitii celulare. Nici o metod de diagnostic nu are o specificitate i sensibilitate diagnostic care s depeasc 90%; diagnosticul n fazele compensate ale bolii poate fi dificil.

FORME EVOLUTIVECH COMPENSAT

diagnosticat la o examinare de rutin, cu ocazia unor analize biochimice sau a unei operaii pentru o alt afeciune clinic: subfebrilitate, stelue vasculare, eritem palmar, epistaxis, edeme periferice, posibil hepatomegalie dur asociat cu splenomegalie testele biochimice aproape normale, singura anomalie putnd fi creterea moderat a transaminazelor, n special a GGT Evoluie: pacientul poate rmne compensat pn decedeaz din alt cauz sau dup luni, ani de acalmie poate aprea insuficiena hepato-celular sau manifestrile hipertensiunii portale (HTP) HTP poate fi prezent chiar n condiiile unui tablou biochimic normal.

CH DECOMPENSAT

Semnele cele mai frecvente care determin prezentarea la medic: ascita i icterul. astenie, slbiciune muscular, scdere ponderal, febr (bacteriemie cu Gram negativi, hepatocitoliz sau cancer hepato-celular), flapping tremor. Stigmatele cutaneo-mucoase sunt prezente Ascita este voluminoas Icterul, ascita i sngerrile spontane sunt semne de gravitate. Tipuri de decompensare

Decompensarea vascular - determinat de HTP ascit, circulaie venoas colateral porto-cav, varice esofagiene i fundice, cu riscul implicit de sngerare, varice colonice splenomegalie.

Decompensarea parenchimatoas (insuficiena hepatocelular) febr, icter, foetor hepatic, encefalopatie hepatica.PROGNOSTIC

CLASIFICAREA CHILD-PUGH sumarea unor parametri care msoar severitatea HTP (ascit, encefalopatie) i a altora care evalueaz funcia metabolic a ficatului (albumina, icterul) - clase de prognostic. clasa A are un pronostic bun, 10% decompensnd ntr-un an. clasa C - 20% decedeaz n primul an. Pacienii care au avut un episod de peritonit bacterian spontan au o supravieuire la 1 an de 30-45% iar cei cu un episod de encefalopatie hepatic de 40%.

Parametru/clasa A1 punct B2 puncte C3 puncte

BR (mg/dl)Albumina (g/dl)AscitaEncefalopatiaIQ(%) 3,5

nu

nu

>70 2-33-3,5se remite rapid stadiu I, II40-70 >3,0 65 ani, EH, IH sever (scor Child-Pugh > 12), TVP, coagulopatie sever, HCC, IC, hipertensiune pulmonar sau sepsis. Transplantul hepatic PERITONITA BACTERIAN SPONTAN

= Infecia monomicrobian lichidului de ascit fr o surs evident de infecie - 8% din CH Child B i C

TABLOUL CLINIC 1. pacient cirotic care nu a avut ascit, instaleaz fulminant sindromul ascitic concomitent cu alterarea strii generale, febr, encefalopatie hepatic, icter2. bolnav cu ascit, eventual cu un factor favorizant identificat (hemoragie digestiv) care prezint febr, dureri abdominale difuze, eventual aprare abdominal, dar nu contractur i care precipit encefalopatia hepatic; 3. bolnav cu ascit care nu prezint dect simptome minime care nu orienteaz diagnosticul ctre peritonita bacterian spontan, ci doar o agravare a strii generale cu progresia rapid a insuficienei hepatice.

DIAGNOSTIC Paracenteza diagnostic - lichid cteodat tulbure, cu albumine < 1 g/l, pH < 7,25, Leucocite > 500/mmc din care jumtate sunt PMN (PMN > 250/mmc); culturile din lichidul de ascit sunt pozitive pentru un singur germene, iar antibiograma ghideaz tratamentul Hemoculturile -pozitive n 80%

TRATAMENTUL PBS

antibioterapia empiric cefalosporin de a treia generaie, cu preferin pentru cefotaxim i v. 2g x2/zi, deoarece nu are aciune nefrotoxic. amoxicilin-acid clavulanic sau ciprofloxacin i.v. urmate de administrare oral

La pacienii cu antecedente de peritonit bacterian spontan sau la cei cu proteine n ascit < 1 g/dl se recomand profilaxia cu norfloxacin 400 mg/zi. Prognosticul: 50% decedeaz la primul episod.

ENCEFALOPATIA HEPATIC (EH)

Encefalopatia hepatic (EH), manifestare a decompensrii, este un sindrom neuropsihic complex caracterizat prin modificri ale personalitii i comportamentului, ale strii de contien i funciilor intelectuale asociate cu prezena unor semne neurologice variabile (dintre care cel mai comun este flapping tremor sau asterixis) i modificri EEG specifice. Apare la subiecii cu boli hepatice i tulburri severe ale funciei hepatice i/sau unturi porto-sistemice spontane sau produse chirurgical Poate fi: acut, de regul reversibil i cronic, progresiv, care poate evolua spre com i deces.

EH CRONIC Manifestari care nu dispar cu tratament

Tonus crescut, disartrie, hipomimie, modificri severe - demen, parkinsonism, mielopatie, disartrie, apraxie, degenerescen hepatocerebral

EH SUBCLINIC Aparent normal

60-70% din CH

Teste psihometrice evaluarea abilitilor intelectuale i a coordonrii motorii (testul Reitan al interconexiunii numerice A i B), cu factori de corecie n funcie de vrst i gradul de instrucie a pacientului.

Deficite minime compensabile

Important!

DIAGNOSTICUL EH Alterarea strii de contien

Alterarea generalizat a micrilor

Pacient cu o afeciune hepatic cunoscut

STADIALIZAREA WEST-HAVEN 0. Lipsa modificrilor de personalitate i de comportament. Lipsa asterixis-luiI. Hipersomnie, insomnie sau inversarea ritmului somnului. Lentoare psihomotorie, deficit al ateniei, iritabilitate, modif. Psihoemoionale (euforie sau depresie). Asterixis prezent. II. Somnolen, apatie sau letargie, dezorientare intermitent, tulburri mentale majore, de vorbide si de comportament. Asterixis prezent.

III. Dezorientare major, comportament bizar, confuzie pronunat, semistupor sau stupor, incapacitatea de a efectua operaiuni mentale. Asterixis n general absent.

IV Com cu (IVa) sau fr (IVb) raspuns la stimuli durerosi

MODIFICARI GENERALIZATE MOTORII

Asterixis (flepping tremor) micri involuntare de flexie-extensie asincrone, repetate la 1-2 secunde. datorate funciei anormale a centrilor motori diencefalici care regleaz tonusul muchilor antagoniti implicai n meninerea posturii Se evideniaz mai pregnant la nivelul artic radio-carpiene, cu braele ntinse, mna n hiperextensie i degetele rsfirate. Poate fi evideniat i la nivelul limbii, pleoapelor, picioarelor n hiperextensie, disprnd la bolnavul n com. Apare i n alte condiii patologice: encefalopatii metabolice (uremie, hipoglicemie) Hipoxie (BPOC) Insuficien cardiac congestiv Intoxicaii bioxid de carbon, glutetimid Supradozaj de tranchilizante sau sedative Diselectrolitemii severe (hipopotasemie, hipomagneziemie) Leziuni vasculare cerebrale Faza de revenire dup anestezie.

MODIFICARI GENERALIZATE MOTORII

Hiperreflexia

Rigiditate muscular

Babinski ! NESPECIFICE

Facies imobil

Vorbire nceat, monoton

Parkinsonism

Postura specific decerebrrii TESTE PARACLINICE

Amoniacul determinarea conc. NH3 n sngele arterial i LCR

Electroencefalograma (EEG) modificrile EEG apar naintea instalrii tabloului clinic bine conturat Permite diagn diferenial cu leziunile focale cerebrale, n EH modific fiind difuze n primele stadii ale EH scderea sincron bilateral a frecvenei undelor i o cretere a amplitudinii, cu tendina la supresia undelor alfa. n stadii avansate apar unde paroxistice trifazice modificrile EEG permit o stadializare a EH n 5 stadii. Rezonana magnetic nuclear (RMN) o cretere a intensitii semnalului la nivelul globului palidus, iar n cazuri mai avansate i la nivelul substanei negre i al nucleului dentat cerebral Modificrile dispar la aprox 1 an dup transplantul hepatic Permite diagn diferenial cu encefalopatia Wernicke Tomografia de emisie pozitronic (PET) evideniaz scderea activitii metabolice i a utilizrii glucozei n cortexul parietal.

FACTORII PRECIPITANI

HDS

Sepsis

Constipatie

Supraincarcare dieta proteica

Droguri active SNC

Hipok/alcaloza

Complianta redusa

Postanestezia

Post-decompresie

Ileus, ocluzie

Uremia

Cancer hepatocelular

TRATAMENT - Msuri supportive

Internare n secia ATI

Fluide, electrolii

Limitarea diureticelor

Sond urinar, naso- gastric

Intubare

Prevenire escare

Suport nutriional

DIETA Restricie proteic

Creteri ale raiei pn la 0,4-1,2g/kg/zi

Aminoacizi ramificai

Proteine vegetale - mai puin amoniogene, conin o cantitate mai mic de metionin i aminoacizi aromatici, o cantitate mai mare de aminoacizi cu lan ramificat i fibre vegetale ce ncorporeaz i elimin bacteriile fecale Proteine din produse lactate

Scderea coninutului produilor azotai din intestin

Scderea densitii bacteriene colonice CLISME EVACUATORII la pH neutru sau acid pentru a reduce pasajul amoniacului din lumenul intestinal n snge Clisme cu acid acetic diluat sau preparate cu soluii 20% lactoz, lactuloz, lactitol sau manitol Contraindicate clismele alcaline cu spun

LAVAJ, ASPIRATIE GASTRICA ADMINISTRARE DE HIDROCARBONATE NON-ABSORBABILE LACTULOZA Prima linie de tratament

n formele acute - doze de 30-50 ml, po, pn la apariia a 2 scaune apoase n formele cronice doze ntre 45-90 ml/zi viznd obinere a 2-3 scaune moi/zi

Flatulen, balonri, gust neplcut,

Clism: 300ml/1 litru ap Lactitol Mecanism de aciune similar cu al lactulozei, dar efecte secundare mai reduse Lactoza eficient la subieci cu deficien lactazic ANTIBIOTICE

Scderea florei colonice amonioproductoare Antibiotice nonresorbabile

Neomicina 3-6g/zi, timp de 2-3 zile, apoi 1-2 g/zi pn la 7-10 zile datorit ef adverse digestive i oto- i nefrotoxicitii Rifaximina (Normix) - 1200mg/zi

Vancomicina

Metronidazol - 250mg x 3 (ef sec toxicitate SNC)

ALTE TRATAMENTE

Flumazenil (antagonist benzodiazepinic) 0,4 - 2 mg la cei care au abuzat benzodiazepine

Bromocriptina 300 mg x 2/zi po n scopul refacerii neurotransmitorilor dopaminergici

Amoniofixatoare Acid glutamic (Multiglutin 5-10 fiole/zi) n SG 10% Acid aspartic (Aspatofort 4 fiole /zi) n SG10% Combinaii arginin-glutamat, ornitin-alfa-cetoglutarat (HepaMertz) Benzoat de Na 5g x 2/zi Sruri de zinc (acetat de zinc 600mg/zi)

Ocluzia unturilor porto-sistemice

Suport artificial

Transplant hepatic

SINDROMUL HEPATO-RENAL

Instalarea, aparent fr nici o cauz specific, a unei insuficiene renale progresive, funcionale, teoretic reversibile, la un pacient cu insuficien hepatic grav. Clinic se definete prin, retenie hidro-sodat, oligurie, eliminarea sczut a sodiului prin urin i proteinurie minim. Factorii de risc : malnutriia, ficatul mic, varicele esofagiene, infeciile, hemoragia digestiv, terapia diuretic agresiv sau paracentez intempestiv, creterea presiunii intra-abdominale cu ascit extrem de voluminoas, medicaie nefrotoxic i dezechilibre hidro-electrolitice. Alte condiii asociate cu SHR: insuficiena hepatic acut, hepatita acut viral, cancerul hepatic, metastazele hepatice, hepatectomii, steatoza hepatic acut de sarcin

DIAGNOSTICUL SHR

1. Ciroz hepatic decompensat vascular (ascit)

2. Creatinin seric > 1,5 mg/dl

3. Funcia renal nu se amelioreaz (creatinina seric nu scade < 1,5 mg/dl) la 2 zile dup oprirea tratamentului diuretic i creterea volumului plasmatic prin administrare de albumin (doza de l g/kgc pn la maximum 100 g/zi)

4. Excluderea strii de oc

5. Excluderea administrrii recente/curente de medicamente nefrotoxice

6. Excluderea bolilor parenchimatoase renale: proteinurie 50% din CH dezvolt VE ntr-un an i 90% n 10 ani, iar 30-50% dintre acetia vor sngera cu un risc de recuren a sngerrii de 70%

30-50% decedeaz la prima HDS; la clasa Child A mortalitatea este de 10%, clasa Child B-40% i peste 70% la cei cu clasa Child C.

TABLOU CLINIC Varicele esofagiene asimptomatice un singur simptom dar de o importan deosebit, deoarece pune viaa pacientului n pericol, HDS, de regul masiv, manifestat cu hematemez nsoit sau nu de melen. apare seara, n timpul nopii sau dimineaa, nu este precedat de semne premonitorii, este n cantitate de 500-1000 ml i poate aprea n reprize (pauze datorate necesitii acumulrii sangelui n stomac)

Prezena varicelor nu este suficient pentru a produce hemoragia digestiv; gradul hipertensiunii portale, prezena atrofiei mucoase, hiperaciditate, tulburri severe de coagulare

TRATAMENTUL HEMORAGIEI VARICEALE ACTIVE

Urgen extrem, cu deces n jumtate de cazuri!

Internare imediat ntr-o unitate cu ATI + laborator de endoscopie

Obiective: resuscitare hemodinamic prevenirea i tratamentul complicaiilor tratamentul hemoragiei Pregtirea bolnavului pentru EDS n primele 6h, n condiii bune Tratamentul nespecific Asigurarea a dou linii venoase periferice i administrarea de snge, soluii cristaloide sau coloide n scopul asigurrii unei perfuzii sistemice adecvate

hematocrit 27-30%

hemoglobin 8-10g/dl

TA sistolic > 90 mm Hg Atenie la exces: riscul inducerii recidivei hemoragice! Complicaii cardiovasculare! Antibioprofilaxie (prevenirea infeciilor) norfloxacin 400 mg x 2/zi, 7 zile, cefotaxim 3g/zi Protecia cilor respiratorii Oxigenoterapia Corectarea tulburrilor de coagulare Prevenirea encefalopatiei (administrarea de lactuloz)

Tratamentul farmacologic Vasopresina (i analogii)Glypresina (terlipresina) i. v.

Efecte secundare semnificativ mai reduse dect vasopresinaSomatostatina (i analogii) Octreotid 50 g bolus i.v., apoi perfuzie 25-50 g/h n urmtoarele 5 zile Vapreotid - doze i rezultate similare octreotidului Tratamentul endoscopic Scleroterapia Ligatura endoscopic - mai eficient dect scleroterapia

- dificil de efectuat n hemoragiile masive Tamponada esofagian prin sonda-balona Eficient n controlul hemoragiei n peste 90% din cazuriComplicaii n 20% din cazuriRecidiv hemoragic n din cazuri la suprimarea sondei TIPSul i anastomozele chirurgicale Eficiente pentru controlul hemoragieiDificil de realizat n urgen!

COMPLICAIILE HEPATO-PULMONARE

Sindromul hepato-pulmonar : hipoxemie, hipercapnie, vasodilataie pulmonar n absena unei afeciuni cardiace sau pulmonare recunoscute

Hipertensiunea pulmonar primar este caracterizat prin creterea presiunii n artera pulmonar > 20 mmHg. Clinic: dispnee de efort, sincope ocazionale, dureri toracice, oboseal, vertigo. zgomot II ntrit i posibil un suflu sistolic. EKG-hipertrofie VD; Rx - proeminena arterei pulmonare; ecocardiografia, cateterizarea evalueaz gradientele presionale. Tratament dificil cu rezultate slabe: antagoniti de calciu, albastru de metilen, spironolacton + molsidomine + beta-blocant.

Hidrotoraxul cirotic, este definit ca acumularea de lichid de ascit n cavitatea pleural, n absena unei afeciuni cardiace sau pulmonare. unilateral n 98%, localizarea este dreapt n 85,4% din cazuri, 12,5% stng i 2,1% bilateral. 95% din cazuri pacientul prezint ascit decelabil uor clinic, de importan variabil. n 5% din cazuri poate exista un hidrotorax n absena ascitei.

Clinic: simpt. min- respiratorie grav Suprainfecia bacterian, empiemul spontan, nu adaug simptome specifice. Diagnosticul este facil la un pacient cunoscut cirotic cu ascit i hidrotorax drept unilateral, identificat prin examen radiologic sau ecografic

Tratamentul hidrotoraxului cirotic

hidrotorax asimptomatic, n cantitate mic sau medie, regimul desodat i combinaia dintre un diuretic de ans cu unul care economisete potasiu. hidrotorax simptomatic - o puncie evacuatorie (maxim 1-1,5l pentru a evita riscul edemului a vacuo) care amelioreaz rapid simptomele. ascita coexistent voluminoas - prim etap paracenteza care amelioreaz simptomatologia i va face puncia pleural mai uor de efectuat. empiemul spontan - cefatoximul intravenos. Se indic profilaxia secundar cu norfloxacin (400mg/zi).

Tratamentul hidrotoraxului refractar Pleurodesa chimic (simfizarea) - bine tolerat i are efecte durabile n circa jumtate din cazuri, n restul ns recidiveaz. Derivaiile pleuro-peritoneale cu plasarea unei valve Denver untul intrahepatic porto-sistemic transjugular (TIPS) este o metod care are cteva avantaje notabile

LITIAZA BILIAR

este de 4-5 ori mai frecvent la cirotici; este cu calculi de bilirubin sau micti, nu este dect rareori simptomatic i nu necesit tratament. Diagnosticul este ecografic

CANCERUL HEPATOCELULAR una din cele mai severe complicaii ale CH. Riscul CHC mai mare la brbai, la cei cu CH de cauz viral B, C, D, hemocromatoz, deficit alfa-1-antitripsin i la forma macronodular. Diagnosticul - monitorizarea alfa1-fetoproteinei (valoarea iniial fiind considerat normal i creterea comparativ cu aceast valoare este considerat suspect) i pe examenele imagistice: ecografia este o tehnic utilizat pentru supraveghere TC spiral i RM permite identificarea precis a leziunilor nlocuitoare de spaiu permind biopsierea percutan cu ac-fin. Laparoscopia - diagnostic i prelevarea biopsiilor sau citologiei. Tratamentul: alcoolizare, tratament prin radiofrecven, chirurgie, transplant hepatic.

ALTE COMPLICAII

Pileflebita - febr, dureri abdominale, meteorism, mrirea brusc a ascitei; spleno-portografia stabilete diagnosticul. Tratament: antibiotice, antalgice. Complicaiile ombilicului evaginat (omfalit, ruptur, ncarcerare, ocluzie). Tromboz ven port. TRATAMENTUL CH COMPENSATE

etiologic, patogenic, de prevenire a progresiei bolii, simptomatic, al complicaiilor i transplantul hepatic. Tratamentul etiologic: evitarea alcoolului, tratamentul antiviral (interferon + ribavirin n CH cu VHC recomandat cu reinere; lamivudin n cea cu VHB bine suportat dar grevat de dezvoltarea virusurilor mutani i de precipitarea insuficienei hepatice). Tratamentul patogenic: flebotomia n hemocromatoz, D-penicilamina n Wilson, evitarea ultravioletelor n porfirie, continuarea imunosupresiei n formele autoimune.

Tratamentul de oprire a progresiei bolii

acid ursodeoxicolic - prevenirea colestazei; silimarina - inhib peroxidarea lipidelor i are efect antifibrozant; colchicina - antifibrozant: ornitina aspartate - combate hiperamoniemia

Tratamentul simptomatic al cirozei hepatice

Alimentaia dieta trebuie s cuprind circa 2000 cal, bine echilibrat, mprit n 5 mese. Cnd exist tendin spre EH se scade proporia de proteine, ncurajndu-se proteinele vegetale; dac exist o tendin de retenie de fluide sarea - consumat cu atenie, s nu se depeasc 7 g/zi. Maldigestia/malabsorbia ciroticului - contrabalansat de suplimentare vitaminic, zinc, seleniu sau fosfolipide eseniale. n malnutriie se poate apela la nutriie parenteral: soluii de glucoz, aminoacizi, soluii de lipide. Activitatea fizic - recomandat pacientului cu CH compensat - are efect anabolic i combate osteopenia hepatic i atrofia muscular. Se recomand chiar sporturi uoare acvatice, nu cele care necesit eforturi mari. Se recomand poziia de clinostatism, timp de 1h dup fiecare mas principal, pentru ameliorarea hemodinamicii i prevenirea reteniei de fluide. Reorientare profesional. COLECISTITA LITIAZIC

Manifestri clinice i paraclinice datorate prezenei calcurilor in vezicula biliar.

Etiopatogenez Dou elemente prezint importan major n patogeneza litiazei biliare;1)secreia (intermitent sau continu) de bil anormal ("litogen") de ctre ficatul normal; aceast bil este suprasaturat n colesterol, ca urmare a unui deficit de substane solubilizante (sruri biliare i fosfolipide), sau a unui exces de colesterol;2) rolul favorizant al veziculei biliare, prin staz i infecie.

Dup compoziie, calculii biliari sunt: colesterolici (radiotranspareni); pigmentri, formai n cea mai mare parte din bilirubinat de calciu (radioopaci); calcici, formai din colesterol, bilirubinat de calciu, carbonat i fosfat de calciu (radioopaci). Simptomatologie COLICA BILIAR = manifestarea cea mai frecvent i caracteristic a litiazei; ntre colici, bolnavii prezint obinuit un sindrom dispeptic biliar. Colica biliarCaracteristici: a) Sediul - hipocondrul drept. b) Intensitatea - mare, atroce, debut brusc, cu paroxisme aproape insuportabile (caracter de cramp, sfiere, ruptur) determinnd bolnavul s adopte o poziie antalgic, sau s fie ntr-o stare de continu agitaie psihomotorie, cu respiraie superficial. c) Iradierea - posterioar (n form de semicentur) i ascendent spre omoplatul drept i regiunea interscapulovertebral dreapt; mai rar spre epigastru i hipocondrul stng. d) Durata - variabil (minute, ore). e) Simptome de acompaniament greuri; vrsturi (alimentare i bilioase); meteorism abdominal; jen n respiraia profund; uneori frison, febr, icter. f) Circumstane de apariie: factori favorizani (modificri morfofuncionale ale cilor biliare, menopauz); factori precipitani (abuzuri alimentare, alimente cu aciune colecistokinetic - ou, maioneze, sosuri); poate apare n condiii de stress psihic, trepidaii, expunerea la frig. g) Condiii de dispariie - poate ceda spontan sau dup tratament medicamentos (antalgice, antispastice). Examenul obiectiv al abdomenului: trebuie fcut nainte de administrarea oricrui antispastic sau antalgic; pune n eviden o aprare muscular localizat n hipocondrul drept. n perioada de linite este negativ sau, cel mult, manevra Murphy pozitiv; n plin colic biliar ns, exist aprare muscular la nivelul hipocondrului drept; n caz de obstruare a canalului cistic de calcul, vezicula biliar este mrit de volum, palpndu-se ca o tumor globuloas, neted, remitent-elastic, care se deplaseaz cu ficatul n timpul respiraiei ("hidropsul vezicular"). Icterul apare n obstrucia coledocian sau puseele de angiocolit. Febra este deseori ntlnit n afeciunile biliare. Frecvent apare triada caracteristic (Charcot): durere + febr + icter (angiocolit). Investigaii paraclinice: radiografia abdominal pe gol (evideniaz calculii radioopaci); ecografia: structura solid a litiazei biliare Diagnostic prezena colicilor biliare, a factorilor de risc (femeie > 40 ani, obez, multipar) i explorrile imagistice - traneaz diagnosticul.

Diagnostic diferenial: colica nefretic dreapt (durerea iradiaz n jos pe flancul drept, la nivelul organelor genitale externe i partea intern a coapsei + manifestri urinare); ulcerul gastric sau duodenal perforat (antecedente ulceroase + "abdomen de lemn" + prezena radiologic a semnelor de perforaie cavitar); pancreatita acut (durere mai intens cu iradiere n stnga sau "n bar" + creterea amilazelor).

apendicita acut; afeciuni pleuro-pulmonare diafragmatice drepte; angina pectoral; infarctul de miocard postero-inferior;Forme clinice: asimptomatice ("mute"); simptomatice; complicate.

Complicaii: infecia cilor biliare; "hidropsul vezicular"; ileusul biliar - (prin migrarea calculului n intestin); perforaia veziculei (urmat de instalarea unei peritonite biliare); pancreatita acut.

Prognostic Depinde de forma clinic, eliminarea calculilor fiind posibil pe cale natural (n caz de microlitiaz sau fistul bilio-digestiv). Litiaza necomplicat diagnosticat i tratat la timp, are pronostic bun. Forma complicat are un prognostic rezervat dac nu se recurge la terapie n timp util.TRATAMENT

Msuri generale: repaus la pat, diet lichidian, ameliorarea durerii prin administrarea de antispastice sau petidin.

Antibiotice - pentru a preveni empiemul i peritonit; n primele 24h, 30% din hemoculturi sunt pozitive, procent care crete la 80% dup 72h. Antibioticul trebuie s acopere spectrul microorganismelor colonice (E.coli, S. faecalis, Klebsiella, Bacteroides, uneori n combinaie).

Se indic o cefalosporin n cazurile stabile sau o combinaie de piperacilin (2gx3-4/zi) cu aminoglicozid (Gentamicin 3-5mg/Kgcorp/zi) n sepsis. Tratamentul chirurgical - colecistectomie. Se prefer efectuarea interveniei cu ocazia primului atac de colecistita acut n cazul unui pacient fr comorbiditi importante sau vrst foarte naintat; la acetia din urm se recomand chirurgie electiv. metoda laparoscopic - peste 80% din cazuri avantaje notabile fa de metoda clasic: mortalitate mai mic, incizii mai mici care reduc necesarul de analgetice de tip opioid, durat de spitalizare mic (uneori 24h), recuperare postoperatorie rapid. Dezavantajele metodei, ntlnite mai ales cnd chirurgul este nceptor, constau ntr-un procent mai mare a injuriilor intraoperatorii ale coledocului. Uneori metoda laparoscopic nu poate fi finalizat i chirurgul trebuie s converteasc intervenia ntr-una clasic. Colecistectomia clasic (laparotomie), indicat n colici repetate, complicaii mecanice cu hidrops vezicular, icter, complicaii infecioase cu gangrena, colecistit purulent, perforaia colecistului cu peritonit. La un pacient vrstnic cu comorbiditi - colecistotomia percutan cu plasarea unui tub de dren, intervenie efectuat sub acoperirea antibioticelor. Indicaiile tratamentului non-chirurgical: pacient simptomatic (simptome moderate); pacient cu comorbiditi importante sau vrstnic sau care refuz chirurgia; calculi mai mici de 20mm (ideal mai mici de 5mm); mai puin de 4 calculi; calculi radiotranspareni, de colesterol. Tratament cu sruri biliare. acid ursodeoxicolic: 8-10mg/kcorp/zi; nu are efecte adverse notabile. Litotripsia extracorporeal prin unde de oc are succes n 20-25% din cazurile selecionate; este o tehnic utilizat la o minoritate de pacieni. ERCP n litiaza coledocianSINDROAME PANCREATICE

PANCREATITA ACUT (PA) = inflamaie acut a pancreasului caracterizat: Clinic - prin tablou dureros abdominal acut asociat cu manifestri digestive i sistemice; Biologic - creterea enzimelor pancreatice n snge i urin; Morfologic - spectru de leziuni (de la edem interstiial la necroz pancreatic i peripancreatic).

Etiopatogenez primele dou locuri rmn alcoolul la brbai i litiaza biliar la femei Structurale: litiaza biliar, spasm sau strictur Oddi, pancreas divisum. traum (CRPE) Toxice: alcool, droguri Infecioase: virui (Coxakie), bacterii, parazii Metabolice: Hiperlipemie, Hipercalcemie Vasculite: ateroscleroz, vasculite Altele: bypass coronarian, fibroz chistic, ereditar, IBD, neoplazii, UDClasificarea PA

PA interstiial: arhitectur grosier pstrat, arhitectur acinar modificat Edem, celule inflamatorii, absena hemoragiei, modificarea dispoziiei granulelor de zimogen

PA hemoragic: arhitectur modificat, necroz, hemoragie, necroza esutului adipos din jur, hematoame in spatiul retroperitoneal, inflamaie, tromboze Patogenie

A) Iniierea injuriei: obstrucia ductului pancreatic Ischemia pancreatica Activarea prematur a zimogenilor B) Perpetuarea injuriei: citokine, PMN, radicali liberi, PAF (injurie acini, inflamatie), TNF, IL-1

Inflamaie: emboli leucocitari, fibrinoliz Injurie vascular i ischemie: kinine, permeabilitate crescut, radicali liberi Activarea enzimelor: n acini, autoactivare, enzime lizozomale, colecistikinina, alcool, depirea mecanismelor protective (granule, inhibitorii enzimelor)Simptomatologia PA variaz mult ca intensitate, de la lipsa aproape total a simptomelor pn la tablouri clinice severe.

Debutul - cel mai frecvent brusc, n plin sntate aparent, n context sugestiv (consum de alcool, mas copioas, bogat n grsimi). Durerea abdominal, simptomul major al PA. Debut n epigastru, iradiaz n bar, n semicentur, spre coloana lombar, atinge maximum de intensitate n primele dou ore de la debut, nu cedeaz la calmantele obinuite i dureaz 24-48 de ore. descris de bolnav ca o senzaie de strivire sau sfiere, ca un pumnal. Durerea este att de intens, nct bolnavul poate prezenta un episod sincopal, i se nsoete de bufeuri vasomotorii (hipotensiune, apoi creterea pasager a tensiunii arteriale) i de dispnee (secundar bronhospasmului). Pentru calmarea durerii, bolnavul adopt diverse poziii antalgice: eznd n anteflexie, genupectoral, ghemuit cu pumnii n epigastru etc. Greurile i vrsturile (care nu amelioreaz durerea) Ileusul paralitic acompaniaz aproape ntotdeauna durerea.

Confuzia, starea de oc sau coma sunt prezente n formele grave. Febra, icterul. insuf. respiratorie (dispnee, polipnee), insuficien multiorgan, com.EX CLINIC

inspecia general, faciesul bolnavului exprim spaim, dureri insuportabile. n strile de oc - transpiraii reci, puls slab i rapid, TA prbuit, extremitile reci i cianotice, oligoanurie, cianoz generalizat, edem pulmonar acut, CID . Foarte rar - agitaie psiho-motorie, confuzie, halucinaii (encefalopatie pancreatic) inspecia abdomenului - distensia acestuia secundar meteorismului, iar n cazuri severe - pete echimotice n jurul ombilicului (semnul Cullen) sau n flancuri, n special n stnga (semnul Grey Turner) aciune a necrotico hemoragic a sucului pancreatic. Micrile respiratorii sunt reduse n zona epigastric.

palpare abdomen sensibil difuz, mai accentuat n regiunea epigastric i periombilical. Pe parcursul evoluiei bolii se poate palpa o mas tumoral n epigastru indicnd prezena unui pseudochist. palparea unghiului costo-diafragmatic stng - adesea dureroas (semnul Mayo-Robson).

Percuia abdomenului dup cteva zile de la debut poate evidenia zone de timpanism, alternnd cu altele de matitate (tabl de ah) sau ascit n cantitate mic. INVESTIGAII PARACLINICE

Biochimice: hiperamilazemie, hiperamilazurie, creterea lipazei, tripsinei, chimiotripsinei, fosfolipazei

Markeri de implicare biliar: TGP, TGO, BR>3mg/dl, raportul lipaza/amilaza seric (este mai mare n PA alcoolic dect n cea biliar).

Markeri de afectare sistemic: leucocitoza, PCR, elastaza, VSH accelerat.

hiperglicemia cu glicozurie, hipocalcemia secundar fixrii calciului la nivelul focarelor de citosteatonecroz devine evident dup 48 ore de la debut i este responsabil de manifestrile clinice de tetanie. Explorare imagistica

Examenul radiologic evidenierea pleureziei localizat frecvent pe stnga, exclude perforaia unui organ abdominal, indic ileusul, calcificri pancreatice (sugestive pentru PC, calculi biliari radio-opaci.

Examenul ecografic - indicat n orice durere abdominal;

permite evidenierea edemului pancreatic (hipoecogenitate), evaluarea cilor biliare intrahepatice, a vezicii biliare (aducnd elemente etiologice pentru diagnostic), ghideaz punciile pancreatice la nivelul leziunilor suspecte.

Ecoendoscopia Tomografia computerizat (CT) - indicat n PA sever, necrotic.

Rezonana magnetic i colangio-pancreatografia RM are valoare deosebit n evaluarea neinvaziv a cilor biliare; aduce date etiologice i asupra complicaiilor.

Colangiopancrecitografia retrograd endpscopic (CRPE) - indicat in PA de cauz biliar, cnd se efectueaz att n scop diagnostic ct i curativ (stincterotomie cu extragere de calculi). Severitate - scor CT

Inflamatie pancreatica si peripancreatica Necroza

Grd.A: Pancreas normal =0 Absenta necrozei=0

Grd.B: Hipertrofie pancreatica focala sau difuza, mici colectii lichidiene intraP=1 Necroza50%=6

Grd E: D+colectii extrapancreatice multiple, abces=4

Criteriile RansonPA alcoolic PA biliar

La internare Vrsta GA Glicemie LDH TGO Peste 55 ani >16.000 >200 mg% >750 U >250 U Peste 70 ani > 18.000 >220 mg% >400 U >250 U

Primele 48 ore Scdere HT Cretere uree Calcemie paO2 Deficit de baze Sechestrare lichide >10% >5 mg% 6 L >10% > 2 mg% 5 mEq/l >4 L

Parametrii Glasgow vrsta>55 ani GA>15.000/mmc PaO210 mmol/l uree > 16 mmol/l (necorectat de hidratare) calcemie < 2 mmol/l Albumine < 32 g/l LDH > 600 U TGO, TGP > 100 U

Complicatii locale Colectii

Infectii

Ascita

Necroza

pseudochist->4sapt; 6cm conservator; 10cm? 1/3 se resorb

Fistule protezare

Complicatii sistemice

Pulmonare - excursii pulmonare diminuate, pleurezie stng, dreapt, bilateral, fistule, ARDS, embolii

HDS

Tromboza splenica, hematom, ruptura

Necroza perete

Infarcte, ischemie retinian

Encefalopatie amilazemicTratament

Scopul: simptomatic, evitarea complicatiilor

Orice bolnav cu PA spitalizat (daca este posibil n ATI)

Parametri biochimici + ecografici zilnic

Tratamentul - ameliorarea simptomelor: absenta durerii, febrei Durere procaina (2g/zi iv), petidina (8x50mg iv sau sc)

Substitutie de lichid - 3l/zi iv, + albumina, plasma

Corectarea anomaliilor metabolice - glicemie, O2, Ca, Mg

Suportul nutritional -TPN, hrnire pe tub

Aspiraie naso-gastric, IPP

AB - puncie sau: cefuroxime, ciprofloxacin, cefalosporina + metronidazol, imipenem PANCREATITA CRONIC proces inflamator continuu caracterizat clinic prin durere i pierderea ireversibil a funciei exocrine i endocrine pancreatice. Cauzele cele mai frecvente - consumul cronic de alcool i malnutriia. ETIOLOGIE Cauze toxice si metabolice Alcool Fumat Hipercalcemie (hiperparatiroidism) Hiperlipidemie(I, V,IV) Medicamente (intox cu fenacetin) Toxice Idiopatice Tropicale Genetice Transmisie autosomal dominanta (mutatia genei tripsinogenului cationic codon 29,122) Transmitere autosomal recesiva (gena SPINK1, CFTR, tripsinogen cationic codon 16,22,23, deficit alfa-1-antitripsina) Autoimune PC izolata Asociata cu alte afectiuni autoimmune: sdr Sjogren, ciroza biliara primitive, boli inflamatorii intestinale Pancreatite acute severe recidivante Pancreatite acute necrozante severe Pancreatite acute recidivante Iradiere Ischemie Obstructive Obstructie canalelor (tumora) Stenoza cicatriceala Pancreas divisum Dischinezia sfincterului Oddi

Fiziopatologie

nu este pe deplin elucidata.

Se propun mai multe teorii fiziopatologice: 1. Ipoteza defectului localizat initial la nivelul canalelor mici ( anomalii secretorii,, teoria dopurilor proteice) Sarles initiatorul PC ar fi secretia pancreatica anormala, cu vascozitate mare datorita continutului proteic enzimatic si non-enzimatic si a unei cantitati mari de lactoferina. ( precipitate proteice intraductale, adevarate dopuri ( obstructie, leziuni epiteliale, distructie acinara, necroza, inflamatie si fibroza. rol important - deficienta dobandita sau ereditare de litostatina in sucul pancreatic (proteina secretata de acinii pancreatici care se opune cristalizarii carbonatului de calciu si care are un rol important in PC calcificata) care contribuie atat la aparitia dopurilor proteice, dar mai ales la depunerile de calciu si aparitia calculilor intraductali. teoria presupune ca dopurile proteice sunt evenimente initiale in evolutia PC, fapt neconfirmat de catre anatomopatologi; pe de alta parte nu toti pacientii cu PC dezvolta calculi.2. 2.Teoria injuriei acinare primare - initial apar leziunile acinare, iar modificarile secretiei pancreatice, alterarile ductulare si formarea calculilor ar fi secundare. Injuria acinara este explicate prin mai multe teorii: -ipoteza toxic-metabolica: efect citotoxic direct al alcoolului metabolizat partial pancreatic si determina, posibil prin intermediul metabolitului sau acetaldehida, depunere de lipide, fibroza si atrofie; -ipoteza radicalilor liberi: absenta antioxidantilor sau producerea radicalilor liberi in exces prin oxidarea acetaldehidei si xantinelor determina oxidarea lipidelor membranare, deterioreaza procesele celulare, produc factori chemotactici pentru neutrofile si macrophage, stimuleaza eliberarea enzimelor lizozomale din celulele acinare;

cresterea fragilitatii organelelor: eliberarea enzimelor lizozomale, activarea lor prematura si initierea cascadei activarii altor zimogeni, avand drept efect injuria acinara si pancreatita.

Se considera ca leziunea primara acinara ar induce o activare prematura a zimogenului. La pacientii cu PC in sucul pancreatic chimotripsina este cuplata cu inhibitorul alfa1-proteinaza, fapt care sugereaza o activare in situ a enzimelor. Aceasta activare determina distructie celulara, fibroza si obstructii ductale.

Simptomatologia

Durerea - simptomul principal al PC, relativ constant (lipsete doar la 15% din pacieni), are caracter recurent, intensitate variabil i afecteaz calitatea vieii. localizat n hipocondru stng, mezogastru, cu iradiere n bar, dar i n spate: poate fi localizat atipic, n flancuri, torace inferior sau tot abdomenul, este accentuat de consumul de alcool i ameliorat de poziia antalgic pancreatic (aplecarea n fa). Icterul poate aprea n cursul PC fiind datorat compresiunii ductului biliar distal de pancreasul hipertrofiat. Anorexia, greurile, vrsturile i scderea ponderal. Insuficiena pancreatic (peste 90% din pancreas afectat) determin steatoree, scdere ponderal, deficiene ale vitaminelor liposolubile, diabet zaharat.Complicaii: a) metabolice: metabolismul fosfo-calcic: b) HDS; c) pseudochist; d) tromboza splenic cu apariia de varice esofagiene i gastrice: e) noduli subcutanai.; f) dureri osoase, poliartrit; g) datorate compresiei mecanice pe organele din jur: icter, colangit, obstrucie gastric; h) fistule pleuro-pancreatice; i) colecii; j) pseudochistele care se pot complica prin hemoragie, ruptur, perforaie. Examenul obiectiv - puine semne: meteorismul abdominal i sensibilitatea punctului Mallet-Guy (sub rebordul costal, corespunztor cozii pancreasului). In cazurile de afeciune avansat, aspectul general este cel al unui pacient emaciat.Examenele paraclinice

1. Teste pentru evaluarea funciei secretorii a pancreasului Teste directe - colecia sucului pancreatic nainte i dup stimulare cu secretin (se evalueaz volumul secreiei bicarbonaii), cu CCK Teste indirecte - dezavantajul invazivitii (tub): Teste fr intubaie: Determinarea grsimilor fecale obiectiveaz steatoreea n PC severe: Determinarea chimiotripsinei n scaun Testul cu pancreolauryl Testul de toleran la glucoza administrat oral (TTGO) - de regul alterat n PC.EXPLORRI FUNCIONALE N PC

FUNCIA EXOCRINFUNCIA ENDOCRIN

TESTE DIRECTE DE STIMULARE HORMONAL Secretina - secr de bicarbonat pancreatic CCK - secreia de enzime pancreaticeTTGO

TESTE INDIRECTE DE STIMULARE ORAL NBT-PABA Pancreolauril T. Schilling cu marcaj dubluGLICEMIE

DOZAREA ELASTAZEI FECALEGLICOZURIE

CONCENTRAIA SERIC DE ENZIME PANCREATICE A/L PC avansateINSULINEMIA

T. RADIOIZOTOPICE N DETERMINAREA STEATOREEI CHIMICEGLUCAGONEMIA

T. DE NCORPORARE A GRSIMILOR N CHILOMICRONI apo-B48 la 4 ore postprandialPOLIPEPTIDUL PANCREATIC

DETERMINAREA PROCOLAGEN III PEPTIDULUI (PIIIP)

Explorari imagistice

a) Rx abdominala pe gol - calcificri pancreatice mai ales n PC alcoolice: b) studiile baritate - stenoze duodenale, compresii la nivelul antrului gastric; c) ecografia - evaluarea mrimii, conturului, texturii pancreasului, a ductului pancreatic (dilatarea sa), prezena de calculi intraductali, evideniaz colecii, mase, ascit, semne de hipertensiune portal;

d) ecoendoscopia - superioar ecografiei simple, avnd o rezoluie spaial i evit dificultile datorate gazelor intestinale i esutului adipos;

e) CT i RM - informaii asupra mrimii (lrgire difuz, atrofie, contur neregulat, alterarea ductelor, prezena de calculi intraductali, calcificri;

f) CRPE - rol important diferenierea PC de CP, este metoda cea mai precis n vizualizarea ductelor pancreatice. selecteaz pacienii pentru tratament endoscopic. Tratament Cauzal Tratamentul durerii Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine i endocrine Tratamentul complicaiilor

abstinena la alcool dieta Mese fracionate 2500-3500 cal grsimi