Curs 8-2 - Tumorile Hepatice
description
Transcript of Curs 8-2 - Tumorile Hepatice
1
CURS 8.2 - TUMORILE HEPATICE
TUMORILE BENIGNE
9% din populaie
incidena diagnostic a crescut odat cu dezvoltarea imagisticii medicale
Dup originea histologic
Hepatocitar:
adenomul hepatic; hiperplazia nodular focal; hiperplazia nodular regenerativ
Colangio-epitelial:
chistul seros hepatic; fibroza hepatic congenital(boala polichistic); adenoame i papiloame biliare
Mezenchimal:
hemangiom; hamartom; lipom; fibrom; schwanom; limfangiom
esut heterotopic:
incluziuni pancreatice sau de gland suprarenal
HEMANGIOMUL HEPATIC
Este o malformaie vascular congenital caracterizat prin dezvoltarea ectazic focal monstruoas a vaselor
Este cea mai frecvent tumor hepatic, ntlnindu-se la autopsie n pn la 20% din subieci
Nu sufer degenerri maligne n evoluia natural
Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) i au dimensiuni variabile
Orice hemangiom mai mare de 5 cm n diametru este numit gigant
Anatomie patologic
Macroscopic
tumor bine circumscris, rou-purpurie, nconjurat de o capsul fibroas fin
pot apare n interior leziuni de tromboz i uneori calcificri cicatriciale.
Microscopic se descriu dou varieti:
capilar
cavernoas (cu spaii vasculare largi, separate de septuri fibroase).
Manifestri clinice (I)
Frecvent asimptomatice;
Descoperite incidental la diverse explorri imagistice sau la intervenii chirurgicale abdominale;
Hemangioamele de mari dimensiuni pot da manifestri clinice legate de compresia pe organele nvecinate
Manifestri clinice (II)
Tablou clinic nespecific:
grea, varsturi alimentare, saietate precoce
Durerea de hipocondru drept determinat de:
tromboza intratumoral;
distensia capsulei Glisson (n hemangioamele superficiale).
Abdomenul acut chirurgical:
foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe spontan;
asociat cu elemente de decompensare hemo-dinamic.
Diagnostic
Biologic
anemie moderat i trombocitopenie (n tromboza hemangiomului)
biochimia hepatic este normal.
Imagistica orienteaz diagnosticul
Ecografia abdominal - sensibilitate 100% n diagnosticul tumorilor > 2 cm, avnd unele limite n diferenierea de tumorile maligne (specificitate redus).
Scintigrafia cu hematii marcate este o investigaie mai puin folosit dei are sensibilitate diagnostic de 86% i specificitate de 100%.
Diagnostic (II)
Tomografia computerizat (TC) i
Rezonana magnetic nuclear (RMN) sunt investigaii care ofer, att n faza de explorare nativ ct i dup injectarea i.v. a substanei de contrast, informaii specifice, orientnd diagnosticul n 75-100% din cazuri
Tratament (I)
Atitudine uzual supraveghere clinic i imagistic
Indicaiile relative ale tratamentului chirurgical:
Pacieni cu manifestri clinice evidente la care s-au exclus alte cauze
Imposibilitatea confirmrii benignitii tumorii
Hemangioamele gigante superficiale identificate la femei care vor s rmn gravide (potenial de rupere)
Tratament (II)
Indicaiile chirurgicale absolute:
Ruptura urmat de hemoragie intraperitoneal (mortalitate 60%)
Creterea rapid n dimensiuni
Hemangiom hepatic prezent n cadrul sindromului Kasabach-Merritt (hemangioame de trunchi i membre asociate cu trombopenie sever)
Tratamentul chirurgical presupune enuclearea tumorii din parenchimul hepatic
DISPLAZIA NODULAR FOCAL (DNF)
Ocup locul al II-lea ca frecven printre tumorile hepatice benigne, dup hemangiom
Se ntlnete mai frecvent la femei n decadele 4-5 de via i este, de cele mai multe ori o leziune solitar
Nu are potenial evolutiv ctre malignizare.
Anatomie Patologic
DNF de tip solid
macroscopic - leziuni mici, ferme, cu desen vascular accentuat pe suprafa
microscopic tumora este format din hepatocite hiperplazice separate de septuri cicatriciale fibroase care converg ntr-o cicatrice central specific
cnd tumora este de mari dimensiuni trebuie fcut diagnostic diferenial cu carcinomul hepato-celular.
DNF de tip telangiectazic
Microscopic - spaii vasculare dilatate situate n centrul nodulului, la nivelul cicatricii specifice.
Clinic
De obicei tumorile sunt asimptomatice, simptomele aprute la tumorile de mari dimensiuni fiind determinate de distensia capsulei glisson sau de compresia organelor nvecinate.
Odat cu creterea n dimensiuni pot apare complicaii evolutive precum:
ruperea spontan a tumorii asociat cu hemoragie,
hipertensiunea portal,
necroza central intratumoral.
Diagnostic (I)
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza informaiilor oferite de investigaiile imagistice.
Ecografia i tomografia computerizat evideniaz cicatricea fibroas central din care pornesc, ctre suprafaa formaiunii, septuri fibroase.
Diagnostic (II)
Angiografia poate arta hipervascularizaia nodulului tumoral care prezint cental un ax arterial din care pleac vase radiar.
Diagnosticul diferenial al DNF se poate face doar prin puncie-biopsie.
Tratament
De cele mai multe ori DNF este doar supravegheat clinic.
Tratamentul chirurgical (rezecia tumorii) este indicat cnd:
Exist incertitudine diagnostic (suspiciune de carcinom primitiv hepatic)
Apar complicaii evolutive (rupere, necroz)
Crete mult n dimensiuni i determin compresii simptomatice pe organele adiacente.
Este recomandat ca, odat excizat, tumora s fie supus unui examen histopatologic extemporaneu pentru stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.
ADENOMUL HEPATIC
Este o proliferare benign a hepatocitelor aprut la femei tinere (20-40 ani), sub tratament cu contraceptive orale
Are o inciden de 3-4 cazuri la 100.000 de femei pe tratament contraceptiv i de 1 caz la 1.000.000 n restul populaiei.
Anatomie patologic
Macroscopic
tumoare de obicei solitar, uneori pediculat, cu suprafa regulat, roietic, ce poate ajunge pn la 30 cm diametru
nu prezint capsul proprie, delimitarea de parenchimul hepatic fcndu-se printr-o lam fibroas rezultat din compresia esutului hepatic adiacent.
Microscopic
format din hepatocite cu coninut crescut de glicogen i grsime, dispuse n cordoane (arhitectonica celular hepatic este complet disprut).
Manifestri clinice
Pacienii acuz frecvent dureri epigastrice (datorate hemoragiilor intratumorale) i prezint asociat manifestri determinate de compresia tumorii asupra organelor nvecinate.
n evoluia sa adenomul hepatic poate prezenta dou complicaii majore:
Ruptura adenomului n cavitatea peritoneal determin tablou clinic de abdomen acut chirurgical asociat cu tabloul clinic al ocului hemoragic, complicaie ce poate aprea n 30-50% din cazuri
Malignizarea adenomului hepatic presupune transformarea acestuia n carcinom hepatocelular, riscul fiind de aproximativ 6%
Diagnostic paraclinic (I)
Singura soluie pentru a face un diagnostic precis preoperator este puncia-biopsie ghidat imagistic.
Probe biologice
Biochimia hepatica: creterea enzimelor de citoliz; creterea probelor de colestaz (fosfataz alcalin, bilirubin);
atunci cnd apare degenerarea malign se nregistreaz valori crescute ale -feto-proteinei serice.
Diagnostic paraclinic (II)
Investigaiile imagistice (ecografia abdominal, TC i RMN)
Sunt nespecifice
Se identific tumora ca o structur hipodens, bine delimitat de parenchimul hepatic din jur, uneori neomogen n interior datorit necrozelor i hemoragiilor intratumorale
Nu se poate preciza caracterul benign sau malign al leziunii.
Mai precis tomografia computerizat spiral multifaz.
Tratament
Datorit incertitudinilor diagnostice i riscului mare de apariie a complicaiilor grave (hemoragie masiv, malignizare) este indicat extirparea formaiunii tumorale. Se practic rezeciile hepatice dup criterii anatomice (segmentectomii) sau, atunci cnd tumora este pediculat, excizia tumorii.
Postoperator se contraindic reluarea tratamentului contraceptiv.
Restul tumorilor benigne au o inciden extrem de rar, sunt descoperite
accidental, nu prezint risc clinic deosebit, iar tratamentul chirurgical
(rezecia tumorii) este recomandat doar n scop diagnostic sau cnd
apar complicaii evolutive.
TUMORI MALIGNE ALE FICATULUI
Carcinomul primitiv hepatocelular (CHC)
Epidemiologie
CPH este unul dintre cele mai frecvente carcinoame anual la nivel mondial - 1.000.000 cazuri noi.
Incidena maxim este raportat n rile din sud-estul Asiei i din Africa tropical, unde reprezint cea mai frecvent tumoare malign ntlnit la brbai.
Frecvena de apariie crete odat cu vrsta, fiind de 4-8 ori mai des ntlnit la sexul masculin comparativ cu cel feminin.
Etiologie
Factorul determinant - HVB i, n msur mai mic, C.
Risc de 200 X mai mare de a dezvolta CHC comparativ cu subiecii sntoi
APP de HVB sau C nu reprezint factor de risc
Persistena infeciei virale timp ndelungat duce la apariia carcinomului.
Factorii favorizani
efect hepatotoxic - ciroza hepatic
efectul citotoxic se exercit la nivelul sistemului citocromului P450 care este rspunztor de activarea i dezactivarea unor substane carcinogene printre care , mai important este aflatoxina.
Etiologie Factori Favorizani
Abuzul cronic de alcool
Tabagismul cronic (n aciune sinergic cu alcoolul)
Consumul accidental de fungi Aspergilus flavus i A. parasiticum, parazii din zonele umede tropicale i subtropicale ai unor alimente precum graminee sau fructe uscate (alune); fungii produc aflatoxin-hepatotoxic sever
Ciroza hepatic macronodular
Substane chimice cu efect toxic: nitrii, hidrocarburi, solveni, pesticide, metale grele
Incidena CHC este mai crescut la pacienii cu anumite sindroame congenitale precum:
Hemocromatoza genetic (boala Wilson), porfiria hepatic, polipoza familial difuz, ciroza familial colestatic, atrezia biliar, sindromul Budd-Chiari
Anatomie patologic (I)
Macroscopic, n funcie de modul de dezvoltare:
Expansive au limit clar de demarcaie fa de esutul hepatic, se dezvolt prin cretere centrifug;
Diseminante limita tumorii n raport cu parenchimul hepatic prezint noduli tumorali de dimensiuni variate care se infiltreaz i cresc la rndul lor n parenchimul din jur;
Multifocale au origine multicentric sau se dezvolt multicentric dup invazia prealabil a vaselor porte;
Infiltrative fr margini clare ntre tumoare i esutul hepatic din jur.
Anatomie patologic (II)
Microscopic se descriu trei tipuri distincte de CHC:
Forma fibrolamelar apare la pacieni tineri, cu ficat sntos, are evoluie lent i prognostic bun;
Forma combinat carcinom hepatocelular-colangiocarcinom afectare difuz a ficatului, prognostic prost;
Forma cu celule clare aspect vacuolar al citoplasmei, pronostic bun;
Manifestri clinice (I)
Frecvent asimptomatic; n stadii avansate apare:
durere n hipocondrul drept; iradiere scapular drept
icter hepatocelular progresiv
decompensarea unui sindrom ascitic preexistent
febr de cauz neprecizat
anorexie, grea, scdere ponderal
Patognomonic
durere n hipocondrul drept,
scdere ponderal
tumor hepatic palpabil
Manifestri clinice (II)
HDS prin varice esofagiene 10%
Hepatomegalie dur, neregulat.
Ruptura tumorii
abdomenul acut chirurgical determinat de hemoperitoneu - sub 5% din pacieni;
diagnosticul se pune prin paracentez care extrage snge din cavitatea peritoneal.
Diagnostic (I)
Clinic
sub 2 cm, asimptomatic dg. accidental n urma unor investigaii sau proceduri efectuate pentru alte afeciuni.
Explorrile de laborator:
modificarea probelor de biochimie hepatic (AST, ALT, GGT, electroforeza, fosfataza alcalin, activitatea protrombinic)
creterea AFP marker tumoral specific CHC - asocierea, la un pacient cu hepatit tip B sau C, de valori crescute a AFP cu prezena unei tumori hepatice oblig medicul la celiotomie exploratorie.
serologie pozitiv pentru viruii hepatitici B i C
Diagnostic (II)
Imagistica (ecografia, TC, RMN, angiografia selectiv)
existena unei tumori solide la nivelul parenchimului hepatic, fr a putea preciza caracterele clare de malignitate;
Diagnostic (III)
permite depistarea determinrilor secundare peritoneale i aprecierea caracterului paraneoplazic al ascitei.
diagnosticul determinrilor tumorale secundare, la distan de ficat, se face imagistic innd cont c organele int sunt plmnii, sistemul osos i creierul (rgr. Toracic, TC cerebral, scintigrafie osoas)
metastaze
Diagnostic (IV)
Puncia-biopsie hepatic percutan
sub control ecografic
diagnostic de certitudine n pn la 85% din cazuri.
riscurilor majore de sngerare necontrolat de la nivelul tumorii i de nsmnare a cavitii peritoneale cu celule maligne la retragerea acului utilizare redus
Tratament chirurgical
CHC - tratament complex, multimodal, funcie de stadiul evolutiv
Rezecia hepatic - scop curativ, boal limitat la ficat:
hepatectomia parial, reglat pe criterii anatomice
hepatectomia total urmat de transplant hepatic ortotopic
Tratament local - stadiu avansat /starea biologic a pacientului nu permite o intervenie chirurgical major:
chirurgia citoreducional: rezecii pariale, criochirurgie, radiofrecven (posibil percutan)
injectarea percutan intratumoral de substane necrozante: alcool absolut, acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu efect local
Cateterismul selectiv al arterei hepatice tratament local adjuvant
chimioterapie transarterial
embolizare mecanic transarterial
chemo-embolizare
radio-embolizare cu microsfere de iridiu90 sau iod131
Tratament sistemic
Adjuvant chirurgiei sau n tumorile nerezecabile
chimioterapie cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil
imunoterapie - interferon
hormonoterapie anti-estrogeni (Tamoxifen), anti-androgeni (Ketoconazol)
Rezerva funcional
Evaluarea preterapeutic a rezervei funcionale hepatice evitarea apariiei insuficienei hepatice la pacienii cu funcie hepatic alterat, iar extirparea/distrugerea tumorii duce invariabil i la pierderea de parenchim hepatic funcional. n acest scop se folosesc:
evaluarea clinico-biologic: status nutriional, ascit, encefalopatie portal i a valorilor serice a bilirubinei, ALT i albumine s-a stabilit clasificarea Pugh-Child care ofer indexuri prognostice
teste dinamice ale funciei hepatice cu bromsulftalein sau indocianin verde se evalueaz n ct timp metabolizeaz ficatul aceste substane
volumetria hepatic prin TC se evalueaz ct din ficat poate fi extirpat