Curs 8 Tumorile Ovariene
-
Upload
dr-diana-enachescu -
Category
Documents
-
view
333 -
download
2
Transcript of Curs 8 Tumorile Ovariene
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
1/83
Tumorile ovarului
Dr. Diana Enchescu
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
2/83
Ovarul matur are o structur histologic
complex, fiind bogat n resturi embrionare
Introducere
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
3/83
Fiecare componentpoate forma tumori
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
4/83
Peste 300 de tumori i peste 75 de clasificri
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
5/83
Clasificarea tumorilor ovariene
Clasificarea histologic (FIGO, 1971, OMS, 1973)
este greoaie i dificil de reinut pentru clinician, maipopular fiind cea bazat pe histogeneza tumorilor:Tumori derivate din epiteliul celomicTumori derivate din celulele germinaleTumori derivate din stroma gonadalTumori neclasificate
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
6/83
Originea tumorilor ovariene
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
7/83
Seroase b/m/g
Mucinoase b/m/g
Endometroide b/m/gMezonefroide b/m/g
Tumori Brenner b/m/g
Cancer nedifereniat
Carcinosarcom
Tumori mezodermale mixte
Tumori derivate din epiteliul celomic
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
8/83
Disgerminomul
Teratomul matur (chist dermoid)
Teratomul imatur (difereniat parial)
Carcinomul embrional
Tumora sinusului endodermalCoriocarcinomul
Gonadoblastomul
Tumori derivate din celulele germinale
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
9/83
Tumori cu celule granuloase i tecaletumor de granuloas
tecomulTumori Sertoli-Leydig (Androblastomul)
arenoblastomul
tumor SertoliGinandroblastomulTumori cu celule lipidice
Tumori derivate din stroma gonadal
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
10/83
Alte tumori
Tumori derivate din mezenchimul nespecific
fibrom, leiomiomhemangiom, lipomlimfom, sarcom
Tumori metastatice n ovartub gastro-intestinal (tumor Krukenberg)sn, endometru, limfoame
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
11/83
FIGOa stabilit urmtoarea clasificare
histologic a tumorilor ovariene acceptat de
OMS:
T. ovariene primare
T. ovariene secundare (metastatice)
Tumora
Krukenberg
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
12/83
Majoritatea tumorilor (80-85%) sunt benigne, iar2/3 din acestea apar la femei ntre 20-44 de ani
Probabilitatea ca o tumor primar s fie malign,la o pacient sub 45 de ani, este sub 1/15
Frecven crescut la nuligeste i nulipareFumtoarele au un risc dublu de dezvoltare a
chisturilor ovariene funcionale
Epidemiologie
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
13/83
Simptomatologie
Durere abdominalgreutate, n abdomenul inferiorintens (chist torsionat sau rupt)
Tulburri digestivebalonare, constipaie, ileus (torsiunea tumorii)
Tulburri menstrualesngerri (tumori estrogeno-secretante)amenoree (tumori androgeno-secretante)
Abdomen destins, tulburri urinaretumori voluminoase (mucinoase), ascit
retenii de urin, polakiurie (compresiune)
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
14/83
Palpare abdominal:tumori voluminoase, ascit (25%)Tueu vaginal + palpare abdominal
an de demarcare ntre uter i tumor
consisten (chistic, solid sau inegal)mobilitate (cele mobile sunt benigne)sensibilitate (n general, nedureroase)bilateralitate (42% din tumorile maligne)
Examen rectovaginal:aderene la rect i sigmoidmetastaze n Douglas (nodoziti dure)
difereniere de endometrioz
Examen obiectiv
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
15/83
Investigaii de laboratorbiologice uzuale (VSH, hemogram, etc.)
test de sarcin, Pap-testmarker tumoral CA-125
Investigaii radiologiceradiografie abdominal (chist dermoid)urografie (rinichi ectopic pelvin)irigografie (tumori de colon)
TC, IRM (suspiciune de cancer ovarian)Ecografie transvaginaldimensiune, coninut, ascit, septuri intrachistice
Laparoscopie
inspecie abdominal, vizualizare tumoral,biopsie
Investigaii
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
16/83
Cu formaiuni extragenitale:retenie de urin, schibale n coloncancer de colon, de vezictumori retroperitonealemucocel apendicular, rinichi ectopic
Cu formaiuni genitale extraovariene:uter malformat (dublu) sau retroflectatfibrom uterin pediculat sau intraligamentar
sarcin n cornul uterin rudimentarsarcin molar cu chisturi luteiniceCu formaiuni ovariene netumorale
chisturi funcionale, endometrioz
Diagnostic diferenial
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
17/83
Complicaii
Torsiunea ovarian
Hemoragia intrachisticRuptura intraperitoneal
Suprainfectarea tumorilor
Transformarea malign
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
18/83
Tumori pediculate; comprim venele i blocheazcirculaia de ntoarcere; tumora se congestioneazTabloul clinic este de abdomen acut chirurgical
Torsiunea ovarian
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
19/83
Durere vie
Lipotimie
Stare de oc
Ruptura intraperitoneal
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
20/83
Prin torsiune incomplet, puncie sau traumatismTumora crete rapid, devenind dur i dureroas
Hemoragia intrachistic
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
21/83
Apare la mai puin de 2% din chisturile dermoide
Transformarea malign
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
22/83
Funcionale
chisturi foliculare, de corp luteal, luteinice
Inflamatoriiabces ovarian sau tuboovarian
Neoplazice
epiteliale: chistadenom seros, mucinos, fibrom,
chistadenofibrom, tumor Brenner, tumori mixte
cu celule germinative: chist dermoid
Endometriom (chist de endometrioz)
Tumorile ovariene benigne
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
23/83
Cel mai frecvent; rareori depete 8 cm
Chistul folicular
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
24/83
CHISTUL FOLICULAR
LH faza ovulatorie si progesteronica lipsa cicluri anovulatorii
FSH N dezvoltarea folicului
Clinic:
forme inaparente, amenoree, menometroragii intermitente
durere surda sau vie (ruptura, torsiune)
tumor latero-uterin (6-8 cm)
regresie
crestere
complicatii
diagnostic eco laparoscopie
tratament: COC sau progestative de sinteza
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
25/83
Este descoperit accidental n timpul examinriipelviene, cu excepia situaiilor n care se rupe,determinnd durere i semne peritoneale
Vindecarea se realizeaz n 4-8 sptmni
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
26/83
Corpul luteal devine chist cnd depete 3 cmRuptura chistului este mai frecvent pe partea
dreapt i are loc n timpul contactului sexual
Chistul corpului luteal
Corp luteal normalCorp luteal chistic
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
27/83
CHISTUL LUTEAL
- dupa ovulatie corpul galben se destinde, se rupe
FSH , LH - corpul galben nu se rupe histerectomie - corpul galben nu se rupe
stimulare ovariana - corpul galben nu se rupe
manifestari clinice: durere
tulburari de flux menstrual
sunt uni- sau bilaterale regresie spontana
Tratament:
forme necomplicate: COC
forme complicate - chistectomie prinlaparotomie/laparoscopie
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
28/83
Ovarul polichistic (boala ovarelor micropolichistice, distrofia ovariana)
apare la cei doi poli ai vietii genitale
poate fi uni/bilateral
aspect; ovare mari boselate, cu chiste multiple 1-2 cm delimitate
de o capsula cenusie Diagnostic clinic:
durere
dispareunie
sterilitate
tulburari de flux menstrual
instabilitate psihic
TV: ovare , boselate, sensibile
Dg ecografic:
Dozri hormonale: hiperestrogenemie si deficit de faz luteal
CT monofazic
Dg de certitudinelaparoscopie
Tratament: COC
progestative in deficitul de faza luteala
sedative
antialgice
balneofizioterapie
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
29/83
Se caracterizeaz prin proliferarea epiteliuluiunistratificat asemntor epiteliului tubar
Este uniloculat i conine un lichid glbui
Chistadenomul seros
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
30/83
1. Chistul seros
asimptomatic
dg clinic (TV)
dg eco: 6-8 cm pereti
suprafata
lichid serocitrin
uni/multilocular ascita
Tratament: regresie spontana
COC
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
31/83
Uneori, are loc proliferarea focal a stromei, cuformarea de proeminene papilare intrachistice
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
32/83
2. Chistul papilar (chistadenom seros
papilifer)
- adesea multiloculara
- uni/bilaterala
- + vegetatii interne in lichidul sero-citrin
- eco: zone solide, ascita3. Chistul mucinos
- menopauza
- multilocular
- continut gelatinos solubil in apa
- exista forme la limita sau maligne
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
33/83
Este o tumor voluminoas,multiloculat i conine mucus
Chistadenomul mucinos
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
34/83
Este un adenofibrom unilateral de 8-10 cm,proliferarea epitelial avnd aspectul unorcelule de tranziie
Tumora Brenner
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
35/83
Adenofibrom cu proliferarea stromei nespecifice
Tumora cu celule clare
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
36/83
Conine, predominant, esut adipos, amestecatcu fire de pr, dini i alte esuturi din ectoderm,endoderm i mezoderm
Chistul dermoid
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
37/83
Datorit coninutului crescut n esut adipos, esteuor i plutete n cavitatea peritoneal(risc maimare de torsiune dect alte tumori ovariene)
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
38/83
Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
39/83
Managemetul
tumorilorovariene
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
40/83
TUMORILE EPITELIALE MALIGNE
= tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian
90% din cancerele ovariene
apar la femei in postmenopauza
factori de risc:
nulipare
menopauza tardiva (factor hormonalnr de cicluri
ovulatorii)
prima sarcina dupa 30 ani factori de mediu, alimentari (grasimi, condimente, alcool)
grupa AII
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
41/83
Cancerul ovarian
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
42/83
Asimptomatic pn metastazeaz (> 2/3 din femeise prezint n stadii avansate); screening ineficace
Riscul ca o femeie s aib un carcinom ovarian ntimpul vieii este de aproximativ 1,4%(SUA)
n 90% din cazuri, este epitelial (> 80% din cazuriapar dup menopauz)
Transformarea neoplazic apare cnd celulele suntpredispuse genetic la oncogenez i/sau expuse unuiagent carcinogen
Epidemiologie
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
43/83
continuare
Fa de celelalte cancere ginecologice,are cea mai nalt rat a fatalitii per caz
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
44/83
*American Cancer Society, 2001
Factorii de risc*
Vrsta peste 50 ani (~ 80% din cazuri)Menarha precoce i menopauza tardiv
Nuliparitatea sau natereadup 30 de aniMedicaie pentru inducerea ovulaiei
Antecedente personale de cancer de snPredispoziia genetic (cel mai semnificativ)Gene oncogene ovariene: BRCA1, BRCA2
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
45/83
continuare
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
46/83
Seros: 75%
Mucinos: 20%Endometroid: 2%
Cu celule clare:
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
47/83
Este cel mai frecvent tip de cancer ovarianTinde s fie bilateral n 35-50% din cazuri
Chistadenocarcinomul seros
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
48/83
Structurile papilifere penetreaz suprafaa tumorii
nsmnnd cavitatea peritoneal cu ascit
continuare
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
49/83
Tumor mare, multilocular i cptuit de unstrat de celule nalte ce secret mucus; prin rupturse pot implanta pe peritoneu (pseudomixom)
Chistadenocarcinomul mucinos
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
50/83
Semne clinice
Asimptomatic sau simptome nespecifice:menstre neregulate n menopauzpolakiurie sau constipaie (compresiune)
distensie abdominal joasdurere pelvin sau dispareunie
Stadiu tardiv (ascit i metastaze intestinale):distensie abdominal, meteorism, constipaie
Semne obiective:mas pelvian voluminoas, neregulat, fixatdiagnosticul e aproape cert, dac apare ascita
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
51/83
Nu exist metode eficace de screeningCreterea markerului tumoral CA-125:
specificitate de 96% n postmenopauzspecificitate sczut n premenopauz
Ecografia vaginal:
sensibilitate crescut (> 95%)tumori > 5cm, multichistice i solide
Diagnostic precoce
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
52/83
Marker ce se afl pe derivatele epiteliului celomic
Este frecvent asociat carcinoamelor epitelialenon-mucinoase ovariene (80% din cazuri)
Sensibilitatea este de 50% la pacientele n stadiulI i de 60% dac se includ i cele n stadiul II
Diferenierea tumorilor maligne de cele benigne
CA-125
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
53/83
cervical
tubarendometrialpancreaticcolonsnlimfommezoteliom
endometrioz
menstr, sarcinfibrom, BIPdiverticulitpancreatitboli hepaticeinsuficien renalapendicit
Boli benigne:Cancere:
continuare
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
54/83
Acidul lizofosfatidic (LPA)
Fosfolipid cu aciune mitogenic detectat la:
9/10 paciente cu cancer stadiu I24/24 paciente cu cancer avansat
14/14 paciente cu cancer recurent
Numai 28 din 47 au avut CA-125 crescut
Dg clinic: dificil
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
55/83
Dg clinic: dificil
- tumori cu manifestari digestive (greturi, varsaturi, satietate, meteorism,
flatulenta, G)
- durere pelvina
- manifestari urinareTV: tumora uni/ bilaterala (stadiu), dureroasa, fixa, neregulata
ascita
Dg eco + marker tumoral CA-125 indicatie operatorie
Dg laparoscopic + citologie din lichidul de ascita
Investigatii complementare: Rx toracic
Eco hepatic
urografie, irigografie
CT
Starea biologica
Tratament:
chirurgie cito-reductiva
chimioterapie
second-look
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
56/83
Caracteristici sugestive:tumori > 5cm,
multichistice i solide
lichid n Douglas
Ecografia transvaginal
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
57/83
Examene radiologice:
Radiografie toracic (metastaze pulmonare)Urografie (obstrucie ureteral)
Clism baritat (cancer primitiv de colon)
CT i IRM abdomino-pelvianBiopsia de endometru i chiuretajul endocervical
Evaluare preoperatorie
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
58/83
Permite evaluarea stadial chirurgical; incizie
median (evaluarea ntregului abdomen superior)
Prelevarea lichidului pentru evaluare citologic
(absena lichidului necesit lavaj peritoneal)
Inspecia suprafeelor peritoneale i diafragmatice
Probe din ganglionii limfatici pelvieni i paraaortici
Omentectomie i evaluarea ovarului contralateral
Laparotomia exploratorie
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
59/83
Diagnostic diferential
-este complex si se face cu formatiuni tumorale de origine
genitala sau extragenitala
A.Cu formatiunile de origine genitala:
- fibromioamele
- uterul gravid
- abcesul tubo-ovarian
- sarcina extrauterina- chistele luteinice din sarcina molara
- chistele ovariene functionale
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
60/83
B.Cu formatiunile de origine extragenitala:
- globul vezical
- colonul sigmoid sau cecul destinse situate inpozitie joasa
-tumorile organelor din vecinatate
-chistul de mezenter
-rinichiul ectopic pelvian
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
61/83
Tumori benigne i chisturi funcionale
Formaiuni anexiale:
anexit macrolezional, abces tuboovarian
cancer tubar, chist paraovarian
Formaiuni genitale non-anexiale:
fibrom pediculat, intraligamentar, endometrioz
Formaiuni non-genitale:cancer de colon, chist de epiploon
rinichi ectopic pelvin, tumor vezical
tumor retroperitoneal
Diagnostic diferenial
CAI DE DISEMINARE di it li l t t it t i hi t i
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
62/83
CAI DE DISEMINARE - din epiteliul ce tapeteaza cavitatea unui chist ovarian
se dezvolta vegetatii intrachistice extrachistice
ovar contralateral exfoliere la nivelul cavitatii peritoneale cu atingerea
organelor
epiplon
diafragm mezouri
calea limfatica
ggl paraaortici; ggl pelvini
responsabili de aparitia ascitei
calea sanguinametastaze la distanta
creier
plamani
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
63/83
Diseminarea cancerului ovarian
STADIALIZAREA CANCERELOR OVARIENE EPITELIALE
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
64/83
(FIGO)
Stadiul Tumora limitata la ovarI Un singur ovar, fara ascita, capsula intacta
Ambele ovare, fara scita, capsula intactaAmbele ovare, ascita, capsula rupta
II Extensie la uter, trompe, fara celulemaligne in ascitaExtensie la alte tesuturi pelvine, fara celule
maligne in ascitaAscita sau citologie pozitiva
III
Tumora + ganglioni limfatici microscopici
Tumora + ganglioni limfatici2 cm
IV Metastaze la distanta
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
65/83
Stadializare
IA: tumor limitat la un ovar
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
66/83
continuare
IB: tumor la ambele ovare
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
67/83
continuare
IC: IA, IB + ascitmalign
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
68/83
continuare
II A: extensie la uter i/sau tromp
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
69/83
continuare
II B: extensie la alte esuturi pelvine
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
70/83
continuare
II C: IIA sau IIB cu ascit malign
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
71/83
continuare
III A: metastaze microscopice peritoneale
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
72/83
continuare
III B: implante peritoneale < 2cm diametru
III C: implante peritoneale > 2cm diametru
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
73/83
continuare
IV: metastaze la distan
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
74/83
Atitudine terapeutica
-orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic siecografic,iar daca depaseste 7 cm in diametrusi/sau persista mai mult de 3 luni necesitatratament chirurgical
-extirparea tumorilor ovariene se poate facelaparoscopic sau clasic,prin laparatomie
-la femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cuconservarea parenchimului ovarian sanatos
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
75/83
-anexectomia se practica daca este afectat
tot ovarul sau daca femeia nu mai este
interesata de procreare
-HT cu anexectomie bilaterala este indica la
femeile care au depasit 50 ani.
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
76/83
Histerectomie total+ anexectomie bilateral(I)Citoreducie + chimio sau radioterapie (II, III, IV)
Tratament
ti
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
77/83
Stadiile I a, I b (grad 1 de difereniere)Histerectomie total cu anexectomie bilateralDacdoresc pstrarea fertilitii: uterul i ovarul
sntos pot fi meninute cu monitorizare (CA-125)Stadiile I a, I b (grad 2 i 3) i stadiul I cHisterectomie total cu anexectomie bilateralTratament adiional: chimio- sau radioterapie
Stadiile II, III i IVChirurgie + chimio- sau radioterapieImunoterapie i hormonoterapie
continuare
Chi i it d i l
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
78/83
Reducerea tumorii pn la un status optim(diametru < 5 mm) pentru a crete eficienachimioterapiei (Cisplatin)
Chirurgia citoreducional
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
79/83
Chimioterapia
Monochimioterapiastarea general nu permite polichimioterapia
Melfalan per os, 5 zile, repetat la 28 de zilenu trebuie administrat mai mult de 6 cicluriPolichimioterapia
Cisplatin este unul dintre cei mai activi ageniCisplatin + Ciclofosfamida + Doxorubicina
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
80/83
Iradiere abdominalextern: metastaze
Iradiere prin radiocoloizi intraperitoneali (P 32):metastaze microscopice sau complet rezecate
Interferon, citokine, interleukin2: n studiu
Progestageni n carcinoamele endometroideTamoxifen + polichimioterapie (n studiu)
Radioterapia, imunoterapia i terapia hormonal
T mo a K kenbe g
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
81/83
Este o metastaz a cancerului uterin, de sn, decolon sau de stomac (5% din cancerele ovariene)
Tumora Krukenberg
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
82/83
I
II
III
IV
95%
65%
15-30%
0-20%
50%I-IV
Supravieuirea la 5 ani*
*Societatea American de Cancer, 2000
V l !
-
8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene
83/83
V mulumesc !