ACCIDENTE DE MUNCĂ DE NATURĂ TERMICĂ

7.1. Factori de risc de natură termică

Factorii de risc de natură termică sunt reprezentați de: obiecte sau suprafețe cu temperaturi excesive (scăzute sau

crescute) care vin în contact prin diferite mecanisme cu organismul uman determinand leziuni localizate – degerături sau arsuri

ambient cu temperatură crescută sau scăzută care determină hipertermie sau hipotermie

7.2. Efectele ambientului cu temperaturi excesive asupra organismului

7.2.1. Termoreglarea

Omul este un organism homeoterm, adică își păstrează constantă temperatura corporală, indiferent de variațiile termice ambientale, prin intervenția mecanismelor de termoreglare.

Termoreglarea presupune două procese: Termogeneza (producerea de căldură) – totalitatea

mecanismelor ce participă la producerea de căldură: în repaus: 70% din producția de căldură este realizată

de viscere și 30% de mușschi și tegument (termogeneză centrală)

în efort: mușchi (termogeneză periferică) Termoliza (pierdere de căldură) – totalitatea mecanismelor

ce participă la pierderea de căldură: Radiația – transfer de căldură de la organism la corpurile

din jur cu temperaturi mai mici (emisivitatea tegumentului este de circa 0,95, majoritatea în infraroșu)

Conducția – transfer direct al căldurii de la organism la corpurile cu care se află în contact

Convecția – pierdere de căldură în fluidele ambiante (aer, apă)

Evaporare – a transpirației și perspirație insensibilă (vaporii de apă din aerul expirat)

Prin tegument se pierde 83% din căldura organismului.

Sistemul de termoreglare este alcătuit din: receptori (termoreceptori) pentru cald și rece situați în

tegument, țesuturile profunde abdominale și toracice, diferite zone din creier

căi aferente – fibre nervoase prin care informația termică circulă de la receptori la centrul termoreglării

1

centrul termoreglării situat în hipotalamus căi eferente – fibre nervoase prin care sunt transmise

comenzile la efectori efectori – diferitele structuri implicate în termoreglare

(mușchi, glande sudoripare, etc).

Adaptarea termicăMecanismele activate prin frig sunt de creștere a

termogenezei și reducere a termolizei.

Creșterea termogene

zei

Mecanisme comportament

ale

- creșterea activității voluntare- foame – crește ingestia de alimente

Mecanisme vegetative

- creșterea metabolismului- frison (activitate musculară involuntară)

Reducerea termolizei

Mecanisme comportament

ale

- ghemuire

Mecanisme vegetative

- vaso-constricție- piloerecție

Mecanismele activate prin temperaturi crescute sunt de reducere a termogenezei și creștere a termolizei.

Reducerea termogene

zei

Mecanisme comportament

ale

- reducerea activității voluntare (apatie, inerție)- pierderea poftei de mancare

Mecanisme vegetative

- scăderea metabolismului

Creșterea termolizei

Mecanisme comportament

ale

- creșterea suprafeței corporale

Mecanisme vegetative

- vaso-dilatație- sudorație- creșterea frecvenței respiratorii

7.2.2. Hipertermia

Definire: creșterea temperaturii organismului datorită expunerii organismului la o temperatură ridicată la care mecanismele de compensare sunt depășite

Cauze: expunere prelungită sau efort fizic mare în mediu cu temperatura și umiditate crescută a indivizilor neaclimatizați

Factori extrinseci

temperatură crescută umiditate crescută surse de căldură

2

importante

Factori intrinseci

varstă avansată boli cardio-vasculare obezitatea deshidratarea efort fizic

Consecințe: crampe de căldură hipertemia de epuizare șocul termic

Crampele de căldurăCrampele de căldură reprezintă contracturi musculare ce apar

la persoanele care pierd apă și clorură de sodiu (perspirație și transpirație intense) și care își înlocuiesc aceste pierderi prin ingestia de lichide hipotone.

Tratamentul constă în: scoaterea individului din mediu repaus în clinostatism (poziție culcat) ingestie de apă minerală

Hipertemia de epuizare – are același mecanism de producere însă deshidratarea este mult mai severă avand un impact sistemic în special cardio - vascular:- creșterea temperaturii cutanate (pană la 39,50C)- scăderea tensiunii arteriale, creșterea frecvenței cardiace- transpirații profuze- sete intensă- oboseală- statusul mental este relativ normal

Tratamentul constă în: scoaterea individului din mediu repaus în clinostatism (poziție culcat) în cameră

răcoroasă înlocuirea pierderilor de lichide per os sau intravenos

Șocul termicȘocul termic se datorează ineficienței globale a mecanismelor

de termoliză și se caracterizează prin creșterea temperaturii organismului la valori de peste 410C însoțită de alterarea stării de conștiență (comă), deshidratare severă cu afectarea organelor vitale, putandu-se ajunge pană la deces. Consecințele sistemice sunt direct proporționale cu durata și intensitatea expunerii.

Tratamentul de urgență constă în: scoaterea individului din mediu metode de scădere a temperaturii cutanate: împachetări

reci, imersie în apă rece, badijonaj cu alcool; se urmărește scăderea temperaturii pană la 390C deoarece

3

după încetarea manevrelor, temperatura continuă să scadă cu 1 – 20C

7.2.3. Hipotermia

Definire: scăderea temperaturii centrale sub 350C

Cauze: expunerea îndelungată la temperaturi scăzute, mecanisme voluntare și involuntare de termogeneză și termoliză inadecvate (afecțiuni nervoase, boli cronice, tratamente medicamentoase)

Consecințe:Consecințele hipotermiei asupra organismului depind de gradul acesteia:

Hipotermia ușoară

32 – 350C

alterarea statusului mental pană la confuzie, stupoare

crește rata metabolismului bazal frison , crește tonusul muscular cresc debitul cardiac, tensiunea

arterială, frecvența cardiacă și respiratorie

vasoconstricție intermitentă: paloare, extremități reci, scăderea amplitudinii pulsului, acrocianoza (cianoza extremităților)

Hipotermia medie

28 – 320C

comă (la temperaturi sub 300C) scade activitatea voluntară scade rata metabolismului bazal incapacitate de a frisona (la

temperaturi sub 320C), rigiditate musculară

scad debitul cardiac, tensiunea arterială, frecvența cardiacă și respiratorie, funcția ficatului, pancreasului

vasoconstricție diureză la rece (creșterea debitului

urinar)

Hipotermia severă

sub 270C

comă respirații agonice sau apnee (stop

respirator) tensiunea arterială nemăsurabilă,

scădere marcată a frecvenței cardiace sau asistolă (stop cardiac)

vasoconstricția diminuă determinand reîncălzirea tegumentelor (senzație subiectivă de reîncălzire) și prin aceasta se accelerează pierderea de căldură

Aparența este de deces dar, nu se evaluează ireversibilitatea leziunilor decat după

4

readucerea temperaturii la aproximativ 350C

Tratament de urgențăProtocolul de resuscitare în hipotermie stabilește următoarele

acțiuni: îndepărtarea a tot ce este ud de pe pacient și protecție

împotriva pierderilor de căldură și a frigului (acoperire) poziție orizontală evitarea mișcărilor brutele și excesive monitorizarea temperaturii centrale monitorizarea ritmului cardiac evaluarea conștienței, respirației, pulsului

Metodele de reîncălzire Metodele de reîncălzire a unui pacient hipotermic sunt variate,

iar alegerea uneia sau a alteia se face în funcție de gravitatea hipotermiei și starea pacientului.

În funcție de modul în care acționează aceste metode se diferenmțiază metode de reîncălzire pasivă și, respectiv, activă.

Metodele de reîncălzire pasivă au ca principiu crearea unui strat izolator în jurul bolnavului (învelire), care să reducă pierderile de căldură și se bazează pe producerea endogenă de căldură. Prin acest tip de tehnici temperatura centrală crește lent, cu 0,5 – 20C pe oră. Este indicată în formele de hipotermie ușoară și la pacientsul stabil din punct de vedere al funcțiilor vitale.

Metodele de reîncălzire activă utilizează surse de încălzire extrinseci ce pot fi aplicate extern sau intern:

Metode de încălzire activă externă

pături încălzite băi în apă caldă

dezavantaje:- produc vaso-dilatație periferică și prin aceasta sangele încărcat cu substanțe nocive (conținut mare de ioni de potasiu, acid lactic) este transportat din periferie central determinand șocul de reîncălzire, aritmii, stop cardiac- instalarea stopului cardio – respirator în intervalul de timp cat bolnavul se află în apă se asociază cu mari dificultăți în aplicarea protocolului de resuscitare (masajul cardiac extern este dificil, defibrilarea este imposibilă)

Metode de încălzire activă internă

oxigen cald și umidifiat perfuzii cu lichide clade

cresc temperatura centrală cu 1 – 20C/oră

lavaj gastric și rectal cu soluții calde

5

cresc temperatura centrală cu 5 – 100C/oră

lavaj peritoneal, pleural

7.2.4. Arsuri

Definire: boală chirurgicală localizată și generalizată actual sau potențial gravă cu evoluție stadială și risc mare de complicații.

CauzePatru tipuri de agenți etiologici pot provoca arsuri drept

consecințe ale contactului cu organismul: căldura substanțele chimice (acizi, baze, fosfor, magneziu) curentul electric radiațiile

Mecanism de acțiune

Arsuri termice

acțiunea temperaturii crescute (flacără, lichid fierbinte) asupra tegumentului

Arsuri chimice

deshidratare brutală degradarea proteinelor și proceselor enzimatice

acizi deshidratare brutală precipitarea proteinelor (albuminați acizi) degajare de căldură (efect agravant)Observație: acizii organici acționează mai lent dar, prin absorbție în sange determină intoxicație sistemică cu leziuni viscerale

baze deshidratare brutală degradarea proteinelor (albuminați alcalini) saponificarea grăsimilorObservație: au o mare penetrabilitate

fosfor, magnezi

u

termic chimic prin absorție (fosfor) determină leziuni hepatice, renaleObservație: sunt foarte penetrante și dureroase

Arsuri electrice

termic – principal necroză ischemie acută (coaguluare intravasculară ce determină obstrucția unui vas mare)

EvaluareÎn evaluarea unei arsuri trebuie avute în vedere, în afara

agentului cauzal, cateva elemente deosebit de importante:

6

suprafața arsă profunzimea gravitatea prognosticul

Evaluarea suprafeței arse se realizează conform regulei cifrei 9:

o cap 9%

o membru superior 9%

o membru inferior 18%

o trunchi anterior 18%

o trunchi posterior 18%

o gat 1%

o perineu și organe genitale

1%

Profunzimea arsurii se împarte în 4 grade în funcție de trei niveluri prag ale tegumentului:

- stratul bazal (membrana bazală)- stratul dermic – conține foliculii pilosebacei, canalele

sudoripare- stratul profund – conține plexul capilar, glandele sudoripare

Grad Profunzime Caracteristici

I distrugerea părții superficiale a epidermului

o roseață (eritem)o creșterea temperaturii

localeo durere

Se vindecă în 5 – 10 zile cu:o descuamare, fără

cicatriceo hiperpigmentare

II distrugerea epidermului pană la membrana bazală

membrana bazală este intactă

o roseațăo creșterea temperaturii

localeo durereo flictenă (veziculă) =-

prin spargere se evidențiază dermul roz, sensibil

Se vindecă în 14 zile

III tot epidermul, membrana bazală și grosimi variate din derm

o flictene hemoragice (vezicule cu continut sanguin)

o escare (zone de

7

necroză) albe, lucioase, subțiri

Se vindecă în 21 zile cu cicatrice

IV distrugerea epidermului și dermului

o escare negre, groaseo lipsește durerea (sunt

distruse terminațiile nervoase)

o vindecarea spontană este imposibilă

Gravitatea arsurii este dată de profunzimea acesteia, mărimea suprafeței arse, tipul acesteia precum și asocierea cu alte leziuni:

arsuri critice

o Grad II peste 30%o Grad III peste 10%o Orice grad asociat cu

- leziuni ale căilor aeriene- fracturi- arsuri situate în zone critice (față, maini, picioare, perineu)

o Arsuri electrice de mare voltajo Arsuri mici dar asociate cu boli preexistente

arsuri moderate

o Grad II peste 15 - 20%, exceptand zonele critice

o Grad III peste 2 - 10%, exceptand zonele critice

arsuri minore

o Grad II sub 15%, exceptand zonele criticeo Grad III sub 2%, exceptand zonele critice

Indicele prognostic se calculează ca produs între suprafața arsă și gradul arsurii

Pe măsura creșterii indicelui prognostic crește proporția complicațiilor, se reduc șansele de vindecare crește rata deceselor. Astfel într-o arsură cu indice prognostic de peste 200 vindecarea este excepțional de rară.

ClinicArsura evoluează în 4 faze:

Primele 3 zile – faza de șoc combustional (perioada imediat post- agresiune)

Primele 3 săptămani – faza metaagresională dismetabolică (faza catabolică)

Primele 2 luni – faza catabolic – anabolică Faza de șoc cronic

8

Caracteristicile șocului combustional:

- durerea ca element declanșator este mai puțin importantă decat în alte forme de șoc (un argument îl reprezintă faptul că în arsurile cele mai grave, și anume arsurile de grad IV, durerea lipsește)

- perioadă de latență mare deoarece pierderile de lichide se produc prin difuziune și nu prin efracția vaselor mari, lăsand astfel timp pentru intervenția mecanismelor compensatoare;

- mecanismele prin care apare șocul sunt hipovolemia la care se adaugă elementul toxic (resorbția din plaga arsă a produșilor de metabolism și de dezintegrare celulară)Un element deosebit de important în evoluția pacientului ars îl

reprezintă existența leziunilor pulmonare. Mecanismele prin care poate să apară afectarea respiratorie sunt diverse:

scăderea concentrației oxigenului pana la 10% în caz de incendii în spații închise

leziune inhalatorie produsă de aerul fierbinte, fum, diferite substanțe chimice eliberate prin arderea obiectelor aflate în încăpere:

- fumul conține poluanți asfixianți: monoxid de carbon, compuși cian (rezultă din poliuretan); monoxidul de carbon se combină cu hemoglobina blocand capacitatea acesteia de a se combina cu oxigenul; compușii cian inhibă procesele enzimatice ce asigură respirația celulară;

- căldura determină arsuri în special la nivelul căilor aeriene superioare deoarece aerul este rapid răcit înainte de a ajunge în căile aeriene inferioare;

- substanțele chimice determină arsuri atat la nivelul căilor aeriene superioare cat și inferioare în funcție de durata expunerii, diametrul particulelor și solubilitatea gazelor:

durata expunerii

o este scurtă la pacientul conștient deoarece apar o serie de mecanisme voluntare și reflexe de apărare

- apnee voluntară (își ține respirația)- spasmul laringelui

o lungă la pacientul inconștient la care aceste mecanisme lipsesc

gaze o hidro-solubile

o provin din arderea plasticului, cauciuculuio interacționează cu apa din mucusul respirator, membranele celulare formand acizi și baze puternice care provoacă arsuri ale căilor

9

aeriene

o lipo-solubile o fosgen, aldehideo sunt transportate pe particulele de cărbune în căile aeriene inferioare unde aderă la mucoase

hidrocarburi

o sunt absorbite și recirculate pulmonar determinand leziuni ale microcirculației

compresie externă (împiedică expansiunea peretelui toracic) prin edem al gatului sau al peretelui toracic

substanțe vaso-active și bronho-constrictoare eliberate din țesutul ars și absorbite sistemic

secundar modificărilor cardio – vasculare: creșterea frecvenței cardiace și vaso – constricția periferică (mecanisme compensatoare la scăderea volulmului sanguin) determină golirea incompletă a inimii stangi, prin aceasta apare stază retrogradă în venele pulmonare cu creșterea presiunii venoase, extravazare de fluid extravascular și în final edem pulmonar.

Măsuri de prim ajutor:

neutralizarea sursei ABC evaluarea leziunii

Neutralizarea sursei:

îndepărtarea hainelor deoarece rețin cantități mari de căldură sau substanțe chimice; NU trebuie indepartate cu orice pret hainele arse! evitarea hipotermiei - învelire cu un cearșaf curat, mediu cald (30 – 350C) îndepărtarea substanțelor chimice

- acizi sau baze: spălare cu apă călduță 30 minute și, respectiv 1 oră

- pulberi corozive: îndepărtare cu o compresă sterilă și apoi spălare

- litiu: îndepărtare cu o compresă sterilă și apoi spălare pentru a împiedica volatilizarea

- acid fluorhidric: pastă de sulfat de magneziu (cand concentrația acidului fluorhidric este sub 20%) sau calciu gluconic injectat în leziune(cand concentrația acidului fluorhidric este peste 20%)

evitarea împrăștierii substanțelor chimice pe tegumentul sănătos

Calea aeriană

10

evaluarea probabilității intoxicației cu monoxid de carbonIntoxicația cu CO trebuie suspectată în următoarele situații:

- arsuri în spațiu închis- cefalee, confuzie, tulburări vizuale, greață, halucinații,

comă. evaluarea probabilității leziunilor inhalatorii – trebuie suspectate în următoarele situații:

- arsură în spațiu închis cu pierderea cunoștinței- tuse cu expectorație neagră- cili nazali arși- arsuri întinse sau arsuri ale feței

Respirația (suportul pulmonar)

poziționare astfel încat capul și toracele să fie la 20 – 300 de planul orizontal dacă starea hemodinamică permite administrare de oxigen umidifiat continuu

Circulația (suportul circulator)

administrare de lichide per os dacă este posibil

Evaluarea leziunii

răcire – prin imersie în apă la 200CEfecte:- neutralizarea sursei- limitarea edemului (efect scurt)- analgezie (principalul efect după 30 minute)

aprecierea profunzimii analgezie - înainte de manipulare pentru a diminua răspunsul la stress toaletă:

- îndepărtarea corpilor străini- îndepărtarea oricărei surse de presiune pe zona arsă (inele,

brățări, încălțăminte, haine)- nu se sparg flictenele- aplicarea unui pansament curat, preferabil steril

PRIM AJUTOR

Arsuri minore Arsuri majore

racire – imersie, jet de apa, comprese cu apa rece – 5 min. sau pana cand se amelioreaza durerea

pansament – steril, nu vata, nu strans (sa nu exercite presiune pe zona arsa)

suna 112 ABC (verifica

semnele vitale) pansament + racire-

preferabil steril sau daca nu este posibil, prosoape, haine umede, reci

11

analgetic minor – Paracetamol, Ketonal, etc

NU: gheata pe arsura (produce

degeratura) se sparg veziculele (risc de

suprainfectie) aplica unguente, creme,

spray-uri sezinfectante pe arsura

NU: indepartarea cu orice pret

a hainelor arse imersie in apa rece (poate

demina soc) aplica unguente, creme,

spray-uri sezinfectante pe arsura

12