Dr. Enăchescu Diana

POLIOMIELITA

Definiţie:

- boală infecţioasă, cu grad ridicat de contagiune

- specific umană

- cu evoluţie autolimitantă şi care conferă imunitate durabilă de serotip

- evoluţie grefată de risc paralizii (mai mult sau mai puţin reversibile)

Importanţa problemei

• Handicap ireversibil pentru sute-mii de copii anual

• Riscul re-emergenţei virus polio sălbatic în zone în care nu mai exista de ani de zile – cât timp acesta mai circulă în alte zone ale globului (import cazuri + relaxare măsuri de profilaxie)

• Vaccinul oral împiedică circulaţia virusului sălbatic, dar poate provoca poliomielită postvaccinală

- virusuri poliomielitice: 1, 2, 3; imunitate încrucişată minimă- enterovirusuri (RNA) cu neurotropism

Etiologie

Incidenţa poliomielitei

Scădere număr cazuri :- 350 000 (1988) -1255 (2004) - 1719 (2005)

prin campanie mondială care a costat 4 miliarde USD

Incidenţa poliomielitei 1. Rarisim în ţări dezvoltate: cazuri postvaccinale, cazuri de

import

2. Zone endemice – virus sălbatic (afectează mai ales copii/adult tânăr): Nigeria, Niger, Egipt, India, Pakistan, Afganistan: 999 cazuri în 2004 (din totalul de 1255 cazuri)

dar...

cât timp există endemie în unele zone, ea poate fi reimplantată

România: ultimul caz raportat la OMS în 1992

POLIOMIELITA

Măsuri pentru stoparea transmiterii în 2006 (Nigeria 2007):

1. Întreruperea definitivă a transmiterii interumane în zonele endemice

2. Controlul focarelor epidemice din zonele în care s-a reluat transmiterea poliomielitei

3. Menţinerea finanţării pentru continuarea programelor de imunizare

Cazurile postvaccinale: de renunţat la vaccin oral!

Sursa de infecţie: - Persoana infectată (in)aparent clinic: contagios 7-10 zile anterior debut; eliminare prelungită prin scaun (3-6 săpt)- Persoana care a primit vaccin oralCale de transmitere:- fecal-oral- ingestie apă/alimente contaminate- aerogen

Receptivitate: se epuizează în timp:- vaccinare- infecţii (inclusiv cele inaparente clinic)

Epidemiologie

Patogenia

• poartă de intrare: digestiv, rinofaringe• multiplicare în faringe, epiteliu intestinal, structuri limfatice locale• viremie• invazie SNC (1-2%) cu - afectare neuroni motori spinali/corticali: inflamaţie + neuronofagie

Factori favorizanţi afectare SNC- eforturi fizice- traumatisme- tratamente injectabile sau alte manopere parenterale

Tablou clinic

1. Incubaţie: 7-10 zile (3-30 zile)

2. Perioada de invazie – expresie clinică: boala minoră (cele mai frecvente cazuri se opresc în acest stadiu)

- febră, astenie, catar respirator- greaţă, diaree, anorexie, dureri abdominale- meningită

3. Scurtă remisiune

4. Perioada de stare – expresie clinică: boala majoră- Faza preparalitică: reia febra, cefalee, astenie- Faza paralitică: progresie paralizii în 10-14 zile

(regresia lor poate dura luni)- Faza de recuperare: până la 3 ani, cu maxim de

recuperare (75%) în primul an

Tablou clinic

Caz particular - poliomielită postvaccinală: - apare până la 60 zile de la vaccinare (la contacţi persoană vaccinată)- paralizie la minim 6 zile de la vaccinare- a se exclude alte cauze

Paralizii

- debut brusc, afectare iniţial proximală, fără tulburări de sensitivitate- flasce, hipotone (abolire ROT)- pot fi dureroase- pot fi masive, dar de regulă mono/paraplegie, asimetrie- asociază rapid amiotrofie- recuperare în ordine inversă afectare

Forme clinice:1. Infecţii inaparente (90%) – responsabile de

epuizarea masivă a receptivităţii până la vârsta adultă

2. Boala minoră (aprox. 7-8%) – tablou de enteroviroză, rămâne neetichetată drept

poliomielită, poate cu excepţia cazurilor din focare epidemice

- meningita cu LCR clar, limfocitară (aprox 1%)

3. Boala majoră (2-3%)- Forma paralitică (în 85% din cazuri datorată tip 1):

spinală > bulbară > encefalică> facială izolată; uneori mixte

- Respiratorie: paralizie mm respiratorie + afectare bulbară

- Pareza vezicală

0 20 40 60 80 100

Pondere

Asimptomatic boala minora fara meningita meningita Paralizii

Forme clinice

Evoluţia1. Favorabilă – marea majoritateProbleme legate de:- imobilizare prelungită: amiotrofie, litiază renală,

escare- pneumonii de aspiraţie

2. Sechelar: - recuperare paralizii în 3 ani prin remitere inflamaţie- ulterior amiotrofii cu deformări importante membre

(boala survine în perioada de creştere) – necesită corectare invazivă

3. Decese (5%):- mai frecvent la sugari (25-50%)- paralizii rapid ascendente- afectare respiratorie severă

Diagnostic pozitiv

1. Tablou clinic cu paralizii cu caracterele descrise

2. Epidemiologic: - Zonă endemică sau cu focar epidemic în evoluţie - Contact cu persoană vaccinată cu vaccin oral3. Date de laborator:- Izolare virus din exsudat faringian, scaun- RFC, seroneutralizare

Forme minore: - alte viroze (fără implicaţie clinică)- meningite LCR clar (a nu administra antibiotice)Paralizii: -posttraumatice, -nevrite toxice (sunt adesea şi senzitive)- mielita transversă (leziuni degenerative)- poliradiculonevrita, alte nevriteBulbar: botulism, difterie, afectare vascularăEncefalic: encefalite acute

Diagnostic diferenţial

Tratament

1. Spitalizare , declarare nominală

2. Nu există tratament etiologic

3. Repaus, antialgice, cateterizare vezicală/clismă

4. Evitare manopere traumatice

5. Tratament accidente evolutive: suprainfecţii bacteriene, insuficienţă respiratorie

6. Recuperare: - căldură locală- mişcări pasive (după stopare progresie paralizii)- electrostimulare, - gimnastică recuperatorie- chirurgie reparatorie

Profilaxie

a) nespecifică:•izolare/inactivare dejecţii pacienţi diagnosticaţi•Igiena personală contacţi pacienţi•Igiena apei şi alimentaţiei

Profilaxieb) Specifică (vaccinurile conţin toate cele 3 tipuri virale)

• Vaccin oral (viu atenuat)- la 2 şi 4 luni de viaţă; rapeluri: la 18 luni, la 9 ani- determină imunitate locală (la poarta de intrare) şi sistemică- util şi pentru nevaccinaţi: se infectează cu el, elimină din circulaţie vaccinul sălbatic- cost redus- facil de administrat, inclusiv în epidemii (imunizare rapidă)

- contraindicat la imunodeprimaţi sau la copii îngrijiţi de persoane imunodeprimate

Vaccin injectabil (inactivat)

- copii: 3 doze la câte 1 lună; rapeluri: la 1 an, la 5-6 ani

- la adult vaccinare preexpunere (laborator, călătorii în zone endemice, personal medical ce îngrijeşte pacienţi cu polio): rapel, completare schemă incompletă sau 3 doze la 0, 1, 6-12 luni dacă nevaccinat

- previne forme sistemice/paralitice de boală, dar nu şi pe cele intestinale

- Singurul vaccin admis în zonele unde transmiterea virusului sălbatic a încetat de mult timp (nu determină însă poliomielită postvaccinală)

Profilaxie