Curs 6 Mediastin

Patologia chirurgicala a mediastinului

Curs nr 6

Rapel anatomic

Delimitarea mediastinului

Anterior plastronul costal

Posterior coloana vertebrala

Inferior : diafragmul

Superior: defileul cervico-

mediastinal (apertura toracica sup.)

Lateral cele doua pleure

mediastinale

Rapel anatomic Impartire variabila

Anatomisti ≠ chirurgi ≠ radiologi

3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)

3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)

Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri

anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.

Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de

origine si localizare

4

Compartimentarea mediastinului I

Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis Mediastin superior Mediastin inferior:

Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

Mediastinul-vedere anterioara

6

Compartimentare mediastin

Mediastinul superior

Limite Superioara-planul aperturii toracice superioare Inferioara –plan oblic care trece prin unghiul

sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4

Anterioara-manubriul sternal Posterioara- ultimele 4 vertebre toracale Laterale- fetele mediastinale ale plamanilor

Mediastinul superior-continut

Originile ms sternohioidieni si sternotiroidieni

Timus, portiunea sup a VCS Vene brahiocefalice, N. frenici Trunchiul brahiocefalic, artera

carotida comuna stg. Traheea, crosa aortei, crosa v.

azygos A. subclaviculara stg, n. vagi N. laringeu recurent stg, esofag Canalul toracic, partea superf.

a plexului cardiac

Mediastinul anterior-limite si continut-

CONTINUT

- 2/3 inf. - cardiopericardic 1/3 sup. (deasupra spatiului III

intercostal) Timusul sau vestigiile sale; Plan venos brahiocefalic (post.); Tesut conjunctiv si grasime; Citeva vase de singe; Marginile anterioare ale pleurei

(sinusurile costomediastinale) ; Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile

supraaortice (TABC, ACS,AscLdt); Nervii frenici si vagi; Tesut celulo-limfatic si ganglionar

LIMITE Anterior-corpul sternului Posterior-fata anterioara

a pericardului fibros Superior-plan oblic care

trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4

Inferior-diafragmul

Continutul mediastinului anterior

Mediastinul mijlociu-limite

Anterior-plan tangent la fata ant. a pericardului fibros

Posterior-plan frontal ce trece prin baza inimii

Superior-plan oblic ce trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4

Inferior- diafragmul Lateral-fetele mediastinale ale

plamanilor

12

Continutul mediastinului mijlociu

Traheea si bronsiile principale Noduli limfatici Inima/pericard Aorta toracica Ductul toracic, venele azygos Vasele brahiocefalice Vena cava Arterele pulmonare principale Venele pulmonare

Mediastinul posterior-limite

Anterior-plan frontal care trece prin baza inimii

Posterior-corpurile vertebrale T5-T12-L2

Superior-plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4

Inferior- diafragmul Lateral-fetele mediastinale

pulmonare

14

Continutul mediastinului posterior

sistem nervos autonom (nervi si ggl nervosi paravertebrali-lant simpatic toracic, nervi splahnici),

Nervii vagi Esofagul Aorta descendenta, Venele azygos, Ductul toracic, grasime, ggl limfatici

Sindrom mediastinal

Sindrom clinico-radiologic (etiologie variata) caracterizat prin marirea Rx a mediastinului si/sau tulburari compresive sau invazive ale marilor cai vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.

Nu include bolile cordului

Sindrom mediastinal-etiologie

Tumori primitive, metastatice Adenopatii benigne, maligne Mediastinite acute, cronice Anevrisme aortice diverticuli esofagieni megaesofag Emfizem mediastinal

Manifestari clinice sdr mediastinal

Simptomatologie proprie, nespecifica, saraca (t.maligne, tbc, sarcoidoza etc.)

Simptomatologie de imprumut Sindromul mediastinal-prin compresiune/ invazie

--compresiune: trahee, bronsii, esofag, artere mari, vene, canal toracic, nervi


Compresiunea traheei Dispnee Tiraj suprasternal, supraclavicular Cornaj Jena retrosternala

Compresiunea bronsiilor mari Stridor Presiune retrosternala, dispnee Tuse uscata, metalica / bitonala Raluri bronsice


Compresiunea esofagului Disfagie intermitenta Odinofagie Regurgitari, varsaturi-tardiv

Compresiunea Ao si ramificatiilor Pulsatii suprasternale, supraclaviculare Puls radial / carotidian scazut, inegal, asincron hipoTA, Indice oscilometric scazut Suflu sistolic Ao / Pulmonar


Compresiunea venei cave superioare Staza cerebrala:cefalee, acufene, epistaxis,

insomnie/somnolenta Cianoza fetei, membrelor superioare, edem “in

pelerina” Circulatie venoasa colaterala-confluenta v.azigos Deasupra: staza cefalica+m.super, fara circulatie

colat superficiala Dedesubt: circulatie colat la baza toracelui La niv.confluentei: circ.colat. pe torace, abdomen

superior


Compresiunea venei cave inferioare Circulatie colaterala pe abdomen, la baza toracelui

Compresiunea canalului toracic Pleurezii cu revarsat chilos S.Ménétrier: hiperestezia hemitoracelui, m.sup.stg,

abdomenului, pleurezie bilaterala, ascita, edeme m.infer.


Compresiuni nervoase Dureri toracice inconstante, variate

N recurent: disfonie, voce bitonala N frenic: pareza diafragmatica, sughit N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari respiratorii Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner Plex brahial: brahialgii, umar dureros, paralizii, atrofii

m.sup. Medulare: tumori prin gaurile de conjugare “in haltera”

Sdr mediastinal-diagnostic paraclinic

Radioscopia si Rx-grafia- AP si profil: sediul, volumul, forma, conturul, structura

Cu substanta de contrast- esofagografia, bronhografia, Ao-grafia, cavografia,

angiocardiografia

CT –de electie, analiza spatiala, extensia

- cu substanta de contrast: diferentierea struct vasculareRMN-complementara / alternativa la CT, lipsa iradierii

- examenul marilor vase fara contrast

Biopsii -din tumora, sub control CT

Toracotomie minima cu mediastinoscopie

Patologii infecţioase

Mediastinite acute Generate de bacterii/fungi Generează formarea de colecţii abcese (drenaj +++) Semne infecţioase patente Evoluţie foarte rapida

Mediastinite cronice fibrozante Tuberculoase fungi

Mediastinite acute

Spontane =Rare (infectii ORL/dentare) Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului

Cancere Corpi străini Investigaţii endoscopice (esofag + bronhii) Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma)

Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++) Tablou mai “sters” decat cele ce rezulta in urma perforarii

esofagului

Radiologic

Lărgire mediastinala Aer la nivel mediastinal Drenaj in pleura cu empiem Diagnostic rapid esenţial Mortalitate ridicata (minim 20%) Tratament: DRENAJ foarte important +ATB

“viguroasa” probabilista + Reanimare “energica” esentiala

Mediastinitele cronice sclerozante

Evoluţie lenta cu scleroza progresiva a ţesutului mediastinal

Etiologie infecţioasa (cu punct de pornire in general un ggl mediastinal) Histoplasma capsulatum (majoritatea) Mycobacterium Tuberculosis Rareori alte etiologii

Unele cazuri sunt idiopatice Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retro-

peritoneal , retro-orbital

Pneumo-mediastinul

Prezenta de gaz in mediastin Cinci origini posibile

Plămânul -ruperea unor alveole,criza de astm bronsic, trauma toracice, ventilaţie artificiala, expir cu glota închisa

Căile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive) Esofag -efort de voma, travaliu, neoplasme Gat- traume, chirurgie, extracţii dentare !!! (rarisim) Cavitatea abdominala -pneumoperitoneu

Clinica

Durere retrosternala Dispnee uneori foarte severa Emfizem subcutan cervical Semne de compresie cava daca aerul nu « scapă »

spre gat Radiologie: « uşoara »

Imagine clara car înconjoară opacitatea cardiaca si a butonului aortic

este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila

Pneumomediastin

Masele mediastinului antero-superior

Reprezinta circa ½ din totalul maselor mediastinale Cuprind:

Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic, timolipom)

Tumori germinale Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene) Limfoame Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale

Pseudotumori leziuni vasculare - aorta trauma

Gusele intratoracice (mediastinale)

– Frecvent intilnite in practica clinica

– 20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent - mediastin

antero-superior sting, mai rar in mediastinul mijlociu sau

posterior)

Guse multinodulare

Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene

80 % provin din istmul tiroidien si se extind in mediastinul anterior

20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior

– Rareori izolate de glanda tiroida

Gusele intratoracice (mediastinale)

– Majoritatea sunt guse multinodulare

– Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene

– Clinic:

– Asimptomatice IN GENERAL,

– Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune)

– Predominenta feminina 3-4/1

– Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida

dar pot fi si chistice; pot prezenta calcificări.

– Tratament: rezectie chirurgicala.

Mase situate in mediastinul anterior

Hiperplazii timice Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie) Hiperplazii adevărate (asociate cu miastenia gravis)

Timoamele

– Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior

– Locul II in cadrul tumorilor mediastinale

– Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F

– Clinica: –asimptomatice,

–1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de comprimare si invazie a tesuturilor din jur

–pina la ½ pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice (frecvent miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara pura)

–Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune

Timoame

– Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior, intre 5-10 cm, rareori calcificari

– Anatomie patologica: – neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature)

– solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice

– majoritatea au capsula fibroasa

– 34% « timoame invazive » invadeaza grasimea mediastinala, pleura, pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii

– metastazele limfatice sau hematogene sunt rare

– Tratament: – chirurgical,

– radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate),

– chimioterapic (timoame invazive)

– Comportament eterogen• Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa

recidiva)

• Uneori se comporta ca o tumora agresiva

• Invazia structurilor de vecinătate condiţionează prognosticul

Timoame

• Carcinoame timice• Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze generalizate)• Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate metastaza in

timus• Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid

pleural/pericardic

• Carcinoidul timic• Tumora rara , histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari• Clinica:

• 50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau sindromul de neoplazie endocrina multipla; rar clasicul sindrom carcinoid)

• Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie• Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os)• Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii de

hemoragie si necroza, uneori calcificari.• Tratament de electie – chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)

Alte tumori timice

Alte tumori timiceTimolipoame

•~5% din tumorile timusului, tumori benigne cu crestere lenta

•Asimptomatice chiar si când sunt foarte mari

•Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut adipos si tesut timic, excizia chirurgicala este curativa

Chisturile timice•Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie)

•Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic)

•Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine circumscrise, uni sau multiloculate

•Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie

•Chirurgia = terapia de electie

Tumorile germinale mediastinale

– Caracteristici:– Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase)

(benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive « rau plasate » in mediastin in timpul embriogenezei

– Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%)

– Histologic, sunt identice cu cele gonadale.

– Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani)

– Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora primitiva gonadica)

– Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea pacientilor cu suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala maligna

Tumorile germinale mediastinale

• Teratoamele mediastinale• mature - apar frecvent la copii si adulti tineri• imature (tesut fetal) sunt rare • prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.• malign (teratocarcinom) – rare• Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori

germinale maligne.• Seminomul mediastinal

sunt foarte sensibile la radio si chimioterapie

10% din pacienti pot avea nivele crescute de HCG

Prognostic mai bun decât celelalte forme de tumori germinale maligne

Tumori germinale maligne nonseminomatoase

– Includ– carcinomul embrionar– tumorile sinusului endodermic– coriocarcinomul– tumorile germinale mixte

– Caracteristici:– tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale– Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani)– FP si HCG frecvent pozitivi– sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter.– Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare

chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic

– Metastazeaza frecvent

– Tratament=Chimiotherapie ± Chirurgie

Alte tumori ale mediastinului anterior– Limfangiomul mediastinal

– Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare – citiva cm)

– Este o tumora a copilului foarte tinar– Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi

infiltrante.– Tratament chirurgical: dificil.

– Tumori ale paratiroidelor– Cel mai frecvent sunt adenoame– 10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si ½ apar in mediastinul

anterior (in vecinatatea timusului)– Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa

paratiroidectomie cervicala)– Histologic, sunt identice cu cele cervicale– IRM – metoda fiabila de dg.

Mase situate in mediastinul mijlociu

– Marea lor majoritate sunt adenopatii Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa tumora

mediastinala (20% la adult si > 50% la copii) Tumorile traheale Chisturile bronhogenice Hernii diafragmatice Paraganglioame aortopulmonare Derivate din sistemul nervos autonom

Mase situate in sinusul costofrenic anterior Grăsimea pleuro-pericardica Herniile prin gaura lui Morgagni Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)

Leziuni vasculare (false tumori) Anevrisme artera pulmonara Dilataţii ale venei azygos Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei

Mase situate in mediastinul mijlociu

Tumori cu origine nervoasa Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen) Neurinoame (schwannoame) Neurinoame maligne (schwanoame maligne) Imposibil de diferenţiat radiologic Pot avea originea fie pe rădăcinile nervoase vertebrale sau

dintr-un nerv intratoracic (vagul) Marea lor majoritate sunt asimptomatici Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile

benigne

Mase situate in mediastinul posterior

Mase situate in mediastinul posterior

Leziuni mai rare: Meningocelul: adulţi, aspect chistic, conţin LCR,

asociate cu cifoscolioza Chisturi gastro-enterice Chisturi esofagiene Chisturi ale canalului toracic Tumori esofagiene Diverticuli esofagieni

Superiori (diverticulii Zenker) Mediani : prin tracţiune

Mega-esofag

Obtinerea diagnosticului histologic

Punctie cu ac fin (citologie si biopsie) Transbronsica Transtoracica Uneori transesofagiana Poate fi echo-ghidata

Mediastinoscopie Mediastinotomie anterioara Toracoscopie

Curs 6 Mediastin

Documents

Transcript of Curs 6 Mediastin