FACTORI DE PROGNOSTIC IN ONCOLOGIEDefinitii

factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la momentul diagnosticului sau a tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne de boala

factor predictiv: variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapieRolul factorilor prognostici in oncologie

stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor si de predictie a raspunsului la tratament

stabilirea conduitei terapeutice, identificarea unor subgrupe de pacienti (grupe de risc) cu evolutie particulara care sa beneficieze de o anumita terapie (individualizarea tratamentului)

interpretarea studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale (limbaj comun intre diferitele centre)

Minimalizarea efectelor secundare ale terapiei, prin aplicarea unor tratamente mai putin agresive la cei cu factori prognostici favorabiliFactori de prognostic- Caracteristici

sa fie semnificativ: valoare predictiva independenta, validata de teste clinice si biologice sa fie usor de determinat si reproductibil sa fie usor de interpretat sa ajute la indicatia terapeutica

Din punct de vedere didactic factorii de prognostic pot fi impartiti in: Factori legati de boala (tumora) Factori legati de gazda (bolnavul) Factori legati de tratament (medicul)

FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE BOALA (TUMORA) Factori anatomopatologici stadiul histopatologic tipul histologic gradul de invazie gradul de diferentiere Factori clinici stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la

distanta) evolutia preterapeutica semne si simptome asociate Factori biologici - markeri tumorali

Factori anatomopatologici(1)Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii

stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasi criterii ca si la stadializarea clinica

dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor tipul histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializare pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic;

Factori anatomopatologici(2) gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic

semnificativCriteriu pentru unele sisteme de stadializare histologica (Dukes(colon), Clark,

Breslow)melanom) infiltrarea tumorii in tesuturile vecine invazia intralimfatica si intravasculara invazia neurala infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a

organismului gazda) ruperea capsulei ganglionare

Factori anatomopatologici(3) Gradul de diferentiere (G) pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul

histologic, fiind un factor de agresivitate a tumorii face parte din stadializarea TNM se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilor G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat; prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata pentru unele localizari exista sisteme particulare de grading: Gleason pentru

adenocarcinomul de prostata, SBR (Scarff, Bloom, Richardson) pentru carcinoamele mamareFactori clinici

Se obtin din:- anamneza, - examen clinic,-Ex. paraclinice, imagistice

Stadiu clinic - extensia bolii Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze) reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai important apreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la distanta Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioara durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia

primului semn sau simptom si momentul diagnosticului si tratamentului) modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral) Semne si simptome asociate semnele B( febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame, scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac,

rinichi, plaman) de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente

Factori biologici Factori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea agresivitatii tumorale Principalii factori biologici de prognostic sunt: markerii tumorali receptorii hormonali indici de proliferare enzime oncogene, antioncogene, produsii acestora markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:

imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu antigene oncofetale antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice alte antigene specifice tumorale CA 15-3 in cancerul mamar PSA in cancerul prostatei enzime serice LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare gama GT - in localizari hepatice hormoni HCG in coriocarcinom tiroglobulina - in cancere tiroidiene catecolamine - in tumori suprarenaliene serotonina - in carcinoide substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice dozarea receptorilor hormonali dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici - caracterul

hormonorezistent (absenta receptorilor hormonali) reprezinta un factor de prognostic negativ

citometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a tumorii evaluand procentul de celule aflate in faza S si continutul celular de AND (ploidia)

aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S reprezinta factori de prognostic negativ

sunt importante si timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular dozarea unor enzime tumorale catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii invazive activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de invazivitate aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene (erbB, myc, ras,

her2neu, BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de crestere, etc.)

FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA (BOLNAVUL) Principalii factori prognostici legati de pacient sunt: varsta sexul sarcina starea biologica factori psihologici factori socioeconomici Varsta in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara leucemiile acute sunt mai grave la varstnici limfoamele au evolutie mai severa la varstnici cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea organismului, influentand

astfel posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia Sexul

are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in care prognosticul depinde de sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei)

Sarcina factor de prognostic negativ - deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor

terapeutice in melanoame, cancere mamare sau de col uterin se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului Factori psihologici influenteaza acceptarea tratamentelor de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient Nivel socio-economic influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie

sanitara) si starea generala a organismului (nutritie, igiena) Starea biologica se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG) influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele

gastrice, limfoame, cancer pulmonar starea de nutritie este un factor general de prognostic tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori

(cancerele sferei ORL) starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor

tratamente si deci prognosticul boliiFACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TRATAMENT (MEDICUL)FACTORI PROGNOSTICI LEGATI DE TRATAMENTPrincipalii factori iatrogeni care influenteaza prognosticul sunt:

precocitatea diagnosticului corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinar experienta personalului institutia de tratament calitatea relatiei medic - pacient posibilitatile de control si urmarire postterapeutica Precocitatea diagnosticului rapiditatea cu care se stabileste diagnosticul (din momentul prezentarii la medic)

influenteaza evolutia ulterioara posibila in cazul tumorilor cu evolutie mai lenta corectitudinea tratamentului initial si tratamentul pluridisciplinar tratamentul oncologic este o munca de echipa pentru fiecare localizare si stadiu exista o anumita secventialitate a modalitatilor

terapeutice (chirurgie, radioterapie, chimioterapie) care influenteaza esential evolutia ulterioara (doze, durata, amploarea interventiei)

primul tratament aplicat influenteaza hotarator evolutia ulterioara experienta personalului experienta intregii echipe influenteaza evolutia (inclusiv experienta asistentelor) – Ex.

supraspecializarile medicale institutia de tratament influenteaza prognosticul prin posibilitatile tehnice disponibile dar si prin experienta

personalului, rapiditatea secventelor terapeutice, conditii de tratament, medicamente disponibile

calitatea relatiei medic - pacient

poate influenta acceptarea de catre pacient a diferitelor tratamente posibilitatile de control si urmarire postterapeutica influenteaza evolutia prin depistarea precoce a unor eventuale recidive sau metastaze,

sau a efectelor secundare tratamentelor

PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN CANCER Diagnosticul in boala canceroasa reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea

certitudinii prezentei bolii si stabilirea cat mai exacta a extensiei bolii Pasii procesului diagnostic in oncologie:

Anamneza, examinarea clinica, formularea ipotezelor, examenele de laborator, paraclinice si imagistice, diagnosticul patologic, stadializarea si evaluarea factorilor prognostici

In oncologie diagnosticul trebuie sa indeplineasca urmatoarele principii:certitudinea diagnosticului de cancerprecocitatea diagnosticuluiformularea completa a diagnosticului

Certitudinea diagnosticului Diagnosticul de cancer sugerat de anamneză – precizează factorii de risc şi manifestările clinice susţinut de examenul clinic complet (general şi locoregional) şi de explorările

paraclinice şi de laborator confirmat de examenul histologic sau citologic. Diagnosticul de cancer (de certitudine) se stabileste cu ajutorul examenului

histopatologic, malignitatea afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare;

esentiala obtinerea corecta a materialului biologic uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare

(imunohistochimice) Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic

de certitudinePrecocitatea diagnosticului

Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventuale handicapuri)

In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale acestuia

Diagnosticul precoce poate fi infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai

multe ori descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situ clinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala Principalii factori implicati in diagnosticul precoce sunt: bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei

(controale periodice); educatia sanitara are un rol important medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei

unui cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si completFormularea completa a diagnosticuluiDiagnosticul in oncologie parcurge aceleasi etape ca si in alte specialitati:

diagnosticul clinic

diagnosticul imagistic diagnosticul biologic

Diagnosticul clinic Cuprinde: anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional Efectuat corect trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine

care organ este afectat. Din anamneza trebuie sa rezulte factorii de risc, semnele si simptomele care sugereaza

diagnosticul, data debutului, data primului examen medical Un examen clinic corect orienteaza asupra tipului de investigatii de laborator si

imagistice necesare si stabileste ordinea efectuarii lor Impotanta majora dar are un caracter limitat - nu poate preciza diagnosticul in fazele

infraclinice; nu poate stabili diagnostic complet de certitudine. Semne directe de cancer tumora - aceasta poate fi tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate tumora metastatica adenopatie - cel mai frecvent (in 60 - 70% din cazuri) ulceratia Semne indirecte de cancer scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente) semne de compresiune la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie, nicturie la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava superioara la nivel medular - semne neurologice semne de stenoze sau obstructii sindroame paraneoplazice manifestari generale: pierdere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv, alterarea starii

generaleSocietatea americana de cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce sau “de alarma”:

modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii) nodul palpabil sau induratie (san, parti moi) tulburari permanente de deglutitie persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei Examenul locoregional pentru fiecare localizare sunt reguli precise de examinare care trebuie sa precizeze

sediul leziunii, numarul leziunilor din acelasi organ, forma, dimensiunile exacte, consistenta, limitele, sensibilitatea, raporturile cu structurile vecine.

Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare regionale Caseta oncologica obligatorie pentru toti pacientii Cuprinde: examenul clinic oncologic al cavitatii bucale, tegumentelor, ganglionilor

limfatici, sanilor, tuseul rectal cu examenul prostatei la barbatii peste 40 ani si examen genital cu citologie Papanicolau la toate femeileDiagnosticul imagistic si paraclinic

Nici un examen imagistic nu permite decat interpretarea unor imagini, fara sa inlocuiasca examenul anatomopatologic

Odata diagnosticul confirmat imagistica joaca un rol foarte important in stabilirea extensiei bolii

Metode invazive ; metode neinvazive Alegerea mijloacelor imagistice difera in functie de organ, tipul de tumora, extensia

clinica Prin metode imagistice se pot depista stadii infraclinice in unele localizari examen radiologic radiografii sau radioscopii simple, cu sau fara substanta de contrast (radiografie

pulmonara, mamografie, radiografii de oase, tranzit baritat, irigografie, urografie, angiografii, etc.)

radiografii marite radiografie digitala radiografie stereotaxica (apreciere tridimensionala) tomografie TAC tomografie cu emisie de pozitroni (metabolism tumoral) metode radioizotopice scintigrafie (osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica, renala) scintigrafie computerizata scintigrafie cu anticorpi monoclonali legati de izotopi radioactivi ecografie ecografie “externa” (mamara, abdominala, pelvina) sau endocavitara (transrectala,

transvaginala, transesofagiana) cu sau fara doppler rezonanta magnetica nucleara metode endoscopice permit explorarea directa, recoltarea de material pentru examen histopatologic sau

citologic se pot folosi endoscoape rigide sau flexibile cistoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie, rectoscopie, laparoscopie,

mediastinoscopie laparoscopia si toracoscopia cand alte metode nu pot confirma diagnosticul iar suspiciunea de cancer nu poate fi

infirmata

Diagnosticul biologic determinari hematologice - hemoleucograma, VSH determinari enzimatice - pot oferi date despre agresivitatea tumorala, sunt markeri

prognostici in anumite cazuri determinari antigenice - antigene oncofetale sau antigene tumorale, mai importanti

pentru urmarirea postterapeutica (AFP, CEA, PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9) determinari hormonale - HCG, tiroglobulina, catecolamine, serotonina, hormoni

ectopici proteine serice sau urinare modificate - proteina Bence-Johnes, raport

hidroxiprolina/creatinina modificari de expresie a unor oncogene sau antioncogene - her2neu, p53, BRCA determinari imunologice

Metode de laborator care certifica diagnosticul de malignitate Ex.citologic citologie exfoliativa - Papanicolau, secretii (suc gastric, secretie bronsica, urina), lichid

pleural, ascita amprenta tumorala citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumori solide Biopsia punctie cu ac gros biopsie incizionala biopsie excizionala Examenul anatomopatologic

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC Scop: depistarea si tratarea recidivelor locale sau metastazelor la distanta descoperirea si tratarea efectelor adverse ale tratamentului Perioade: perioada imediat post-terapeutica - din prima zi de tratament, pana la doua luni dupa

tratament; se urmaresc reactiile adverse acute ale tratamentului, recuperarea organismului dupa tratament

perioada de risc - cuprinsa intre doua luni si cinci ani de la terminarea tratamentului; reprezinta intervalul in care frecventa recidivelor si metastazelor este maxima; tot in aceasta perioada are loc recuperarea si reintegrarea sociala

perioada de securitate relativa - dupa cinci ani de la incheierea tratamentului; riscul de deces prin cancer se reduce progresiv

Ritmicitate:In primii trei ani – control la trei luniUrmatorii doi ani – control la sase lunipeste 5 ani - anual

CUANTIFICAREA RASPUNSULUI TUMORAL VINDECAREA statistic – supravietuirea grupului tratat devine identica cu supravietuirea populatiei

din care a fost selectat clinic – risc de deces prin tipul de cancer de care a fost tratat este identic cu acela al unei

persoane de aceeasi varsta si sex din populatia generala individual – probabilitatea ca decesul sa se produca prin alta cauza decat cancerul ESECUL TERAPEUTIC: Esec tumoral – evolutia tumorii primare – se datoreaza ineficientei tratamentului

locoregional Esec ganglionar – evolutia adenopatiei regionale – se asociaza de obicei cu persistenta

tumorii primare, dar si independent Esec metastatic – evolutie la distanta – reprezinta principala cauza de esec

RASPUNSUL LA TRATAMENT Raspuns obiectiv: Remisiune completa – disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel

putin 4 saptamani

Remisiune partiala – diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin 4 saptamani), fara aparitia altor leziuni

Boala stationara – reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai putin de 25% a acestora,fara aparitia de noi leziuni

Boala evolutiva – cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau aparitia de leziuni noi

Raspuns subiectiv: se apreciaza cu ajutorul: Indice de performanta – evolutia favorabila a IP fata de evaluarea precedenta indica

raspuns pozitiv Curba ponderala – ascendenta exprima de asemenea evolutie favorabila Complianta sau acceptabilitatea tratamentului – proportia de bolnavi care au

efectuat tratamentul conform planului initial Calitatea vietii – se apreciaza fizic, psihologic, spiritual si social CRITERIU ECONOMIC• Evaluarea raportului cost-beneficiu