Compresiunile medulare tumoraleCurs VNeurochirurgie

Compresiunile medulare tumoraleDefiniie. Repezint formaiuni tumorale cu punct de plecare n structurile de protecie (coloana vertebral), strcturile de nveli ale mduvei sau tecilor radiculare (meningioame i schwanoame) sau din structurile glile ale mduvei(ependimoame, astrocitoame) , fiind ntlnite n 15% din tumorile SNCCompresiunile medulare de natur tumoral pot fi situate oriunde, de la jonciunea cranio-spinal la conul medular. Dei, compresiunile cozii de cal nu reprezint n mod strict compresiuni ale mduvei, prin similitudini patogenice i terapeutice pot fi incluse n cadrul compresiunilor medulare propriu-zise.Etiopatogeine i clasificareCele mai multe dintre tumorile medulare evolueaz mai degrab prin compresiune dect prin invazia structurilor nervoase.Extradurale (55%): se dezvolt n afara sistemului nervos, la nivelul corpilor vertebrali sau a esuturilor epidurale.Intradurale extramendulare (40%): se dezvolt din leptomeninge sau rdcinile nervilor spinali.Intramedulare (5%): se dezvoolt n esutul nervos al mduvei spinrii, cu invazia i distrucia tracturilor i substanei cenuii medulareCele mai frecvente tumori ntlnite n practica neurochirurgical sunt:Extradurale: metastazeleIntradurale i extramendulare: meningioamele i schwanoameleIntramedulare: glioamele (ependimoame i astrocitoame)

Diagnostic clinic

Durerea semn precoce i deseori precede deficitul neurologic, uneori cu mai multe luni de zile. durere de tip central, difuz, cu caracter de arsur, determinat de prezena procesului compresiv durere de tip radicular n funcie de rdcina nervoas comprimat Semnul Lhermitte, apare la interesarea mduvei cervicale i const n apariia fulgurante, senzaii descrise ca i ocuri electrice la flexia sau extensia capului.Deficitul neurologic este n funcie de nivelul localizrii leziunii. Sindromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin urmtoarele tulburri de motilitate, modificri de reflexe, atrofie muscular, modificri de excitabilitate electric. Tulburrile de motilitate sunt reprezentate de tulburrile de motilitate activ, motilitate pasiv, Sindromul piramidal se traduce clinic prin paralizii sau pareze, modificri ale tonusului muscular i reflexelor.Paraliziile i parezele constate la examenul motilitii sunt de tip piramidal, interesnd segmentele mari ale membrelor.Caracteristic este faptul c acestea sunt mai exprimate ectromelic, interesnd mai ales muchii extensori ai membrelor superioare i muchii flexori ai membrelor inferioare.Tonusul muscular este modificat- hipertonie muscular interesnd mai ales muchii flexori ai membrelor superioare i muchii extensori ai membrelor inferioare.Reflexele osteotendinoase sunt exagerateReflexele cutanate abdominale i cremasteriene sunt aboliteReflexele piramidale patologice -semnul Babinski. Tulburrile senzoriale Limita superioar a tulburrilor de sensibilitate corespunde n linii mari limitei superioare a leziunii.Examinarea atent a bolnavului va releva adesea o band de hiperestezie uoar la nivelul compresiunii. O mas compresiv tumoral lateral va determina iniial un sindrom de hemiseciune a mduvei(sindrom Brown-Seqard) . Tulburrile sfincteriene.Primul simptom este dificultatea n iniierea miciunii i este apoi urmat de apariia retenei urinare,Ulterior se pot instala constipaia i incontinena de materii fecale.

Diagnosticul imagisticRadigrafia simpl. Investigaie de prim intenie dup examenul clinic al pacientului, Tasarea, eroziunea i osteoliza corpurilor sau arcurilor vertebrale lrgirea canalului vertebral sau a gurilor vertebrale.Stabilitatea coloanei- studiu dianmic, n flexie i extensie.Mielografia este grevat de o serie de complicaii, Prezint riscul deteriorrii neurologice brute Lipsa LCR la puncia lombar poate sugera prezena unei tumori de coad de calModificrile de aspect ale LCR, care poate fi glbui, xantocrom, semnificnd creterea nivelului albuminorahiei

Diagnosticul imagisticRezonana magnetic. Reprezint investigaia de elecie n compresiunile medulare tumorale-ofer informaii despre sediul tumorii (extradural, intradural, intramedular), numrul leziunilor, extensie i chiar natura tumorii.Computer tomografia este examinarea care surprinde detaliile osoase, fiind mai ales util n tumorile coloanei vertebrale.. Invazia canalului spinal de ctre tumorile extradurale poate fi uneori vizualizat, chiar n absena distruciilor osoase. Computer tomografia cu substan de contrast este util n diagnosticul tumorilor bine vascularizate, precum i n delimitarea esutului tumoral de sacul dural.

Atitudinea terapeuticPrincipii generaleCompresiunea medular reprezint o urgen neurochirurgical.Tratamentul standard pentru compresiunile medulare tumorale este reprezentat de tratamentul chirurgical de urgen.Stabilitatea coloanei vertebrale. Coloana vertebral constituit din trei zone de rezisten zona anterioar delimitat de un plan imaginar vertical ce trece plin mijlocul corpilor vertebrali, mijlocie, delimitat de cea posterioar printr-un plan ce trece pe faa posterioar a corpilor vertebrali-coloanele lui Dennis Instabiliatea cronic apare dup lezarea a dou zone de rezisten Instabilitatea acut apare n cazul ntreruperii ambelor coloane se susinere, cum ar fi de exemplu laminectomia decompresiv efectuat unui pacient care prezint tasarea corpilor vertebrali datorit unei tumori metastatice.

Tratamentul chirurgicalTumorile extradurale cele limitate la nivelul arcului posterior-indicaie pentru laminectomie urmat de excizia tumorii. Acest tip de tumori nu pot determina instabilitate vertebral acutTumorile localizate la nivelul corpului vertebral au indicaie de corporectomie pe cale anterioar (cervical, transtoraci, sau abdominal) urmat de plastia corpului excizat- dispozitive de titaniu, ciment acrilic- nu grefa organic.Tumorile cu instabilitate marcat necesit i fixare posterioar

Tratamentul chirurgicalTumorile intradurale extramendulare necesit tratament prin tehnici de microneurochirurgie, cel mai frecvent pe cale posterioar (laminectomie)tratamentul chirurgical trebuie aplicat chiar i la pacienii cu istoric lung de boal i compresiuni severe ale mduvei.

Tratamentul chirurgicalTumorile intramedulare sunt rare. Laminectomia este cale pentru a ajunge la leziunea medularMielotomia se practic de regul pe linia median, dac nu exist poriuni tumorale exofitice sau superficializateExcizia microchirurgicalpresupune o deosebit experien chirurgical

Tratamentul adjuvantRadioterapia asociat cu doze mari de glucocorticoizi se utilizeaz ca tratament de prim intenie n urmtoarele situaii:metastaze ale unor tumori primare cunoscute ca radiosensibile (carcinomul de prostat, limfomul);metastaze care produc un sindrom de leziune medular incomplet lent progresiv;Radioterapia i chimioterapia urmeaz tratamentului chirurgical al compresiunilor medulare tumorale de natur malign, mbuntind prognosticul.Prognosticul este condiionat de o serie de factori:Natura tumorii (benign sau malign),Vrsta pacientului i scorul Karnofski,Statusul neurologic al pacientului (gradul de afectare medular i durata evoluiei bolii).