curs 3 endocrinologie

Insuficienta hipofizara a adultului

Definitie : deficitul de productie a unuia/mai multor hormoni hipofizari.

1 singur tip de insuficienta sau insuficienta pluritropa/globala (pe mai multe linii hormonale).

Teste de stimulare. Uneori pot fi manifeste clinic, pot fi manifeste prin complicatii cronice sau acute.

Cauzele insuficientei hipofizare: primara cand hipofiza este afectata secundara atunci cand nu este bine stimulata de factorii hipotalamici, cand nu e bine stimulata de hormonii releasing

Etiologie cei 9 I (engleza) dupa frecventa invazivitate adenoame hipofizare, cranifaringioame, alte tumori de vecinatate care patrund in sa si fac compresie pe sa sau pe tija hipofizara iatrogena radioterapie, chirurgie infiltrare sarcoidoza (cei cu sarcoidoza pot face insuficienta hipofizara, diabet insipid, hiperprolactinemie), histiocitoza X, hemocromatoza injury traumatisme infarctizare sdr Sheehan, apoplexie pituitara sdr Sheehan rar ischemie, necroza la nivelul hipofizei postpartum , la nasterile cu sangerare excesiva , urmate de colaps, agalactie, hipoTA, scadere ponderala, bradilalie, bradipsihie, bradikinezie, tegumente mai uscate, tendinta la constipatie, amenoree secundara; insuficienta hipofizara postpartum globala apoplexie pituitara in istoricul pacientei un moment cu cefalee f puternica; hipofiza creste si poate da compresie; ptoza palpebrala; ischemie si necroza la nivelul hipofizei imunologic hipofizita limfocitara (infiltrare cu limfocite mai ales a tijei hipofizare, pacientul asociaza diabet insipid si hiperprolactinemie) infectioasa f rar TBC hipofizar, chist hidatic izolata de obicei pe monotrope, de regula un singur gonadotrop - deficit izolat de GH (nanism fara insuficienta celorlalti tropi), sdr Kallman (hipogonadism afectare in existenta gonadoliberinei, nu afectare a genei + anosmie) idiopatica (genetica) sdr Prader Willi

Clinic riduri f fine pilozitate pubiana slab reprezentata sau absenta fara pilozitate faciala fara pilozitate axilara aspect eunucoid inalt, distanta pube-vertex mai mica decat distanta pube-sol, anvergura bratelor mai mare decat inaltimea uneori

Insuficienta hipofizara, in anumite conditii, cand apare acut, atunci exista o anumita linie care este afectata: de ex sdr Sheehan, apoplexie pituitara, traumatism f sever, iatrogen chirurgical - este afectat axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian.

Marea majoritate a insuficientelor se instaleaza in timp.

Axul cel mai frecvent afectat este axul cu gonadotropii pt ca nu este esential pt supravietuire.

Deficitul de gonadotropi hipogonadism : amenoree secundara, infertilitate la femei; scaderea libido-ului si disfunctie erectila la barbati cand este deficit f mare de estrogeni si de lunga durata hipoplazie sani, hipoplazie vagin, decolorare depigmentare, scadere libido, dispaneurie, modificari de greutate la barbat, cu cat este mai lunga afectarea de gonadotropi scadere a pilozitatii axilara si pubiana = deficit de androgeni corticosuprarenalieni si gonadici sdr Kallman cu transmitere X-linkata

Investigatii pt obiectivare deficit de gonadotropi se dozeaza gonadotropii + estradiolul la femei + testosteronul plasmatic la barbat

Hormoni periferici mici + gonadotropi mari = insuficienta gonadica primara.

Daca un pacient are cel putin 2 deficite hormonale, cu certitudine are si deficit de GH.

Deficitul de GH la copii produce tulburari de crestere , dar la adult poate fi ocult cronic oboseala, lipsa de energie, incapacitate de concentrare, pierderi de memorie, stare generala proasta cresterea masei grase, dislipidemie cu depunere a tesutului adipos intraabdominal (obezitate capitonata), anomalii cardio-vasculare

Investigatii pt deficitul de GH screening IGF care este mic pt varsta si sex test de toleranta iv la insulina (ITT) cu dozare GH; daca administram insulina nu creste GH-ul asa cum ar trebui sa creasca; se administreaza insulina cu actiune rapida, de obicei 0,1 unitati/kg corp si pacientul trebuie sa ajunga la hipoglicemie sub 45 la pacientii normali (sub 70 la cei cu diabet zaharat este considerata hipoglicemia), insa cei cu insuficienta de GH si daca mai asociaza si insuficienta corticosuprarenaliana, ajung la 20 glicemie foarte repede; a facut hipoglicemia apoi fac dozarile de GH (la fel si pt ACTH)

Deficitul de TSH hipotiroidism asemanator clinic celui primar, cu exceptii: fara gusa mai putin sever fara infiltrat mixedematos (glicoproteine care sunt retinute si acestea retin si apa; apare cand hipotiroidismul este ff sever)

Investigatii pt deficitul de TSH dozare T4 sau free T4 (in mod obisnuit se dozeaza numai free T4), dozare T3 T4, T3 scazute TSH scazut sau normal (spre limita de jos a normalului)

Deficitul de ACTH cand simptomatologia se instaleaza treptat, este ultimul deficit care apare de obicei; in insuficientele acute este afectat primul semne si simptome ale ICSR insuficientei corticosuprarenaliene, deficitului de glucocorticoizi hipoTA, astenie fizica, scadere in greutate, fatigabilitate insuficienta de ACTH de lunga durata atrofie a corticosuprarenalelor, se poate asocia un oarecare deficit de mineralocorticoizi lipseste insuficienta sintezei de mineralocorticoizi fara tulburari hidroelectrolitice, deshidratare depigmentare, lipsa pilozitatii corporale

*insuficienta corticosuprarenaliana acuta durere abdominala cu simptomatologie ca de abdomen acut

*cei cu insuf csr primara se pot decompensa si pot face insuf csr acuta

Dg poz insuficienta de ACTH tb sa dem ca suprarenala nu secreta cant suficienta de cortizol dozez cortizol plasmatic sau cortizol liber urinar si gasesc o valoare mica; dozez si ACTH si am combinatia cortizol mic si ACTH mic; daca nu pot doza ACTH, tb sa demonstrez ca are cortizol mic pt ca suprarenala nu este bine stimulata test la ACTH pozitiv; insuf hipofizara nu are afectare pe suprarenala, dar nu e stimulata de ACTH ITT (test de toleranta iv cu insulina) cu dozare de cortizol negativ hipoglicemia stimuleaza eliberarea de CRH si de ACTH - daca hipofiza nu are ACTH, nu are cine sa stimuleze cortizolul

*termenul de pozitiv reactioneaza ca la normal; la N daca ii adm ACTH, tb sa ii creasca cortizolul fata de valoarea N; daca nu ii creste cortizolul si testul e neg, e afectata corticosuprarenala; testul negativ nu reactioneaza ca la normal*persoanele normale, insulina stres, dozare GH tb sa creasca pt ca il stimulez, cortizolul tb sa creasca

Nu se cere prolactina, nu e obligatorie dozarea ei. Se cere pt sdr Sheehan.

Investigatii pt stabilirea etiologiei insuficientei hipofizare imagistica RMN, CT craniu daca nu se poate efectua RMN teste specifice pt boli infectioase si infiltrative teste de genetica moleculara daca sunt deficite izolate

Algoritm de dg in insuficienta hipofizara a adultului intotdeauna anamneza si examen clinic suspiciune teste tiroidiene (macar un free T4) si testosteron seric cortizol plasmatic (cateodata cortizol liber urinar) si test la ACTH exclud insuf corticosuprarenala primara daca toate aceste analize sunt N, inseamna ca nu are insuficienta daca val scazute free T4, T3, testosteron -> dozare TSH, LH, FSH seric raspuns cortizolic anormal dozare ACTH evaluarea functiei GH TSH , LH, FSH seric crescute insuficienta primara a glandei tinta scazute sau normale hipopituitarism ITT, teste la GnRH, TRH, clomifen (pozitiv = hipofiza N) confirmare dg, evaluarea extinderii si severitatii hipofunctiei ACTH plasmatic valori crescute insuficienta primara a glandei tinta valori scazute sau normale - hipopituitarism ITT, teste la GnRH, TRH, clomifen confirmare dg, evaluarea extinderii si severitatii hipofunctiei

Insuf hipofizara primara sau secundara nu intotdeauna demonstram daca este primara sau secundara; dar am posibilitatea teoretica de a demonstra valori mici ale tropilor hipofizari, facem test la ITT si vedem daca am GH si ACTH crescute = afectarea nu e la niv hipofizei, ci hipotalamusului. Daca adm gonadoliberina si cresc LH si FSH, atunci afectarea nu e la niv hipofizei, ci hipotalamusului. Daca este la nivelul hipofizei, adm de gonadoliberina nu creste gonadotropii. TRH afectare hipofizar primara, nu creste TSH. Daca afectarea e hipotalamica, dand TRH creste TSH.

Tratamentul insuficientei hipofizare a adultului (!!! obligatoriu tb stiute dozele) obiectiv corectia deficitului hormonal si tratamentul etiologic intotdeauna deficit de ACTH hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5- maxim 7,5 mg/zi (in mod obisnuit) nu tb depasite 7,5 mg/zi pt ca apare risc de osteoporoza, nu se adm toata doza dimineata , ci dimineata si seara sau in 3 prize; se metabolizeaza in mai putin de 8 zile deficit de TSH L-Tiroxina 100-150 micrograme/zi (control clinic + fT4) se metabolizeaza in 8 zile deficit de gonadotropi femei terapie EP pana la varsta de 50 ani (estrogen, progesteron anticonceptionalele au de la prima pastila progesteron; tratament substitutiv = 21 de zile estrogen, in ultimele zile se asociaza progesteron; nu se da doar estrogen risc mare de cancer de endometru), inducere ovulatie (clomifen, GnRH, gonadotropine) tratamentele substitutive nu se fac cu estrogeni sintetici, ci naturali histerectomie tot se face terapie substitutiva EP nu e obligatoriu progesteronul, se poate da doar estrogen; estrogenii au efect pe os, pe mentinerea masei osoase; este absolut obligatoriu pt creierul femeii (si testosteronul pt creierul barbatului) femeile intra in mod normal la menopauza incepand cu varsta de 45; sub 40 - precoce barbati tratament cu testosteron toata viata, inducerea spermatogenezei deficit de GH GH uman recombinat insuficienta globala nu dam niciodata hh tropi hipofizari - sunt proteici, se administreaza injectabil si nu putem injecta de atatea ori; fac intotdeauna substitutia cu hh glandelor tinta administrati oral singura exceptie e GH se administreaza injectabil incep intotdeauna cu prednisonul obligatoriu acest tratament cu glucocorticoizi toata viata, zilnic are sodiu mic nu trebuie dieta hiposodata ; sa manance normal, sarat substitutie

Diagnostic diferential insuficienta hipofizara primara si insuficienta hipofizara secundara administrand hormoni releasing (liberine) secundara cresc gonadotropii daca adm un hh releasing hipotalamic intre insuficienta hipofizara primara si insuficientele glandulare primare (CSR, tiroida, gonadica)

Hipofiza anterioara*ocitocina contractii uterine din timpul travaliului + ejectia laptelui

Diabetul insipid eliminarea unui volum mare de urina foarte diluata (peste 4 litri, pana la 20) 3 entitati diabet insipid central deficit de ADH (vasopresina) diabet insipid nefrogen , periferic problema pe receptorii de vasopresina sau pe aquaporine care sunt afectate polidipsie primara bea multa apa, poate veni cu poliurie si polidipsie comportament anormal sau diabet insipid central diabet gestational --- apare numai in timpul sarcinii, nu apare la toate femeile, f rar, la o parte din femei; placenta e o glanda endocrina cu viata scurta secreta o enzima vasopresinaza care distruge vasopresina si de ob proteinele sunt in forma levogira (-> tratament cu dextrogira); dispare odata cu disparitia placentei etiologia diabetului insipid central dupa frecventa idiopatic probabil patologie autoimuna la necropsie, infiltrare cu limfocite si distrugere a neuronilor din nc supraoptici si paraventriculari care ar trebui sa sintetizeze vasopresina formatiuni tumorale intra si extraselare care lezeaza fie HT, fie tija primare sau metastaze traumatisme , inclusiv lezarea chirurgicala (adenom hipofizar) infectii, infiltrate sarcoidoza, histiocitoza X congenital sdr Wolfram etiologia diabetului insipid nefrogen afectare tubi colectori si medulara renala afectare fie la nivelul hormonilor V2 (V1 sunt la nivelul vaselor de sange ; cel mai bun stimul al vasopresinei este scaderea volumului sangvin sau pot fi aquaporinele canale pe unde trece apa, sunt modificate, 9 tipuri) faza cu insuficienta renala, faza poliurica, polidipsie medicamente care afecteaza tubii litiu, floruri, demeclociclina (citostatic) defecte in gena receptorului V2 sau a aquaporinei 2 congenital boli endocrine unde poate aparea poliurie si polidipsie diureze osmotice hipopotasemie (in hiperaldosteronism primar sdr Conn fara edeme, renina plasmatica scazuta; in hiperaldosteronismul secundar - invers); hipercalcemia poate merge cu poliurie si polidipsie (hiperparatiroidism pt ca PTH creste absorbtia de Ca; poliuria si polidipsia apar cand calcemia este f mare si apare hipercalciurie, calciu antreneaza apa, se elimina apa, poliurie, secundar poliuriei apare polidipsia) diabetul zaharat manifest poliuria tot mecanism osmotic, glucoza mai multa si antreneaza apa; secundar poliuriei apare polidipsia manifestari clinice poliurie, nicturie sete + polidipsie laborator diureza peste 4 litri pe 24 ore densitate urinara scazuta (1000, 1005), densitatea urinara normala peste 1010, nu tb sa depaseasca peste 1020, in DZ e mai mare; osmolaritate urinara < osmolaritate plasmatica daca exista osmometru clearance-ul apei libere pozitiv mai mult in scop de cercetareCH2O = V V x Osm urin / Osm plasm

diagnostic pozitiv proba la deshidratare, de deprivare de lichide (test de concentrare a urinei) cu o zi inainte bea apa normal, in dimineata testului nu doarme, nu fumeaza, nu mananca nimic (max un biscuite uscat), nu bea deloc lichide urineaza din ora in ora in urina i se masoara volumul urinar, densitatea urinara si osmolaritatea urinara daca avem osmometru in sange i se masoara osmolaritatea plasmatica sau sodiul in acelasi timp, pacientul este cantarit ca sa stim cand oprim testul, pt ca el trebuie sa piarda o anumita cantitate din greutatea lui, care va determina cresterea osmolaritatii sgv si va fi un stimul de eliberare a restului vasopresinei din hipotalamus daca este adult tb sa piarda maxim 5 % din greutatea lui, nu se depaseste 5%, la copil nu am voie sa depasesc 3% dupa pierderea in greutate, facem al doilea test: testul la vasopresina injectabil im sau iv, daca nu picaturi intranazale, daca nu tablete sublinguale contin desmopresina rezultate: in mod N, osmolaritatea plasmatica nu tb sa se modifice, se modifica osmolaritatea urinara care incepe sa creasca, adm de desmopresina ramane la aceeasi osm urinara crescuta; volumul urinar scade; potofilie (ii place sa bea lichide) sau polidipsie psihogena concentreaza urina, urineaza din ce in ce mai putin, incepe sa creasca densitatea urinara peste 1010; diabetul insipid scade repede in greutate cei 5% si osm plasmatica tot creste pt ca nu are cum sa faca concentrare; osm urinara ramane mica; vol urinar e la fel; densitatea urinara ramane mica, iar la cel de-al doilea test pot face ddx desmopresina si diabet insipid central- osm plasmatica incepe sa scada, sub influenta vasopresinei incepe sa retina apa in organism si creste osm urinara; dupa 2 ore de la desmopresin, urineaza mai putin, incepe sa creasca osm urinara si cea plasmatica a scazut; diabetul nefrogen degeaba dam vasopresina, are vasopresina dozare de vasopresina in mod obisnuit diabet insipid central f mica diabet insipid nefrogen multa potofilie normala

investigatii imagistice RMN absolut obligatoriu - pierdere semnal hiperintens in T1 la niv hipofizei posterioare; altfel pot vedea tumora/metastaze/infiltrate tratament APA , nu moare daca are sursa de apa diabet insipid central analogi sintetici ai ADH acetat de desmopresina (adiuretin) 10 20 micrograme/zi intranazal tablete minilin (?) sau 100-500 micrograme/zi oral stimulatori ai eliberarii de ADH clorpropamid (antidiabetic oral, dar poate reprezenta si un stimul) 125-500 nanograme/zi diabet insipid nefrogen dieta hiposodata diuretice tiazidice la cei cu diabet insipid congenital tratamentul cauzei