Curs 3 Foaia de observatie Examinarea pacientului extraorala. Examenul obiectiv urmeaz anamneza, fiind constituit din: 1. Examenul general al pacientului 2. Examenul extraoral 3. Examenul intraoral. 1. Examenul general al pacientului se efectueaz prin inspec ie, care ncepe imediat ce pacientul a intrat n cabinetul dentar. Include observarea greut ii corporale, care poate sugera fie afec iuni digestive, maligne (greutate redus, stare caectic), sau dimpotriv obezitate, risc de afec iuni cardiovasculare. Aspectul pacientului, vrsta aparent, care poate fi n concordan cu cea cronologic. Din discu iile care au loc cu pacientul, sub raport psihologic acesta poate fi ncadrat ntruna din urmtoarele categorii comportamentale: -receptivi, cooperan i -receptivi, necooperan i -indiferen i -ostili, care se opun de obicei tratamentului prin protezare -sceptici, nencreztori fa de solu iile terapeutice. Dezvoltarea constitu ional se caracterizeaz prin trei posibile tipuri de subiec i: endomorf , mezomorf, ectomorf. Tipul endomorf (fluocalcic) este brevilin (picnic), fiind: -scund, gras cu membre i gt scurte, avnd un abdomen mare -are fa oval, n lun plin cu din i mici, predispui la carii, cu alveole sub iri, din ii fiind predispui la boal parodontal. Tipul mezomorf (carbocalcic) este medilin, atletic, de nl ime medie, cu umeri la i, avnd: -coloana vertebral rigid, dreapt cu musculatura puternic. -fa a col uroas, pentagonal cu baza inferioar, din ii n form de lopat Tipul ectomorf (fosfocalcic) este longilin (nalt), avnd membre lungi i umeri czu i: -are fa a nalt (leptoprosop), alungit, cu din ii mari cu alveolele nalte dar strmte, predispui la incongruen e dento-alveolare. Examinarea semnelor vitale reprezint aspectul final al evalurii generale a pacientului. Aceast etap se impune mai ales la pacien ii carea au semnalat n anamnez probleme generale de sntate. Aceasta const n: - Determinarea pulsului la nivel brahial, radial, sau carotidian (inferior i medial de unghiul mandibulei i anterior de muchiul sternocleidomastoidian). Normal: 60-90 bti pe min la adult, 100 bti pe min. la copii. Respira ia la adult normal variaz ntre 12-20 respira ii pe minut. Temperatura- valori normale 36,5-36,8 C. ntre 37-38 C o denumim subfebrilitate, peste 38C- febr. Febra poate fi:

1

a. Infec ioas (septic): infec ii generalzate acute sau cronice fr semne de localizare ( viroze, bacteriemii), infec ii cu semne de localizare (TBC, endocardita septic) , sau infec ii localizate superficiale (celulite, abcese, plgi infctate). b. Neinfec ioas- apare de obicei n boli neinfec ioase, cum sunt: neoplaziile, hemopatii maligne, reac ii alergice, boli de colagen. TA-valori normale: pres. sistolic 100-140 mm Hg, pres. diastolica 60-90 mmHg. 2. Examenul obiectiv loco-regional - cuprinde examinarea prin inspec ie, palpare, percu ie, asculta ie, msurtori antropometrice, explorri instrumentale (sondaj). Pentru aprecierea rspunsurilor esuturilor la palpare se utilizeaz urmtoarea terminologie: Compresibilitatea-se refer la faptul c o presiune mai important modific forma esuturilor. n func ie de rapiditatea cu care esuturile revin la forma normal dup ncetarea presiunii, se utilizeaz termenii de: -Consisten moale-sugereaz un con inut semisolid, structurile fiind uor depresibile, dar revenind ncet la forma ini ial. Apare n cazul unor structuri modificate de volum (abcese, tumori). -Consisten ferm-d la palpare o senza ie de rezisten . Modificrile la presiune sunt minime, aproape imperceptibile. -Consisten elastic- esuturile palpate ofer o rezisten minim la presiune, cu revenire rapid la forma ini ial dup ncetarea presiunii-leziuni vasculare, tumori benigne de pr i moi. -Fluctuen a este dat de palparea unor forma iuni umplute cu lichid. - Consisten a pergamentoas este ntlnit n cazul chisturilor carea au erodat tblia osoas extern, dnd senza ia de coaj de ou spart. -Crepita ia implic perceperea unei senza ii asemntoare fonetului unei foi e de celofan, ntlnit n: supura ii gangrenoase, emfizem cutanat prin introducerea de aer n esuturi prin punc ie anestezic, unele fracturi unde apare frecarea fragmentelor osoase. -Indura ia este senza ia de ntrire, legat de ntrire, calcificare. Examenul obiectiv loco-regional extraoral Este realizat prin inspec ie si include: a-Examenul fe ei, gtului, urmrindu-se simetra, propor ia dintre etajele fe ei, existen a unor eventuale tumefac ii. Inspec ia fe ei se realizeaz din norm frontal i lateral. A. Norma frontal Fa a delimiteaz regiunea cuprins ntre linia bisprncenoas i menton, de innd dou etaje: -etajul inferior, ntre linia subnazal ghnation -etajul superior, ntre linia subnazal i nazospinal Figura este acea parte a extremit ii cefalice care este cuprins ntre limita regiunii piloase i menton, fiind format din trei etaje: -etajul inferior: menton- linia subnazal(Gnathion-Subnazale)

2

-etajul mijlociu: linia subnazal- linia bisprncenoas (Subnazale-Ophrion) -etajul superior: linia bisprncenoas-limita frontal a regiunii piloase a capului (Ophrion-Trichion) n mod normal, etajul inferior al figurii este egal cu cel inferior al fe ei, iar cel mijlociu al figurii este egal cu cel superior al fe ei.

Categoriile de fizionomii individuale ale fe ei (dup Sigaud) n literatura de specialitate francez sunt descrise patru tipuri morfologice de figuri cu particularit i specifice: Tipul muscular: -are o figur i fa ptrat, cele trei etaje ale figurii avnd nal ime egal Tipul respirator: -are figura oval n care predomin dimensional etajul mijlociu Tipul cerebral: -are figura i fa a trapezoid, cu baza mare n sus, la care predomin etajul superior al figurii Tipul digestiv: -are figura i fa a trapezoid, cu baza mare n jos, n care predomin dimensional etajul inferior. Aspectul tegumentelor n condi ii fiziologice culoarea pielii la rasa alb este uor roiatic. n condi ii patologice tegumentul fe ei se poate modifica, devenind fie palid (anemii), fie albstrui-cianotic (afec iuni respiratorii, cardiace valvulare i miocardice care determin insuficien a inimii drepte cu stagnare n sistemul venos). Modificarea culorii tegumentului fe ei poate sugera existen a unor afec iuni sistemice, tegumenele icterice pot fi consecin a unor afec iuni hepatice, aspectul congestiv al tegumentelor poate sugera o hipertensiune arterial, sau alcoolism. Existen a unor cicatrici vizibile sunt consecin a unor traumatisme, sau interven ii chirurgicale. Hipercromiile: rasiale, nevi pigmentari, efelide (pistrui), de sarcin, pigmenta ii ale vrstnicului, boli endocrine (Addison), ciroz, iraderi, etc. Hipocromiile: albinism, vitiligo, nevi acromatici. Eritemul facial poate fi tranzitoriu (efort, emo ie, cldur); permanent (stri febrile, HTA, alergie, afec iuni dermatologice, endocrine, lupus eritematos, neoplasme). Infec ii faciale, traumatisme, arsuri. Paloarea survenit brusc, n cabinetul dentar poate orienta spre: lipotimie, stress, anxietate, reac ii alergice, stri septice, supura ii severe. FACIESURILE 1. Faciesul n afec iuni endocrine.

3

a. Faciesul basedowian (hipertiroidian) expresie a fe ei nspimntat, cu o nelinite motorie permanent, ochii au strlucire accentuat, pielea este umed, se remarc prezen a guii. Bolnavul are n general labilitate psihic, excitabilitate nervoas crescut. b. Faciesul mixedematos (hipotiroidian) colora ie palid a pielii, pielea este aspr i ngroat, fa a capt aspect mongoloid. Bolnavul are apatie, fr ini iativ, cu adipozitate crescut. c. Faciesul acromegalic (adenom hipofizar) trsturi ale fe ei grosiere, cu bosele frontale mrite, mandibula ngroat cu menton proeminent, an ul nazo-labial accentuat, buze rsfrnte, cu limba ngroat purtnd amprentele dentare. 2. Faciesul din afec iuni hepatice a. Facies hepatitic-n hepatita acut viral A- congestia obrajilor (mai ales la copii), colora ie icteric b. Facies cirotic- trsturi atone, piele glbuie-brun, limb depapilat; n ciroza alcoolic faciesul este rou, edema iat. 3. Faciesul n afec iuni cardiace a. Facies mitral- cianoz cu nuan rozat a pome ilor, cianoza buzelor, nasului, urechilor i extremit ilor. b. Facies aortic ten palid, glbui, conjunctive decolorate, la nivelul gtului se pot observa pulsa iile carotidei 4. Faciesul n afec iuni respiratoriia. Faciesul n criza de astm bronic ini ial palid, devine cianotic. b. Faciesul ftizic n TBC- paloare cu nuan teroas. 5. Faciesul n afec iuni sangvine a. Anemii- paloarea fe ei b. Leucemii apar infiltarate limfatice ale pielii, sub forma unor tumorete. 6. Faciesul n colagenoze- Lupus apare un placard eruptiv simetric pe nas i pome i, cu aspect de fluture. Simetra fe ei poate fi nerespectat n caz de: hipertrofii musculare (pe fondul unui bruxism), pareze, nfundarea obrazului datorat unei edenta ii ntinse, devia ie de sept. Asimetriile faciale pot fi -n sens transversal:atrofii sau hipertrofii musculare unilaterale, hemipareze, edenta ii ntinse unilaterale, forma iuni tumorale, chistice, fracturi ale oaselor maxilare cu deplasare. -n sens vertical: creterea etajului inferior-anomalii dento-maxilare prin creterea vertical a mandibulei, aparate gnato-protetice incorecte. Micorarea etajului inferior-malocluzii (ocluzie adnc), edenta ii totale, anomalii dento-maxilare prin deficit de cretere vertical a mandibulei. Conturul fe ei poate fi oval, dreptunghiular, triunghiular, ptrat, rotund, trapezoidal. B. Norma lateral Profilul: uor convex (normal), sau drept, sau accentuat convex, sau concav. Treapta buzelor aspect normal : buza superioar o depete pe cea inferioar

4

Unghiul mandibular format din ramul ascendent i corpul mandibulei n zona gonionului-peste 90 grade la nou nscut, normal 110-125 grade la adult, urc pn la 130140 grade la vrstnic. b-Examenul obiectiv al globilor oculari urmrete frecven a de clipire (reducerea acesteia poate fi semnul unei afec iuni psihice, sau Parkinson, o frecven sporit poate indica frica, starea anxioas); limitarea micrilor oculare sau strabismul poate sugera o fractur zigomatic; o hemoragie subconjunctiv poate fi consecin a unei fracturi zigomatice sau a piramidei nazale. c-Examenul buzelor prin inspec ie vizeaz tonicitatea muscular, eventuale modificri ale culorii ro ului buzelor sau texturii, existen a eventualelor ulcera ii, leziuni herpetice, ceilitei angulare (zblu a). Palparea bimanual eviden iaz tonicitatea i consisten a mulchiului orbicular. d-Examinarea ganglionilor limfatici-se efectueaz prin palpare. Este obligatorie naintea oricrei biopsii. Tehnic: se folosesc cele 4 degete exercitnd o presiune minim, schematic, pe grupe ganglionare, comparativ, simetric. n condi ii fiziologice acetia sunt nepalpabili, nedureroi. Sistemul ganglionar al capului i gtului se mparte n dou grupuri: A. Grupul circular-situat n jurul bazei craniului: -ganglionii superficiali: submentonieri (n spatele brbiei, de-a lungul muchiului milohioidian), submandibulari (ntre mandibul i glanda salivar submandibular), faciali (n grosimea muchiului buccinator, anterior de inser ia maseterului), mastiodieni (retroauricular, pe procesul mastoidian), parotidieni (pre-auriculari, anterior de tragus) -ganglionii situa i n profunzime: grupul retrofaringian, pre-traheali, para-traheali B. Grupal cervical include: ganglionii cervicali superficiali (situa i n jurul venelor jugulare externe), ganglionii cervicali profunzi (situa i n lungul venelor jugulare interne-ganglionii jugulo-digastrici). Majoritatea ganglionilor regiunii cervicale se examineaz prin palpare bimanual extraoral, din spatele pacientului. Muchiul sternocleidomastoidian trebuie s fie relaxat. Palparea se efectueaz cu pulpa degetelor ncercnd rotirea i presiunea pe structurile dure adiacente. Dac un ganglion se deceleaz la palpare, se va nota: loca ia, mrimea, consisten a (moale-infec ie, foarte dur-proces carcinogen), durerea la palpare (cauz infec ioas), mobilitatea sau fixarea pe structurile vecine (poate sugera un proces metastatic), numrul nodulilor palpabili (leucemie). Ca atitudine general, dac la palpare se deceleaz mai mult de un ganglion se va trimite pacientul ctre un examen general minu ios. Caracteristici patologice decelate la palaprea ganglionar: - Infec ii acute: noduli nedureroi, moi, mobili, apari ie rapid - Infec ii cronice: noduli mai fermi, mobili, uor dureroi la palpare. - Limfoame: noduli duri, multipli, nedureroi, depresibili. - Cancer metastatic: noduli foarte duri, aderen i, nedureroi.

5

e. Examinarea glandelor salivare mari Glanda parotid-este localizat n special distal de ramul ascendent mandibular. Inspec ia se efectueaz din norm frontal, orice proces inflamator putnd fi observat prin mpingerea por iunii inferioare a lobului auricular spre exterior. Palparea poate fi nso it de durere. Glanda submandibular-necesit palpare bimanual: indexul i mediusul unei mini se introduc intraoral, palpnd planeul bucal, iar aceleai degete de la cealalt mn se situeaz extraoral n regiunea submental. f. Evaluarea contururilor osoase se face la nivelul maxilarului prin palparea marginilor orbitelor, nasului, arcadelor zigomatice, iar la mandibul prin palparea marginii bazilare. Se vor aprecia: integritatea osoas, deformrile, sensibilitatea, mobilitatea anormal a unor fragmente (fracturi), atrofii. g. Aprecierea punctelor de emergen ale unor pachete nervoase i a pere ilor sinusali Se vor palpa urmtoarele puncte de emergen nervoas: supraorbitar, infraorbitar i mentonier. Sensibilitatea la plaparea punctului supraorbitar poate sugera o sinuzit frontal. Sensibilitatea la palparea punctului suborbitar poate sugera o sinuzit maxilar. Se vor palpa pere ii sinusurilor frontale, maxilare, sfenoidal (palpm cu ambele police n unghiul intern al orbitelor), etmoidal (palpm cu policele la baza nasului). h. Examenul articula iei temopro-mandibulare (ATM) Suprafe ele ATM sunt reprezentate de elementele craniene-condilii temporali i cavit ile glenoide, precum i de condilii mandibulari. Cavitatea glenoid are o adncime de 6-8 mm, avnd o por iune anterioar, articular i o por iune posterioar, nearticular. Condilii mandibulari au form elipsoid, cu doi versan i: -anterior, articular, ce prezint n partea inferioar o concavitate pentru inser ia m. pterigoidian extern -posterior, extracapsular Examinarea ATM se realizeaz prin: - inspec ie static i dinamic. Inspec ia static urmrete modificrile de culoare, deformrile, asimetriile regiunii pretragiene. Inspec ia dinamic: amplitudinea deschiderii maxime, aria micrii de deschidere, eventuale latero-devia ii -palpare: excursia condililor n cavitatea glenoid -ausculta ie: decelarea eventualelor cracmente, crepita ii Amplitudinea deschiderii maxime-n condi ii fiziologice 3,5-4 mm. Sub aceste valori vorbim de limitarea deschiderii maxime,care poate s fie nso it de durere. Trismusul reprezint incapacitatea de a deschide gura. Posibile cauze: -patologia infec ioas a molarului de minte mandibular, -post-anestezice mai ales n urma anesteziei la spina Spix -fracturi de mandibul, sau arcadei zigomatice

6

-abcese ale spa iilor pterigomandibulare, infratemporale, submaseterine, parafaringiene -afec iuni ATM -afec iuni SNC (tetanus, meningit, boala Parkinson). Aprecierea caracterului func ional sau disfunc ional a micrilor mandibulare Micarea de deschidere a gurii se poate realiza n arc (continu)-situa ie fiziologic, -sau n situa ii patologice: n treapt, sacadat, sau n baionet, cu laterodeviere. Devierea mandibulei poate fi nso it de reducerea amplitudinii micrii. Traiectoria devierii poate fi unilateral, sau bilateral-n zig-zag, sau n baionet. Ultima direc ie de abatere este ntotdeauna spre partea articula iei afectate. Dup Ene i colab. (1977) se consider a fi patologic o deviere de peste 2 mm. Existen a unui salt condilian face ca micarea vertical a mandibulei s fie sinuoas sau chiar n baionet. Palparea ATM se efectueaz bimanual, prin introducerea indexelor n conductul auditiv extern simultan drept i stng, iar policele se situeaz pre-tragian. Palparea poate descoperi existen a unei eventuale dureri articulare. Cracmentele sunt consecin a unei disfunc ii ATM, de obicei secundar unei disfunc ii ocluzale. i. Examinarea muchilor masticatori Muchii mobilizatori ai mandibulei sunt clasifica i astfel: M. ridictori: maseteri, temporali, pterigoidieni interni. M. cobortori: milohioidieni, geniohoioidieni, digastric. Muchii limbii sunt n numr de 17. Factorul muscular de ine o importan deosebit n ansamblul sistemului stomatognat, asigurnd att deplasrile multidirec ionale ale mandibulei, ct i stabilitatea ocluzal. Se efectueaz prin palpare bilateral, extraoral sau intraoral. Se efectueat o palpare a masei musculare i a inser iilor simetric, comparativ. M. temporali- se aplic degetele index, medius i inelar bilateral la nivelul foselor temporale, pe cele trei fascicole: anterior, lng arcada sprncenoas; posterior, lng pavilionul urechii i mediu ntre cele dou. Se solicit pacientului s strng din ii pentru a localiza prin contrac ie muchii i apoi se fac presiuni alternative cu cele trei degete. n cazul unui bruxism durerea la palparea fascicolului posterior este bilateral. M. maseteri-pacientul este invitat s strng din ii, pentru reliefare, dup care medicul face presiuni cu indexul i policele, bilateral, pe tot traiectul su, de la osul zigomatic, pn la unghiul mandibulei. Inser ia superioar este pe cele 2/3 anterioare ale arcadei zigomatice, iar cea inferioar pe marginea extern a unghiului mandibular.Palparea poate fi i mixt, prin plasarea endobucal a policelui ntre obraji i ultimii molari inferiori n dreptul ramului ascendent mandibular i exobucala-plasarea indexului pe partea extern a fe ei n regiunea gonionului. M. Pterigoidian lateral -este inaccesibil palprii. Rezisten a opus de mna examinatorului la micarea de lateralitate poate fi urmat n condi ii patologice de durere.

7

M. pterigoidian intern-captul extern se palpeaz extraoral cu indexul i cu degetul mare n regiunea de inser ie tendinoas, pe unghiul mandibulei. M. sternocleidomastoidieni se palpeaz cu indexul i degetul mediu prin presiune sub apofiza mastoid, iar pntecele prin prindere ntr index i police. M. milohioidian- se palpeaz bimanual planeul bucal prin plasarea degetelor de la mna dreapt sublingual, iar cealalt mn sprijin planeul extraoral. M limbii-se prinde vrful limbii cu o compres i se trac ioneaz, palpndu-se prin pensare corpul muscular.

8