Curs 3'' 2013 (1).ppt

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

1/118

Patologie orala

Leziunile ulcerative alemucoasei orale

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

2/118

Leziunile ulcerative ale mucoasei orale

etiologic:infectioasereactive: mecanice, chimice, termice, actinice,

postradioterapie, galvanice;idiopatice: afte;asociate afectiunilor sistemice: hematologice,gastro-intestinale, Sdr. Behet, etc.asociate afectiunilor dermatologice:LP, LED,afectiuni veziculo-buloase;neoplazice: carcinom cu celule scuamoase, etc.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

3/118

Leziunile ulcerative ale mucoasei orale

modul de instalare al leziunilor:

leziuni ulcerative precedate de vezicule /bule;

leziuni ulcerative neprecedate de

vezicule / bule.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

4/118

Leziuni ulcerative precedate devezicule / bule

InfectioaseGingivo-stomatita herpetica primaraInfectii herpetice recurenteVaricelaZona zosterBoala mainii, piciorului si gurii

HerpanginaRujeolaNon-infectioase

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

5/118

Leziuni ulcerative precedate devezicule / bule

Non-infectioasePemfigus vulgarisPemfigoidul membranelor mucoasePemfigoidul bulosDermatita herpetiformaEpidermoliza buloasa

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

6/118

Leziuni ulcerative neprecedate devezicule / bule

InfectioaseSifilisGonoree

TBCLepraActinomicozaNoma

Infectii fungice profunde

Non-infectioase

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

7/118

Leziuni ulcerative neprecedate devezicule / bule

Non-infectioaseUlceratii reactive (traumatice)Ulceratii (idiopatice) aftoaseSindromul BehetSindromul ReiterUlceratii asociate infectiei HIVEritemul multiformLupus eritematosReactii medicamentoaseAlergia de contact

Granulomatoza WegenerGranulomul medianNeutropenia ciclicaCarcinoame

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

8/118

Infectia herpetica primaraEtiologie: HSV de tip 1 (ocazional de tip 2)

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

9/118

Infectia herpetica primara

Caractere clinice:rareori infectia primara este manifesta clinic;leziuni veziculare orale si periorale ulceratii multiple,

dureroase;leziuni intraorale orice zona a cavitatii orale;gingivita de obicei prezenta;semne si simptome sistemice: febra, stare general alterata,anorexie, cefalee, limfadenopatie cervico-faciala;

autolimitate; 7 10 zile;manifestari mai severe la persoanele imunocompromise;

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

10/118

Gingivo-stomatita herpeticaprimara

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

11/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

12/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

13/118


Diagnostic:tablou clinic;

culturi virale;Teste imunologice: anticorpi monoclonalisau tehnici de hibridizare in situ AND.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

14/118


Diagnostic diferential:Faringita streptococica : nu intereseazabuzele si tesuturile periorale; ulceratiilenu sunt precedate de vezicule;

Eritem multiform : ulceratii mai extinse,de obicei lipseste stadiul vezicular, rareoriafecteaza gingia;Gingivita ulcero-necrotica acuta :leziuni limitate la gingie, ulceratiile nusunt precedate de vezicule; halena fetida.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

15/118

Eritem multiform

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

16/118

Eritem multiform

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

17/118


Tratament: Momentul instituirii !Regim igieno-dietetic: repaus, hidratare, clatiri orale;Simptomatic: analgezice, antipiretice;Aciclovir

topic;Sistemic: 1 x 5 / zi (200 400 mg)

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

18/118

Etiologie: virusul herpes simplex reprezinta o reactivare a virusuluilatent si nu o reinfectie;Factori declansatori: stress,expunerea la radiatii solare, deficiteimune, raceli, traumatisme, etc.Frecventa reactivarilor scade cuinaintarea in varsta.

Infectia herpetica secundara

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

19/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

20/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

21/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

22/118


Clinic:Adulti, adulti tineri;Sindrom prodromal: parestezii, arsura / durere;

ore vezicule multiple, fragile, grupate in buchet leziuni ulcerative superficiale;Localizare: buze (herpes labial) ; mucoasa palatinala,gingia atasata ; tegument perioral;

Numarul recurentelor: variabil.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

23/118

Herpes labial: vezicule la limita cutaneo- mucoas a buzei,perlate, grupate n buchet; ruperea veziculelor cruste brune.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

24/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

25/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

26/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

27/118

Leziuni autolimitate;Vindecare fara cicatrici - cca 2 saptamani;Leziuni infectioase in stadiul vezicular;Autoinoculare!AIDS:

pot interesa orice zona a cavitatii bucale;manifestari sistemice uneori severe;predispozitie la infectii secundare bacteriene si fungice; cronice si distructive.


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

28/118

Herpes digital

durere, eritem, tumefiere;

vezicule ulceratii; limfadenopatie axilara /epitrohleara;4 6 saptamani;

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

29/118

Tratament:Aciclovir / analogi;cat mai precoce;Nu previne recurentele;

evolutia leziunilor;

severitatea leziunilor;sistemic (mai eficient) / topic (5%,5 aplicari / zi)


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

30/118

Diagnostic diferential:Stomatita aftoasa:

leziuni multiple;ulceratii precedate de vezicule;sediile palatinale si gingivale - indicatoareale infectiei herpetice;afta intereseaza aproape in exclusivitatemucoasa necheratinizata, precum planseulbucal, mucoasa jugala, etc.


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

31/118

Infectia cu virusul varicelo-zosterian

Infectia primara varicela

Infectia secundara / reactivarea virala herpes zoster / zona zoster

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

32/118

Infectia cu virusul varicelo-zosterianInfectia primara (varicela)

Clinic:afectiune frecventa in copilarie; semne si simptome sistemice: febra, staregenerala alterata, cefalee, etc.;eruptie veziculara a trunchiului, capului si gatului pustulara ulceratii ;eruptie in valuri leziuni in diverse faze deevolutie;autolimitata; recuperare in cateva saptamani

leziuni orale: multiple ulceratii superficiale,precedate de vezicule;

Tratament simptomatic

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

33/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

34/118


Varicela leziuni periorale

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

35/118


Varicela leziuni intraorale

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

36/118

Diagnostic:Ancheta epidemiolgica: expunerea la virus;Tipul si distributia leziunilor;

Diagnostic diferential:Infectia primara cu virus herpes simplex;Boala mainii, piciorului si gurii.

Varicela

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

37/118

Zona zoster

Etiologie: reactivarea virusului varicelo-zosterian

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

38/118

Zona zoster

Herpes zoster leziuni ale nasului

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

39/118

Zona zoster

Herpes zoster leziuni palatinale

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

40/118

Reactivarea virusului (Zona Zoster)Adulti / imunocompromisi;N. senzitivi ai trunchiului, capului, gatului;

V leziuni unilaterale orale, faciale / oculare; n. facial si n. auditiv Sdr. Ramsay Hunt: paraliziefaciala, eruptie veziculara ipsilaterala a urechiiexterne, tinitus, surditate, vertij;


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

41/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

42/118

Reactivarea virusului (Zona Zoster)Sindrom prodromal: durere si/sau parestezie, eruptieunilaterala maculo-papulara corespunzator teritoriului

de inervatie a ramurii interesate; vezicule pustule ulceratii vindecare incateva saptamani; manifestari sistemice;

durerea postlezionala poate fi severa (15%);imunocompromisi, limfoame risc crescut;


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

43/118

Zona zoster

Diagnostic diferential:Infectia recurenta cu HSV:

tablou clinic:

durata mai lunga;intensitatea mai pronuntata a simptomelorprodromale;distributia unilaterala cu oprirea brusca aleziunilor la nivelul liniei mediane;

nevralgia postherpetica;teste imunologice (imunohistochimice /hibridizare in situ AND)

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

44/118

Zona zoster

TratamentAcyclovir per os 5 x 800 mg, 7 -10 zile(scurteaza evolutia, reduce durereapostlezionala) imunocompromisi;Acyclovir topic;Analgezice;

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

45/118

Boala mainii, piciorului si gurii

Etiologie: v. Coxsackie A;Clinic:

copii de varsta scolara;Stomatita veziculoasa usoara (ulceratiiorale) si / sau eruptie veziculoasa lanivelul extremitatilor;

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

46/118


Clinic:vezicule ulcerati orale mici, diseminate;

dureri reduse; adenopatie;

manifestari sistemice usoare / absente; vezicule in jurul bazei degetelor / orice

zona a extremitatilor;Vindecare in cca 1 saptamana.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

47/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

48/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

49/118


Diagnostic:Leziuni orale + la nivelul extremitatilor;Confirmare serologica rareori necesara.

Tratament:Nu exista tratament specific (nu e necesar).

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

50/118

Herpangina

Infectie virala acuta virusulCoxsackie tip A;Transmitere: saliva contaminata;

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

51/118

Endemica;Frecvent - copii; infectii subclinice / forme usoare fara prezentade leziuni faringiene.

Clinic:Stare general alterata, febra, disfagie;Eruptia veziculara la nivelul palatului moale,pilierilor amigdalieni si amigdalelor;Faringita eritematoasa difuza;Persista mai putin de o saptamana.

Herpangina

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

52/118

Herpangina

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

53/118

Herpangina

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

54/118

Diagnostic: anamneza, examen clinic;Diagnostic diferential:

Stomatita aftoasa: manifestarile sistemice;Faringita streptococica: eruptia veziculara,simptomatologia stearsa, faringita difuza siinstalarea endemica, vara si toamna;Varicela: distributia caracteristica a leziunilor siperioada scurta de evolutie;Gingivostomatita herpetica: distributiacaracteristica a leziunilor si perioada scurta deevolutie.

Herpangina

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

55/118

Tratament:Autolimitata, usoara, evolutie de scurta durata ingeneral nu este necesar.

Herpangina

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

56/118

Rujeola

Etiologie:infectie virala foarte contagioasa;Paramyxovirus (ADN);transmitere pe cale respiratorie.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

57/118

Clinic:Sindrom prodromal: febra, stare general alterata,conjunctivita, fotofobie, tuse;La 1 2 zile semnul Koplik: mici macule eritematoasecu centrul necrotic la nivelul mucoasei jugale;La 2 3 zile - eruptia cutanata maculo-papulara (cap,gat, ulterior trunchi, extremitati).

Rujeola

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

58/118

Rujeola

Semnul Koplik

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

59/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

60/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

61/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

62/118

Diagnostic:tablou clinic (sindrom prodromal,semnul Koplik, eruptia cutanata

maculo-papulara);persoane neimunizate; culturi virale, teste serologice(Ac).

Rujeola

j l

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

63/118

Tratamentnespecific;regim igieno-dietetic: repaus, hidratarecorespunzatoare;analgezice;

Rujeola

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

64/118

Leziuni ulcerative precedate devezicule/bule, non-infectioase

Pemfigus vulgarisEtiologie

Incomplet elucidata;Mecanism patogenetic autoimun: reactie autoimunala proteina intercelulara - desmogleina 3 ruperea

jonctiunilor intercelulare bule intraepiteliale

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

65/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

66/118

Tablou clinicadulti, 40-60 ani;afecteaza tegumentul si/sau mucoasa;

60% - debut oral ( 1 an):first to show, last to go; vezicule / bule ulceratii cu baza eritematoasa,dureroase, aspect variabil (mici afte leziuni extinsecu contur neregulat);

leziuni persistente si progresive;semnul Nikolsky pozitiv;tulburari functionale;

Pemfigus vulgaris

f l

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

67/118

Pemfigus vulgaris cutanat

Pemfigus vulgaris

P fi l i

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

68/118

Pemfigus vulgaris

P fi l i

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

69/118

Pemfigus vulgaris

P fi l i

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

70/118

Leziuni de pemfigus vulgar la nivelul buzei inferioare

Pemfigus vulgaris

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

71/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

72/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

73/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

74/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

75/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

76/118

Pemfigus vulgaris

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

77/118

Histopatologicacantoliza (pierderea atasamentului intercelular);Celule acantolitice, Tzanck;bule suprabazale ( stratul bazal ramane atasat lamembrana bazala);Teste de imunofluorescenta directa: autoanticorpiintercelulari

Pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

78/118

Teste de imunofluorescenta directa: autoanticorpi intercelulari

Pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

79/118

Diagnostic diferentialalte afectiuni veziculo-buloase:

Pemfigoidul membranelor mucoase:vezicule subepiteliale, localizate la nivelulmucoaselor orala si conjunctivala(intraepiteliale, tegument si mucoasaorala)Eritemul multiform

Ulceratii aftoasePemfigusul paraneoplazic (limfom / alte

afectiuni maligne + afectiune muco-cutanata veziculo-buloasa cu separareintraepiteliala)

Pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

80/118

Tratament

corticosteroizi (prednison) + imunosupresie cumedicatie non-steroidicaazathioprine/cyclophosphamideforme severe: doze mari de corticosteroizi +imunosupresoare nonsteroidice + plasmafereza;adjuvant: corticosteroizi topici la nivelul mucoaseiorale;

Pemfigus vulgaris

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

81/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

82/118

Pemfigoidul membranelor mucoase

afectiune cronica veziculo-buloasa ceintereseaza preponderent mucoasele;

= pemfigoidul cicatriceal, pemfigoidulbenign al membranelor mucoase,pemfigus ocular, pemfigoid mucozal;interesarea exclusiva a gingiei =gingivita descuamativa.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

83/118

EtiologieReactie autoimuna cu stimul necunoscutla proteinele membranei bazale

(laminina 5 si BP 180)


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

84/118

Clinicin general adulti (peste 50 ani)mucoasele orala: ulceratii superficiale(adesea gingia este unica localizare), cronice,

persistente, disconfort durere, vindecarecicatriceala;

- sedii extraorale: conjunctivala,laringiana, genitala, esofagiana, rartegument.


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

85/118

Gingivita descuamativa


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

86/118


Dupa terapia cu corticosteroizi - mucoasa eritematoasa, sensibila.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

87/118

Gingivita descuamativa


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

88/118

Pemfigoid ocular


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

89/118

ClinicLeziunile gingivale ulceratii la nivelul gingieimarginale si atasate; pete eritematoase / ulceratii

confluente ce se extind la gingia neatasata;Disconfort variabil igiena deficitara inflamatie nespecifica;

Semnul Nikolsky pozitiv;


P fi id l b l

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

90/118

Histopatologic:Bule subepiteliale;



8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

91/118

Diagnostic diferential pemfigus vulgaris (bule intraepiteliale, tegument +mucoasa orala);

in gingivita descuamativa:LP eritematosLEDBoala IgA linera;alergii de contact;

Diagnosticul de certitudine confirmare DIF.



8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

92/118

TratamentCorticosteroizi uneori terapie sistemicafara raspuns;

- topici pot fi utili;Morbiditate semnificativa netratata:durere,vindecare cicatriceala ochi!



8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

93/118


P fig id l b l

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

94/118

Pemfigoidul bulos

similar etiologic si patogenetic cuMMP;titrul autoAc circulanti fata de Agmembranei bazale - in PB.

P fig id l b l

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

95/118

Pemfigoidul bulos

Clinic:varstnici;Leziuni cutanate leziuni ale mucoaselor (1/3)

Leziuni cutanate: eruptie eritematoasa papulara buletensionate (trunchi, extremitati);Leziuni orale: similare cu MMP; eroziuni precedate de

bule gingia aderenta, palatul moale, mucoasa jugala si

a planseului bucal.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

96/118

Dermatita herpetiforma

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

97/118


afectiune veziculo-buloasa caracterizataprin prurit intens;frecvent asociata cu intoleranta lagluten si boala celiaca (25%);tineri, adulti de varsta medie;perioade de exacerbare si remisie;


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

98/118


ClinicCutanat:

leziuni papulare, eritematoase, veziculare;

intens pruriginoase;in general simetrice, grupate (herpetiforme);suprafetele extensoare, scalp, fata;

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

99/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

100/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

101/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

102/118


ClinicIntraoral:

rar: leziuni veziculo-buloase ulceratiisuperficiale nespecifice cu baza fibrinoasa simargini eritematoase;mucoasa cheratinizata si / sau necheratinizata;

Epidermoliza buloasa

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

103/118


o forma dobandita (medicamente);mai multe forme ereditare formarea de bule lasediul unui traumatism minor.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

104/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

105/118


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

106/118


Clinic:Manifestari orale: bule formare decicatrici;


8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

107/118


Ulceratii, limitarea deschiderii gurii, mucoasa linguala atrofica

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

108/118

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

109/118

Precizati elementele de diagnosticdiferential eritemul multiform infectia herpetica primara :

a. ulceratii mai extinse;b. de obicei liseste stadiul vezicular;c. rareori afecteaza gingia;d. leziuni cutanate in tinta;e. leziuni intens pruriginoase

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

110/118

Infectia herpetica secundara poate interesa:a. orice zona a mucoasei orale;b. buzele;

c. mucoasa palatinala;d. gingia atasata;e. tegument perioral

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

111/118

Diagnostic clinic prezumtiv

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

112/118

Diagnostic clinic prezumtiv

Elemente de diagnostic diferential

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

113/118

Elemente de diagnostic diferentialintre infectia herpetica secundara stomatita aftoasa

a. ulceratii precedate de vezicule;b. leziuni cu localizare gingivala;c. leziuni cu localizare jugala;d. leziuni cu localizare palatinala;e. Leziuni ale planseului bucal.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

114/118

Pacient in varsta e 12 ani, cu staregenerala alterata si febra.

Din anamneza retinem: disfagie.

Examenul clinic evidentiaza:- eruptie veziculara la nivelul palatului moale;pilierilor amigdalieni si amigdalelor;- faringita eritematoasa difuza.

Precizati diagnosticul clinic prezumtiv.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

115/118

Sdr. Ramsay Hunt:a. precizati etiologia;b. Precizati manifestarile clinice.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

116/118

Precizati tratamentul recomanat inboala mainii, piciorului si gurii.

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

117/118

Pacient in varsta de 8 ani; boala actuala adeb t t in rm c do ile c febr st re

8/14/2019 Curs 3'' 2013 (1).ppt

118/118

debutat in urma cu doua zile, cu: febra, staregenerala alterata, conjunctivita, fotofobie, tuse.

Examenul clinic endooral evidentiaza aspectulin imagine.

Precizati

diagnosticul clinic prezumtiv.

Curs 3'' 2013 (1).ppt

Documents

Transcript of Curs 3'' 2013 (1).ppt