Curs 14 Vascular 2

7/21/2019 Curs 14 Vascular 2

http://slidepdf.com/reader/full/curs-14-vascular-2 1/49

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CURSCURSDEDE

NEUROLOGIENEUROLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILACAROL DAVILA

BUCURESTIBUCURESTI




BOLILE CEREBRO-VASCULAREBOLILE CEREBRO-VASCULAREcontinuarecontinuare

Când nu avem dovezi clinice si imagistice ca s-a produs inarctCând nu avem dovezi clinice si imagistice ca s-a produs inarct !"!" AI#$AI#$

AI#AI#

% determinat de sc&derea tranzitorie a de'itului sangvin % determinat de sc&derea tranzitorie a de'itului sangvin

cere'ralcere'ral(( % % semnele neurologice se remit total in )* +semnele neurologice se remit total in )* +(( ,recvent,recvent

remisiunea clinica se produce dup& -) +remisiunea clinica se produce dup& -) + % % imagistica conven.ionala nu demonstreaz& inarctul /R01 2imagistica conven.ionala nu demonstreaz& inarctul /R01 2C#C#33

0ecanisme40ecanisme4 % % em'olic 5 din placa de ateromem'olic 5 din placa de aterom 5 5 din corddin cord

55 rar rar trom'oze localetrom'oze locale % % +emodinamic generat de prezenta+emodinamic generat de prezenta

unei leziuni stenozante6 ce inunei leziuni stenozante6 ce incondi.iile de sc&dere a de'ituluicondi.iile de sc&dere a de'ituluisangvin6 se accentueaz&sangvin6 se accentueaz&$$ AI# 5 mare urgenta medicala -AI# 5 mare urgenta medicala -tre'uie depistata sursa si &cutatre'uie depistata sursa si &cuta

preven.ia inarctului cere'ralpreven.ia inarctului cere'ral

http://stroke.ahajournals.org/content/vol39/issue1/images/large/35FF3.jpeg




Inarctul cere'ralInarctul cere'ral

-- ictus initictus init ! deicitul instalat ramane nesc+im'at pentru o! deicitul instalat ramane nesc+im'at pentru o

durata de timp /ictus !durata de timp /ictus ! AVCAVC !! stro7e3stro7e3

-- ictus in progresieictus in

progresie ! ini.ial apar semne de deicit neurologic! ini.ial apar semne de deicit neurologicu8oare 9 medii ce se agraveaz& in ma:im )* + in teritoriulu8oare 9 medii ce se agraveaz& in ma:im )* + in teritoriulcarotidcarotidianian si *;-<) + in teritoriul verte'ro-'azilar si *;-<) + in teritoriul verte'ro-'azilar

$$$$$$ SSimptomatologia cu deicit neurologic ce evolueaz& peste =imptomatologia cu deicit neurologic ce evolueaz& peste =zile nu e AVC $zile nu e AVC $

-- ictus in regresieictus in re

gresie ! deicit neurologic ini.ial destul de mare ce! deicit neurologic ini.ial destul de mare ce

regreseaz& total sau in cea mai mare par regreseaz& total sau in cea mai mare par tte in )*+ ! accidente in )*+ ! accidentisc+emic remisi'il clinicisc+emic remisi'il clinic>>




AVC atal % când apar leziuni respiratorii si cardiaceAVC atal % când apar leziuni respiratorii si cardiace

- in su'stan.a reticulara- in su'stan.a reticulara

- inarct cere'elos- inarct cere'elos

1europlasticitatea1euro

plasticitatea

% % dier& de la om la omdier& de la om la om- inluen.ata de comor'iditate- inluen.ata de comor'iditate

-- se presupune ca e:ista grupuri de celule stem din care se potse presupune ca e:ista grupuri de celule stem din care se pot

dezvolta neuronidezvolta neuroni

O parte din structurile cere'rale s&n&toase pot prelua unc.iileO parte din structurile cere'rale s&n&toase pot prelua unc.iilezonei inarctate >zonei inarctate >

$ 0area ma?oritate recupereaz& c+iar cu reacerea completa$ 0area ma?oritate recupereaz& c+iar cu reacerea completa




Procese neurobiologice

fundamentale

NEUROREGENERARE




NEUROGENEZA: → stimularea ormarii de noi neuroni din

celule pluripotente e:istente in unele zone ale creierului adult

NEUROTROFICITATEA: → totalitatea proceselortotalitatea proceselorneuro'iologice implicandneuro'iologice implicand

- proliferare- proliferare

- migrare- migrare

- diferentiere- diferentiere - supravietuire neuronala.- supravietuire neuronala.

NEUROPROTECTIA: → mecanismele activate pentru

contracararea eectelor diversilor actori nocivi /agenti

etiologici3

NEUROPA!TICITATEA: → procesele continui deregenerare si reorganizare ce au loc atat in conditii izilogicecat si patologice>

Procese neurobiologice

fundamentale




AVCAVC 55 ClinicClinic -" deicit neurologic ocal-" deicit neurologic ocal66 'rusc instalat'rusc instalat66 dependentdependent

de teritoriul vascular aectatde teritoriul vascular aectat-- isc+emic 9 +emoragic @isc+emic 9 +emoragic @

C# % +ipodensitate in teritoriul arterialC# % +ipodensitate in teritoriul arterialiagnostic pozitiv de inarct 5 clinic si C# $iagnostic pozitiv de inarct 5 clinic si C# $

$$ #re'uie &cut de rutina in primele minute de la prezentare#re'uie &cut de rutina in primele minute de la prezentare00odiic&riodiic&rilele nu apar precocenu apar precoce66 in primele = +in primele = +

- +emoragic !" +iperdensitate- +emoragic !" +iperdensitate foartefoarte precoce in =precoce in =

AVCAVC isiscc+em+emicic !" C# ara!" C# arasemne de % +emoragii6 tumori6semne de % +emoragii6 tumori6leziuni ce mimeaz& +emoragialeziuni ce mimeaz& +emoragiaD cvasi normalD cvasi normal !" conirma!" conirma

diagnosticul de AVC isc+emicdiagnosticul de AVC isc+emic




semne precocesemne precocece sugereaz& AVC isc+emicce sugereaz& AVC isc+emic

• ststergerea gira.iilor unilateral prin modiic&ri isc+emiceergerea gira.iilor unilateral prin modiic&ri isc+emice • eect de masaeect de masa !" inarct mare peste = din emisera aectata!" inarct mare peste = din emisera aectata

• 8tergerea liniei de demarca.ie intre corte: si su'stan.a8tergerea liniei de demarca.ie intre corte: si su'stan.a al'aal'asu'corticalasu'corticala

• dispari.ia desenului ganglionilor 'azali !" inarct indispari.ia desenului ganglionilor 'azali !" inarct in aceastaaceastazonazona

•prezenta contrastului vascular spontanprezenta contrastului vascular spontan

SSe pot o'serva zone de +iperdensitate la nivelul celei de +ipoe pot o'serva zone de +iperdensitate la nivelul celei de +ipo--

densitate !" transormare +emoragicadensitate !" transormare +emoragica




Contrast spontan artere cerebrale mari semn precoce CT !eterminat !eocl"#ia prin embol"s sa" tromb"s$ Densitatea san%el"i pe CT e linear le%ata!e concentratia &emo%lobinei$ San%ele circ"lant are o !ensitate !e apro'$ ()*o"ns+iel! "nits ,*U- ,N . /0 1 2) *U- $ In tromb"s sa" embol"s3 ser"m"leste eliminat 4 5 conc *b 5 !ensitatii$ Tromb"s"l6intral"minal are apro'7) *U ,88 1 79 *U-$ Vasele ateromatoase a" !ensitate mai mare !atoritacalci+icarii peretilor si a" ::( 1 /6: *U$




;arametr" Citoto'ic ,intracel"lar- Vaso%enic ,e'tracel"lar-Timp ;rima ora !e la !eb"t"l stro<e1

"l"iD"pa 2 ore sa" mai m"lt !"paict"s$

;ato+i#iolo%ie La rata !e +l"' critica !e :) la :0 mL=:)) %3 apare o!isr"ptie a &omeosta#iei ionice cel"lare c" o

crestere rapi!a > e'tracel"lar si a Na intracel"lar$ Disr"ptia !etermina !eplasarea apei incompartiment"l intracel"lar !eterminan!e!ematierea astrocitelor ,e!em citoto'ic-$

De#?oltarea e!em"l"i citoto'ic a%ra?ea#a isc&emiaprin compresia pro%resi?a a microcirc"latiei3 care

mai !eparte sca!e +l"'"l san%"in$ Ast+elmo!i+icarile isc&emice se a%ra?ea#a3 peretiicapilari !e?in permeabili permitan! iesireaproteinelor intracel"lare si s"bsec?ent ac"m"lareaapei e'tracel"lar ,?aso%enic e!em-$

Compo#itie Apa si Na intracel"lar cresc"t Filtrat plasmatic incl"#an! proteine plasmatice

Locali#are e!em S"bstanta cen"sie si alba ;re!ominant in s"bstanta alba

;atolo%ie E!ematiere cel"lara3 !e obicei a astrocitelor ins"bstanta cen"sie$

Macroscopic3 %irii s"nt taplati#ati si sant"rilere!"se@ s"bstanta alba este "me!a si e!ematiata$Microscopic3 micro1?ac"oli#are a s"bstantei albe3colorare slaba3 si &alo1"ri in "r"l n"cleilor$

;ermeabilitateacapilara la molec"lemari

Normal Cresc"ta

Ne"roima%istica Normal ,:- Ster%erea n"cle"l"i lenti+orm 3 ,6- pier!ereaban!ei ins"lare3 ,/- &ipo!ensitate !i+"#a c"pier!erea inter+etei cen"sie1alba3 ,(- !imin"areasant"rilor3 ,0- e+ect !e masa




Aectarea vaselor mici circumerentiale !"microangiopatie / recventAectarea vaselor mici circumerentiale !"microangiopatie / recvent

F3 duce la leziuni izolate cortico-su'corticaleF3 duce la leziuni izolate cortico-su'corticale

,,recventrecvent aaectate 5ectate 5 G#AG#A6 varsta6 umat6 F6 HColesterol6 varsta6 umat6 F6 HColesterol 55 vasele micivasele mici

perorante9paramedianeperorante9paramediane /illis6 cere'eloase6 'azilara3 !"/illis6 cere'eloase6 'azilara3 !"leziunileziunineuronale mici astel Jncât semnele clinice pot e:ista sau nu !neuronale mici astel Jncât semnele clinice pot e:ista sau nu ! infarctinfarct

lacunar lacunar (25% din AVC ischemic)(25% din AVC ischemic) Când e:ista6 semnele suntCând e:ista6 semnele suntcaracteristicecaracteristice-- capsula interna 2 gglcapsula interna 2 ggl'azali'azali !!" tul'urari" tul'uraripiramidale izolate /arapiramidale izolate /araaectare senzitiva sau deaectare senzitiva sau dealt tip3 !" +emiplegie puraalt tip3 !" +emiplegie purarar6 mai recventrar6 mai recvent+emipareza egal distri'uita+emipareza egal distri'uita

-- i're cortico-pontinei're cortico-pontine !!""+emipareza ata:ica+emipareza ata:ica-- punteapuntea !"!" sindromsindromdisartrie % mana ina'iladisartrie % mana ina'ila-- talamustalamus !!" +emianestezie" +emianestezie

9 +emi+ipoanestezie 9 +emi+ipoanestezie




UneoriUneori inarcteinarctelele trec neo'servate 5 se vor acumula 'ilateral !"trec neo'servate 5 se vor acumula 'ilateral !"deteriorare neurologicadeteriorare neurologica a lacunelor a lacunelor 44

- semne de suerin.a piramidala 'ilaterala /ara plegie3 % RO# vii sisemne de suerin.a piramidala 'ilaterala /ara plegie3 % RO# vii si

spasticitatespasticitate- plusplus 5 +ipertonie par7insonian5 +ipertonie par7insonianaa KK tremor ar7insoniantremor ar7insonian //ggl 'azali3ggl 'azali3

55 aectarea i'relor corticonucleare !" disonie6 tul'ur&ri deaectarea i'relor corticonucleare !" disonie6 tul'ur&ri de

degluti.ie /modiicarea rele:elor velopalatin si aringian3 !degluti.ie /modiicarea rele:elor velopalatin si aringian3 !""

sindrom pseudo'ul'ar sindrom pseudo'ul'ar

se asociaz& sau nu cuse asociaz& sau nu cudementa vasculara /tul'ur&ridementa vasculara /tul'ur&ride aten.ie6 idei i:e6 delir6de aten.ie6 idei i:e6 delir6dispari.ia controluluidispari.ia controluluicon8tient al sincterelor3>con8tient al sincterelor3>

ementa vasculara apareementa vasculara apareprin modiicarea vaselorprin modiicarea vaselorperoranteperorante secundarasecundara G#AG#Acronice ! small vcronice ! small vesessseelldiseasedisease




iagnosticiagnostic

C#C#R01 unc.ionalR01 unc.ional % % de diuzie /arata cat de Jntins e teritoriul celular inde diuzie /arata cat de Jntins e teritoriul celular in

care s-au produs modiic&rile ireversi'ilcare s-au produs modiic&rile ireversi'il- de peruzie /arata cat de Jntins e teritoriul- de peruzie /arata cat de Jntins e teritoriulisc+emic3isc+emic3Cele doua zone nu sunt superpoza'ile $Cele doua zone nu sunt superpoza'ile $

Fona de peruzie " zona de diuzie !"Fona de peruzie " zona de diuzie !"

/mismatc+3 dieren.a e zona ce poate i/mismatc+3 dieren.a e zona ce poate i

salvata prin tratamentsalvata prin tratament

http://www.medmovie.com/mmdatabase/MediaPlayer.aspx?ClientID=65&TopicID=739




> reven.ia actorilor de risc 2 proila:ia primara

)> Reperuzia9recanalizarea

=> Strategia de neuroprotectie

*> Recuperarea9 rea'ilitarea - precoce

- tardiv&

!trategia tera"eutic# $nisc%emia cerebral# focal#




;ro+ila'ie Boala aterosclerotica 5 prevenita sau intarziata 5 control pe

termen lung actori de risc> ,actorii de risc4 nemodiica'ili si modiica'ili4 - actorii nemodiica'ili4 - varsta % determinant al stro7e-ului4 incidenta se du'leaza la

iecare decada dupa =M ani( ma?oritatea AVC apare dupa NM ani/rutz7e P;M( Orencia and Biller PPM3>

- se:ul masc " em pana in decada ; - rasa % aroamericani " al'i /ittner PP3 - ereditatea % risc H la persoane cu istoric amilial de stro7e

/+a and Barrett-Connor P;N( Qelin et al P;<3> Boli genetice care H riscul de stro7e4

- dislipoproteinemia ereditara - 'oli cardiace ereditare - 'oli +ematologice % deicienta de

proteina S6 C6 antitro'ina lll /Slooter PP<3




;ro+ila'ie

- actori modiica'ili4 - G#A %↑ riscul de ) % * ori /avis et al P;<( Qol et al PP3 - F % ↑ riscul de = % * ori /avis et al P;<( Qol et al PP3 - umatul % riscul " de ) % = ori / neumatori /A''ott et al P;N(

Colditz et al P;;3 - alcoolul % asociere intre consum mare si risc crescut de

AVC( consumul mic spre moderat → risc redus6 prin ↑ GL - o'ezitatea % actor avorizant /Bosen et al P;;( ,olsom et

al PP3 - anomaliile lipidelor serice % gradul si progresia

aterosclerozei vaselor cere'rale - direct legata de nivelulcolesterolului si LL si invers proportionale cu nivelul GL

/Reed et al P;;( Salonen et al P;;3>Studiul Stro7e revention ' Aggressive Reduction inC+olesterol Levels a aratat 'eneiciile tratamentului cu statinela pacientii cu AVC sau AI# in antecedente




;ro+ila'ie

- ,iA %↑ riscul de = % M ori /Qol et al PP3 - alte 'oli cardiace4 ' cardiaca valvulara6 ' coronariana6 I0A6

+ipertroia ventriculara stg6 cresc riscul de AVC

- dereglari +ematologice % modiicarile +omeostaziei → asociate cu risc crescut de stro7e4

cresterea i'rinogenului6 +iper+omocisteinemia si Acantiosolipidici sunt asociati cu un risc crescut de stro7e maiales la indivizi su' M de ani

Stoparea umatului 0anagementul G#A6 F si +iperlipidemiei conorm g+idurilor>

reventia cardioem'olismului comorm g+idurilor> acientii cu ,A6 !" instituirea anticoagularii6 daca nu e:ista

contraindicatii ma?ore




reventia rimara

Antiagregante plac+etare

0ica dar deinit& crestere in riscul de sangerare gastrointestinala / ;9 3 si nevoia pentru transuzii / )93>

& a sanatosi ' () ani* +,( mg de as"irina -ilnic"re.ine I/ 0rata de ,12)))3* dar nu este e4cace in"re.entia "rimara a stro5e6lui7

0eta-analiza in N trialuri de preventie primara antitrom'otica cuaspirina pe termen lung 5 serioase evenimente vasculare6 I06 stro7e6moarte vasculara6 sangerari ma?ore> /PM> de indivizi la o medie derisc scazuta pentru evenimentele de mai sus3>

Alte antiagregante incluzand dipiridamol6 ticlopidina si clopidogrel nuau ost testate in preventia primara>




G0T-CoA reductase in+i'itors /statins3

Au eect 'eneic in prevenirea 'olilor coronariene6 Qest oScotland Coronar revention Stud /QOSCOS36

1u au ost o'servate dierente semniicative statistic inpreventia stro7e-lui la 'ar'atii cu moderata +ipercolesterolemiesi ara istoric de I0>




E:ercitiul

ro'a'ilitatea stro7e-lui la 'ar'at cu cel mai scazut grad deaptitudine izica a ost de peste = ori mai mare decat la 'ar'atul

cu cel mai mare grad de aptitudine izica>

1ivelul de aptitudine izica a ost un actor de risc mai puternicdecat4 - lo-densit lipoprotein /LL36 - nivelul de colesterol6- inde:ul de masa corporala6

- umatul- aproape compara'il cu G#A ca actor de risc>




E:ist& mai multe etape principale Jn managementulstro7e-ului isc+emic acut4

> #ratamentul condi.iilor generale care inluen.eaz&evolu.ia unc.ional& pe termen lung /tensiuneaarterial&6 temperatura corporal&6 nivelul glucozei3>

)> #ratamentul speciic /patogenic3

- recanalizarea unei ocluzii vasculare6 - prevenirea unui mecanism capa'il s& conduc& la

moartea neuronal& /neuroprotec.ia3>

!trategia tera"eutic# $n

isc%emia cerebral# focal#




=> roila:ia 8i tratamentul complica.iilor6 ie medicale/aspira.ia6 inec.iile6 ulcera.iile de decu'it6 trom'ozelevenoase prounde sau em'olismul pulmonar36 ieneurologice /+emoragiile secundare6 edemul6 crizelecere'rale3>

*> reven.ia secundar& precoce6 pentru a reduce

inciden.a recuren.ei precoce a stro7e-ului>

M> Rea'ilitarea precoce post-stro7e>

!trategia tera"eutic# $n

isc%emia cerebral# focal#




#ratament

→ reperuzia in AVC acut

3 1u c+irurgie)3 ,i'rinoliza 5 initial com'atuta 5 transormare+emoragica6 e posi'ila daca4- se administreaz& R#a9prouro7inaza in primele =ore si4

- nu sunt semne de transormare +emoragica6- nu e aectata " 9= volumul emiserei6- nu sunt semne de masa si daca zona de peruzie "

diuzie

!" reperuzie precoce cu4- limitarea inarctului6- recuperare rapida6- scurtarea perioadei de spitalizareacientul cu AVC nu are contraindica.ie de transport $




,ereastra terapeutica,ereastra terapeutica poate i m&rita prin4poate i m&rita prin4>> medica.ie de neuroprotectie % antagonist de R % 10A saumedica.ie de neuroprotectie % antagonist de R % 10A saualte su'stan.e dar cu multe RA !" nu se olosescalte su'stan.e dar cu multe RA !" nu se olosesc

)>)> Gipotermia creste timpul de supravie.uire al neuronilor dinGipotermia creste timpul de supravie.uire al neuronilor dinzona de penum'ra ! neuroprotectiezona de penum'ra ! neuroprotectie

R01 unc.ionalR01 unc.ional66 arata cat de mare e zona de mismatc+ arata cat de mare e zona de mismatc+




AVC CU O#E1IAL EVOLU#IVAVC CU O#E1IAL EVOLU#IV

> 'ilan.ul leziunilor parenc+imatoase> 'ilan.ul leziunilor parenc+imatoase

)> 'ilan.ul leziunilor circulatorii cere'rale)> 'ilan.ul leziunilor circulatorii cere'rale

=> 'ilan.ul vascular general / $ suerin.a cardiaca3=> 'ilan.ul vascular general / $ suerin.a cardiaca3

*> e:amen clinic general*> e:amen clinic general

identiicarea comor'ididentiicarea comor'iditatiitati % c % caardiace6 respiratorii6 -rdiace6 respiratorii6 -

renale si corectarea lor renale si corectarea lor

analize % Giperglicemia /!" F sau reactiva3 e actoranalize % Giperglicemia /!" F sau reactiva3 e actoragravant pentru ca se meta'olizeaz& anaero' !"agravant pentru ca se meta'olizeaz& anaero' !" meta'olitimeta'oliti

to:icito:ici

1u1u peruzii cu glucoza in primele *; +>peruzii cu glucoza in primele *; +>

aca e prea mare o sc&dem dar nu la +ipoglicemie>aca e prea mare o sc&dem dar nu la +ipoglicemie>

- uree 2 creatinina !" reten.ie azotata- uree 2 creatinina !" reten.ie azotata- ionii % 1a cre8terea 9 sc&derea 5 leziuni- ionii % 1a cre8terea 9 sc&derea 5 leziuni neuronale6 tul'ur&rineuronale6 tul'ur&ri

cardiacecardiace

- GLT 2 coagulograma- GLT 2 coagulograma

- mar7eri inlamatori- mar7eri inlamatori




0EICAIE I1 S#AIUL ACU#40EICAIE I1 S#AIUL ACU#4

>> #RA#A0E1# A1#IEE0A#OS -" 0anitol ) #RA#A0E1# A1#IEE0A#OS -" 0anitol ) administrat inadministrat inritm lent 9 rapid daca e:ista enomene de masaritm lent 9 rapid daca e:ista enomene de masa

$ Solu.iile +iperosmolare /0gSO*3 precipita transormarea$ Solu.iile +iperosmolare /0gSO*3 precipita transormarea

+emoragica+emoragica

)>)> #RA#A0E1# A1#IGIER#E1SIV#RA#A0E1# A1#IGIER#E1SIV

$ G#A e reactiva datorita cre8terii rezistentei vasculare cere'rale !"$ G#A e reactiva datorita cre8terii rezistentei vasculare cere'rale !"

e secundara AVC>e secundara AVC>

1u tre'uie Jncurcata cu G#A ca si cauza1u tre'uie Jncurcata cu G#A ca si cauza

aca #AS W ))aca #AS W ))66 #A#A W* !" #A medie W= mmGg care insotesteW* !" #A medie W= mmGg care insoteste

AVCAVC !!" nu se intervine decât daca e:ista 4" nu se intervine decât daca e:ista 4-- EA6EA6-- disec.ie aorta6disec.ie aorta6- orice leziune amenintatoare de viata- orice leziune amenintatoare de viata




SAUSAU- daca #A " valorile de mai sus- daca #A " valorile de mai sus66 tre'uie sc&zuta pana la valoriletre'uie sc&zuta pana la valorile

men.ionatemen.ionate66 - nu 'rusc !" Captopril per os6 La'etalol in?6 1itroprusiat de 1a in- nu 'rusc !" Captopril per os6 La'etalol in?6 1itroprusiat de 1a in

peruzie6 Urapidil 6 1#T in peruzieperuzie6 Urapidil 6 1#T in peruzie

1U 'locanti de calciu cu ac.iune rapida % niedipina su'lingual1U 'locanti de calciu cu ac.iune rapida % niedipina su'lingualrar ,urosemidrar ,urosemid i>m>i>m> scade #A si uneori edemulscade #A si uneori edemul

=>=> A1#IATRETA1# LACGE#ARA1#IATRETA1# LACGE#ARAspirina -Mg9zi 5 scade semAspirina -Mg9zi 5 scade semnniicativ riscul de mortalitateiicativ riscul de mortalitateprecoce /I0A3 si-l indeparteazaprecoce /I0A3 si-l indeparteaza

*>*> #RA#A0E1# A1#ICOATULA1##RA#A0E1# A1#ICOATULA1# 5 em'olie cardiaca daca45 em'olie cardiaca daca4 - nu e:ista semne de transormare +emoragica6- nu e:ista semne de transormare +emoragica6

- eectul de masa e mic- eectul de masa e mic X X GeparinaGeparina IV ;-) u9+ pentru ma:im ;- zile /se epuizeaz&IV ;-) u9+ pentru ma:im ;- zile /se epuizeaz&

A# III3A# III3




reven.ia secundarareven.ia secundara

cu anticoagulante orale 4cu anticoagulante orale 4

• acenocumarol /#rom'ostop9Sintrom3acenocumarol /#rom'ostop9Sintrom3• Qararina /mult mai 'ine3 I1R! )6M-=Qararina /mult mai 'ine3 I1R! )6M-=Indica.iiIndica.ii

% % ,A6 I0A recent9sec+ele6 valvulopatii6 endocardita6,A6 I0A recent9sec+ele6 valvulopatii6 endocardita6

proteze valvulareproteze valvulare

Geparina cu greutate moleculara micaGeparina cu greutate moleculara mica 55 preven.iapreven.iatrom'ozei venoase prounde !" scadetrom'ozei venoase prounde !" scademortalitatea prin inarct pulmonar mortalitatea prin inarct pulmonar

$ Creste riscul de transormare +emoragica$ Creste riscul de transormare +emoragica

M>M> #RA#A0E1#UL A,ECIU1ILOR ASOCIA#E#RA#A0E1#UL A,ECIU1ILOR ASOCIA#E 55 o'ligatoriu $o'ligatoriu $




EVALUARE VASCULARAEVALUARE VASCULARA

ECO % tomograie 2 oppler e:tra si transcranianECO % tomograie 2 oppler e:tra si transcranian

• stenoza carotidiana semniicativa +emodinamic sistenoza carotidiana semniicativa +emodinamic sisimptomatica !" indica.ie ma?ora pentru endarterectomiesimptomatica !" indica.ie ma?ora pentru endarterectomie

• stenoza asimptomatica !" individualizarea pacientuluistenoza asimptomatica !" individualizarea pacientului

aca Jl operez când nu tre'uie !" I0A pentru ca e:istaaca Jl operez când nu tre'uie !" I0A pentru ca e:ista

paralelism intre leziunea carotidiana si cea coronariana sauparalelism intre leziunea carotidiana si cea coronariana sauprin stresul operator si postoper prin stresul operator si postoper aator se poate produce I0Ator se poate produce I0Aplus tre'uie .inut cont ca circula.ia cere'rala s-a adaptatplus tre'uie .inut cont ca circula.ia cere'rala s-a adaptat>>

AngioAngio--oppler e o'ligatoriu pentru a se o'serva stareaoppler e o'ligatoriu pentru a se o'serva starea

vaselor in special coronare $vaselor in special coronare $

Angioplastie cu 'alona8 % risc em'oligen mareAngioplastie cu 'alona8 % risc em'oligen mare

CorectCorect % sedinta mi:ta pentru carotida si coronara % sedinta mi:ta pentru carotida si coronara




proila:ia secundaraproila:ia secundara-tratamentul G#A !" scade riscul cu =tratamentul G#A !" scade riscul cu =

YY IEC cu ac.iune prelungitaIEC cu ac.iune prelungita 55 Resindopril /VasoprotectieResindopril /Vasoprotectiesi remodelare vasculara3si remodelare vasculara3 YY SSartaniiartaniiYY i+idropiridine ac.iune lenta /Amlodipina6i+idropiridine ac.iune lenta /Amlodipina6 Lercadipina3Lercadipina3 - statinele - $ eecte importante pe 'oala de vase mici- statinele - $ eecte importante pe 'oala de vase mici

- antiagregante plac+etare !" scad riscul unui alt AVC- antiagregante plac+etare !" scad riscul unui alt AVCAspirina M-<M mgAspirina M-<M mg /M3/M3Clopidogrel <M mg singur Clopidogrel <M mg singur /P3/P3 sau asociatsau asociat

Aspirinei6Aspirinei6Aggreno: cu ac.iune lentaAggreno: cu ac.iune lenta /)36/)36 ipiridamol inipiridamol in

doze mari *mg9zi asociat cu M mg Aspirina /mai 'ine decâtdoze mari *mg9zi asociat cu M mg Aspirina /mai 'ine decâtaspirina singura3aspirina singura3 #iclopidina /#iclid3 )MmgZ) /P3#iclopidina /#iclid3 )MmgZ) /P3

aca pacientul a &cut recidiva !" anticoagulante oraleaca pacientul a &cut recidiva !" anticoagulante orale

Aten.ie4 impun control I1R6 risc +emoragic crescut6 'eneiciuAten.ie4 impun control I1R6 risc +emoragic crescut6 'eneiciuegal cu antiagreganteleegal cu antiagregantele



Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs NeurologieWade S Smith, J Vasc Interv Radiol !!". #atho$h%siolog% of focal cere&ral ischemia' a thera$eutic $ers$ective

1u putem controla terapeutic cascadele iziopatogenice comple:e cu osingura molecula> Strategia teraputica actuala - terapia com'inata6

administrarea moleculelor cu eect pleotrop6 capa'ile sa 'loc+ezesimultan6 la dierite niveluri6 cascadele molecularare6 ara insa a 'locaprocesele de neuroplasticitate reparatorie secundara>

Blocarea a receptorilor 10A 5

protectie impotriva e:cito:icitatii si6 evita'locarea mecanismelor de semnalizareintracelulara mediate prin intermediulreceptorilor sinaptici 10A cu rol inplasticitatea reparatorie secundara/'locarea selectiva3>

In+i'area mediatorilor

inlamatiei si6 evitarea'locarii eectelor'eneice pe care lee:ercita in plasticitateaneuronala>

In+i'area apoptozei 5 'locarea cailor cedeclanseaza moartea celulara apoptotic-li7e sinu apoptoza iziologica>

()CI*+)ICI**(()CI*+)ICI**( IN/*IIN/*I

#+#*+*IC-I0(#+#*+*IC-I0(

!trategia tera"eutic# de neuro"rotec8ie $nA9C




Reabilitarea "ost6A9C





Scop4- o'ândirea unui status unc.ional care s&oere independen.a 8i a?utor minim din parteacelorlalte persoane>

- Acomodarea izic& 8i psi+ic& a persoanei cusc+im'&rile determinate de AVC>

- Reintegrarea corespunzatoare Jn amilie 8icomunitate>




i-abilit#8ile "ost6A9C 0'

;)<3- #ul'urari motorii si de sensi'ilitate: scaderea orteimusculare6 asciculatii musculare6 paralizii si pareze alemem'relor6 spasme musculare6 disparitia sensi'ilitatiinociceptive6 proprioceptive6 tul'urari ale sincterelor6 etc>

- #ul'urari de perceptie4 diicultati in recunoastereapersoanelor sau o'iectelor de?a cunoscute6 imposi'ilitateavizualizarii pe o partea corpului6 etc>

- #ul'urari de comunicare si gandire4 de vor'ire6 lim'a?6

memorie6 atentie6 scris /aazie6 disartrie6 disonie6 dispra:ie3

- #ul'urari neuropsi+iatrice6 emotionale4 depresie6 an:ietate6rustrare6 agresivitate6 rica>





iza'ilitatile si capacitatea de recuperare dupa AVCdepind de:

erioada de recuperare diera de la o persoana la alta>

In primele =-; luni se recupereaza ma?oritatea unctiiloralterarate6 dar uneori recuperarea poate dura mai mult>

$$ Important4 Incercarea de a o'tine rezultate ma:ime

inca din aza de rea'ilitare precoce>

emiserul aectat /dominant9nedominant3

ariile cere'rale aectate

supraata si adancimea leziunii cere'rale

starea generala de sanatate si 'olile asociate>




!trategia tera"eutica de

neuroreabilitareEc%i"a /ultidisci"linara

- Specialist Recuperare 1eurologica6

- ,izio7inetoterapeut6

- Teriatru6

- si+olog6

- Specialist terapie ocupationala si recreationala6

- Ortoped6

- Logoped6

- Consilier Vocational>





neuroreabilitare

Fizioterapia

Terapia ocupationala

Tratamentul farmacologic





neuroreabilitare#ratamentul armacologic4

27!timularea farmacologica a mecanismelornaturale de neuroregenerare: medicatia cueect de stimulare a neuroplasticitatii /sprouting6sinaptogeneza3 si a neuroregenerarii reacereacircuitelor neuronale distruse si recuperareaunctionala(

,7Ameliorarea sim"tomatologiei: antialgice6antidepresive6 an:iolitice6 com'aterea spasticitatii6sedative6 etc>




!trategia tera"eutic# deneuroreabilitare

Tratament"l +armacolo%ic

27 Factorii neurotro4ci si neurotro"%icfactors6li5e:

1EURORO#ECIE

!TI/UEAZA IN /O IRECTPROCE!U ENEUROREGENERARE

- 1europlasticitatea reparatorie/sprouting6 sinaptogeneza3

- 1eurogeneza

/ecanism"leotro"

RECU;ERARE FUNCIONAL rapi! i corect




olipeptide cu rol reglator6 secretate Jn modnatural de catre toate tipurile de tesuturi

CI#OI1E - Interleu7ine

- Intereroni - ,actori de necroz& tumoral&

- ,actori de cre8tere

Sistemul nervos secretă factori neurotrofici şi răspundela acţiunea acestora.

Factorii neurotro4ci 6de4nitii

Rolul Factorilor




Controleaz& prolierarea celular& Induc dieren.ierea neuronilor

Jnmugurirea 8i cre8terea a:onilor8i dendritelor

e:primarea enotipului demediator

e:primarea canalelor ionice

Rolul FactorilorNeurotro4ci

=n de-.oltarea ontogenetic#:=n de-.oltarea ontogenetic#:

Neurotro4citate

Squire et al. 2003




romoveaz& supravie.uirea neuronilor

0en.in enotipul de mediator

Cresc rezisten.a celulelor nervoase la ac.iunea

agen.ilor nocivi ! Neuro"rotec8ie

Stimuleaz& plasticitatea 8i activitatea sinaptic&

= Neuro"lasticitatea

Pe "arcursul .ietii:Pe "arcursul .ietii:

Rolul FactorilorNeurotro4ci




eicitul de actori

neurotroici

APOPTOZ>

Factorii neurotro4ci:“ a matter of survival and life”

(Sastry si col., 2000)




ATAT ;ENTRU ASTAIHATAT ;ENTRU ASTAIH

C"rs"l "rmatorC"rs"l "rmatorAVC &emora%icAVC &emora%ic

Curs 14 Vascular 2

Documents

Transcript of Curs 14 Vascular 2