DUREREA ACUT

1

Definiii

Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil asociat cu o leziune tisular actual sau potenial sau descris n termini care sugereaz leziunea tisular.

Nocicepia reprezint rspunsul neural la stimuli traumatici saulezionali. Toate nocicepiile determin durere dar nu toate durerile provin din nocicepie.

2

Fiziopatologia durerii acute

Durerea acut este determinat n principal de nocicepie iar reacia cea mai comun const ntr-o component motorie i una cognitiv.

Durerea acut este durerea cauzat de un stimul lezional prin: proces patologic funcie anormal a muchilor i viscerelor alte leziuni.

n apariia durerii sunt implicate 4 procese fiziologice: transducia transmisia modularea percepia Durerea se asociaz cu un rspuns neuro-endocrin proporional cu

intensitatea durerii.

3

Tipuri de durere acut

posttraumatic postoperatorie obstetrical din cadrul bolilor interne acute Elementele care ilustreaz fenomenul dureros i care

conduc spre un diagnostic precis sunt: calitatea severitatea durata localizarea

4

Durerea nociceptiv

durere somatic superficial - stimulul nociceptiv se afl la nivelul pielii,

esutului subcutanat sau mucoaselor. Este foarte bine localizat i are senzaie ascuit, de neptur sau arsur

profund: - stimulul se afl la nivelul muchilor, tendoanelor, oaselor, articulaiilor. Este mai puin localizat, este surd.

durerea visceral: cauzat de un proces patologic sau o funcie anormal a unui organ sau a nveliurilor sale.

5

Cile de transmitere ale durerii:

Primul neuron - se afl localizat n ganglionii spinali situai n gurile vertebrale (pe rdcina spinal posterioar)

Al doilea neuron - se gsete n cornul posterior ipsilateral. Acesta este format din laminele I-IV Rexed, fiind principalul punct de modulare a durerii.

Al treilea neuron - este localizat n talamus. Dup staia medular, talamusul pare s reprezinte o alt etap important n procesul complex al nocicepiei. Aici are loc prelucrarea informaiei nociceptive aferente cu transformarea acesteia n senzaie.

6

Cile ascendente

fasciculul spinotalamic lateral (neospinotalamic) se proiecteaz n nucleul ventral posterolateral i conine apecte discriminative ale durerii: localizare, intensitate, durat

fasciculul spinotalamic medial (paleospinotalamic) se proiecteaz n talamusul medial fiind responsabil de medierea reaciilor vegetative i a caracterului neplcut, emoional al percepiei nociceptive.

7

Proiecii corticale

Scoara cerebral reprezint ultimul releu de procesare a informaiei dureroase, procesul constnd n contientizarea durerii. Exist arii somestezice principale i secundare. Durerea poate fi perceput i la nivel subcortical. Durerea nu trebuie confundat cu nocicepia, termenul durere non-nociceptiv fiind durerea psihogen sau neurogen, iar durerea nociceptiv fiind durerea din inflamaie.

De la nivelul ariilor corticale somestezice i asociative pornesc fibre eferente spre sistemul limbic, talamus, substana cenuie periapeductal, substana reticular contribuind la formarea principalelor sisteme inhibitorii descendente.

8

Rspunsul sistemic la durerea acut

Cardiocirculator - tahicardie, hipertensiune, rezisten vascular crescut, creterea necesarului miocardic de oxigen

Respirator - hiperventilaie, travaliu respirator crescut, scderea reflexului de tuse, scderea clearencelui mucociliar, scderea micrilor toracice, hipoxemie pn la hipoventilaie.

Gastrointestinal - hipersecreia aciditii gastrice cu apariia ulcerailor de stres, grea, vrsturi, constipaie, distensie abdominal, ileus

9

Rspunsul sistemic la durerea acut

Urinar - creterea tonusului sfincterian, retenie urinar

Hidroelectrolitic - retenie hidrosalin, creterea excreiei de potasiu

Echilibrul fluido-coagulant - creterea adezivitii plachetare, scderea fibrinolizei, hipercoagulabilitate

Imunitar - leucocitoz cu limfopenie, deprimarea sistemului reticulo-endotelial cu predispoziie la infecii

Rspuns metabolic (glucidic, proteic, lipidic) - hiperglicemie, rezisten la insulin, intoleran glucidic, balana azotat negativ, creterea acizilor grai liberi

Rspuns comportamental - anxietate, reacii emoionale negative, tulburri de somn, depresie sau furie.

10

Factori care influeneaz sensibilitatea dureroas

factori fiziologici vrst ritmul circadian sexul cicluc ovulator, menstrual variaia presiunii arteriale

factori psihologici anxietatea de baz extroversiunea manipularea ateniei de la stimulul dureros importana sugestiei fenomenele memoriei dureroase

11

Caracteristicile unei evaluri ideale ale durerii

s asigure o metod sensibil, dar fr posibilitatea de influenare ntlnit la alte metode de evaluare

s asigure o informare imediat asupra acurateii i credibilitii

s separe aspectele senzorial-discriminative ale durerii de calitile sale hedonice

s evalueze durerea experimental i clinic cu aceleai scale, permind compararea

s asigure scale absolute care s permit evaluarea n timp a durerii n grupe i ntre grupe

12

Msurarea durerii este important

pentru a determina intensitatea, calitatea i durata durerii

pentru a ajunge la diagnostic

pentru a conduce la alegerea tratamentului

pentru a evalua eficiena relativ a diferitelor tratamente

13

Scala anlalogic vizual (VAS)

14

Scala verbal (VS)

fr durere

durere uoar

disconfort dureros

durere sever

durere neplcut

durere intolerabil

15

Tratament

Tratamentul antialgic se d cnd scala verbal > 1 sau cnd scala VAS > 3.

Exist mai multe modaliti de tratament:

tratamentul farmacologic

stimularea electrica transcutanat a nervilor

hipotermia

acupunctura

16

Mijloace farmacologice:

Opiode: morfin, petidin, fentanil administrate im sau iv in bolus sau in perfuzie. O form mai modern este patient-controlled analgesia (PCA): bolnavul i administreaz singur doza de analgetic, printr-un dispozitiv automat, fr a putea ns trece dincolo de o doz maximal reglat anterior. Exist i calea de administrare a opiodelor transdermal.

Analgezia regional: pe cateter epidural prin care se administreaz un anestezic local +/- un opioid. Este util n analgezia postoperatorie, la bolnavii arteriopai, n decursul travaliului.

Antiinflamatoarele nesteroidice (NSAID) de tipul diclofenac, indometacin; anti-COX2 (parecoxib, celecoxib) i analgetile minore (metamizol, paracetamol) completeaz posibilitile terapeutice analgetice.

17