Faima se ruginete, dac nu o curei prin munc n fiecare zi. (Nicolae Iorga)POLICITEMIA VERA (PV)

boal clonal a CSP hematopoietice, caracterizar prin proliferarea excesiv a celulelor eritroide, granulocitare i megacariocitare din mduvTablou clinicDebutul bolii poate fi:Insidios cu: cefalee, ameeli, insomnie, astenie prurit transpiraii tulburri vizualeBrusc printr-o complicaie: trombotic sau hemoragic major;Descoperire ntmpltoare cu ocazia: control de laborator sau intervenie chirurgical 18. Policitemia vera perioada de stare - tablou clinicn perioada de stare aproape toate aparatele i sistemeleManifestri cutaneo-mucoase Coloraia roie-cianotic mai evident la nivelul buzelor, obrajilor, nasului urechilor i gtului mucoasei nazale cavitii bucale i limbii faa i minile cele mai expuse la variaii de temperatur au culoarea modificat cel mai frecvent tegumentele trunchiului sunt normal colorate conjunctiva bulbar este congestionatPruritul poate fi ntlnit la aproape 50% dintre bolnaviResponsabile de apariia pruritului ar fi: numrului de mastocite cutanate histaminei din snge deficitul de fierPruritul este generalizat poate fi declanat sau exacerbat de contactul pielii cu apa caldNu apare n policitemiile secundare sau policitemiile relativeManifestri neurologice i psihiceSimptome neurologice i psihice sunt: cefalee intens, ameeli, insomnii depresie psihic halucinaii delir, confuzie. parestezii la nivelul membrelorTulburri vizuale scotoame, diplopie scderea acuitii vizuale Aceste simptome apar mai ales la pacienii cu hipervscozitate sanguinManifestri digestive Ulcerul gastric i duodenal de 4-5 ori mai frecvent la pacienii cu PV dect la populaia general pacienii cu PV pot face tromboze gastrice sau duodenale i infarcte cu sngerarea mucoasei adiacenteSplenomegalia are la baz hematopoieza extramedular singurul semn clinic cu semnificaie dg. element pt dg. Dif. intre PV de policitemia secundar i relativHemoragiile digestive n PV pot avea urmtoarele cauze: ulcerul gastric sau duodenal trombozele gastrice sau duodenale varicele gastrice sau esofagiene (la pacienii cu splenomegalie important i hipertensiune portal) terapia cu antiagregante plachetareHepatomegalia la jumtate din pacienii cu PV este n general moderat la baz hematopoieza extramedularManifestri cardiovasculare angin pectoral, infarct miocardic valori crescute ale tensiunii arteriale claudicaie intermitent eritromelalgie, sindrom RaynaudExamenul fundului de ochi evideniaz turgescena marcat a vaselor retiniene uneori hemoragii chiar edem papilarManifestri renaleUricemia la > 45% din pacieni10-15% sunt asimptomatici, iar restul au litiaz renal sau nefropatie hiperuricemicManifestri articulare guta secundar cu prinderea articulaiilor: haluce, coate, glezneFenomenele inflamatorii sunt minimeExamene paracliniceHemogramaEritrocitele: numrul de eritrocite crete ntre 7-12 mil./mmcHb = 18-24g/dl; Ht 54 Leucocitele: 12000-25000/mmc, rar depete 50000/mmc. Creterea lor este dat n principal de creterea granulocitelor neutrofile

Trombocitele: la > 50% din pacieni cu valori ntre 400000-800000/mmc10% din cazuri trombocitoza este peste 1000000/mmcAceste cazuri au fost denumite PV cu trombocitemie (PVT)Frotiul de snge periferic FL deviat la stg. cu rare granulocite imature (metamielocit, mielocit)Medulograma mduva este hiperplazic predominent pe seria E i megacariocitar hemosiderina medular (coloraia Perls) este sczut sau absent in stadiul de LA al PV celule blastice n numr crescut Fosfataza alcalin leucocitar este crescut la 70% dintre pacieni.Alte investigaiiVSH-ul este foarte sczut (1-2mm/h);MET este crescut: >36ml/kg la B i >32ml/kg la F;Vscozitatea total a sngelui este crescut; Acidul uric este crescut n snge i/sau urin; Capacitatea serului de a lega vitamina B12 i nivelele acesteia n ser sunt crescute;

Saturaia n O2 a sngelui arterial este normal (peste 92%); LDH este moderat crescut; Sideremia i feritina sunt sczute; Histamina din snge i urin este crescut.Diagnosticul pozitivGrupul de studiu al PV a stabilit urmtoarele criterii de diagnostic pozitiv:Criterii de grup A:A1 Creterea masei eritrocitare (brbai >36 ml/kg; femei >32 ml/kg) ;A2 - Saturaia n oxigen a sngelui arterial normal (>92%);A3 - Splenomegalie;Criterii de grup B:B1 Trombocitoz:Tr. > 400.000/mmc;B2 Leucocitoz:L >12.000/mmc (n absena febrei sau a infeciei);B3 FAL crescut peste 100; B4 Creterea nivelului seric al vitaminei B12 peste 900 pg/ml, sau a capacitii serului de a lega vitamina B12 peste 2.200 pg/ml; Pentru diagnostic: A1+A2+A3 sau A1+A2+dou criterii din grupul B.

Al doilea set de criterii a fost propus dup anul 1990 de Hoffman i Bowell:1.Creterea ME la brbai ( > 36ml/kg i la femei > 32ml/kg);2. Saturaia n O2 a sngelui arterial normal (>92%) n prezena eritrocitozei absolute definit de criteriul 1;3. Splenomegalie;4. Trombocitoz >400000/mmc i leucocitoz >12000/mmc;5. MO hipercelular asociat cu hiperplazie megacariocitar i absena rezervelor de fier;6. Nivelul de eritropoietin seric sczut (< 30mU/ml), n prezena creterii masei eritrocitare definit de criteriul 1;7. Capacitatea de proliferare a mduvei anormal, manifestat prin formarea de colonii eritroide n absena eritropoietinei exogene.Pentru diagnostic sunt necesare 4 din cele 7 criterii

Elemente eseniale pentru diagnostic trei triade1.Clinic: pruritul aquagenic (declanat de contactul pielii cu apa cald); tromboze i/sau hemoragii; splenomegalie.2. Sanguin: eritrocitoz (Ht >60% la B i >53% la F); leucocitoz (L>12.000/mmc, N > 8000/mmc) n absena febrei sau infeciei; trombocitoz (Tr.>400.000/mmc) n absena unui deficit de fier, a unei inflamaii sau neoplazii.3. Medular celularitate crescut; hiperplazie megacariocitar; lipsa rezervelor de fier medular.

Diagnosticul diferenial se face cu: 1.Poliglobuliile falseHt. dar MET este normalAceste tipuri de poliglobulii pot fi prin:Pierderi excesive de plasm (arsuri ntinse), de ap i electrolii vrsturi, diaree, acidoz diabetic, transpiraii abundente, tratamente diuretice brutale Scderea volumului plasmatic o concentrare a eritrocitelor n snge fr creterea real a numrului lor. Dup hidratare Ht se normalizeaz.Distribuie neuniform a eritrocitelor i a plasmei n diverse teritorii vasculare ntlnit n eritrocitoza de stres sau sindromul Gaisbock cel mai frecvent tip de eritrocitoz ntlnit n practica medicului de familie i a medicului internistAcest sindrom apare mai ales la brbaii de vrst medie coloraia roie a tegumentelor i mucoaselor supraponderali, hipertensivi, sedentari adesea fumtori eritrocitoza fals se intric cu eritrocitoza tabacic

asociaz frecvent creterea lipidelor, colesterolului, TG MET=N n contrast cu Ht (52-56%) Nr.L i Nr.Tr. este normalAceti pacieni prezint un risc crescut de tromboemboliiimportana practic a recunoaterii acestui tip de eritrocitoz.2. Poliglobuliile adevrate secundare care apar n afeciuni ce determin:Hipoxie tisular generalizat: poliglobulia de altitudine, boli pulmonare, sindrom Pickwick, malformaii de cord cu unt dreapta-stnga, unturi arterio-venoase la diferite nivele, hemoglobine anormale cu scderea afinitii pentru O2 (methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie, carboxihemoglobinemie) Hipoxie localizat a esutului renal: chist renal, stenoza arterei renale, hipernefrom, hidronefroz, transplant renalProducie autonom de eritropoietin: hepatom, feocromocitom, hemangiom cerebelos, fibrom uterin3. Alte boli mieloproliferative cronice: LGC pentru care pledeaz prezena celor doi markeri: citochimic (FAL) citogenetic ( cromozomul Ph1)

Trombocitemia esenial n care masa eritrocitar total =N hemosiderina medular=N Metaplazia mieloid cu mielofibroz idiopatic are tabloul asemntor cu metaplazia mieloid post-policitemic istoricul anterior de PV permite diferenierea celor dou afeciuni.ComplicaiiTrombotice: tromboflebite ale membrelor inferioare tromboze cerebrale, coronariene, ale arterelor digitale (eritromelalgie), ale venelor hepatice, port, cav, subclavie predomin trombozele venoase Hemoragice: epistaxis, gingivoragii hemoragie digestiv superioar hemoptizie hematurieUlcerul gastric sau duodenal au inciden crescut la pacienii cu PV. Guta secundarLitiaza renal uric

Metaplazia mieloid cu mielofibroz i leucemia acut fac parte din evoluia natural a bolii.Alte boli neoplazice hematologice (limfoame) nonhematologice (cutanate, digestive)Incidena lor este mai mare dup terapia mielosupresiv (P32 i chimioterapie) .Evoluie i PrognosticPV are o evoluie progresiv ce cuprinde mai multe faze:Faza de eritrocitoz dominat de producia excesiv de eritrocite;Faza de epuizare compensat n care valorile eritrocitare se normalizeaz fr tratament;Faza de epuizare decompensat sau de metaplazie mieloid post- policitemic;Faza de metamorfozare n leucemie acutTransformarea leucemic a PV se coreleaz cu tipul de tratament din faza de eritrocitoz Incidena cea mai sczut a transformrii blastice se ntlnete la pacienii tratai cu flebotomie i hidroxiuree

Semiologia seriei trombocitare

20. Sindroame hemoragice - Teste paraclinice de triaj, interpretareSINDROAME HEMORAGICE stri patologice nsoite de sngerri, exprimnd o alterare a procesului normal al hemostazei.Hemostaza fiziologic repar rapid leziunile endoteliului vascular are loc la nivelul capilarului. Aparatul hemostatic are 3 componente principale i anume: 1.capilarul 2.trombocitele 3.plasma (factorii coagulrii) tulburare monovalent sau polivalent a acestor trei componente ale hemostazei sindrom hemoragicDiagnosticul clinic al tulburrilor de hemostaz urmrete cteva elemente:vrsta, debutul i AHC; peteiile i echimozele cu localizare la nivelul tegumentelor mai expuse traumelor mecanice (gambe, genunchi, mini) pledeaz pentru alterarea fazei vasculare a coagulrii; peteii+hemoragii la nivelul mucoaselor (epistaxis, menometroragii, hematurie, hematemez, melen) sdr. hemoragice trombocitare;

hematoamele ntinse i hemartrozele pledeaz pentru o coagulopatie; echimozele ntinse confluente pe abdomen i torace apar n CID.Investigarea unui bolnav care prezint un sindrom hemoragic (indiferent de cauza acestuia) cuprinde urmtoarele teste paraclinice de triaj:1. Numrul de trombocite i aspectul acestora pe frotiu-150000-400000/mmc Nr. normal de Tr nu garanteaz i calitatea lor funcional.2. Testul Rumpell-Leede (test de fragilitate capilar) d relaii despre calitatea capilarului. se practic cu aparatul de tensiune (N=negativ sau slab pozitiv )3. Timpul de sngerare (TS normal 2-4 minute) d relaii despre capilar i trombocite.4. Timpul Howell (TH normal 1-2 minute) exploreaz calea intrinsec a coagulrii i trombocitele5. Timpul de tromboplastin parial (PTT, N=70-100 de secunde) exploreaz calea intrinsec a coagulrii, fiind un TH efectuat pe plasm deplachetizat

6. Timpul Quick (TQ N=12-15 secunde)I.N.R. (International Normalized Ratio) exploreaz calea extrinsec a coagulrii7. Fibrinogenul N=200-400mg/dl.8. Testul de liz a cheagului euglobulinic (TLCE N= 120-180 minute) indic nivelul activitii de fibrinoliz din snge

Clasificarea sindroamelor hemoragiceDup alterarea predominant a uneia din cele trei componente ale procesului de hemostaz se deosebesc:1) Purpure vasculare2) Sindroame hemoragice trombocitare cantitative (trombocitopenii) sau calitative (trombocitopatii)3) Sindroame hemoragice prin coagulopatiiPURPURE VASCULAREClasificare:PURPURE VASCULARE ALERGICEPURPURE VASCULARE NEALERGICE

PURPURA VASCULAR ALERGIC(purpura reumatoid Henoch-Schnlein)cea mai frecvent vasculit de origine imun caracterizat prin: purpur palpabil, artrite mai ales la nivelul articulaiilor mari manifestri digestive atingere renal la nivelul peretelui vascular are loc reacie antigen-anticorpMecanismul imun poate fi iniiat de o varietate de ageni: sruri de aur, de bismut, chinidin, penicilin, salicilai, vaccinul antigripal alimente: ciocolat, lapte, ou, cpuni, mure, brnz, cartofi, usturoi 1/3 din cazuri infecie precedent cu streptococ beta hemolitic, fapt confirmat prin culturi sau titrul ASLO crescut

frecvent la copii, la adolesceni i adulii tineri rar la vrstnici. ndeosebi sexul masculin.Tablou clinicDebutul frecvent brusc cu: febr, astenie, cefalee, poliartralgii, dureri abdominale Perioada de stare se caracterizeaz prin tetrada: 1. Purpur cutanat2. Sindrom articular3. Sindrom abdominal 4. Sindrom renal.

1. Purpura cutanat de tip netrombocitopenic caracter maculopapulos purpur palpabil. culoare roie- localizare simetric pe feele de extensie ale m. inferioare, fese, antebrae, rare pe trunchi, rdcina membrelor i excepional pe fa. dimensiuni variabile de la punctiformeelemente mari placarde leziunile evolueaz n pusee i se accentueaz n ortostatism.La examenul pielii se observ elemente de diferite vrste fiecare element evoluie de 4-10 zile devin galben-brun i apoi dispar

2. Sindromul articular dureri articulare mai ales la genunchi i glezne tumefacie, cldur local, limitarea micrilor. Atingerea articular complet reversibil dispare dup cteva zile fr secheleSindromul cutanat+cel articular alctuiesc sindromul Schnlein3.Sindromul abdominal se manifest prin dureri abdominale colicative +/-greuri, vrsturi, diaree melen mai rar hematemez 4. Sindromul renal hematuria M (40% din cazuri) sau m (60% din cazuri) cilindrii hematici discret proteinurieSindromul abdominal + cutanat +/- cel renal alctuiesc sindromul Henoch

Examene paraclinice Trombocitele sunt normale numeric i morfofuncional. Factorii coagulrii nu sunt afectai Testul Rumpell-Leede este pozitiv TS este prelungit VSH este normal sau crescut. Titrul ASLO este uneori crescut. Sedimentul urinar i proba Addis relev hematuria. GFS i rectoscopia pot evidenia peteii hemoragice Examenul histologic evideniaz la nivelul organelor afectate leziuni de vasculit necrozant a vaselor mici realiznd aspectul de vasculit leucocitoclazic. Prin imunofluorescen la nivelul pielii s-au pus n eviden depozite de IgA.

PURPURE VASCULARE NEALERGICE1) Purpure secundare unor afeciuni ca:Diabetul zaharat n care fragilitatea capilar se manifest mai ales cnd se asociaz cu HTAHC i CH n care epistaxisul, peteiile, i echimozele se explic prin: fragilitate capilar anomalii plachetare tulburri de coagulareHTA unde fragilitatea capilar favorizeaz hemoragiile cerebrale i oculare se exprim clinic prin hemoragii cutanate punctiformeTuberculoza i tumorile sunt responsabile de purpura caectic ce se manifest prin pete purpurice i mici hematoameAcest tip de purpur are la baz o anomalie dobndit a esutului conjunctiv din structura peretelui vascular, dat de un deficit complex de vitamine i proteine2) Purpure nensoite de un context patologic:Purpura simpl localizare exclusiv cutanat se manifest prin peteii i echimoze

la femei, premenstrual. poate exista un factor ereditar i familial: purpura simplex familial, ereditar.Purpura senil (Bateman), la vrste naintate esutul conjunctiv din structura vaselor se reduce i se atrofiazpe feele dorsale ale minilor, pe antebrae, fa i gt apar mici leziuni echimotice spontan sau la traume minore ulterior datorit macrofagelor ncrcate cu fier, aceste pete echimotice senile devin maronii i rmn permanentePurpura mecanic apare pe regiunile expuse unor solicitri mecanice intense, nsoit de creterea presiunii vasculare n brae (la cei ce depun eforturi fizice de lung durat), sau pe torace (tuitori)Purpura ortostatic apare la persoane mai n vrst dup ortostatism prelungitPurpura nevropailor (hysteroid) este provocat voluntar prin comprimarea maselor musculare, ciupirea pielii cu diverse obiecte, ducnd la rupturi de vase i implicit la peteii i echimozeSe ntlnete mai ales la nevrotici

PURPURA DIN DEFICITUL DE VITAMIN C (Scorbutul)Acidul ascorbicesenial pentru sinteza cimentului intercelular i a colagenului din peretele vascularScorbutul n forma clasic este foarte rar astzi se ntlnesc forme fruste n cursul primverii fenomene ca: oboseal marcat scderea rezistenei capilare sngerri gingivale la periaj numr crescut de carii dentare tendin la infecii*ridic suspiciunea unei carene de vitamina C. rspunsul la tratament cu vit.C atest originea carenial a acestor tulburriTratamentul ndelungat cu ACTH sau cortizon purpur de natur scorbutic epuizarea ac. ascorbic din suprarenale i din alte esuturiechimoze mai ales pe antebrae.

Tablou clinicPurpura peteial localizat iniial n jurul foliculilor piloi predominant la nivelul membrelor inferioare se poate generaliza dar respect faa i pielea capuluiHematoamele musculare profunde sunt caracteristice sunt foarte dureroaseTegumentele sunt hiperkeratozice Firele de pr mai ales la nivelul membrelor inferioare sunt n tirbuon. Boala poate asocia gingivit hemoragic, cu cderea dinilor. Examene paraclinice testul RumpellLeede este intens pozitiv TS prelungit. Hb moderat sczut (10mg/dl) datorit deficienei de acid folic trombocitopenie pasager.

Diagnosticul pozitivasociaz 3 elemente: caren n cruditi, gingivit hemoragic peteii n jurul foliculilor piloi, mai ales la nivelul membrelor inferioare.+ dozarea vitaminei C n ser (normal = 0,6-1,4mg/dl) i urinmai utilizat este proba de saturaie, cu determinarea eliminrii urinare se injecteaz 1g de vitamin C i se colecteaz urina dup 5 ore, cnd n mod normal ar trebui s se elimine mai mult de 0,450g de acid ascorbic.Elemente eseniale pentru diagnostic: caren n cruditi gingivit hemoragic peteii n jurul foliculilor piloi

SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE

Modificrile cantitative sau calitative ale Trsindroame hemoragice cu manifestri clinice diferite.Trombocitopenia Nr.Tr 50% din cazurile cu hemoragii intracraniene apar convulsii generalizate care pot genera alte hemoragii: hematoame la nivelul cavitii bucale prin mucturi ale limbii hematoame musculareAcest tip de hemoragii sunt grave i pot duce la deces sau la tulburri neurologice severe Intensitatea manifestrilor hemoragice depinde de concentraia rezidual de factor VIII, respectiv IX n funcie de care deosebim: Forma sever - cu concentraia ntre 2-5%; Forma uoar cu concentraia ntre 5-25% ;Forma inaparent cu concentraia ntre 20-40%. Aceste forme corespund matematic nivelului de factor lips, indiferent c este vorba de factorul VIII sau de factorul IX.Examene paraclinice Dozarea factorilor VIII i IX Nivelul factorului precizeaz tipul i severitatea bolii. TH i PTT sunt prelungite. TS, timpul Quick i numrul de trombocite sunt normale.Diagnosticul pozitiv manifestrile predominant articulare i musculare sugereaz diagnosticul care este confirmat prin dozarea factorilor VIII i IX