Curs 13 -Farmacoterapie
Transcript of Curs 13 -Farmacoterapie
Curs 13
Tratamentul in psihiatrie
Tratamentul farmacologic
Tratamentul psihoterapeutic
=medicamente psihotrope – medicamente care actioneaza asupra SNC
- clasificare:
- psiholeptice – cu actiune inhibitorie asupra SNC
1.Hipnotice
2.Sedative
3.Neuroleptice
- psihoanaleptice – cu actiune stimulenta asupra SNC
1.Antidepresive
2,amfetamin
- timostabilizatoare-stabilizatoare ale dispozitiei
- inhibitori ai colinesterazei
Tratamentul farmacologic
Psiholepticele =psihotrope cu actiune (-) asupra SNC
Clasificare:
1. Hipnotice
2. Sedative
3. Neuroleptice
Definitie: medicamente folosite cu rol de inducere si mentinere a somnului
Clasificare:
I-Hipnotice barbiturice
II-Hipnotice nebarbiturice• Hipnoticele barbiturice-B-
Actiune farmacologica
- actioneaza prin stimularea receptorilor GABA-ergici
(– acidul gamma amino butiric –
neurotransmitar cu efect inhibitor)
-Barbituricele - sunt bine absorbite dupa administrarea orala.
- se leaga in c%mare, de proteinele plasmatice dar
liposolubilitatea variază.
- se metabolizate in ficat → metaboliti inactivi
- se excretă prin rinichi.
- au T ½ de la 1 la 120 de ore.
- pot determina, inductia enzimelor hepatice (cicromului P450),
- reduc-nivelul de barbituric şi
- orice alte medicamente- administrate concomitent si
- care se metabolizeaza in ficat.
HIPNOTICE
Mecanismul de acţiune
- implică receptorul acid -aminobutiric (GABA) care este si receptorul "benzodiazepinele.
Actiune farmacodinamica:
1. Sedative (doze mici);
2. Hipnotice (doze mari);
3. Narcotice: Tiopental (i.v.);
4. Anticonvulsivante: Fenobarbital;
5. Inductor enzimatic: Fenobarbital.
BARBITURICE T½ (ore) Debutul (min)Durata (ore)
durata scurta de actiune:3-4 oreinductoare ale somnului
Pentobarbital 15 – 50 10 - 15 3 - 4
Secobarbital 15-40 10-15 3 - 4
durata medie actiune 6-8ore mentinerea somnului
barbital 35 - 50 45 - 60 6 - 8
Aprobarbital 14 - 34 45 - 60 6 - 8
durata lunga de actiune 10-12ore mentinerea somnului
Phenobarbital 80 - 120 60 10 - 12
Amobarbital 10 - 40 60 10 - 12
Indicatii terapeutice.-stari de hiperexcitabilitate, tireoxicoza;
Barbituricele se folosesc din ce in ce mai putin – pentru efectul hipnotic
-insomnii: - Ciclobarbitalul
- Fenobarbitalul
- Barbiturice reduc latenata de adormire şi numărul de treziri in timpul somnului, desi toleranta la aceste efecte, în general, se dezvoltă în decurs de 2 săptămâni.
-nacoliza
Amobarbital (Amytal) a fost folosit istoric ca un ajutor de diagnostic într-un număr de condiţii clinice, inclusiv reacţii de conversie, catatonia, stupoare isteric, şi muţenie inexplicabilă, şi să se diferenţieze stupoare de depresie, schizofrenie, si leziuni structurale ale creierului.
Interviul cu Amytal este realizată prin plasarea pacientului într-o poziţie înclinată şi administrarea amobarbital intravenos, 50 mg de un minut. Perfuzia este continuat până se obtine nistagmus lateral este sau somnolenţă care se observă, de obicei la 75 la 150 mg. Ca urmare a acestei, 25 la 50 mg pot fi administrate la fiecare 5 minute pentru a menţine narcoză. Pacientul ar trebui să li se permită să se odihnească timp de 15 la 30 de minute după interviu înainte de a încerca sa se plimbe
- epilepsie: - Fenobarbitalul
Principii de administrare:- Barbiturice încep să acţioneze în decurs de 1 până la 2 ore de la administrare.
- Barbituricele cu timpi de înjumătăţire între 15 - la 40 de ore sunt de preferat, deoarece cele cuT½ mari tind să se acumuleze în organism.
- doza minima eficace; tratamentul ar trebui să înceapă cu doze mici, care sunt mărite pentru a obţine un efect clinic
- administrare intermitenta;
- durata administrarii: maximum 4 saptamani;
- nu se intrerupe brusc tratamentul:
risc de revenire (rebound-ul) insomniei.
Efecte adverse:- agitatie psihomorie (la batrani);
- Unele efecte adverse ale barbiturice sunt similare cu cele ale BZD, inclusiv disforie paradoxal, hiperactivitate, şi dezorganizare cognitivă.
- indicele terapeutic scăzut al barbiturice comparative cu BZD. - risc de -obisnuinta si dependenta; dependenta apare dupa cateva luni de
administrare zilnica
(ex Fenobarbital – 3 luni )
- intoxicatia acuta (supradozaj).cu barbiturice se manifestă prin confuzie, somnolenţă, iritabilitate, hiporeflexie sau areflexie, ataxie, nistagmus
Tratamentul inxicatiei acute:
- spalatura gastrica;
- Maninil, solutii alcalinizante (perfuzie i.v.);
- respiratie asistata.
-Simptomele de abstinenta cu barbiturice sunt similare, dar mai pronunţată decât, cele de abstinenta benzodiazepinele.
Prudenţă in administrarea barbituricelor - la pacienţii cu antecedente
- de abuz de substante,
- depresie, diabet zaharat,
- insuficienţă hepatică, boală renală, anemie severă,
- durere, hipertiroidism, sau hipoadrenalism.
-potentarea deprimarii respiratorii. la administrate altor medicamente ale (SNC), (inclusiv NL.AD)
-altor medicamente care sunt metabolizate in ficat, în special cele cardiace şi anticonvulsivante.
Contraindicatiile Barbituricelor:- porfirie;
- insuficienta respiratorie severa;
- soferi;
- sindrom depresiv;
- sarcina,alaptare
II-Hipnotice nebarbiturice
Sunt heterogene din punct de vedere chimic
-Hipnotice - A-benzodiazepinice - Nitrazepam,
-Flunitrazepam-Rohipnol,
-Midazolam – Dormicum si
- B-non BZD - Zolpidem – Stilnox
-Zopiclona – Imovane
-Alte substante (ex Glutetimid, Cloralhidratul,)
• - Hipnoticele mai noi (Dormicum, Stilnox, Imovane) nu modifica semnificativ raportul somn REM / somn lent
• -atentie! hipnoticele nebarbiturice dau dependenta la administrare repetata – in general cele benzodiazepinice determina mai rapid dependenta decat cele nebenzodiazepinice
Actiune farmacodinamica:
- anxiolitica
- sedativa-hipnotica;
- miorelaxanta;
- anticonvulsivanta.
Zolpidem si ZopiclonaRisc de dependenţă redus
•Efect scurt: 7 ore
•Trezire nocturnă după încetarea efectului
• Zolpidem=Stilnox-:10 mg/zi
Absorbţie redusă de alimente
atinge un peak c%plasmatica intr-o 1ora
Sertralina poate creşte concentraţia plasmatică a zolpidemului
T1/2: 2,5h
• Zopiclone= Imovane :7,5 mg/zi
Fluvoxamina poate creşte concentraţia plasmatică a zopiclonei
T1/2: 3,5-6,5h
daca este luat in timpul mesei este intarziata atingerea peak-ului plasmatic cu o ora
Supradozaj cu potenţial fatal
Efecte adverse:
- Zopiclona: gust amar si metalic;
-toleranta si dependenta, nesemnificative.
Administrare: 1 cpr seara - insomnie anxioasa
Toate hipnoticele nebarbiturice dau dependenta la administrare repetata –
in general cele benzodiazepinice determina mai rapid dependenta decat cele
nebenzodiazepinice
= si anxiolitice sau tranchilizante minore
Se clasifica dupa structura chimica in
a. Sedative benzodiazepinice
b. Sedative nebenzodiazepinice
Sedative
• BZD-actioneaza asupra receptorilor benzodiazepinici, care, la rândul lor , moduleaza activitatea receptorul ui γ-aminobutiric (GABA) A
• Receptorul GABAA este compus din 5 subunităţi
- 2 subunităţi α ( care se leagă de GABA)
- 2 subunităţi β (la care se lega barbiturice)
-1 subunitate γ (la care se lega benzodiazepine)• Receptorii benzodiazepinici sunt de
- tip 1 - ω1-implicati in medierea somnului
- tip 2 - ω 2-implicati in cognitive,memorie, controlul motor
-Teoretic agonisti BZD (-ex :quazepam,halazapam )
–afecteaza numai recept. BZD 1- care au putine ef.sec.cognitive- Antagonist al receptorilor benzodiazepinele -Flumazenil (Romazicon),
- este utilizat pentru a inversa actiunea de sedare a BZD şi
- este folosit în îngrijire de urgenţă la supradozare de BZD
a. Sedative benzodiazepinice
Mecanismul de actiune al BZD
- BZD actioneaza asupra unor - receptori ai GABAA care sunt structuri complexe ce au in mijloc un canal pentru Cl;
- prin stimul. acestor recept. - Cl ajunge in interiorul celulei, - prod.hiperpolarizare si inhibitie. -Astfel se produce somnul.- BZD cresc probabilitatea ca
aceste canale sa fie deschise. - BZD sunt superioare ca
hipnotice pentru ca produc un somn mai apropiat de cel fiziologic, in comparatie cu barbituricele.
•
- BZD şi metaboliţii lor activi se leagă de proteinele plasmatice,in proportie 70 - 99 % - măsura in care BZD se leaga de proteine det.lipipo-solubilitatea BZD- lipo- solubilitatea BZD det. distribuţia, debut, şi încetarea acţiunii după o doză unică de BZD- toate BZD sunt complet absorbite nemodificate din tractul gastro-intestinal (GI) cu excepţia clorazepate - Preparate cu lipo-solubilitate mare , cum ar fi diazepamul ,alprazolam , midazolam, - sunt absorbite rapid din tractul gastro-intestinale (GI) dupa o singura doza - se distribuie rapid la creier – - traversează rapid barierea HE - lorazepam, care este mai puţin liposolubil decât diazepam,, - are un debut mai lent al acţiunii după o singură doză, deoarece medicamentul este absorbit si intra in creier mai lent. - durata de acţiune după o singură doză este mai lunga, deoarece este nevoie de mai mult timp pt.ca lorazepam să părăsească creier adica diazepamul are absorbţie orală rapidă lorazepam are absorbţie im rapidă
Farmacocinetica:
Cu metaboliţi activi: diazepam, chlordiazepoxid , flurazepam
- Cele mai multe BZD sunt oxidate la primul pasaj hepatic de citocromului P450 (CYP)
3A4 şi CYP 2C19, de multe ori la metaboliţi activi
- Aceşti metaboliţi pot fi apoi hidroxilaţi la un alt metabolit activ.
- ex
- diazepamul este oxidat la desmethyldiazepam, care, la rândul său, este
hidroxilat si se produce oxazepam→ metabolit activ
- Un număr de BZD (de ex, diazepam, chlordiazepoxide) au acelaşi metabolitul activ (desmethyldiazepam), care are un T½ >120 de ore.
- Flurazepam (Dalmane), are un T½ scurt,ce are un metabolit activ
(desalkylflurazepam)ce are un T½mai mare de 100 de ore.
Aceste produse intermediare active sunt supuse glucuronidarii la metaboliţi inactivi.
In concluzie durata de acţiune a unei BZD, poate să nu corespundă perioada de înjumătăţire a medicamentului ,, părinte “
Metabolismul BZD : - Cu metaboliţi activi: - Fără metaboliţi activi:
- Fără metaboliţi activi:
Lorazepam, Clonazepam, Bromazepam, Oxazepam, Nitrazepam, Temazepam
Combinarea lipo- solubilitatii, potentei, şi timp de înjumătăţire (v.fig. ) prezice
- debutul şi durata de acţiune în situaţii clinice,
- frecvenţa optimă de administrare a drogurilor.
- BZD, care au lipo-solubilitatea şi potenţa mare şi au un T½ scurt
- au un debut rapid,
- durată scurtă de acţiune şi
- produce sevraj mai intense şi mai abrupte
la întreruperea tratament.
Ex: midazolam utilă în practică, anestezic, dar inpracticabil pentru tratament cronic.
Alprazolam, creduce rapid, anxietatea dar pot produce sevraj la interdose deoarece paraseste mai rapid creierul decât este eliminat din organism.
- BZD, care au lipo-solubilitatea şi potenţa scazuta şi au un T½ lung
- au un debut lent de acţiune, după o singură doză
- durată scurtă de acţiune şi
- produce sevraj mai putin intens şi cu debut mai lent la întreruperea tratament.
Ex: chlordiazepoxide
Actiune farmacodinamica Spectru de actiune multiplu: 1. actiune anxiolitica
2. sedare
3. actiune miorelaxanta
4. actiune anticonvulsivanta
5. actiune hipnotica
Potenteaza deprimantele SNC, alcoolul etilic → NU se asociaza !!!
•La vârstnici se preferă folosirea preparatelor cu t½ mai mic pentru a preveni acumularea în organism
Clasificarea BZD
• dupa structura chimica
- BZD dupa actiunea dominanta:- benzodiazepine neselective – prezinta toate cele 5 actiuni in ponderi relativ egale
(ex Diazepam)- benzodiazepine cu efect predominant anxiolitic (ex Alprazolam – Xanax sau Frontin,
Clorazepat – Tranxene si fisopam - Grandaxin)
- benzodiazepine cu efect predominant anticonvulsivant (ex Clonazepam - Rivotril)
- benzodiazepine cu actiune predominant hipnotica (mai sus)
2-keto 3-Hidroxi triazol imidazol nitro 2 -thion
clordiazepoxid oxazepam alprazolam midazolam clonazepam quqazepam
diazepam lorazepam triazolam
prazepam temazepam estazolam
clorazepat
halazepam
flurazepam
BZD dupa durata de actiune
benzodiazepine cu durata de actiune scurta (T½ <6 ore) –
ex. Midazolam,
benzodiazepine cu durata de actiune intermediara (T½ 5- 20 ore) –
ex. Clordiazepoxid (Napon), Oxazepam, Lorazepam, Alprazolam
(Kaplanul :- BZD durata de actiune scurta=T½<25 ore
-BZD cu durata lunga de actiune=T½>25 ore)
benzodiazepine cu durata lunga de actiune (T½ >20 ore-100 ore) –
ex Diazepam, chlordiazepoxide, clonazepam (Klonopin),
clorazepate, flurazepam (Dalmane), prazepam (Centrax),
quazepam (Doral), şi halazepam (Paxipam
Dependenta apare la toate preparatele benzodiazepinice – mai rapid se instaleaza la cele cu durata lunga de actiune
Sunt heterogene din punct de vedere chimic
Cele mai cunoscute sunt:
- Meprobamatul – indicat si in sevrajul alcoolic
- Buspirona (Spitomin)
-efect anxiolitic fara efect sedativ semnificativ
- avantaj – nu da dependenta
(actiunea este mediata de receptorii serotonin-ergici)
- Hidroxizinul
- este un antihistaminic utilizat in afectiunile alergice
- are un efect anxiolitic important
- poate fi folosit si ca hipnotic
- avantaj – nu da dependenta
b. Sedative nebenzodiazepinice
NEUROLEPTICEANTIPSIHOTICE
• Neurolepticele sunt
• -CLASICE= CONVENTIONALE = TRANCH. MAJORE
= ANTI PSIHOTICE DE I-GEN -
• - ATIPICE =ANTI PSIHOTICE DE II-GEN
NEUROLEPTICE -CLASICE=CONVENTIONALE= TRANCHILIZANTE MAJORE
-DEFINITIE un grup de medicamente capabil de a produce efecte neurologice specifice (ex. parkinsonism) -de unde si denumirea neuroleptic sugerata de Pierre Deniker- pe lângă efectul terapeutic propriu-zis antipsihotic şi sedativ folosite in tratamentul schizofreniei si altor tulburarii psihotice
Termenul de tranchilizant majore vine de la linistea indusa , de aceste medicamente
(sau ataraxia )
MECANISM DE ACTIUNE -antagonisti-blocheaza - ai receptorilor dopa minergici D2
CLASIFICAREA NL : 1.dupa structura chimica 2 in functie de actiunea3-dupa generatie
4.-dupa potenta
1.dupa structura chimica (sunt mentionate clasele si medicamentele mai frecvent folosite)
Fenotiazine
Alifatice – Clorpromazina- primul NL descoperit la in 195o de Paul Charpentier,
Piperidinice – Tioridazinul
Piperazinice – Flufenazina, Trifluoperazina, Perfenazina
Butirofenone – Haloperidol, Droperidol
Tioxantene – Tiotixen, Flupentixol, Zuclopentixol (Clopixol)
Indoli – Molindon
Dibenzodiazepine - Loxapina
Benzamide : sulprid (DogmatiJ).
Difenil butil piperidine: pi m oi d (Orap); flusp iriIen (lmap); penflurldol (Sernap).
Antipsihotice convenţionale
NEUROLEPTICE TIPICE ANTI PSIHOTICE CONENTIONALE
DCI Mod prezentare Doze uzuale
Chlorpromazinum Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 ml 75-15o mg/zi, creştere gradată
Levomepromazinum Cpr. 25 mg
Fiole 25 mg/ml
25-1oo mg/zi
Haloperidolum Cpr. 5 mg
Sol. Inj. 5 mg/ml (1 ml)
Sol. Orală o,2 %, fl. 1o ml
Până la 3o mg/zi (cazuri severe)
Doza de întreţinere: 5-1o mg/zi
Zuclopenthixolum Cpr. Film. 1o, 25 mg
Pic. Orale, sol. 2o mg/ml
Sol. Inj. 5o mg/ml, fiola 1
ml
2o-15o mg/zi
Întreţinere 2o-5o mg/zi
Thioridazinum Draj. 5, 5o mg Doza iniţiala 2o-4o mg/zi, până la 5oo-6oo
mg/zi
Doza de întreţinere 1oo-2oo mg/zi
2 in functie de actiunea care se instaleaza initial odata cu cresterea treptata a dozei:
Prima clasificare importantă a fost cea a lui Lambert şi Ravol (196o) clasificare de tip bipolar -. LEVO NEULEPTIL TIORIDAZIN CLORPROMAZIN PIMOZID FLUFENAZINA HALO TRIFLUPERAZ .MAJEPTILSEDATIV INCISIV
Sedative
- mecanism – (-) recept dopaminergici . postsinaptici D2 si exclude o ↑ a activitatii dopaminergic.
efectele sedative apar la doze mici, inaintea instalarii
efectelor antipsihotice care apar la doze mai mari
efectele adverse sunt dominate de simptome anticolinergice
efectele extrapiramidale sunt mai rare decat in cazul celor incisive
-nu se adm.in sk deficitare:hebefrenica,catatonica ,simpla
Incisive
- mecanism – la doze mici (-)recet.dopaminergici presinaptici D2 s↑transmiterea i dopaminergice
efectele sedative apar la doze mai mari decat cele care au efect antipsihotic evident
efectele adverse sunt dominate de efecte extrapiramidale
dibenzodiazepinele
-se adm.in sk deficitare:hebefrenica,catatonica ,simpla
.
Clasificarea Deniker (1977): apare ca o critica la prima clasificare :
a-polul sedativ nu reprezinta opusul polului incisiv –
cum ar fi de asteptat intr-o clasificare de tip bipolar –
-cum este cea Lambert şi Ravol-
-OPUSUL polului SEDATIV este reprez de proprietatile DEZINHIBITORII
(ACTIVATORII)
b-la unele NL potente sau de doze mici –se intalnesc si ef.S si I in acelasi timp-ex:Halo
LEVO, CLORPROMAZ TIORIDAZIN, NEULEPTIL FLUFENAZ.HALO,MAJEPTIL SULPIRID,PIMOZID
S M S m+Am SM+AM AM
Indifferent de doza -in doze mici
SEDATIV =S ; ACTIVATOR=A
M=MAJOR m=moderat
Neuroleptice sedative Neuroleptice dezinhibitoare Neuroleptice incisive
- AM (depresivă)- anxiolitica - vegetative- extrapiramidale: akinezia (folosite în asociere cu neuroleptice incisive pentru a-i scădea NLI efectul hiperkinetic) - Se administrează în stările psihotice delirante
- maniacală- anxiogene -extrapiramidale: hiperkinezia - antiautist- antiapatic - Active pe formele deficitare ale schizofreniei
- antipsihotice - confusional anti - delirantă - halucinatorie - extrapiramidale: - akinezia -diskinezia
3-dupa generatieA) Neuroleptice standard (neuroleptice clasice) sunt cele reprezentate mai sus
B) Preparate depot
-au reprezentat un prim progres in tratamentul psihozelor cronice, mai ales al schizofreniei, crescand complianta la tratament
(fiind necesara o singura injectie la 2, 3 sau 4 saptamani)
-ele contin un neuroleptic standard incisiv care se elibereaza treptat in plasma de
la locul injectiei intramusculare
exemple: Flupentixol decanoat (Fluanxol depot),
Zuclopentixol decanoat (Clopixol depot),
Flufenatina decanoat (Modecat, Dapotum),
Haloperidol decanoat
-MAI NOU contin si NL atipice
Ex: -RISPOLEPT CONSTA :25;37,5;5o MGX 2/LUNA
- Zypadhera olanzapine cu eliberare prelungita 12o;15o md x 2 /luna
3oo/4o5mg/luna
ZYPADHERA 21o mg pulbere şi solvent pentru suspensie injectabilă cu eliberare prelungită
ZYPADHERA 3oo mg pulbere şi solvent pentru suspensie injectabilă cu eliberare prelungită
ZYPADHERA 4o5 mg pulbere şi solvent pentru suspensie injectabilă cu eliberare prelungit
Neuroleptice cu acţiune prelungităDENUMIRE
INTERNAŢIONALĂ
DENUMIRE
COMERCIALĂ
MOD-DE
PREZENTARE
DOZA TERAPEUTICĂ
Pipotiazina palmitat Piportil L4
Piportil L2
fiole 1oo mg
fiole 25 mg
1oo-2oo mg / 4 săpt.
25-75 mg / 2 săpt.
Flufenazina enantat
sau decanoat
Moditen
Modecat
Lyogen
Prolixin
fiole 1o şi 25
mg
25-5o mg / lună
Flupentixol Fluanxol fiole 2 %, 4o mg
fiole 1o %, 1oo mg
2o-4o mg / 2-3 săpt.
1oo mg / 3-4 săpt.
Zuclopentixol Clopixol fiole 2oo şi 5oo mg 2oo mg / săpt.
Haloperidol decanoat Haldol fiole 5o mg 5o mg / 4 săpt.
Fluspirilen Imap fiole 2 mg 4-1o mg / săpt.
Penfluridol Semap cp. 2o mg 2o-4o mg / săpt.
Pimozid Orap cp. 1 şi 4 mg 2-12 mg / săpt.
Clopentixol Sordinol fiole 2oo mg 2oo-4oo mg / 2-4 săpt.
Antipsihotice atipice injectabile cu eliberare prelungită
DCI/Comercial Prezentare Doză (mg) Acţiune
Olanzapinum
(Zypadhera)
21o mg
pulbere şi
solvent
21omg/2 săpt.
4o5 mg 4 săpt.
Antagonist D1/D2/D4/5-
HT2C/M3/M4
Risperidonum
(Rispolept
Consta)
Fl. 25 mg,
37.5 mg şi
5o mg.
25-5o mg/2
săpt.
Puternic antagonist 5-HT2/D2
(parţial)
C ) Neuroleptice atipice (de generatia a II-a) ANTAGONISTI SEROTONIN-DOPAMINERGICI
DEFINITIE –un grup de antipsihotice, care sunt comparabile cu antagonişti ai receptorilor de dopamina in termeni de eficacitate, dar diferă în ceea ce priveşte structura chimica , afinitatea receptorilor, şi profilul ef.secundare
- sunt eficace in ameliorarea cognitie, simptomele primare negative şi funcţionarii sociale
( simpt.negative sunt influentate in mica masura de neurolepticele clasice),
- efecte sec : - mai putin ExP
- mai frecent ef.de ↑prolactinei, ↑ greutatii, ↑ DZ,sedare
-afinitatea receptorilor este diferita -multipla
MECANISM DE ACTIUNE NEUROLEPTICILOR ATIPICE(GENERATIA a -II –a :
Generic - antagonisti ai receptorilor [5-HT 2]) receptorilor [D2])
NL ATIPICE se clasifică funcţie de de acţiunea lor asupra sistemelor de receptori:
• antagonişti selectivi ai dopaminei (D2ID3) (de ex., amisulprid);
• antagonişti de serotonină/dopamină/alfa
(SDAex-,risperidonă, ziprasidonă, paliperidonă, sertindol);
• antipsihotice cu acţiune multireceptorală (multi-acting receptor targeting antipsychotics, MARTA) ( SDA ex., clozapină, olanzapină, quetiapină, zotepină);
MARTA in plus fata de SDA au afmitate pentru
- receptorii muscarinici creşte eliberarea presinaptică de acetilcolină (efect procognitiv)
- blocarea receptorului histaminic H1 induce sedare şi posibil creştere în greutate.
• agonişti parţiali dopaminergici şi serotoninergici (de ex., aripiprazol (Abilify)
mec; stabilizator al dopaminei =si NL atipice (de gen. a III-a) -
stimuleaza receptorii 5HT1A care antagonizeaza receptorii 5HT2A
- se stie ca:
Cresterea transmisiei serotoninergice duce la inhibitia caii dopaminergice mezocorticale (Shiloh R et. al.2oo6). adica (+) receptoriilor 5HT2A determina.scaderea dopaminei
Si atunci Aripiprazolu poate sa (+) / (-) receptorii 5HT1A functie de nivelul sangvin al dopaminei la un moment dat
DOZA eficace este cuprinsa între 1o şi 3o mg pe zi.cp-5.15,3o mg-odata pe zi
- dezavantajul cel mai important in tara noastra este pretul ridicat al acestor neuroleptice
ReprezentantiSulpiridul – la doze mici are efect dezinhibitor- si rare efecte extrapiramidale (2oo – 8oo mg/zi),
actiune buna pe simptomele negative
- la doze mari devine un neuroleptic standard cu proprietati predominant sedative si
actiune buna pe simptomele pozitive
Clozapina (Leponex, Clozaril) -disponibil în Europa in anil197o. introdus în Statele Unite în 199o,
– are efect foarte bun în reducerea simptomelor negative, afective şi cognitiv
- efectele extrapiramidale sunt practic absente,
- are risc de agranulocitoza este indicat in tratament schizofrenia rezistenta Risperidona (Rispolept, Risperdal) – are efecte bune si pe simptomele pozitive,
fenomenele extrapiramidale sunt relativ mai frecvente in comparatie cu alte NL atipice
Olanzapina (Zyprexa) – efectul asupra simptomelor pozitive este bun,
- insa efectul asupra simptomelor negative este mai intens,
- in doze uzuale are un efect antidepresiv,
- in doze mai mari are ef. sedative pronuntate fiind eficient in tratarea agitatiei psiho-motorii;
- efectele extrapiramidale sunt absente
- cresterea in greutate este mai pronuntata decat in cazul celorlalte neuroleptice
Quetiapina (Seroquel) – are efect bun atat pe simptomele pozitive cat si pe cele negative,
- nu s-au constatat efecte adverse extrapiramidale,
- poate det. tulburari de conducere la niv inimii
Paliperidona indicaţii în tulburare psihotică acută, schizofrenie, tulburare schizoafectivă,
are un debut cu acţiune mai rapid comparativ cu alţi agenţi antipsihotici,
creştere limitată în greutate (aprox 6%),
incidenţă scăzută a EPS, efect benefic asupra arhitecturii şi calitatii somnului
Antipsihoticele atipice
DCI Prezentare Doză (mg) Acţiune
Amisulpridum Cp. 2oo mg 3oo-8oo D2/D3
AripiprazolumCp. 5, 1o, 15, 3o mg
Fl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml) (IM)2o-3o
5-HT2 antagonist şi modulator al
transmisiei dopaminergice
Clozapinum Tb. 25, 1oo mg 2oo-6ooD1/D4 antagonist D2, 5-HT2, 5-HT7, 5-
HT4, 5-HT1 şi M4
Olanzapinum
Cp. 5, 1o mg,
Fl. 1o mg pulbere (IM)
Cp. 5, 1o, 15, 2o mg. (orodisp.)
1o-2o Antagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4
Paliperidonum
INVEGACp. elib. prelung., 1, 5, 3, 6, 9, 12 mg. 3-12
Metabolit activ al risperidonum cu
aceleaşi proprietăţi farmacologice
Quetiapinum
Tb. 25, 1oo, 2oo mg
Cp. XR 5o, 2oo, 3oo, 4oo mg (elib.
prelung.)
3oo-8oo D2/5-HT2 moderat α2 antagonist
RisperidonumTb. 1, 2, 3, 4 mg
Fl. sol. orală 3o ml, 1oo ml (1mg/1ml)3-6 Puternic antagonist 5-HT2/D2 (parţial)
Sertindolum
serdolectCp. film. 4, 12, 16, 2o mg. 4-2o
Blocant al receptorilor D2, 5HT2
mezencefalici, acţiune pe receptorii α1,
fără acţiune anticolinergică
ZiprasidonumCps. 2o, 4o, 6o, 8o mg
Fl. 2o mg/ml liofilizat (IM)8o-16o 5-HT2/D2 antagonist
4.-dupa potenta NL sunt cu potenta înaltă sau joasăPotenţa" se referă la doza în mg necesară pentru un efect antipsihotic echivalent cu 1oo mg clorpromazina
(aceste niveluri de "potenţă pot constitui şi o orientare de dozare adecvată la schimbarea antipsihoticelor între ele).
Antipsihoticele cu potentă joasă (NL S) sunt caracterizate prin
efecte anticolinergice mai importante,
hipotensiune orto- statică şi
activitate sedativa mai accentuată, iar
Antipsihoticele cu potenţa înaltă (NL I ) prin
efecte extrapiramidale mai importante , impun un tratament corector cu antiparkinsoniene.
Experienţa clinică a arătat că de fapt doza sedativă este adesea mai înaltă decât doza antipsihotieă necesară. Utilizarea unor doze sedative creşte disconfortul pacientului deoarece cresc efectele secundare, de aceea pentru sedare se preferă asocierea Ia antipsihotic a unei BZD
Neuroleptice cu potenţă
crescută
Neuroleptice cu potenţă medie Neuroleptice cu potenţă
scăzută
- pimozid 1 mg
- risperidon 1 – 2 mg
- halo 2 mg
- flufenazină 2 mg
-olanzapina-2-3 mg
- trifluperazine 5 mg
- tiotixen 5 mg
- perfenazină 8 mg
- loxapina 1o
mg
- droperidol 1o mg
- clorpromazina 1oo mg
- tioridazin 95 mg
- sulpiridum 6o mg
-doze mici este dezinhibitor,
- în doze mari este sedativ
- clozapina 5o mg
INDICATII ALE NL :-schizofrenia – tratament atat al episoadelor acute dar si pentru prevenirea recaderilor
- NL S –nu in sk. Catatonica,hebefrenica,simpla
- NL A –da in sk cu simptome (-)
- NL tipice - mult mai efective pe simptomele (+) halucinatii id.delirante,agitatie
decit pe simptome (-)
- pot prin ele insele contribui la producerea simptomelor (-)
-alte psihoze idiopatice; -TB I - NL tipic + LI / CBZ / Valproat
- TDM cu elem.psihotice - NL tipic+AD
- tulb.deliranta - mai efectiv TEC
- TP BORDELINE ce are simpt.psihotice
- stari de agitatie psiho-motorie, indiferent de etiologie (episod manical, stari de sevraj la substante psihotrope, tulburari acute de comportament in retardarea mintala sau demente, depresia agitata, etc.)
-Nl tipice cu potenta ↑ pt ca au mai putine ef. cardiotoxica
epileptogena -
- tratamentul de scurta durata al anxietatii anticolinergica
- unele dintre NL au si un efect antidepresiv (flupentixolul, tioridazinul si olanzapina),
- majoritatea NL determina o agravare a depresiei
- ca antiemetice
Efecte secundare ale neurolepticelor tipice : A) Efecte secundare non neurolo B) Efecte secundare neurologic
A) Efecte secundare non neurologice la neuroleptice cu potenţă scăzută (clorpromazină, tioridazin, sulpirid)1. Efect anticolinergic periferic
digestiv
- uscăciunea mucoaselor gurii, nasului
- constipaţie/ ileus paralitic
- greaţă, vomă
urină – retenţie urinară/deficit în micţiune
ocular - ↑-p. intraoculare,
agravarea glaucomului
- tulburări de acomodare-cicloplegie,
- midriază
Tratamentul sindromului anticolinergic periferic
- scăderea dozelor
- întreruperea neurolepticului
- medicaţie colinergică
2. Efect adrenergic, hTA
<=>riscuri la pacienţi cu:
- tulburări circulatorii cerebrale
- cardiopatie ischemică
3. Efecte endocrine (blocarea receptorului D2 determină ↑ prolactinei
- galactoree, angorjarea sânilor, amenoree secundară
4. Creşterea în greutate
5. Efecte sexuale:
- dificultăţi erectile, scăderea libidoului, tulburări ejaculatorii, impotenţă (5o% din cei trataţi cu neuroleptice tipice pot experimenta impotenţa)
6. Efecte hepatice
- ictere – colestatice, fără prurit
- apar în I lună de tratament
- sunt prevestite de febră, rash-uri, greţuri, dureri abdominale, sd. flulike (s gripei, eozinofiliei)
↑bilirubinei in urina,ser, ↑FA, ↑transaminazei
7. Efecte hematologice
- ↓ L e tranzitorie
- mai frecventă la clorpromazin, tioridazin
- agonulocitoza ↓
8. Efecte dermatologice
- pigmentate cenuşiu-albastru (mai ales clorpromazin)
- fotosensibilitate
- tulburări cutanate alegice
- apar precoce în primele sapt de tratament
- se remit spontan
9. Efecte oftalmologice
Pigmentaţia retinei – ireversibilă la tioridazin > 8oomg/zi
- benignă la fol clorpromazin
1o. Efecte cardiotoxice
-clorpromazina – determină prelungirea QT, aplatizarea undei T
-tioridazinul - determină torsada vârfurilor
- supradoza poate fi letală
11. Moartea subită
- atribuită prematur monoterapiei cu NL tipice
- în cel puţin 2 cazuri atribuită
-coadministrare cu: - pimozid (ce prelungeşte intervalul QT)
- macrolide (claritromicină,
eritromicină)
12. Supradozajul cu neuroleptice tipice
Gravitatea lui depinde de:
- sensibilitatea individuală la neuroleptice
- vârsta, starea somatică
- asocierile toxicologice
Simptome:
- mai puţin severe – semne EPS, midriază,
- ↓ ROT, ↓TA, tahicardie
- severe – delirum, comă, depresie respiratorie,
epilepsie
Are o evoluţie în general favorabilă, cu excepţia:
- supradozării – tioridazinului
- mesoridazinei
- ingerării simultane a altor depresive SNC (alcool, barbiturice)
Supradozele neurolepticelor incisive sunt mai puţin periculoase decât neurolepticelor sedative.
Tratament:
- folosirea cărbunelui activ, a lavajului gastric
- nu antiemetice
- epilepsia e tratată cu diazepam
- HT tratată cu NA sau dopamină (dar nu cu adrenalină)
B) Efecte secundare neurologice ale neurolepticelor tipice, la neurolepticele cu potenţă crescută (pimozid, halo, flufenazină)1. Efect anticolinergic central, mai întâlnit la neurolepticele cu potenţă scăzută, manifestat prin:
- dezorientare în timp, la persoană
- confuzie, tulburări de memorie
- productivitate psihotică
- midriază
- agitaţie
Tratament:
- fiziostigmină, 1-3 mg după 3o min- supradozării fiziostigminei → atropină o,5 mg
2. Sedare
- în special e rezultatul blocării receptorului H1
- neurolepticele cu potenţă scăzută (Nls) sunt cele mai sedative (clorpromazina e cel mai sedativ neuroleptic tipic, tioridazinul loxapina)
- neurolepticele cu potenţă crescută sunt mai puţin sedative decât neurolepticele cu potenţă scăzută
- când doza de neuroleptic o administrăm seara la culcare, efectul advers (sedarea) este eliminat şi se dezvoltă toleranţa pentru alte efecte adverse
B) Efecte secundare neurologice ale neurolepticelor tipice, la neurolepticele cu potenţă crescută (pimozid, halo, flufenazină) continuare
3. Efect epileptogen
- apare rar, mai frecvent la administrarea neurolepticelor cu potenţă scăzută, în doze mari
- apare la pacienţi cu antecedente epileptice, leziuni organice cerebrale
mecanism prin care neurolepticele tipice determină scăderea pragului convulsivant încetinirea şi creşterea sincronizării pe EEG
4. Simptome extrapiramidale
- determinate de (-) receptorii D2 negriostriaţi (subcorticali)
- sunt grupate în tulburări de mişcare în tulburări de mişcare induse de neuroleptice care cuprind:
- akatisia acută indusă de neuroleptice
- parkinsonismul indus de neuroleptice – AK – HT
- distonia acută indusă de neuroleptice – DK – HT
- tremorul postural indus de neuroleptice
Adm.de lunda durata a AP determina aparitia fenomenului =
up-regulation- ↑ nr.de receptori dopa ↔ diskinezia tardivă indusă de NL
Deci • NL S produc m.m ef.sec.decit NL I –cu exceptia
• moarte subită
• efecte extrapiramidale
• Aceste efecte sunt mai puţin probabil cauzate de neurolepticele atipice decât de neurolepticele tipice, astfel:
-diskinezia tardivă
-SNM (s-a raportat şi la clozapină-e mai frecvent dacă e coadministrat cu litiu-
şi la risperidonă)
I.Sindromul parkinsonian indus de neuroleptice = sd hipokinetic (akinetic)-hiperton
= sd impregnare cu neuroleptice
Simptome (apărute în 2-4 sapt de la începerea neurolepticului,
creşterea neurolepticului sau
scăderea anticolinergicului):
• tremor – grosolan, apărut în repaus (dispare la iniţierea mişcărilor intenţionate)
- 3-6 cicli/secundă; localizare: membre, cap, gură, limbă – sd. iepurelui = tremorul perioral
• rigiditatea (hipertonia) musculară - de plumb = continuă creştere
- dinţată = evidenţiată prin semnul roţii dinţate
• bradikinezia (denumită în DSM IV akinezia)
– diminuare a expresiilor faciale,
mişcări automate (gesturilor),
mişcări voluntare,
a atitudinilor, aspect de robot.
Simptomele sunt nedatorate: schizofrenieie catatonice ,ep.DM.deliriumului,dementei
Sindrom de impregnare NL = parkinson NL + sialoree + clipit la percuţia frunţii
Tratament:
• scăderea dozelor de neuroleptic
• antiparkinsonian de sinteză
• schimbarea neurolepticului tipic cu neuroleptic atipic
II Sindromul diskinetic – hiperton = distionii acute induse de neuroleptice = criza
neuroleptică
- mişcări involuntare - posturi anormale şi spasme musculare
Simptome (apar la 7 zile de la începerea neurolepticului incisiv sau
creşterea rapidă a neurolepticului incisiv):
• localizare frecventă în extremitatea cefalică
- retrocolis, torticolis, trismus, grimase, căscat, disfonie, spasm faringo-laringian, dizartrie, -
- macroglosie, protruzia limbii, crize oculogire
• poziţii anormale ale membrelor inferioare şi trunchiului nedatorate:
catatoniei, schizofreniei,
boli neurologice, epilepsie, leziuni temporale, ,medicaţiei anticonvulsivante
Tratament:
• - antiparkinsoniene:
- antihistaminergice – defenilhidramină 5omg/i.m.
- antilolinergice – benztropină, akineton 2 mg, norflex, romparkin 2mg, -------
• diazepam: - i.m., i.v. 1o mg
Este de preferat asocierii antiparkinsonienelor ,
scăderea dozelor de NL pentru că
antiparkinsonienele scad absorbţia intestinală a NL
III Akatisia: - incapacitatea de a sta liniştit, în repaus, într-o poziţie statică
- apare în 4 sapt de la începerea tratamentului
Tratament:
• nu răspunde la antiparkinsoniene
- este de preferat scăderea neurolepticului pentru că antiparkinsonianul
- scade absorţia- neurolepticului,
- ortotimizant
- favorizează diskinezia tardivă
• scăderea dozei neurolepticului, schimbarea neurolepticului
• benzodiazepine (diazepam) ± betablocant (propanolol), clonidină
IV. Diskinezia tardivă- mişcări involuntare (cap, gât, buze):
• coreiforme (rapide, spasmodice, dansante, nonrepetitive)
• atetoide (lente, sinuoase, continue)
• ritmice, stereotipe (ticuri, grimase)
- apărute în timpul administrării unui neuroleptic timp de 3 luni sau 1 luna dacă pacientul are mai mult de 6o de ani
- nedatorate Huntington, coree, HT, proteze, bromcriptina
Tratament:
• nu are tratament specific
• scăderea dozelor neurolepticului tipic
• schimbarea cu neuroleptice atipice
• stoparea antiparkinsonienelor a căror administrare poate agrava simptomele
(efectele neurologice ale neurolepticelor)
se pot obţine ameliorări (a tulburărilor de mişcare, simptomelor psihotice)cu:litiu, cbz, bzd
Simptomele diskineziei tardive: - depakine
• agravate de : - abstinenţa la neuroleptice
- existenţa anticolinergice
• suprimate temporar: creşterea dozelor neurolepticelor, sedative
Factori de risc pentru diskinezia tardivă:
• administrarea mai mult de 1 an de neuroleptice incisive
• femei de peste 5o de ani
• prezintă tulburări afective, leziuni cerebrale, tulburări cognitive
V Sindromul neuroleptic malign = sindrom paloare – hipertermie Simptome:
• rigiditate musculară severă, uneori distonie, temperaturi crescute
• disfuncţii neurologice (disfagii, tremor, akinezie, incontinenţă, mutism)
• modificări de conştiinţă: confuzie, comă
• leucocitoză, creşterea CPK
• nu se datorează:- unei alte substanţe
- neurologic – encefalite
- porfiria acută
- tetanie
Apare în 4 saptamâni de la începerea administrării unui neuroleptic
(în 2/3 din cazuri apare în prima săptămână de la începerea administrării neurolepticului)
Tratament:
• intervenţia de urgenţă constă în:
- întrerupera administrării neurolepticului tipic-neurolepticului incisiv
- măsuri ce privesc:
- liniştirea pacientului
- monitorizarea funcţiilor vitale, balanţa H-E, eliminărilor renale
- evitarea deshidratării - previne apariţia sindromului neuroleptic malign
- antiparkinsonienele pot scădea uneori rigiditatea musculară
- s-au obţinut rezultate favorabile cu
- Dantrolen administrat iniţial iv o,8-2,5 mg/ky la 4 ore – fl DT=1o mg/zi
- Bromcriptină 2o – 3o mg în 4 doze
În 2o – 3o% deznodământ fatal – moarte
Antipsihoticele cu efecte anticolinergice sunt mai puţin probabil să cauzeze SNM
Prezenţa SNM este invers proporţională cu prezenţa efectelor anticolinergice
PSIHOANALEPTICE - CLASIFICARE:
- ANTIDEPRESIVELE- AMFETAMINELE
Antidepresivele(AD)
= Sunt medicamente folosite in tratamentul depresiei majore (endogene).
După Baldwin – 2003, antidepresivul ideal ar trebui să îndeplinească următoarele criterii:
• eficacitate:- în toate tipurile clinice de tulburare depresivă;- în depresia uşoară, moderată şi severă,- obţinerea remisiunii în episodul acut;- la toate grupele de vârstă;- instalare rapidă a efectului;- raport optim cost / eficienţă.
• acceptabilitate (complianţă):- doză unică zilnică (monodoză);- efecte adverse minime;- influenţă minimă asupra activităţii profesionale / habituale;- bună toleranţă în afecţiuni organice şi somatice;- lipsa de interacţiuni medicamentoase;- siguranţă vitală la over-dose.
CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR- dupa generatie
- dupa proprietatile psihofarmacologice
• clasificare dupa generatie
- A) Antidepresive din prima generaţie
- AD – Triciclice
- AD Tetraciclice
- B) Antidepresive din a doua generaţie
• 1 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei – ISRS
• 2. Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI (reboxetina)
• 3.Inhibitori ai recaptării noradrenalinei şi dopaminei – NDRI (bupropionul)
• 4 Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – NSRI
(venlafaxina, duloxetină, minalcipran)
• 5 Antidepresive NaSSA Agonisiti Selectivi ai Serotoninei si NorAdrenalinei
(mirtazapina, trazodona)
• 6 Antidepresive cu acţiune modulatoare
- serotoninergică (tianeptina) şi
-serotoninergică/melatoninică (agomelatina)
Clasificarea psihofarmacologică a antidepresivelorI • Antidepresive cu acţiune predominant presinaptică (unimodale):
- actiune unica pe un single target: - SSRI: -NRI: reboxetina.
- acţiune multiplă (multiple target): - SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran
- NDRI: bupropion
II• Antidepresive cu acţiune pre- şi postsinaptică (duale) noradrenergică şi serotoninergică:
- triciclice:
- tetraciclice:.
III •Antidepresive cu structură ciclică „atipică”
(non-triciclice, non-tetraciclice, non-IMAO):
CLASIFICAREA AD DUPA GENERATIE ANTIDEPRESIVE DIN PRIMA GENERATIE dupa –structura chimica
- existenta unui efect sedativ si anxiolytic
I – AD Triciclice
(AD) ACTIVATOARE 1 → ( AD Tri) amine secundare:desipramina nortriptilină,protriptilina
(ANXIOGENE) - indicat - DEPRESIA INHIBATA
2 → (AD Tri) amine tertiare: imipramină, clomipramină
- indicat - DEPRESIA ANXIOASA ,OSTILA ,AGITATA
(AD) - SEDATIVE ← 1 - (AD Tri)-amine tertiare : Amitriptilina, Doxepin Trimipramin
(ANXIOLITICE)
II - AD Tetraciclice ← 2 : Maprotilina Ludiomil
- indicata in DEPRESIA PSIHOTICA
-mecanisme de actiune:
a) - administrarea de scurta durata – inhibitori ai recaptării presinaptice
pentru NA (amine secundare).
5-HT, (amine terţiare)
b) - administrarea de lunga durata deterrma blocare a receptorilor postsinaptici
(down –regulation) NA (amine secundare).
5-HT (amine terţiare)
ANTIDEPRESIVE DE PRIMA GENERATIE (TriC, TetraC)
DCI Denumire comerciala
Doze (mg)
Mecanism de actiune
amitriptyline AMITRIPTYLIN 75-200 -Adm. de scurta durata det– (-) ai recaptării presin. NA (amine secund). 5-HT, (amine terţiare)- adm. de lunga durata det ↓nr. receptorilor postsinaptici (down –regulation) NA (amine secundare). 5-HT (amine terţiare)
nortriptyline NORTRILEN 50-150
imipramine MELIPRAMIN 75-250
clomipramine ANAFRANIL, HYDIPHEN
75-225
dosulepin PROTHIADEN 100-300
dibenzepine NOVERIL 240-720
maprotiline LUDIOMIL, MAPROTILINE
75-150
Proprietăţi psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele convenţionale
Nivel presinapticInhibiţia recaptării
Nivel postsinapticAfinitate pentru receptori
NA 5-HT DA Alpha1 Alpha 2 H1 MUSC 5HT2 D2
Amitriptilina + ++ 0 +++ + ++++ ++++ +++ 0
Clomipramina
+ +++ 0 ++ 0 + ++ ++ 0
Doxepin ++ + 0 ++ 0 +++ ++ +++ 0
Imipramina + + 0 ++ 0 + ++ ++ 0
Maprotilina ++ 0 0 + 0 ++ + + 0
Mianserina ++ ++ 0 + + + + +++ 0
Nortriptilina ++ + 0 + 0 + ++ + 0
EFECTE SECUNDARE ALE AD. DE PRIMA GENERATIE
A) Efecte secundare non neurologice
- efecte anticolinergice, periferice-digestiv - uscăciunea mucoaselor gurii, nasului
- constipaţie/ ileus paralitic
- greaţă, vomă
- urinar – retenţie urinară/deficit în micţiune
- ocular - ↑ presiuni intraoculare, agravarea glaucomului
- tulburări de acomodare-cicloplegie, midriază
- SSRI-cel mai anticolinergic este –paroxetina
- care nu are effect anticolinergic -prozacul
- efecte secundare (-) receptorilor NA (sedare,Htaortostatică);
-AD Tri –ce det cel mai frecvent hTA- AD Tri amine tertiare :
- nu produc hTA –SSRI, bupropionul
- SSRI paroxetina –cel mai sedative -
- efecte antihistaminergice (sedare, creştere în greutate);
-SSRI-mai frecvent ca AD Tri det, creştere în greutate
- efecte cardiotoxice -datorat inhibarii- recaptarii- NA, serotoninei
-receptorilor alfa1 si muscarinici
(prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular, saturarea membranei cu elevarea segmentului
ST, aritmii, moarte subită);
SSRI nu are efecte sec.cardiace
- Efecte sexuale: dificultăţi erectile, scăderea libidoului, tulburări ejaculatorii, impotenţă
- crescute SSRI
-moderate la ADTri
- riscul virajului hipomaniacal sau maniacal este m.m la AD Tri decat la SSRI
- riscul decesului la over-dose, Supradozajul- la ADTri > riscul Supradozajul la SSRI
ADTri au un index terapeutic extrem de scăzut, in comparatia cu SSRi
EFECTE SECUNDARE ALE AD. DE PRIMA GENERATIE 2
B)- efecte neurotoxice
- Efect anticolinergic central: -delirium anticolinergic stări confuzionale
(producerea şi accentuarea deficitului cognitiv);
- datorat coadministrarii ADTri cu NL sau anticolinergice
-nu au effect anticolinergic – buspirona,bupropion,trazadon
- Efect epileptogen - potential epileptoge -mai scazut ;aminele secundare
-mai crescut maprotilina poate cauza epilepsie
- scad pragul epileptogen:clomipramine.amoxapina
- in rest AD au un risc scazut de aproduce epilepsie-
exceptand pacienti cu epilepsie ,si leziuni organice cerabrale-
SSRI fevarin-epileptogen->80 mg/z
Efectele adverse sunt de cele mai multe ori tranzitorii, ele
pot fi evitate sau reduse in intensitate daca tratamentul
se incepe cu doze mici care se cresc treptat pana la doza corespunzatoar
Efectul antidepresiv se instaleaza dupa 1o – 14 zile de tratament,
lipsa de raspuns la un antidepresiv se mentioneaza daca nu apare nici o ameliorare dupa 4 saptamani de administrare a antidepresivului respectiv, cu conditia ca doza sa fie corecta
EFECTE SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
ANTI DEPRESIV Ef.Anti CoDeterior.cognitiva
Sedare (-) receptor --NA
hTA (-) receptor --NA
epilepsie
Conducere anormala
Doza max mg/zi
amine tertiareamitriptilina
++++
++++
+++
+++
++++
150-300
Doxepin +++ ++++ ++ +++ ++ 150-250
imipramin +++ +++ ++++ +++ ++++ 150-300
trimipramina ++++ +++ +++ +++ ++++ 150-200
clomipramina ++++ ++++ ++++ +++ ++++ 150
Amine sec
desipramina ++ ++ +++ ++ +++ 150-300
nortriptilina +++ +++ + ++ +++ 50-150
protriptilina +++ + ++ ++ ++++ 60
AD tetraciclice
amoxapina +++ ++ + +++ ++ 150-400
maprotilina +++ +++ ++ ++++ +++ 150-225
mianserin + ++ + + + 60-90
Contraindicaţii AD Tri:
-tulburări cardiace,
infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat şi/sau
tulburări de ritm cardiac;
-glaucom;
-adenom de prostată;
-antecedente care sugerează bipolaritatea;
-Antecedente de comportament suicidar,
indicele toxic al medicaţiei din prima generaţie fiind foarte
apropiat de indicele terapeutic.
Datorită non-specificităţii psihofarmacologice a efectelor secundare şi a riscurilor de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomandă a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sănătoase, care să dispună anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologică (clinic şi EKG), neurologică (clinic şi EEG), hematologică, oftalmologică şi urologică.
După instituirea tratamentului, pacienţii necesită reevaluări la interval de 3-6 luni.
Antidepresive din a doua generaţie
1 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei – ISRS- efectul antidepresiv se datoreaza inhibarii recaptarii serotoninei din fanta sinaptica in axonul neuronului presinaptic – fapt care determina o persistenta crescuta a serotoninei in sinapsa si, in consecinta cresterea activitatii serotoninergice
- reprezentanti: Fluoxetin (Prozac), Fluvoxamin (Fevarin), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Seroxat)
- sunt indicate si in tulburarile anxioase, mai ales in tulburarea de panica (in special Paroxetina)
EFECTE EDVERSE SSRI- sunt rare si de cele mai multe ori tranzitorii datorita actiunii selective pe transmisia serotoninergica
-digestive (greaţă, vomă) datorate activării seroton a receptorilor 5-HT3 presinaptici;
-agitaţie psihomotorie şi ↑semnificativă a anxietăţii în depresiile non-serotoninice;
-akatisie, parkinsonism;
-sedare, ameţeli (10-20 %), disfuncţie sexuală la bărbaţi şi femei;
• - sindrom serotoninergic;
- apar mai frcvent la varstnici
- manifestari :confuzie, nelinişte, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraţii, frison, trernor;
- pentru evitarea acestuia se recomanda cresterea treptata a dozelor pana la dozele
eficiente terapeutic
-se remite spontan in 3 saptamani
EFECTE EDVERSE SSRI 2• sindrom de discontinuitate -apare la intreruperea brusca a SSRI-mai ales cele cu T½ < paroxetina,sertralina,fluvoxamina -ordinea in care scade posibilitatea de a detrmina sd.de discontinuitateVenlafaxina-5 ore –cel m.m detrmina Fevarina -15 oreparoxetina-21 oresertralina – 26 ore fluoxetina -84 ore- simptome – - somatice : ameteli,vertij,ataxie,greata,voma,mialgii,parestezii,tremor,insomnie, - psihice” anxietate,agitatie,plans,iritabilitate,depersonlizare - pentru evitarea acestuia se recomanda scaderea treptata a dozelor • - convulsii.
- pentru evitarea anxietatii, agitatiei si iritabilitatii se recomanda asocierea in primele 2 – 3 saptamani de tratament a unei benzodiazepine CONTRAINDICATII:- depresiile non-serotoninice;- antecedente convulsivante;- parkinsonism.
2. Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI (reboxetina)Mecanism de actiune
Inhibarea relativ selective recaptării la nivel presinaptic pentru noradrenalină.
Efecte secundare:
activarea NA poate determina creşterea anxietăţii şi insomnie. ameteli , parestezii
hipotensiune, tahicardie
Contraindicaţii:
depresiile non-adrenergice;
anxietate marcată.
3.Inhibitori ai recaptării noradrenalinei şi dopaminei – NDRI (bupropionul)Mecanism de actiune
inhibarea recaptării la nivel presinaptic pentru NA şi DA în doze terapeutice,
Indicata în depresia dopamino-dependentă (10-12% din totalul depresiilor).
Efecte secundare:- potenţează riscul proconvulsivant;- rare tulburări digestive;- insomnie.
Contraindicaţii:
· pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială, convulsii şi comportament suicidar.
• 4 Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – NSRI (venlafaxina, duloxetină, minalcipran)
Mecanism de actiune
- inhibarea recaptării la nivel presinaptic pentru 5-HT, NA în funcţie de doză
venlafaxina.-in doza
- de pana la 150 mg /zi - influenţează nivelul serotoninergic- actiune sedativa
- de 150 pana la -225 mg/zi – influenţează nivelul noradrenergic
- peste 225 mg- influenţează nivelul de dopamină -actiune activatoare
-toate antidepresivele din această categorie par
a avea cea mai rapidă acţiune în tulburările depresive severe.
Ex: efectul Venlafaxina apare in 2 saptamani (fate de 2-4 S la celelalte AD)
•Duloxetina şi minalcipranul influenţează semnificativ fibromialgia.
Efecte secundare:
- creşterea tensiunii arteriale;
- interferenţă cu citocromul P-450;
- rare tulburări digestive.
Contraindicaţii:
- pacienţii cu antecedente de HTA ce necesită strictă monitorizare;
- pacienţi cu algii persistente în care suferinţa organică de risc nu a fost precizată
• 5 Antidepresive NaSSA Agonisiti Selectivi ai Serotoninei si NorAdrenalinei
(mirtazapina, trazodona)-Mecanism de actiune- dual, inhibitor- presinaptic de recaptare a serotoninei şi
- postsinaptică asupra receptorilor 5-HT2 şi 5-HT3,
cu efecte digestive minime, ameliorând disfuncţia sexuală.
Efecte secundare:
- risc de viraj hipomaniacal şi maniacal.
Trazodona - dispune de efecte asemănătoare mirtazapinei,
- are un profil psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice,
- este lipsit în totalitate de efecte anticolinergice.
- ameliorează calitatea somnului şi îmbunătăţeşte semnificativ EEG de somn
-are efecte digestive care îi limitează utilizarea la pacienţii cu sensibilitate gastro-intestinală.
• 6 Antidepresive cu acţiune modulatoare
- serotoninergică (tianeptina) şi
- serotoninergică/melatoninică (agomelatina)Tianeptina - este un antidepresiv de tip serotoninergic, realizând - cu mecanism special - creste recaptarea serotoninei a transmisiei 5-HT - este singurul antidepresiv ce nu prezintă interferenţe cu citocromul P-450, - anxiolitic ,antidepresiv - utilizată în asociere cu alte medicamente în depresiile ce însoţesc tulburări somatice. - are acţiune neuroplastică, majoritatea studiilor confirmând ameliorarea semnificativă a volumului hipocampal.Agomelatina - mecanism - este -un agonist melatoninergic (receptorii MT1 şi MT2) şi - un antagonist al receptorilor 5HT2C. - metabolizată - hepatic de către citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; insuficienţă hepatică (ciroză sau boală hepatică activă); utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici de CYP1A2Efecte adverse : -cefalee, ameţeli, - greaţă, diaree, - dureri la nivelul abdomenului superior, - hiperhidroză, - fatigabilitate, anxietate -au fost semnalate creşteri >3 ori limita superioară a valorilor normale ale ALAT şi/sau ASAT
Clasificarea psihofarmacologică a antidepresivelorI • Antidepresive cu acţiune predominant presinaptică (unimodale):
- acţiune asupra unui singur neurotransmiţător (single target):- SSRI:
-NRI: reboxetina.
- acţiune multiplă (multiple target):- SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran
- NDRI: bupropion
II • Antidepresive cu acţiune pre- şi postsinaptică (duale) noradrenergică şi serotoninergică:
• triciclice:
- imipramina;
- clomipramina;
- trimipramina;
- nortriptilina;
- amitriptilina;
- doxepina.
• tetraciclice:
-mianserina;
-maprotilina.
III • Antidepresive cu structură ciclică „atipică” (non-triciclice, non-tetraciclice, non-IMAO):
buspirona;
trazodona;
tianeptina;
agomelatina.
• Antidepresive NaSSA-mirtazapina.
AD Tri Amine secundare
Desipramina,nortrptilina,protriptilina
AD Tetra Maprotilina Ludiomil Mianserina Lerivon
Mec(-)recaptarea din fanta sinapt. a NADEPRESIA INHIBATA
Mec:(-)recaptarea NA
AD Tri Amine tertiare Mec(-)serotonina Serotonina care in mod normal↓dispozitia DEPRESIA ANXIOASA ,OSTILA ,AGITATA
Imipramina clomipramine Antideprin anafranil- anxiolitic Afecteaza si transmisia DOPA Ef.ap.dupa 3-5 zile
Amitriptilina doxepin
ANTIDEPRESIVE ACTIVATOARE- ANXIOGENE
ANTIDEPRESIVE SEDATIVE- ANXIOLITICE
Nu pot fi adm.in doza unica seara pot fi adm.in doza unica seara
IMAO.EGLONYLPROZAC,BUPROPION
EDRONAX(REBOXETINA)VENLAFAXINA in doze mariCOAXIL
TRAZADONAMIRTAZAPINA-REMERON
VENLAFAXINA –in doze mici
INDICATIILE ANTIDRESIVELOR- MAI FRECVENT PRESCRISE SUNT SSRI
DEPRESIE:
1 -Tulburarea depresiva recurenta- principal indicatie
2 - EpDM din TB I sau II - atentie la virajul afectiv !!
-pot ↑probabilitate raspunsului terapeutic la ADTri
- elementele melancolice,
- epDM anterioare
- istoriculfamilial de depresie
- Virajul afectiv
= un risc al al oricarui pacient cu potential bipolar aflat la primul ep.depresiv
- Situatii care favorizeaza aparitia virajului –IMAO,TEC
3-Tulburari de dispozitie pe fond organic
ANXIETATE Tulburarile anxioase:
- tulburarea de panica, -imipramina,paroxetina
- tulburarea anxioasa generalizata, -doxepina
- tulburarea obsesiv-complusiva-clomipramina la egalitate cu SSRI
- tulburare cronica dureroasa-doxepin,duloxetina
INDICATIILE ANTIDRESIVELOR FUNCTIE DE SEMIOLOGIA DEPRESIEI : •Depresia –Neorotransmitatorii –si raspunsul terapeutic• Depresia prin deficit serotoninergic poate prezenta douå tipuri de aspecte clinice:
- depresiei anxioase este reprezentat de urmåtoarele simptome:
neliniste psihomotorie marcatå, insomnie de adormire, hiperfagie.
- depresie ostilå prezintå acte antisociale, comportament suicidar recurent,
consum de alcool droguri;
- răspunde la AD serotoninergice de tip - clomipramină, trazodonă,
- inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT (SSRI),
- IMAO,
- antidepresive „duale” (mirtazapina, venlafaxina).
• Depresia prin deficit adrenergic :
- clinic inhibitie psihomotorie, inapeten¡å cu scådere în greutate,
insomnie matinalå, hipersomnie diurnå,
deficit cognitiv, precum si
simptome somatice ca deshidratare, uree crescutå, bradicardie, tendin¡å la colaps;
- răspunde la antidepresivele cu acţiune NA
- nespecifică (amoxapină, lofepramină, maprotilină, viloxazină )
- specifica (inhibitori selectivi ai recaptării noradrenalinei).
• Depresia prin deficit dopaminergic
- clinic : depresie inhibatå, cu somn agitat si treziri multiple în timpul nop¡ii,
albire precoce a pårului; semne extrapiramidale discrete
- răspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina şi nomifensina), sau
la cele alternative (bromcriptina),
precum şi la cele specifice (bupropion).
INDICATIILE ANTIDRESIVELOR FUNCTIE DE SEMIOLOGIA DEPRESIEI :
• Depresia prin deficit de acetilcolinå
- clinic - polimorf,
- instabil si variabil de la un moment la altul,
-prezen¡a deficitului cognitiv este o caracteristicå importantå;
- Terapeutic, se vor evita antidepresivele cu acţiune anticolinergică
în favoarea SSRI, IMAO şi a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip
trazodonă, tianeptină, antidepresive „duale”, la care se pot asocia precursori de Ach.
• Depresia prin deficit de GABA; se caracterizează prin rezistenţă terapeutică la AD clasice,
răspunzând la substanţe GABA-ergice asociate cu antidepresivele din noua generaţie şi moleculele antipsihotice atipice, iar în ultimă instanţă la TEC
• Depresia mixtå are douå forme mai importante:
- depresia prin deficit de S / si NA
- depresia prin deficit de serotoninå +/- adrenalinå, asociat cu hiperactivit. dopaminergicå.
Depresia prin deficit mixt de serotoninå si noradrenalinå
- simptomatologie polimorfå, cu predominan¡a elementelor ostile si a comportamentului suicidar.
,testul DST pozitiv
- răspuns terapeutic la - AD „duale” (mirtazapină, venlafaxină, nefazodonă) sau
inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT / NA.
Depresia prin deficit de serotoninå +/- adrenalinå, asociat cu hiperactivitate dopaminergicå
-este o depresie delirantå.
-răspund selectiv la antipsihotice atipice de tip CLOZ-like: Olanzapina, Clozapina, sau
benzamide de tip „discriminant” - Sulpirid, Amisulprid asociat cu AD.
-efectul antidepresiv se dat. inhibarii monoaminoxidazelor
(MAO – enzime care degradeaza neurotransmitatorii eliberati in fanta sinaptica) –
neurotransmitatorii eliberati persista timp mai indelungat in sinapsa si determina o stimulare
- mai accentuata si
- de durata a receptor. postsinaptici
- reprezentanti :
A - inhibitie ireversibila a MAO - Fenelzina si
-Tranilcipramina
- se impun restrictii alimentare
(evitarea alimentelor care contin precursori ai NT
– Triptofan si 5 HidroxiTriptamina)
conserve.branza
indicate si in fobii si tulburari hipocondriace
efectele adverse sunt frecvente si intense iar
interactiunile cu alte medicamente sunt multiple –
- sunt antidepresive de rezerva datorita restricriilor alimentare si interactiunilor
B - inhibitori reversibili ai MAO - Moclobemid (Aurorix),
–motive pentru care sunt recomandati si ca tratament de prima intentie
- sunt mai bine tolerati si
-nu impun restrictii alimentare
Inhibitorii monoaminoxidazelor
Amfetaminele si compusi amfetamin-like:sunt rar folosite datorita
-potentialului lor de a induce dependenta psihica
- urmarilor administrarii pe termen lung
(“psihozele amfetaminice”)
-reprezentanti:
Dextroamfetamina, Metilfenidat (Ritalin)
-indicatii:
- narcolepsia – “crize de somn” care
- survin pe neasteptate, surprinzand pacientul
- in orice ipostaza, dintre care
unele pot fi extrem de periculoase
( ex: cand trece strada)
- obezitate – rar utilizate in prezent datorita aparitiei
medicamentelor hipolipemiante
-in psihiatria pediatrica
in tulburarea hiperkinetica
(tulburarea de baza este deficitul atentional)
TIMOSTABILIZATOARESunt medicamente utilizate in tratamentul ep.maniacal si
in profilaxia recaderilor in TB-
Clasificare: -Sarurile de Litiu
-Antiepilepticele timostabilizatoare
Sarurile de Litiu Indicaţii
Tratament de
- întreţinere în- Episod maniacal
Tulburarea bipolara
-de augmentare în depresa rezistentă
•doză: 1-2 g/zi în funcţie de litemie
•Litemia: 0,6-1,2 mEq/l 0,6-0,8 mEq/l :prevenire recidive
Litemia:- 0,9-1,4 mEq/l : episod maniac
- 1,5-2 mEq/l : efecte secundare
Peste 2 mEq/l : toxicitate renală şi tiroidiană
• Ritmul măsurării litemiei:
4 zile, 7 zile, 3 luni
- principalele efectele adverse sunt:
- tulburari gastro-intestinale, diaree
- tremuraturi sau fasciculatii,
- senzatie de slabiciune musculara
- uscaciunea gurii sau gust metalic
- modificari hematologice –
leucocitoza
- hipoK
(lărgirea QRS şi aplatizarea T),
- efect teratogen
- hipotiroidie,
- diabet insipid nefrogen
•ANTIEPILEPTICE
KINDLING= fenomenul prin care după stimulrea subliminală repetată a creierului, determina cresterea potentialului de repaus al membranei neuronale,- o hiperpolarizare a membranei care determina o stimulare mai intensa pentru declansarea unui influx nervosi declansarea unui potential de actiune adica se incetineste producera crizei epileptice
Acest fenomen explică de ce antiepilepticele (carbamazepina) sunt folosite ca stabilizatori ai afectivităţii
-ele sunt indicate la cazurile la care administrarea sarurilor de Li este contraindicata
- potenteaza efectul antidepresivelor fiind
- indicate in depresia rezistenta la tratament
- reprezentanti:
Carbamazepina Indicaţii:Epilepsie –crize parţiale complexe, GrandMal
Tratament de întreţinere în tulburarea bipolară
Depresie bipolară
Diabet insipid
Durere (nevralgia de trigemen)
•doză: 200-1200mg/zi
• inductor enzimatic scăzând doza medicamentelor asociate
•Hemoleucograma: săptămânal la iniţierea tratamentului
•Efecte secundare: sedare,
leucopenie,
ataxie,
vărsături,
edeme, rash
•Se administrează cu alimentele pentru a reduce efectele gastro-intestinal
Acidul valproic (Convulex sau Valproatul de Sodiu (Depakine) – este mai bine tolerat dar este preferat in special pentru tratamentul profilactic al tulburarii afective bipolare
Indicaţii:- Epilepsie: crize parţiale complexe
- Tratament de întreţinere în -tulburarea bipolară
(episoade mixte, cicluri rapide)
- Episod maniacal
- Durere
•doză: 200-1200 g/zi
•Controlul funcţiei hepatice şi nr. trombocitelor
•Nu necesită modificarea dozei în caz de insuf. renală
•Efecte secundare: - toxicitate hepatică,
- sedare, ataxie,
- tremor, tulburări gastro-intestinale,
- căderea tranzitorie a părului, creştere în greutate, rash
- Efect teratogen
Gabapentinul (Neurontin)
este foarte bine tolerat, efectul sedativ este exprimat putand fi folosit atat in mania acuta cat si in scop profilactic
Topiramatul – este putin utilizat la noi, tolerabilitatea sa este relati este indicat mai ales ca antiepileptic
Lamotriginul – este de asemenea putin utilizat la noi in patologia psihiatrica, fiind indicat in special ca antiepileptic
Doză în tulburarea bipolară: Monoterapie: 100-200 mg/zi cu titrare progresivă pentru a evita apariţia rash-ului
Asociere cu carbamazepina: 400mg/zi
Asociere cu valproatul: 100mg/zi
INHIBITORI AL COLINESTERAZEI
- Sunt medicamente noi utilizate in tratamentul dementei Alzheimer
(unul din mec. incriminate in patogenia acestei demente este deficitul de acetilcolina)- Efectul terapeutic se datoreaza inhibitiei colinesterazei
– enzima care degradeaza acetilcolina
– ca urmare deficitul acestui neurotransmitator este in parte compensat.- Eficienta :
- este dovedita - in stadii timpurii -
- este posibila o recuperare partiala a deteriorarii cognitive.
- este discutabila, In cazuri avansate
- pot stopa progresia afectiunii sau
- pot incetini ritmul procesului deteriorativ
Reprezentanti:
Donepezil (Aricept)
Rivastigmina (Exelon)
Galantamina(Remynil
INHIBITORI ACETIL COLINESTERAZA
rivastigmine EXELON 8 -12 mg
donepezil ARICEPT 5 - 10 mg
galantamine REMINYL 8 - 24 mg
ANTAGONIST AL RECEPTOR NMDA (N-methyl-D-aspartate)
memantine EBIXA 10 - 30 mg
RIVASTIGMINĂ DONEPEZIL GALANTAMINĂInhibitor neselectiv de acetilcolinesterazăşi butirilcolinesterază
Inhibitor selectiv de acetilcolinesterază
Inhibitor selectiv de acetilcolinesterazăşi modulator al receptorului nicotinic
Efecte secundare sistemice colinergice
Acţiune mai ales centrală Efecte secundare colinergice, accentuează astmul
Acţiune intermediară( 2 prize zilnice)
Acţiune lungă (o priză zilnică) Acţiune intermediară(2 prize zilnice)
Fără interacţiuni medicamentoase importante (nu e metabolizat hepatic)
Interacţiuni medicamentoase (metabolizarehepatică), creşte efectul anestezicelor
Interacţiuni medicamentoase (metabolizarehepatică), creşte efectul anestezicelor
Latenţa efectului:6 săptămâni Latenţa efectului:6 săptămâni Latenţa efectului:6 săptămâni
6-12 mg/zi 5-10 mg/zi 16-24 mg/ziTitrare:2X 1,5 mg/ziApoi creştere cu 3 mg la 2 săptămâni
Titrare: 5mg/zi apoi 10 mg/zi după 4-6 săptămâni
Titrare: 2 X 4 mg apoi se dubleazădoza după 4 săptămâni
Avantaje:util în demenţa mai avansată când dat.gliozei efectul asuprabutirilcolinesterazeidevine mai important
Avantaje: util şi în demenţa vasculară
Avantaje: util şi înalte demenţe inclusiv vasculară
Terapia electro-convulsivantaDefinitie: inducerea unei depolarizari a SNC prin aplicarea unui stimul electric la niv. extrem,cefalice
Mecanism de actiune – putin cunoscut, se presupune ca se realizeaza modificari in functiile unor neurotransmitatori la nivel cerebral
Variante tehnice ale TEC: A,B
A - dupa modul de aplicare al electrozilor
aplicarea bilaterala a electrozilor (bitemporal)
aplicarea unilaterala a electrozilor (la nivelul unei singure emisfere cerebrale – fronto-occipital)
B- dupa asocierea unei anestezii generale
I metoda simpla – nu se relizeaza sub anestezie
- abandonata in tarile dezvoltate;
- aplicarea stimulului electric aspectul clinic dupa este identic
cu cel al unei crize epileptice,
1 faza tonica cu desfasurare multifazica: 1,2,3,
– contractie generalizata a musculaturii si apnee, uneori cu incontinenta de urina si fecale
2 faza tonico-clonica – convulsii tonico-clonice epileptiforme cu persistenta apneei
3 faza confuziva – dureaza in medie 3o minute, pacientul are la revenire amnezia episodului,
amnezie care cuprinde si cateva minute anterior aplicarii stimulului electric
II metoda protejata – stimulul electric se aplica sub stare de anestezie generala
(se administreaza Tiopental pentru inducerea somnului si curarizante cu actiune scurta –
preparate de succinil-colina – Miorelaxin);
- contractiile musculare sunt minime sau abente dar este necesara ventilatia artificiala pana la reluarea spontana a respiratiei dupa metabolizarea curarizantului
TEC
Indicatii
- de prima intentie
-ep. depresiv sever cu simptome psihotice
- alternativa – schizofrenia rezistenta la tratament neuroleptic, mai ales forma catatonica
Contraindicatii:
A) pentru metoda simpla
1 contraindicatii absolute
- sindromul de hipertensiune intracraniana
- infarctul miocardic acut in antecedente
- anevrisme cerebrale
-tratament prezent cu anticoagulante
B )metoda protejata – se mentin doar contraindicatiile absolute ale metodei simple
A
2 contraindicatii relative
- stari febrile
- orice afectiune cardio-vasculara inclusiv HTA
- afectiuni respiratorii care se pot complica cu pneumotorace
- afectiuni osteoarticulare
- varsta inaintata nu reprezinta o contraindicatie in sine, ci prin osteoporoza consecutiva- sarcina nu este o contraindicatie
– fata de neuroleptice,
terapia electroconvulsivanta nu are efecte teratogene asupra embrionului
TECEfecte nedorite- pentru metoda simpla
- pe termen scurt:
- apnee prelungita cu stop cardio-respirator – rar
- fracturi sau luxatii
- aritmii cardiace
- pneumotorace
- pe termen lung
- tulburari de memorie – de obicei reversibile in cateva saptamani sau luni
- pentru metoda protejata
- pe termen scurt – complicatiile generate de starea de anestezie generala
- pe termen lung – tulburarile de memorie
Alte variante de tratament biologic
• Terapia prin lumina
Consta in expunerea pacientului la o sursa de lumina artificiala
Este indicata in depresie – s-a aplicat dupa descrierea depresiilor sezoniere
• Deprivarea de somn
Consta in intarzierea si reducerea duratei somnului prin implicarea in diverse activitati (de exemplu vizionarea TV)
Este indicata in depresie
• Psihochirurgia
Consta in producerea de leziuni la nivelul unor arii cerebrale implicate in determinismul unor simptome specifice
Este o metoda rar folosita in prezent, ea este rezervata doar acelor cazuri la care orice alta varianta de tratament a esuat