FIBROMIALGIA I SINDROMUL MIOFASCIAL

PREMISESuferin cronicAfecteaz femeile n 75-80% din cazuriFrecvent (prevalen 1-4%)Vrf de apariie: 30-50 ani Agregare familial puternicImplicaii sociale i familiale importante

PATOGENIE (I)Ipoteze neuroendocrine (central sensitivity syndromes)

Hiperactivitate simpaticNiveluri crescute ale substanei PAlterarea funciei sistemuluii limbicScderea CRH centralModificri anatomiceDeficiena de GH (exprimat prin nivelul sczut de IGF-1)

PATOGENIE (II)Co-infeciile (virusul uman herpetic-6, CMV, Borrelia burgdorferi, Chlamidia pneumoniae, Brucella, HIV, VHC)

Ipoteze metabolice (perturbri ale glicolizei, ATP, creatinfosfatul, pentosidina)

CRITERII DE DIAGNOSTIC (ACR 1990)Istoric de durere cronic musculoscheletal generalizat >3 luni

Durere la 11 din 18 puncte sensibile la palparea digital

LOCALIZAREA ANATOMIC A PUNCTELOR SENSIBILE

Occipital: bilateral, la inseria muchiului suboccipitalCervical inferior: bilateral, la proiecia anterioar a spaiilor intertransverse C5-C7Trapez: bilateral, la mijlocul marginii superioareSupraspinos: bilateral, la originea muchiului, deasupra spinei scapulei, lng marginea medialCoasta a doua: bilateral, la a doua articulaie costocondralEpicondilul lateral: bilateral, 2 cm distal de epicondilGluteal: bilateral, n cadranul fesier supero-externMarele trohanter: bilateral, posterior de proeminena trohanterianGenunchi: bilateral, pe faa medial, n esutul gras, lng interliniul articular.

Simptome / sindroame asociate (I)Redoare difuzCefalee sau durere facial (70%)Tulburri de somn (modificarea fazei 4 a somnului non-REM, cu ntreruperea undelor prin unde Modificri cognitive Tulburri gastrointestinale sindromul de intestin iritabilAcuze genito-urinare

Simptome / sindroame asociate (II)ParesteziiSimptomatologie toracic (costocondralgie, costocondrit)DezechilibruSindromul picioarelor nelinititeSensibilitate senzorial, simptome alergiceModificri mucoase i tegumentare (uscciune conjunctival i a mucoasei bucale, fen. Raynaud-like)Depresie, anxietate

TRATAMENTAntidepresive triciclice (amitriptilin, nortriptilin, doxepin) i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (paroxetin, fluoxetin), inhibitori ai recaptarii Ser si Nor (milnacipran duloxetina)Analgetice: paracetamol, codeinAINSMiorelaxante (clorzoxazon, tolperizon, tetrazepam)Modificatoare ale somnului (benzodiazepine, hipnotice)Anxiolitice (alprazolam, clonazepam)Infiltraii anestezice n punctele trigger, acupunctur, manipulri chiropractice .a.

REUMATISMUL ABARTICULAR

BURSITELEBursele: pungi cu lichid plasate ntre tendoane, muchi, ligamente i oase Reduc frecarea ntre structurile anatomice n timpul micrilor 78 burse pentru fiecare hemicorp Bursite - durere spontan sau produs de micare Tratament local infiltraii cu cortizonice i lidocain, mai puin trat. general cu AINS.

BURSITELE MEMBRULUI INFERIOR (I)OLDULBursita ilioischiatic (weaver`s bottom)Bursita iliopectinee (de iliopsoas)Bursita trohanteric GENUNCHIULBursita prepatelarBursita infrapatelarBursita anserinBursita no name no fameBursita semimembranoas-gastrocnemian

BURSITELE MEMBRULUI INFERIOR (II)

PICIORULBursita retrocalcanean (subachilian)Bursita calcaneean/fasciita plantarBursita achilian subcutan

BURSITELE MEMBRULUI SUPERIORUMRULBursita subacromialBursita subdeltoidian

COTULBursita olecranianIdiopaticPosttraumaticInflamatorie asepticInflamatorie septic

TENOSINOVITE/TENDINITE (I)

MNATenosinovita de QuervainTenosinovita flexorilor volari ai miniiTenosinovita flexorilor degetelor i a policelui (degetul n resort)Sindromul de canal carpian

Tenosinovita de Quervain

Afecteaz muchii scurt extensor i lung abductor ai policeluiActiviti repetitive - apucare cu policele concomitent cu micarea pumnului Poate aprea i n asociere cu poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, n sarcin i post partumDurere tumefacie deasupra stiloidei radialeTestul Finkelstein pozitiv Tratament imobilizare pe atel, AINS, infiltraii locale cu cortizonice, decompresie chirurgical

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

Cea mai frecvent cauz de parestezii la nivelul minilorNervul median inerveaz:muchii tenari (flexie, opoziie, abducie a policelui)lumbricalii radiali (extensia degetelor)tegumentul prii radiale a palmei (deget I, II, III i jumtatea radial a degetului IV).

Tablou clinic durere, parestezii (arsuri), anestezie, mai frecvent noaptea i ameliorate de micarea i scuturarea minii

flexia degetelor este dureroas

abducia, opoziia i flexia policelui pot fi dificile

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

Semnul Tinel: percuia ligamentului transvers al carpului reproduce simptomatologia (parestezii n teritoriul inervat de median)

Semnul Phalen: flexia maximal a minii pe antebra timp de 1 minut reproduce simptomatologia

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

P pregnancyR rheumatoid arthritisA acromegalyG glucose (DZ)M mechanicalA amyloidT thyroid (myxedema)I infection (TBC, fungi)C crystals (gut, pseudogut)

TENOSINOVITE/TENDINITE (II)

COTUL Epicondilita lateral (tennis elbow)Afectarea scurtului extensor radial al carpului

Epicondilita medial (golfer`s elbow)Afectarea flexorului radial al carpului

UMRUL1. articulaia glenohumeral: cavitatea glenoid i capul humeral reunite printr-o capsul subire, cilindric; 2. a doua articulaie - dou planuri: plan osteomuscular superficial: acromion i deltoidplan musculotendinos profund: tendoanele mm. supraspinos, subspinos, mic rotund, subscapular (maneta rotatorilor) i tendonul bicepsului anterior.

TENOSINOVITE/TENDINITE (III)

UMRUL

Tendinita calotei rotatorilorTendinita calcifiantRuptura calotei rotatorilorTendinita bicipitalCapsulita adeziv (umrul ngheat)

Tendinita manetei rotatorilor (impingement syndrome)

Cea mai frecvent cauz de durere de umr netraumatic, acut sau cronicLa tineri - dup un episod de instabilitate glenohumeralLa vrstnici - secundar unor modificri degenerative / bolilor inflamatorii (poliartrita reumatoid)

Sindromul de compresie acromial (impingement)

Inflamaia i uzura tendoanelor mm. manetei rotatorilor (angajarea acromionului, lig. coracoacromial, procesului coracoid sau articulaiei acromioclaviculare n maneta rotatorilor n timpul micrii glenohumerale). Se asociaz frecvent cu bursit subacromial secundar.

Tendinita manetei rotatorilorClinic: durere pe faa anterolateral a braului (regiunea deltoidian), fie pe marginea anterioar a acromionului, accentuare la abducia umrului, mai ales ntre 60-120. Tratament: repaus, mpachetri calde, ultrasunete, antiinflamatorii nesteroidiene, injectarea de glucocorticoizi n bursa subacromial.

Ruptura manetei rotatorilor

Apare spontan foarte rar. Forma acut - la tineri post traumatic (cdere pe umr n abducie, hiperabducia umrului ridicarea greutilor deasupra capului, fracturi de cap humeral, dislocarea articulaiei umrului).Forma cronic la vrstnici, la bolnavi cu PR, osteodistrofie renal, dup tratamente cortizonice.Ruptura poate fi mic (sub 1 cm), medie (1-3 cm), mare (3-5 cm), masiv (peste 5 cm).

ClinicDurere n regiunea deltoidian accentuat nocturn, cu slbiciune la abducia i rotaia extern a umrului, posibil crepitaii sau chiar defect palpabil.

Testul drop-arm

TratamentIntervenia chirurgical - la persoane tinereTratament conservator repausterapie fizicalAINSinfiltraii cortizonice n bursa subacromial.

Tendinita bicipital(I)Intereseaz trecerea tendonului capului lung al bicepsului prin anul bicipital.

Forma primar rarForma secundarinstabilitatea glenohumeral la tineri patologia manetei rotatorilor la vrstnici.

ClinicDurerea poate fi acut, dar de obicei este cronic, legat de impingement-ul tendonului bicipital de ctre acromion. Poate surveni concomitent cu ruptura manetei rotatorilor.

Durere n regiunea anterioar a umrului cu iradiere n biceps, sensibilitate localizat la palparea captului lung al tendonului n anul bicipital.

Tendinita bicipital(II)Testul Speed: flexia umrului mpotriv rezistenei cu cotul extins declaneaz durere.Testul Yergason: supinaia activ a antebraului mpotriva rezistenei cu cotul flectat la 90 declaneaz durere.Testul Ludington: ridicarea braelor deasupra capului, ntreptrunderea degetelor i abducia activ a braelor declaeaz durerea. Tratament: conservator (repaus, aplicaii calde, ultrasunete, mobilizare progresiv). Injectarea local a cortizonicelor este riscant (risc de ruptur iatrogen).

Tendinita calcifiantDepunere de cristale de hidroxiapatit n tendonului muchiului supraspinos. Posibil bursit subacromial secundar ruperii unui depozit.faza precalcifiant (formativ), care poate fi nedureroas, faza calcifiant, cu durata de luni-ani faza rezorbtiv (postcalcifiant), dureroas pe msur ce se produce rezorbia cristalelor. Tratamentul: AINS, infiltraii cortizonice, ultrasunete, debridare mecanic artroscopic a depozitelor calcare

Capsulita adeziv (I)(pericapsulita umrului, umrul ngheat)

Durere i limitarea micrilor active i pasive n articulaia glenohumeral secundar prin modificri fibroadezive ale capsulei articulare, care ader de gtul anatomic. Este rar nainte de 40 aniFemeile sunt mai frecvent afectate

Capsulita adeziv (II)

Volumul cavitii sinoviale scade de la 30-35 ml la 10 ml, chiar 0,5-3 ml. Evolueaz n trei faze: Faza dureroas, insidioas, durere iniial la micare i ulterior n repaus i n timpul nopii. Faza adeziv, dup cteva luni, scderea intensitii durerii n repaus i accentuarea durerii la micare. Mobilitatea umrului scade progresiv.Faza de rezoluie, n care predomin limitarea gradului de micare.

Clasificare:

Primar: idiopaticSecundar: tendinita calcifianttendinita bicipitalartrita glenohumeraltumori pulmonare apicaleTBCdiabet zaharatboli tiroidiene dislipidemii .a.

TratamentComplex:AINSinfiltraii cortizonice n articulaia glenohumeral i bursa subacromialterapie fizical (aplicaii cu ghea,US, TENS, exerciii de mobilizare progresiv)hidrodistensia capsulei articulare. Reabilitarea este de lung durat (luni). n cazurile refractare se poate face manipulare sub anestezie sau capsulotomie artroscopic.

TENOSINOVITE/TENDINITE (IV)PICIORULTendinita achilianTenosinovita tibial posterioarTenosinovita peronier

GENUNCHIULTendinita patelar (jumper`s knee)Tendinita pes anserinTendinita poplitee

OLDULTendinita adductorilor