1

Munca şi numai munca este izvorul libertăţii şi al fericirii. (Mihai Eminescu)CURSUL Nr 11

SINDROMUL MEDIASTINALBPOCCPC

SINDROMUL MEDIASTINALEste expresia clinică a proceselor patologice a organelor din mediastin care prin compresie, obliterare sau iritaţie produc fenomene funcţionale caracteristice.Mediastinul constituie partea centrală a toracelui delimitată:

→ anterior - de stern → posterior - de coloana vertebrală şi de şanţurile paravertebrale → lateral - de pleura mediastinală, ce acoperă feţele interne ale plămânilor → superior - comunică cu gâtul prin orificiul superior al toracelui → inferior - diafragmul

Poate fi împărţit prin 2 planuri frontale în 3 părţi:1. Mediastinul anterior

→ timus; → ţesut adipos; → ganglionii mediastinali anteriori;

2. Mediastinul mijlociu → cord; → porţiunea ascendentă şi crosa aortei cu ramificaţiile ei; → venele cave şi venele nenumite; → nervii frenici; → segmentele superioare ale nervilor vagi; → traheea; → bronhiile principale; → ganglionii parabronşici mediastinali; → arterele şi venele pulmonare;

3. Mediastinul posterior → aorta descendentă; → canalul toracic; → venele azygos şi hemiazygos; → lanţurile simpatice; → segmentele inferioare ale nervilor vagi; → ganglioni mediastinali posteriori;

Patologia mediastinală include următoarele grupe de afecţiuni: → tumori primitive sau metastatice; → adenopatii benigne sau maligne;

→ boli inflamatorii (mediastinite acute, cronice); → afecţiuni ale marilor vase (anevrisme); → afecţiuni ale esofagului (megaesofag, diverticuli); → emfizemul şi herniile mediastinale;

Simptome:Dispneea

→ apare datorită interesării traheei şi bronhiilor → poate fi paroxistică: → declanşată de efort; →de cauză reflexă, prin iritarea vagului şi/sau recurentului; → continuă: → se agravează la efort;

1

2

→ este inspiratorie; → se asociază cu tiraj şi cornaj accentuat la efort; → apare prin compresie traheobronşică;

Durerea → are intensitate variabilă;

**Poate fi →durere “mediastinală”- retrosternală;

→ senzaţie de jenă, greutate;→ disconfort profund, greu localizabil;→ poate fi declanşată de anumite poziţii şi mişcări (tuse, râs);→ durere de tip nevralgic

→ apare prin fenomene de iritaţie datorate compresiei sau invaziei diferitelor trunchiuri nervoase;

→ poate apărea:- nevralgia intercostală- nevralgia frenică - nevralgia cervico-brahială;

→ durere osoasă - intensă, permanentă; - datorată erodărilor vertebrale, costale sau metastazelor de la nivelul lor;

Tusea → seacă, chinuitoare, chintoasă; → rar bitonală sau lătrătoare; → rebelă la tratament;

Hemoptizii → mici;

Disfonia → produsă prin compresia nervului recurent;

Disfagia → iniţial intermitentă, ulterior permanentă; → mai exprimată pentru solide decât pentru lichide;

Sughiţul → prin iritarea nervului frenic;

Examen obiectiv:A. Compresiune vascularăArtereAorta şi ramificaţiile ei:

→ pulsaţii suprasternale şi supraclaviculare; → suflu sistolic în focarul aortei şi/sau pulmonarei; → puls paradoxal (Kűssmaul) – pulsul scade în inspir; → puls radial şi/sau carotidian de amplitudine mică şi uneori inegal şi asincron la cele două membre

superioare; → hipotensiune arterială; → indice oscilometric redus;

VeneVena cavă superioară:

cianoză: → cap, gât şi porţiune superioară a toracelui; → accentuată la efort şi tuse;

edem: → cianotic; → localizat la faţă, baza gâtului şi regiunea anterosuperioară a toracelui “edem în pelerină”;

2

3

→edemul cerebral de stază, produce: → cefalee → tulburări vizuale → epistaxis → insomnie sau somnolenţă;

circulaţie colaterală: →dilatarea venelor gâtului, bazei limbii; →reţea venoasă de tip toraco-abdominal şi toracobrahial;

Venă cavă inferioară: → circulaţie colaterală pe abdomen şi la baza toracelui; → edeme ale membrelor inferioare; → ascită; → hepatomegalie sensibilă;

B.Compresiune nervoasăNerv recurent

→disfonie până la afonie →voce bitonală

Simpaticul cervical →paralizie –sindromul Claude-Bernard Horner

- mioză;- enoftalmie;- ptoză palpebrală;- roşeaţă unilaterală a feţei;

→ excitaţie –sindromul Pourfour du Petit- midriază;- pseudo exoftalmie;- lagoftalmie;

Plex brahial → umăr dureros, brahialgii, paralizii şi atrofii ale membrului superiorNervi intercostali –→ dureri toracice cu caracter nevralgic şi localizare intercostalăNervul vag→ iritaţie a nervului vag→ bradicardie;→ hipertensiune arterială;→ sialoree;→ tulburări respiratorii (bronhospasm);→ vărsături, diaree;→ inhibiţie a nervului vag

→ tahicardie; → constipaţie;Nervul frenic

→ paralizia nervului frenic → pareza sau paralizia hemidiafragmului corespunzător; → ascensiunea cupolei diafragmatice;

→ iritaţie a nervului frenic → sughiţ; → dureri la baza hemitoracelui interesat;

C. Compresiunea canalului toracic → apar pleurezii cu revărsate chiloase → mai rar apare sindromul Ménétrier → hiperestezie abdominală, a hemitoracelui şi membrului superior stâng;

3

4

→ pleurezie bilaterală; → ascită; → edeme ale membrelor inferioare;

D. Compresiunea esofagului - se manifestă cu: → disfagie intermitentă - cu senzaţie de oprire a bolului → alimentar sau de contracţie dureroasă la trecerea alimentelor;→ regurgitaţii→ vărsături→ sughiţE. Compresiunea traheo-bronşică se manifestă cu:Trahee

→ dispnee inspiratorie; → tiraj suprasternal şi supraclavicular; → cornaj; → jenă retrosternală;

Bronşii mari → stridor inspirator şi expirator; → raluri bronşice; → opresiune retrosternală; → dispnee astmatiformă; → tuse uscată şi zgomotoasă;

SINDROMUL DE BRONHOPNEUMOPATIE CRONICA OBSTRUCTIVA (BPOC)Sindrom definit de OMS prin:

→ tuse cronică sau recurentă minimum 3 luni pe an, cel puţin 2 ani consecutiv;→ expectoraţie cu spută cu aspect variabil, mucopurulentă sau purulentă;→ dispnee persistentă sau intermitentă, cu wheezing diurn sau nocturn şi reducerea VEMS sub

60%;În BPOC se descriu două sindroame clinice în funcţie de predominanţa bronşitei sau a emfizemului.Tipul A - predomină emfizemuluiClinic:

→ dispnee progresivă, iniţial la efort, ulterior şi în repaus; → tuse relativ rară, puţin productivă, cu spută mucoasă; → rare episoade de acutizare infecţioasă;

Examen fizic:→ pacient picnic;→ facies “pink puffer” (“roz gâfâitor”);→ expir prelungit cu buzele întredeschise;→ toracele adesea emfizematos;

palpare:→↓amplitudinii mişc. respiratorii→↓transmiterii vibratiilor vocale

percuţie:→ hipersonoritate;→ manevra Hirtz pozitivă sau imposibil de efectuat;→ micşorarea matităţii cardiace;

ascultaţie:→ m. v. diminuat;

→ expir prelungit; → rare raluri sibilante fine datorită bronşitei de insotire;

Tipul B - cu predominenţa bronşitei

4

5

→ istoric de tuse productivă de mai mulţi ani; → tusea se accentuează în perioadele de acutizare infecţioasă când este însoţită şi de

expectoraţie mucopurulentă sau mucoasă; → dispneea are un caracter ondulant, exacerbându-se în timpul episoadelor infecţioase;

Examen fizic: → pacient obez, cu facies “blue bloatter”, cianotic, buhăit; → degete hipocratice;

→semne de CPC: →edeme, hepatomegalie de stază, jugulare turgescente;

percuţia: → normală de obicei;ascultaţia: → murmur vezicular normal sau diminuat, raluri ronflante sau sibilante şi raluri subcrepitante în perioadele de acutizare;Paraclinic:Examen radiologic:Tipul A → hipertransparenţă pulmonară;Tipul B → aspect normal sau desen bronhovascular accentuat;Teste funcţionale respiratoriiCPT→ crescută în tipul A;→ normală sau uşor scăzută în tipul B;VR → crescut mai mult în tipul A;VEMS → valori normale în tipul A;→ valori scăzute în tipul B;

Examene de laborator→ poliglobulie - tipul A;→ hipoxemie - specifice tipului B;EKG→ normală în stadiile iniţiale;→ ulterior apariţia decompensării cardiace:

→ deplasarea la dreapta a axei QRS → unda P de tip pulmonar

CORDUL PULMONAR CRONICDefiniţie:Supraîncărcarea, hipertrofia şi insuficienţa inimii drepte consecutivă unei hipertensiuni arteriale pulmonare cauzată de tulburări respiratorii funcţionale şi/sau de leziuni morfologice ale microcirculaţiei pulmonare datorate unor afecţiuni respiratorii cronice, bilaterale, întinseDefiniţia exclude cazurile de HTP secundară decompensărilor cordului stâng ca şi cea secundară afecţiunilor cardiace congenitale.Diagnostic - se bazează pe 4 elemente:1.Diagnostic etiologicBoli ale parenchimului pulmonar şi ale căilor respiratorii intratoracice

→ BPOC (bronşita cronică obstructivă şi emfizemul pulmonar) → fibroze pulmonare: Hamman-Rich, sclerodermie, post iradiere, granulomatoze, TBC miliară,

sarcoidoză, carcinomatoză → pneumoconioze

5

6

→ bronşiectazii → supuraţii pulmonare cronice → chisturi pulmonare mari, multiple (pulmon polichistic suprainfectat)

Boli ale peretelui toracic şi ale pleurei →deformări toracice, cifoscolioză → pahipleurite şi simfize pleurale → obezitate → miastenia gravis → poliomielita → spondilita anchilopoietică

Boli vasculare obliterative pulmonare → tromboembolism pulmonar → boala venoocluzivă pulmonară

2. Semnele de insuficienţă respiratorie cronică → dispnee de efort progresivă, culminând cu dispnee de repaus → cianoza caldă a feţei şi extremităţilor → hipocratism digital → poliglobulie → cefalee cu caracter bifazic (orele 100–200 noaptea şi spre dimineaţă, somnolenţă diurnă cu

insomnie nocturnă ) → disfuncţie ventilatorie (obstructivă, restrictivă sau mixtă)

PaO2 sub 90 mmHgSaO2 sub 90%PaCO2 peste 50mmHg3.Semnele de hipertensiune arterială funcţională→ pulsaţii parasternale (sp II ic stg)→ accentuare/clivare a Z II, suflu diastolic de→ insuficienţă sigmoidiană pulmonară (Graham-Steel)→ radiologic - desen bronhovascular accentuat, hiluri mărite, cu artera pul-monară şi ramurile proximale vizibile (arc mijlociu stâng bombat, diametrul arterei pulmonare peste 20 mm)4.Semne de hipertrofie ventriculară dreaptă→ pulsaţie epigastrică a VD (semnul Harzer)→ mărirea matităţii cardiace în sens transversal→ galop ventricular drept (în focarul tricuspidian sau în epigastru)→ suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţională→ semne de stază în circulaţia sistemică (în CPC decompensat)

- jugulare turgescente - reflux hepatojugular - hepatomegalie dureroasă - edeme; ascită ; hidrotorax

EKG - axa ORS deviată la dreapta peste +900 - P pulmonar (P peste 2,5 mm) - HVD sR (V1) rS (V5) - BRD

Presiunea venoasă peste 14 cm H2OComplicaţii→ encefalopatia hipercapnică - cefalee, iritabilitate, tulburări de coordonare, somnolenţă până la stare confuzională şi comă→ aritmii - de obicei provocate de coafectarea coronariană a cordului stâng:

- tahicardie sinusală - Ex A - Fia

6

7

- FlA→ accidente tromboembolice

7