Slide 1

ANTIULCEROASELETratamentul bolii ulceroase urmrete corectarea dezechilibrului dintre factorii agresivi ( suc gastric hiperacid, reflux biliar) i factorii protectori ai mucoasei gastrice ( barier de mucus, capacitatea de rennoire a celulelor endoteliale i de cicatrizare a leziunilor mucoasei).

Clasificarea medicamentelor antiulceroase1)ANTIACIDE;2)INHIBITOARE ALE ACTIVITII SECRETORII ACIDE;3)PROTECTOARE ALE MUCOASEI. Aceste medicamente pot grbi procesul de vindecare spontan a leziunii ulceroase, pot micora incidena complicaiilor i pot reduce frecvena recurenelor episoadelor active.

1)ANTIACIDELE

-sunt substane care conin cationi bazici capabili s neutralizeze acidul clorhidric;-antiacidele linitesc durerea ulceroas, grbesc vindecarea ulcerului ( mai ales duodenal, mai puin gastric);-antiacidele se administreaz obinuit asociate ntre ele, sub form de comprimate ( orale sau pentru supt), pulberi sau suspensii.-o schem raional de administrare a antiacidelor recomand o prim doz la o or dup ingestia alimentelor cnd efectul de tamponare al acestora diminueaz i secreia acid crete, o a doua doz se administreaz dup alte 2 ore, iar ultima doz seara la culcare.

* Compuii de aluminiu: Hidroxidul de aluminiu-antiacid cu aciune slab i lent;-poate cauza constipaie ( ionii de aluminiu inhib motilitatea gastrointestinal);-scade disponibilitatea pentru absorbia multor medicamente ( administrarea lor se va face distan de priza de hidroxid de aluminiu).

* Compuii de magneziu:Hidroxid de magneziu, Oxid de magneziu, Carbonat de magneziu , Trisilicat de magneziu.Hidroxidul de magneziu este un antiacid cu aciune relativ rapid intens i de durat medie.Se folosete sub form de suspensie apoas sau pulbere.Preparatele de magneziu au proprieti laxative.

*Carbonatul de calciu-are aciune antiacid relativ rapid, intens, de durat medie;-calciul precipit n intestin, cu consecine constipante-folosirea abuziv poate duce la hipercalcemie.*Bicarbonatul de sodiu.-are aciue rapid, intens i de scurt durat;-beneficiu terapeutic imediat;-produce alcalinizarea urinii.

2) INHIBITOARE ALE ACTIVITII SECRETORII ACIDE

* parasimpaticoliticele :- blocheaz receptorii muscarinici diminund controlul vagal al secreiei; -ntrzie golirea stomacului, prelungesc efectele antiacidelor ( asocierea cu antiacide este avantajoas);ATROPINA: are efect antisecretor de scurt durat ; utilizare limitat din cauza reaciilor adverse importante.PIRENZEPINA: compus de sintez care are aciune antisecretorie gastric electiv la dozele terapeutice; acioneaz prin blocarea receptorilor muscarinici de la nivelul plexurilor intramurale gastrice.Are efect durabil( 6-10 ore ) i este bine suportat.

*blocante H2-histaminergice:-blocheaz receptorii histaminergici H2 din mucoasa gastric mpiedicnd efectul excitosecretor gastric al histaminei ( care are rol n secreia acidului clorhidric).CIMETIDINA: este un compus de sintez care inhib marcat secreia gastric.Este eficace in ulcerul duodenal ,mai puin n ulcerul gastric ( ameliorare simptomatic, grbete vindecarea, previne recderile).Se administreaz obinuit p.os. Dozele recomandate:n ulcerul activ -400 mg de 2 ori pe zi, dimineaa i la culcare; tratamentul de durat se face cu 400 mg pe zi , zilnic , ntr-o singur doz, seara la culcare.Efecte adverse: oboseal, ameeli, diaree, ginecomastie etc. RANITIDINA, NIZATIDINA, FAMOTIDIN, ROXATIDINA-compui similari, mai activi cu ami puine efecte adverse.

*substane antigastrinicePROGLUMIDA-este un derivat de acid izoglutamic. Are proprieti antisecretorii i favorizeaz cicatrizarea ulcerului.Se presupune c acioneaz ca antagonist al gastrinei la nivelul receptorilor specifici.Se administreaz p.os i injectabil.

*inhibitoare ale pompei protoniceOMEPRAZOLUL-este un derivatde benzimidazol. Inhib puternic secreia gastric stimulat, ca i secreia bazal. Se acumuleaz n celulele parietale i la nivelul canaliculului secretor , inhibnd H+ K+- ATP-aza care funcioneaz ca i pomp protonic.Efectul este specific i de lung durat. Au fost semnalate rezultate terapeutice superioare n sindromul Zollinger-Ellison i n ulcerul gastric unde grbete vindecarea i previne recderile.Se administreaz p.os, o singur doz pe zi.

c)PROTECTOARELE MUCOASEIGASTRODUODENALE I ALE LEZIUNII ULCEROASE

Mucoasa gastric i duodenal pot fi protejate de agresiuni chimice i mecanice prin formarea unei pelicule protectoare sau prin stimularea secreiei de mucus protector.

SRURILE DE BISMUT-sunt sruri insolubile al cror efect antiulceros a fost atribuit formrii unei pelicule protectoare de proteinat de bismut prin coagularea proteinelor la suprafaa leziunii ulceroase.n plus ,intervine probabil , proprietatea de a lega pepsina i o aciune antiacid slab.Dozele mici ( 5 g o dat ) au efect constipant iar dozele mari ( 20 g ) au efect laxativ.Scaunul capt o culoare neagr ( simuleaz melena) prin sulfura de bismut format n intestin.Efecte adverse: bine tolerat la doze mici , obinuite. n doze mari: sindrom toxic neurologic ( encefalopatie mioclonic).Preparatele folosite obinuit n ulcer sunt carbonatul bazic de bismut, fosfatul de bismut, subnitratul de bismut, administrate n doze de 5 g de 2-3 ori pe zi, pe stomacul gol.Subcitratul de bismut coloidal este mai eficace i mai bine suportat.

MEDICAIA ASTMULUI BRONIC*Astmul bronic este o boal pulmonar obstructiv cronic. *Se caracterizeaz prin apariia de crize (atacuri) de dispnee expiratorie, nsoite de edem i inflamaie a mucoasei bronhiilor.*Mecanismul patogenic primar este hiperreactivitatea cilor respiratorii i a musculaturii netede traheobronice la o varietate de stimuli cu reacie bronhospastic puternicPrincipalele clase de medicamente folosite n astmul bronicI. MEDICAMENTE BRONHODILATATOARE:a) Simpatomimetice;b) Metilxantinele;c) Anticolinergice.II. ANTAGONITI AI LEUCOTRIENELOR.III. INHIBITOARE ALE DEGRANULRII MASTOCITELORIV. ANTIINFLAMATOARE: corticosterozi, antiinflamatoare nesteroidiene.I. MEDICAMENTE BRONHODILATOATOAREA) Simpatomimeticele:Mecanism de aciune:-simpatomimeticele acioneaz prin stimularea receptorilor 2 adrenergici n bronchiole cu bronhodilataie;-consecina stimulrii de lung durat a receptorilor 2 adrenergici este scderea numrului de receptori sau desensibilizare cu diminuarea efectului;- stimularea receptorilor 2 adrenergici cu creterea concentraiei de cAMP n mastocite i inhibarea eliberrii de histamin (responsabil de bronhoconstricie, hipersecreie de mucus, edem al mucoasei).-stimularea receptorilor 1-adrenergici cu vasoconstricie idecongestionarea mucoasei traheobronice.

Reprezentani:

1)ADRENALINA (sub form de spray, inj. s. c.) este un adrenomimetic neselectiv (stimuleaz receptorii , 1, 2); efectul bronhodilatator este prompt dar de scurt durat; este rar folosit din cauza riscului creterii tensiunii arteriale i stimulrii cardiace.2)EFEDRINA acioneaz agonist pe receptorii , 1, 2 i are efect bronhodilatator moderat care se instaleaz lent i are durat de 3-5 ore.. Este utilizat n astm bronic cronic, forme uoare sau moderate. Este rar folositastzi deoarece are eficacitate sczut i efecte secundare frecvente.3)IZOPRENALINA (administrat prin inhalare) - este un agonist 1, 2 care produce o bronhodilataie prompt i marcat, cu durat de 1-2 ore. Cel mai important dezavantaj este tahicardia datorit stimulrii receptorilor 1 adrenergici.4) 2 ADRENOMIMETICE: SALBUTAMOL, TERBUTALIN,BAMBUTEROL, SALMETEROL, FORMOTEROLSALBUTAMOLUL: Este un 2 adrenomimetic selectiv , fr efecte cardiace. Administrat prin inhalaie produce bronhodilataie n 5 minute cu durat de 2-4 ore fiind util n crizele de astm bronic. Se poate adminsitra i p. os sub form de tablete pentru cazurile n care calea inhalatorie nu este abordabil sau injectabil s. c. sau i. m. , n crize intense.. Efecte adverse: tremor muscular.TERBUTALINeste similar cu salbutamolul n proprieti i utilizare.Salbutamol i terbutalina sunt cele mai utilizate n cazurilor uoare i moderate de astm bronic i produc efecte adverse reduse.BAMBUTEROL -este indicat astm bronic cronic ntr-o doz unic seara la culcare, de 10-20 mg.SALMETEROL este primul 2 adrenomimetic selectiv cu durat lung de aciune; se administreaz de dou ori pe zi prin inhalare i este folosit ca tratament de ntreinere, precum i pentru astm nocturn, dar nu este eficace pentru simptomele acute.

FORMOTEROL este un alt 2 adrenomimetic selectiv cu durat lung de aciune (12 ore); efectul bronhodilatator apare la 10 minute de la administrare.

b) Metilxantinele :TEOFILINA I AMINOFILINA

Mecanism de aciune:-musculoptrop (la nivelul fibrei musculare)-inhib fosfodiesteraza,enzim care catalizeaz degradarea cAMP cu creterea c% de cAMP i bronhodilataie;-antagonist al adenozinei, care este mediatorul sistemului purinergic blocnd receptorii P1-A1 i crescnd c% de cAMP.Efecte farmacodinamice:a) Efectul antiastmatic care este rezultatul a trei tipuri de aciuni fiziopatologice:* efectul bronhodilatator explicat prin mecanismele de mai sus;*efect antiinflamator;

b) Alte aciuni:-stimularea SNC, stimularea centrului respirator bulbar;-vasoconstricie cerebral;-stimulare cardiac, tahicardie, creterea necesarului de oxigen miocardic;-aciune diuretic;-la doze mari vasodilataie cu hipotensiune arterial, dilatarea arterelor pulmonare;-relaxarea musculature netede;-irit mucoasa gastric; crete secreia de suc gastric i pepsin n stomac;-inhib eliberarea de histamin din mastociteIndicaii terapeutice:-astm bronic *ca tratament de fond (p. os) i n criz (i. v.),* ca medicaie alternativ n situaiile: *patologie asociat care contraindic betaadrenomimeticele;*beta-adrenomimetice devenite ineficiente; *cazuri refractare la beta-adrenomimetice;* pacieni la care calea inhalatorie nu este abordabil;*crize nocturne repetate.-bronit cronic i emfizem pulmonar;-bronit astmatiform.Se administreaz p. os (preparate obinuite sau retard), pe mncate i injectabil, inclusiv i. v.Efecte adverse: digestive, cardiovasculare, centrale de stimulare.c) Anticolinergice (ATROPINA, IPRATROPIUM,OXITROPIUM,TIOTROPIUM)Mecanism de aciune: *parasimpatoliticele produc bronhodilataie prinblocarea receptorilor muscarinici M3 localizai n bronhiile mari spre deosebire desimpatomimetice care acioneaz pe receptorii localizai n bronhiolele periferice.ATROPINA:-produce bronhodilataie mai slab dect simpatomimeticele;-este indicat foarte rar pentru c are eficacitate redus i efecte adverse frecvente;se administreaz i. v.IPRATROPIUM-este un derivate cuaternar de amoniu, derivat de atropin; se folosete sub form de bromur;-n administrare inhalatorie produce o bronhodilataie moderat cu debut dup 15 minute i durat de aproximativ 3-4 ore; -n caz de administrare intranazal, reduce hipersecreia apoas a glandelor locale.-este indicat n profilaxia i tratamentul bronhospasmului din BPOC, n bronit cronic cu hipersecreie de mucus, ca alternativ la 2 -adrenomimetice n astmul bronic, n rinite pentru reducerea rinoreei.Efecte adverse: la dozele terapeutice efectele antimuscarinice sunt nesemnificative dar la doze mari poate produce uscciunea gurii, hipomotilitate gastrointestinal, retenie urinar, midriaz, tulburri de acomodare vizual,tahicardie, palpitaii.Se administreaz prin inhalaie sub form de aerosoli presurizai sausoluie pentru nebulizare sau intranazal sub form de aerosoli.TIOTROPIUM- este un derivate cuaternar de amoniu, derivat de atropin; se folosete-sub form de bromur. produce o bronhodilataie de lung durat (de peste 24 ore) cu ameliorarea semnificativ a funciei pulmonare.-este indicat n tratamentul de fond al bronhospasmului asociat BPOC.-se administreaz sub form de capsule cu pulbere de inhalat, 1 doz, o dat pe zi, II. ANTAGONITI AI LEUCOTRIENELOR

Cistenil leucotrienele (LT-C4/ D4 / E4) sunt mediatori importani ai astmului bronic. Ele produc: bronhoconstricie, hipersecreie bronic de mucus,creterea permeabilitii capilare, creterea infiltratului eozinofilelor i bazofilelor n cile aeriene. Aciunea acestor mediatori este blocat prin dou mecanisme: a) Blocarea receptorilor pentru leucotriene (receptori Cys-LT) de ctre antagoniti competitivi:MONTELUKAST, ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST;

b) inhibitori selectivi ai 5-lipooxigenazei (=inhibitori ai enzimei de biosintez a leucotrienelor din acidul arahidonic): ZILEUTON.a) MONTELUKAST, ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST:Efecte imediate: produc bronhodilataie, scad secreia de mucus, combat edemul. Efect ndelungat: previn infiltratul eozinofilic.

Indicaii terapeutice: tratament de fond pe termen lung n astmul moderat cronic, profilaxia bronhospasmului indus de efort i de antigen, astm sensibil la acid acetilsalicilic. Se adminstreaz p. os. , de 1-2 ori pe zi.Efecte adverse: n general sunt bine tolerai.b) ZILEUTON:Este indicat n bronhospasm indus de efort i de antigen i se adminitreaz p. os n doze mari (are poten sczut), de3-4 ori pe zi. Efecte adverse: toxicitate hepatic manifestat prin creterea enzimelor hepatice.

III. INHIBITOARE ALE DEGRANULRII MASTOCITELOR:

Mecanism de aciune: stabilizeaz membrana mastocitelor sensibilizatecu mpiedicarea eliberrii mediatorilor bronhoconstriciei, inflamaiei,anafilaxiei (histamin, leucotriene, interleukine, PAF etc.).

Reprezentani: CROMONE(ACID CROMOGLICIC, CROMOGLICATSODIC, NEDOCROMIL SODIC) i KETOTIFEN.

Sunt indicate n tratamentul de fond al astmului bronic alergic.ACID CROMOGLICIC, CROMOGLICAT SODIC:Indicaii: exclusiv n tratamentul de fond al astmului bronic alergic, forme uoare i moderate, mai ales la copii i tineri; mai sunt utile n rinit i conjunctivit alergic. Se prezint sub form de capsule cu pulbere care se inhaleaz cu ajutorul unui dispozitiv turbo-inhalator, aerosoli dozai presurizai, spray nazal, soluii nazale i oftalmice.Reacii adverse: de iritaie, sau de sensibilizare.NEDOCROMIL SODIC: *indicaia de prim alegere este profilactic, la copii astmatici. Se prezint sub form de aerosoli (se administreaz inhalator).

KETOTIFEN:*Inhib eliberarea histaminei din granulele mastocitare, are efecte antialergice, antiinflamatoare i are i aciune antihistaminc H1. *Este indicat catratament de fond n astmul alergic, n rinit i conjunctivit alergic, n urticarie cronic. Se administreaz p. os. La nceputul tratamentului poateproduce frecvente reacii adverse: somnolen (se administreaz o priz seara la culcare), uscciunea gurii.

IV. ANTIINFLAMATOARE: corticosterozi, antiinflamatoare nesteroidiene.

Mecanismul aciunii antiastmantice este complex:*aciune antiinflamatoare; *aciune imunosupresiv cu diminuarea sintezei de Ig E;*Aciune antiexudativ;*diminu sinteza histaminei, a prostaglandinelor care au rolproinflamator;*hiposecreie bronic cu vscozitate sczut;*crete sinteza i numrul de receptori adrenergici cu favorizarea efectelor de tip 2 adrenomimetic.Terapia cu corticosteroizi poate fi:

a) Sistemic (p. os, i. m. , i. v.) care este folosit n urmtoarele situaii:*P. os: *astm bronic cronic sever care nu poate fi controlat prinbronhodilatatoare sau corticosteroizi administrai pe cale inhalatorie sau n caz de recuree frecvente;* astm bronic cronic sever corticodependent;*Injecii i. m. : sub form de preparate retard (suspensii apoase) ca alternativ la corticoterapia p. os, n tratament ocazional (cteva sptmni,maxim 3 luni) sau de alternativ la corticoterapia p. os la corticodependeni;*Administrare i. v. : stare de ru asthmatic (status astmaticus) sau crize severe de astm bronic.

Exemple de corticosterozi care se administreaz sistemic:

-P. os: PREDNISON, PREDNISOLON, METILPREDNISOLON;-I. m. : METILPREDNISOLON ACETAT, TRIAMCINOLON ACETAT;-I. v. : HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT, METILPREDNISOLONSUCCINAT.. b) Locala, inhalator n aerosoli:

BECLOMETAZON DIPROPIONAT,TRIAMCINOLON ACETAT, BUDENOSIDUM, FLUNISOLIDUM,FLUTICASON PROPIONAT.

Terapia local este indicat n tratamentul de fond, n astm bronic cronic, moderat i sever. Tratamentul local inhalator nuare efect n status astmaticus sau n episoadele acute de astm bronic.Tratamentul local este eficient i n boli pulmonare obstructive cronice, cu exacerbri frecvente.

ALEGEREA TRATAMENTULUI N ASTMUL BRONIC:

1)Astm bronic episodic: 2 adrenomimetice pe cale inhalatorie.2)Astm bronic sezonier: Cromoglicat sodic / doze mici de corticosteroizi pe cale inhalatorie cu 3-4 sptmni nainte de atacurile de sezon i se continu 3-4 sptmni dup terminarea sezonului.3)Astm bronic cronic, form uoar, cu exacerbri ocazionale: doze mici de corticosteroizi inhalatori.4) Astm bronic moderat, cu exacerbri frecvente: Creterea dozei de steroizi inhalatori + 2 adrenomimetice cu durat lung de aciune pe cale inhalatorie.5) Astm bronic sever: Corticosteroizi pe cale inhalatorie + 2 adrenomimetice cu durat lung de aciune pe cale inhalatorie de dou ori pe zi(Salmeterol).Tratament suplimentar: preparate retard de teofilin administrate p. os / 2 adrenomimetice orale/ ipratropium bromid administrat pe cale inhalatorie.6)Tratamentul strii de ru astmatic: hidrocortizon hemisuccinat administrat i. v. lent n decurs de 15 minute, repetat la 2-8 ore sau administrat n perfuzie i. v., zilnic, pn la ncetarea crizelor; apoi se administreaz prednisonsau prednisolon p. os pentru cteva zile; apoi se trece treptat de la corticoterapia sistemic la cea inhalatorie; la nevoie se pot adminstra i antibiotice.