1

PERIOADELE DEZVOLTĂRII CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA

Puericultura = creşterea copilului (puer = copil; cultură = creştere) Puericultura ne învaţă cum putem asigura creşterea şi dezvoltarea normală

somatică şi psihică a copilului în vederea menţinerii stării de sănătate a populaţiei.

Puericultura reprezintă latura profilactică a pediatriei; ea ne învaţă fiziologia copilului normal, particularităţile metabolismului la diverse vârste, mecanismul creşterii, nutriţia şi alimentaţia.

Viaţa copilului începe odată cu fecundaţia ovulului care are loc între a 12­ a şi a 14­a zi a ciclului menstrual.

Viaţa prenatală (intrauterină) cuprinde 3 perioade: 1) perioada embrionară – 3 luni – organogeneză rapidă; se subdivide

în 2 perioade: a) blastogeneză – 2 săptămâni; b) embriogeneză – de la 2 săptămâni la 12 săptămâni. 2) perioada fetală precoce (trim. II de sarcină) – se desăvârşeşte

organogeneza; 3) perioada fetală tardivă (trim. III de sarcină) – perfecţionarea

maturizării histologice şi biochimice a fătului. Perioada post­natală “copilăria post­natală” cuprinde:

1) Prima copilărie – de la naştere până la 3 ani (se termină dentiţia de lapte) care se împarte în:

a) perioada de nou­născut – corespunde primelor 28 zile de viaţă şi are câteva particularităţi:

­ creştere rapidă staturo­ponderală; ­ existenţa unor fenomene caracteristice: scăderea fiziologică în

greutate, icterul fiziologic, criza genitală, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologică, meconiul;

­ slaba dezvoltare a scoarţei cerebrale şi deci şi a funcţiilor de relaţie cu predominenţa centrilor subcorticali;

­ importanţa imunităţii transmisă transplacentar; ­ deficienţa funcţiilor de barieră a pielii şi mucoaselor; ­ tendinţa infecţiilor de a îmbrăca aspect septicemic; ­ patologia dominată de malformaţii congeniatle şi afecţiuni legate de

actul naşterii (traumatisme, infecţii). b) perioada de sugar (28 zile – 1 an) cu următoarele particularităţi: ­ creşterea staturo­ponderală continuă în ritm rapid;

2

­ dezvoltarea treptată a funcţiilor de relaţie; ­ dezvoltarea funcţiei locomotorii care lărgeşte sfera de cunoaştere a

copilului; ­ apariţia primului sistem de semnalizare; ­ apariţia dentiţiei şi dezvoltarea funcţiei digestive care permit

diversificarea alimentaţiei; ­ dezvoltarea imunităţii active proprii cu reducerea rolului imunităţii

transplacentare; ­ patologia dominată de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale

urechii medii. c) perioada de copil mic (antepreşcolar) 1­3 ani: ­ încetinirea ritmului de creştere; ­ modificarea proporţiilor dintre cap, trunchi şi membre; ­ completarea primei dentiţii; ­ desăvârşirea funcţiei motorii; ­ formarea reflexelor condiţionate – cuvântul capătă valoarea unui nou

sistem de semnalizare Prima copilărie este caracterizată printr­o funcţie de nutriţie intensă ceea

ce explică creşterea accentuată şi dependenţa de mediul înconjurător, ceea ce determină necesitatea unor îngrijiri speciale.

2) Copilăria a 2 a (3 – 6­7 ani – preşcolar) – dentiţia de lapte complet apărută – încep să apară primii dinţi definitivi:

­ dezvoltarea complexă a S.N.C. şi implicit a gândirii, vorbirii, locomoţiei, ceea ce duce la creşterea independenţii copilului;

­ ritm de creştere mai lent; ­ patologia dominată de boli contagioase, apar unele boli noi ca

reumatismul articular acut, cardiopatiile câştigate, tuberculoza osteo­ articulară.

3) Copilăria a 3 a (6­7 ani – pubertate) la fete pubertatea apare la 12 – 14 ani, iar la băieţi la 14 – 16 ani.

­ maturizarea zonelor corticale ale creierului, ­ încetinirea creşterii în prima parte a perioadei urmată de o accelerare în

perioada prepuberă; ­ apar primii dinţi definitivi; ­ boli contagioase rare datorită imunizării spontane (îmbolnăvire) sau

provocate (vaccinări) Pubertatea – corespunde apariţiei menarhei la fete şi dezvoltării funcţiei sexuale la băieţi: ­ se încetineşte ritmul creşterii staturale; ­ se accelerează creşterea în greutate;

3

­ se modifică dimensiunile unor segmente – înfăţişarea este armonioasă apropiată de cea a adultului.

Creşterea seculară – fenomen favorizat de condiţiile socio­economice bune şi de progresele realizate în domeniul nutriţiei. Este vorba de o creştere progresivă a valorilor medii ale diferiţilor indicatori antropometrici în special cei ai taliei şi greutăţii. Instalarea mai precoce a pubertăţii la fete şi îndepărtarea vârstei menopauzei la femei. Copiii de astăzi au valorile medii ale taliei şi greutăţii mai mari decât copiii de aceeaşi vârstă de acum 50­60 de ani în urmă. Această schimbare în dezvoltarea copilului este denumită “tendinţa secolului”.

CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA

Creşterea reprezintă o acumulare continuă prin care un organism îşi măreşte substanţa, masa sa.

Odată cu creşterea se produce şi saltul calitativ – dezvoltarea – diferenţierea structurală şi funcţională, maturarea treptată a structurilor şi funcţiilor organismului. Creşterea şi dezvoltarea sunt rezultatul unui proces complex genetic, nutriţional, socio­economic, cultural, dar în primul rând constituie rezultatul procesului de asimilare care depăşeşte dezasimilarea.

Vom expune: ­ legile creşterii; ­ mecanismul creşterii; ­ factorii care influenţează creşterea.

Legile creşterii Molcianov a subliniat următoarele legi generale ale creşterii: 1) ritmul de creştere scade odată cu înaintarea în vârstă; 2) ritmul de creştere accelerat în primul şi al doilea an de viaţă, scade

ulterior, se accentuează prepubertar şi scade din nou la stabilirea maturităţii sexuale;

3) creşterea şi dezvoltarea nu se fac simultan în aceleaşi proporţii în întreg organismul, diferite segmente cresc inegal;

4) variaţiile de creştere oscilează în cadrul unor limite fiziologice, fiind condiţionate pe de o parte de substratul ereditar, iar pe de altă parte de influenţa factorilor de mediu.

Diferitele segmente ale corpului cresc variat de la naştere până la vârsta adultă. Fiecare tinde spre un ciclu de schimbări care formează aşa­zisa direcţie de dezvoltare. Aceste schimbări apar iniţial în regiunea cefalică şi progresează către extremitatea caudală a toracelui. La membre sensul dezvoltării este

4

proximo­distal. Aceste schimbări determină o creştere relativ importantă a părţii inferioare a corpului, astfel că mijlocul corpului este mereu coborât în jos.

Pc la n.n. = 35 cm; la 1 an = 45 cm; la 2 ani = 48 cm; la 6 ani = 50 cm; 10 ani = 52 cm; 15 ani = 54­55 cm.

Pc = T/2 + 10 (± 2)

Pt la n.n. = 34 cm. I.P. = G reală/G ideală La 1 an = 44 cm; 0,90 – 1,10 – copil eutrofic

0,89 – 0,76 – distrofie gr.I 0,75 – 0,60 – distrofie gr II < 0,60 ­ distrofie gr. III

I.N. = G reală/G ideală pentru talie 0,90 – 1,10 copil eutrofic 0,89 – 0,81 MPC gr. I 0,80 – 0,71 MPC gr. II ≤ 0,70 MPC gr.III MPC = malnutriţie protein­calorică

Raportul Manouvrier = T­B /B = 0,50 la n.n. şi sugar 0,90 la pubertate 1 la adult

Indicele Pignet (sau de robusticitate) = T – (G (kg) + Pt) = 17 la sugar – este un indice invers proporţional ( cu cât este mai mic cu atât copilul este mai slab dezvoltat).

Indicele Ciulitkaia (sau al maselor musculare) = (3b+c+g)­T=20 la 2 luni 23­25 la 1 an

Creşterea în lungime în viaţa intrauterină se află: ­ pentru primele 5 luni înmulţind nr. lunii de sarcină prin el însuşi:

L = V 2 ­ peste 5 luni – înmulţind nr. lunii de sarcină cu 5:

L = V x 5 T la n.n. = 50 cm cu variaţii între 47­55 cm. Creşterea în lungime este

expresia creşterii scheletului. În timp ce greutatea poate fi modificată de cea mai mică tulburare digestivă, creşterea în lungime este mult mai greu influenţată. De aceea se spune că sugarul are vârsta taliei şi nu a greutăţii sale.

T = distanţa de la vertex la plante; După naştere sugarul creşte în talie:

5

­ luna I – 4 cm; ­ luna II, III – 3 cm/lună; ⇒ 1 an T = 70­72 cm ­ luna IV – 2 cm; ­ Luna V – XII – 1 cm/lună

Sau: 0 –3 luni – 3 cm/lună; 4 – 6 luni – 2 cm/lună; 7 – 12 luni – 1 cm/lună. Între 1­2 ani creşte cu aproximativ 1 cm/lună ⇒ la 2 ani T = 80­82 cm. Peste 2 ani T se calculează cu ajutorul formulei lui Geldrich:

T = 5xV + 80 (V=vârsta în ani)

Creşterea ponderală Greutatea medie a n.n. la termen este 3000 g, cu variaţii între 2500 –

4500g. Copiii cu Gn cuprinsă între: ­ 2500­2800 se numesc subponderali; ­ peste 4500g se numesc supraponderali; ­ sub 2500 g se numesc copii cu greutate mică la naştere.

După naştere, copilul scade în greutate în primele 4­5 zile cu 200­300g (7­ 10%) din greutatea sa, apoi în următoarele 4­5 zile ajunge la greutatea iniţială. Aceasta se numeşte scăderea fiziologică în greutate şi se datoreşte pierderilor necompensate prin eliminare de urină şi meconiu, distrucţie de hematii şi leucocite, dar mai cu seamă regimului de foame şi sete la care este supus n.n. în primele zile de viaţă.

Sporul în greutate este: Lunar: ­ lunile I, II, III, IV – 750g/lună =3000g; ­ lunile V, VI, VII, VIII – 500g/lună=2000g; ­ lunile IX, X, XI, XII – 250g/lună =1000g. Greutatea la 1 an = 9000g. Între 1­2 ani creşte cu aproximativ 250g/lună. Greutatea la 2 ani = 12kg. După vârsta de 2 ani se foloseşte formula lui Herman:

G = 2xV + 9 Kg (V = vârsta în ani)

Diferenţele între greutatea băieţilor şi a fetelor persistă până la 10­11 ani când greutatea fetelor depăşeşte pe cea a băieţilor (perioada prepubertară) – prima încrucişare a curbelor ponderale. La 14­15 ani, greutatea băieţilor depăşeşte pe cea a fetelor – a doua încrucişare a curbelor ponderale.

6

Mecanismul creşterii unui organism rezidă în două fenomene principale care se combină în cursul dezvoltării şi anume: hipertrofia (mărirea de volum a celulelor) şi hiperplazia (multiplicarea lor).

În general ambele procese coexistă şi organismele cresc atât prin multiplicare celulară cât şi prin mărirea de volum a fiecărei celule.

În esenţă, creşterea înseamnă hipertrofie celulară, adică sinteză de proteină – şi hiperplazie, adică multiplicare celulară.

Creşterea se realizează prin trei mecanisme principale: ­ proliferare celulară – epitelii, organe limfatice; ­ hipertrofie celulară – muşchi; ­ diferenţiere celulară – organe genitale, organe de simţ, unele părţi ale

sistemului nervos.

Factorii de creştere sunt: endogeni, exogeni şi patologici.

Factori endogeni (hormoni). În prima parte a copilăriei creşterea este influenţată preponderent de

hipofiză şi timus. Pe măsura reducerii activităţii timusului, creşte cea a tiroidei. La pubertate acţiunea gonadelor şi suprarenalei devine de primă importanţă.

Tiroida – prin tiroxină şi triiodotiroxină stimulează creşterea . Ambii hormoni măresc metabolismul bazal, intensifică oxidările, măresc termogeneza. Tiroida acţionează prin intermediul hipofizei. Tiroida şi hipofiza determină creşterea numărului de celule. Tiroida, se pare că ar fi singura glandă cu acţiune asupra creşterii dinţilor.

În deficienţa tiroidiană se produc întârzieri în apariţia punctelor de osificare, scheletul nu se dezvoltă, persistă cartilajul de conjugare, iar proliferarea celulelor cartilaginoase este inhibată. Tiroida intervine şi în dezvoltarea creierului, mai cu seamă în dezvoltarea mentală şi psiho­afectivă.

Hipofiza – cea mai importantă glandă care influenţează creşterea, prin intermediul hormonului somatotrop secretat de celulele alfa, celulele eozinofile din hipofiza anterioară. STH­ul stimulează reţinerea de azot, potasiu, fosfor, sugerând un anabolism proteic însemnat. Provoacă şi reţinerea de sodiu. STH­ul stimulează sinteza de proteine, intensifică catabolismul grăsimilor, cu mobilizarea acizilor graşi nesaturaţi din depozite (rol fundamental) şi scade coeficientul respirator. Prin mărirea catabolismului grăsimilor creşte energia disponibilă sintezei proteinelor.

STH­ul stimulează proliferarea celulelor cartilajului seriat cu creşterea în lungime a oaselor. Creşterea continuă fără închiderea cartilajului de creştere. Este stimulată deasemenea dezvoltarea musculară şi viscerală.

7

Valorile normale la copil ale STH circulant în sânge sunt de 12,4±3,1mg/L. În nanism ajunge la 3,6mg/L.

STH­ul nu acţionează direct asupra cartilajului de creştere ci prin intermediul somatomedinei care ar proveni dintr­o fragmentare a hormonului şi a cărei biosinteză are loc în ficat, rinichi, muşchi.

Creşterea se pare că se face întâi sub acţiunea genetică şi tiroidiană, STH intervenind după 3­4 ani. Unii autori susţin intervenţia STH­ului de la vârsta de 1 an sau chiar mai devreme.

Insulina – hormon pancreatic, anabolizant. Favorizează încorporarea aminoacizilor în molecula de proteină, măreşte sinteza de proteine prin creşterea ratei de oxidare a glucozei.

Se pare că STH­ul este implicat mai ales în sinteza de AND, deci în înmulţirea celulelor, iar insulina în sinteza de ARN, în sinteza de proteine şi, deci, în mărirea de volum a celulei.

Glucagonul – acţiune opusă insulinei – inhibă creşterea, măreşte glicoliza, transformă glicogenul în glucoză1­fosfat şi dă hiperglicemie. Este un puternic catabolizant, dă un bilanţ azotat negativ. Creşte ureea în urină, scade aminoacizii din sânge şi duce la o scădere în greutate.

Glandele sexuale – au acţiune inhibitoare asupra creşterii – stimulează calcificarea cartilajului de conjugare cu închiderea prematură a cartilajului de creştere, ceea ce duce la oprirea creşterii staturale.

Timusul – glanda copilăriei – stimulează creşterea. Extirparea lui la animal duce la diminuarea creşterii şi este cu atât mai gravă cu cât animalul este mai tânăr.

Epifiza – are rol inhibitor al creşterii – extirparea ei accelerează creşterea. Extractul de glandă pineală injectat duce la oprirea creşterii.

Glandele suprarenale – hormonii glucocorticoizi au efect negativ asupra creşterii. Cortizonul măreşte catabolismul proteic, negativează bilanţul azotat, creşte eliminările de potasiu şi calciu.

Hormonul paratiroidian este indispensabil creşterii, intervenind în calcificarea normală a sistemului scheletic şi la constituirea matriţei osoase.

Factorii genetici.

8

Creşterea şi dezvoltarea pare a fi hotărâtă genetic, iar factorii care intervin ulterior nu pot decât să le devieze în plus sau în minus, într­un mod mai mult sau mai puţin reversibil.

Astfel, acest patrimoniu ereditar anunţă o creştere frumoasă la un copil a cărui ascendenţi prezintă o talie frumoasă de­a lungul mai multor generaţii şi invers.

Influenţa factorilor genetici mai poate fi constatată în: ­ diferenţe de rasă: negrii îşi alungesc mai repede membrele inferioare

decât albii; ­ diferenţa de sex: fetele sunt în avans faţă de băieţi cu 2 ani la

pubertate.

Factori exogeni de creştere

Factorul alimentar Raţia alimentară trebuie să cuprindă caloriile necesare atât pentru

refacerea pierderilor prin funcţiune şi uzură, cât şi pentru creştere. Raţia trebuie să cuprindă albumine, grăsimi, glucide, săruri minerale, vitamine, aminoacizi esenţiali şi acizi graşi esenţiali într­o anumită proporţie, deci să fie echilibrată.

Proteinele au un important rol plastic şi ele trebuie să reprezinte 12­15% din valoarea calorică a regimului. 50% din proteine trebuie să fie de origine animală deoarece acestea conţin toţi aminoacizii esenţiali. Cu unele proteine ca lactalbumina, cazeina, ovalbumina se obţin creşteri normale, cu altele ca gliadina creşterea încetează.

Unii aminoacizi esenţiali ca lizina, leucina, valina, histidina, triptofanul, arginina, metionina sunt indispensabili creşterii.

Acizii graşi esenţiali, în special acidul linoleic şi arahidonic sunt necesari pentru o bună dezvoltare a sugarului. Acidul linoleic trebuie să reprezinte cel puţin 1% din totalul caloriilor, necesarul optim fiind de 5%.

Sărurile minerale au rol plastic – constituenţi ai scheletului­ şi rol reglator. Lipsa de sidiu şi potasiu împiedică creşterea. Foarte importante sunt şi unele oligoelemente: Zn, Cu, Fe. Apa intră în compoziţia tuturor celulelor corpului – cu cât celulele sunt mai tinere, cu atât sunt mai bogate în apă.

Vitaminele – acţionează ca biocatalizatori. Carenţa în vitamina A duce la încetarea creşterii la animalul de experienţă cu apariţia osteoporozei şi oprirea osteogenezei.

În absenţa vitaminelor B1 şi B2 încetează creşterea. Vitamina D intervine în metabolismul fosfocalcic şi prin acesta în

procesul creşterii osoase.

9

În experienţe pe animale, dar se pare că şi la om, influenţa factorilor alimentari la începutul vieţii determină numărul celulelor care iau naştere. Astfel, numărul celulelor adipoase este hotărât în primele luni de viaţă prin regimul alimentar, iar dacă numărul lor este mic nu sunt temeri ca individul sa devină obez. Numărul celulelor nervoase se hotărăşte prin alimentaţie în primele săptămâni de viaţă.

Mediul fizic influenţează creşterea. Creşterea ar fi mai mare primăvara şi mai mică toamna. Lumina

influenţează favorabil creşterea – razele X în doze mici stimulează, iar în doze mari inhibă creşterea. Creşterea în greutate este mai mare toamna, iar în talie mai mare primăvara. Exerciţiile fizice efectuate cu regularitate, durata şederii în aer liber şi expunerea la razele ultraviolete stimulează creşterea.

Factorii socio­economici – influenţează creşterea prin modul de viaţă, obiceiuri alimentare, copii unici, copii din mediu social mai favorizat sunt mai mari decât cei din mediu defavorizant.

Stresul psihic provocat de mediul ambiant nefavorabil influenţează negativ procesul creşterii până la starea de “nanism psiho­social”.

Factorii patologici ­ endocrinopatii infantile: mixedem, nanism hipofizar, etc; ­ factori care acţionează asupra gravidei:

­ infecţii acute, cronice (lues, malarie) ­ intoxicaţii cronice (alcoolism, saturnism, tabagism); ­ tulburări de nutriţie: subalimentaţie, pelagră;

­ factori care acţionează asupra copilului: ­ tulburări cronice de nutriţie şi digestie (nanism intestinal) ­ afecţiuni organice ale SNC; ­ boli congenitale de cord (nanism cardiac); ­ boli congenitale renale (nanism renal); ­ rahitism, acondroplazie.