Curs 1 - Complicaiile Cirozei (Ascita Si Pbs)
-
Upload
nicoleta-caraus -
Category
Documents
-
view
36 -
download
1
description
Transcript of Curs 1 - Complicaiile Cirozei (Ascita Si Pbs)
COMPLICATIILE CIROZEI
ASCITA
Definiţie: lichid liber in cavitatea peritoneala
Epidemiologie:50% - ascita in 10 ani50% - traiesc 2 aniRezistenta la diuretice la 10% din cirotici
Ascita refractara – 25% traiesc 1 an
CAUZELE ASCITEIFRECVENT RAR FOARTE RAR
•CIROZA•CARCINOMATOZA
•SINDROM NEFROTIC•INSUFICIENTA CARDIACA
•SINDROM BUDD-CHIARI•TROMBOZA VENEI PORTE•PERITONITA TBC•ASCITA CHILOASA•PANCREATITA•ASCITA BILIARA•PERICARDITA CONSTRICTIVA•SINDROM MEIGS•PSEUDOMIXOMA PERITONEI•MEZOTELIOM PERITONEAL
Patogeneza ascitei1. HTP: exces de lichid in sinusoidele hepatice
congestionate; lichidul depaseste capacitatea limfaticelor intrahepatice si transudeaza in ficat
2. Teoria suprafluxului: un stimul care se formeaza in ficat determina hipervolemie prin retentie crescuta de Na la nivel renal
3. Teoria subumplerii: cand incepe formarea ascitei apare contractia lichidului intravascular cu cresterea presiunii oncotice si scaderea presiunii venoase portala; aceasta determina retentia de Na la nivel renal (compensator)
4. Teoria vasodilatatiei arteriale periferice: scaderea FSR cu stimularea axului RAA si retentie de apa si Na
Evaluarea pacientului cu ascita
Anamneza:BHA (cauza frecventa)Factori de risc (hepatita virala,
injectii, tatuaje, piercing, etc.)Cauze necirotice – vezi tabel
Cauze de ascita Indicii cliniceAscita cardiaca Semne de ICCAscita maligna Malignitate cunoscuta
Absenta stigmatelor de boala hepaticaDureri abdominale – fScadere ponderala – f
Ascita TBC Durere abdominala persistenta si febraAdesea TBC extraperitoneala
Sindrom nefrotic Anasarca si proteinurie la un DZ
Ascita pancreatica Dupa un episod de pancreatita acuta severa sau de pancreatita cronica
Cauze necirotice ale ascitei
Evaluarea pacientului cu ascitaExamenul fizic:Abdomen marit de volumMatitate deplasabila > 1500 mlHernii abdominaleEcografii abdominale:> 100 ml de lichid asciticSplina (valoare normala < 12cm)
>12cm si VP crescutaDiferentiaza ascita de obezitate ,
tumori ovariene, etc.
Gradarea clinica si tipuri de ascita
Gradare:1.Examen fizic atent2.Usor detectat dar relativ redus3.Evident dar nu in tensiune4.In tensiune
Gradarea clinica si tipuri de ascita
Ascita refractara:Definitie: ascita care nu poate fi mobilizata Recidiva precoce dupa paracenteza Nu poate fi prevenita de terapia medicalaExista 2 tipuri:1. Rezistenta la diuretice (nu raspunde la doze
maxime de diuretice Spironolactona 400mg +160mg Furosemid)
2. Intratabila cu diuretice: dupa tratamentul diuretic dezvolta complicatii: azotemie, hipotensiune, anomalii hidroelectrolitice, hipoNa, encefalopatie.
Gradarea clinica si tipuri de ascita
Ascita sanguinolenta:Hematii > 10.000 /mm³Frecvent dupa paracenteza traumatica –
se limpezeste de obicei pe parcursFrecvent: canceroasa, TBC, pancreaticaAscita chiloasa:Datorita cantitatii mari de limfaTrigliceride > 200 mg/dlPoate fi exudat 3-4 g/dl (nu transudat
cum e de obicei)
INVESTIGATII DIN LICHIDUL DE ASCITA
RUTINA OPTIONAL RAR INUTILE
•NR. CELULE•CULTURA•ALBUMINA•PROTEINE TOTALE
•GLUCOZA•LDH•AMILAZE•COLORATIE GRAM
•CULTURA / FROTIU TBC•CITOLOGIE•TRIGLICERIDE•BILIRUBINA
•PH•LACTAT•ACE•AFP•COLESTEROL
A. CelularitateaLichid de ascita cu ≥250 PMN/mm³ - infectieOrice inflamatie a ascitei: ascita neutrocitara
(≥250 PMN)Daca ascita e sanguinolenta corectie (poate
avea si infectie si sange): 1 PMN este scazut din nr. de celule pentru fiecare 250 de hematii pentru a corecta PMN care patrund in lichid odata cu sangele
B. Cultura:Inocularea imediata pe mediu aerob/anaerob
cu 10 ml de lichid (sensibilitate 90%)
C. Gradientul albumina serica/albumina din lichidul de ascita (GASA):GASA >1,1g/dl – HTP (ciroza,
hepatita alcoolica) 97% sensibilitateGASA<1,1 g/dl (carcinomatoza, TBC)D. Masurarea proteinelor totale in
lichidul de ascita (PTLA):Determina cauza ascitei – vezi tabelRisc de infectie (la cei cu proteine <
1,0 g/dl)
Cauze de ascita Indici ai lichidului de ascita
Ascita cirotica GASA >1,1g/dlPTLA <2.5g/dl
Ascita cardiaca GASA >1,1g/dlPTLA >2.5g/dl (ficatul cardiac functioneaza)
Carcinomatoza peritoneala
GASA <1,1g/dlPTLA >2.5g/dlCelule maligne
Ascita TBC GASA <1,1g/dlPTLA >2.5g/dlLeucocite >500/mm³; predomina limfocitele
Ascita chiloasa GASA <1,1g/dlPTLA >2.5g/dl
Sindrom nefrotic GASA <1,1g/dlPTLA <2.5g/dl
Ascita pancreatica GASA >1,1g/dlPTLA <2.5g/dlAmilaze in lichidul de ascita> ca in ser (>1000u/l)
Tratamentul ascitei cirotice1. Identificarea factorilor precipitanti:- Abateri alimentare- Sangerare G-I cu resuscitare- Carcinom hepatocelular + TVP- Iatrogen (solutii saline)- Nu iau diuretice2. Balanta sodica:- Aport sodic ≤ pierdere de sodiu- Pierderea sodica = insensibila (5 mmol/zi) + fecala
(5mmol/zi) + excretia urinara 3. Restrictia sodica:- 2g/zi (88 mmol/zi)- O dieta fara sare singura – 10% sanse de reusita- Excretia urinara Na > aportul alimentar permis :
necomplianta la dieta4. Colectarea urinii /24h pt Na si creatinina (15-20 mg/kg/zi
la barbati si 10-15 mg/kg/zi la femei); monitorizarea seriata permite administrarea dozelor optime de diuretic
Tratamentul ascitei ciroticeEvaluarea tratamentului diuretic si al
complicatiilor
Examen fizic Urina/24h ChimicGreutateVolumul lichidului de ascitaEdemeEncefalopatie
VolumExcretie de Na
NaKCreatinina
Tratamentul ascitei cirotice5. Terapia diuretica: Diureticul se creste la 3 zile daca excretia sodica nu
creste sau greutatea corporala nu scade Crampe gambiere: sulfat de chinina 200mg x 3/zi Complicatii:- Azotemia- Alcaloza- Hipovolemia- Encefalopatia- Anomalii electrolitice (Na si K)Scop rezonabil: balanta sodica negativa cu pierdere
ponderala de 0.5Kg/ziEdeme periferice: pierdere mai rapida in greutate (1kg/zi)
Tratamentul ascitei ciroticeTerapia diuretica in trepte:
1. Spironolactona:- De electie- Conserva K – mai putin hipopotasemiant- Mai slab natriuretic decat Furosemidul - O data/zi T ½ lung = 5-7 zile- Maxim 400mg/zi2. Scheme combinate:- S100+F40mg o data/zi (ideal pentru K) - Cresterea dozelor se face pastrand acest
raport
Ascita refractaraMasuri optionale: Paracenteza cu volum maxim ≥ 5l- Sigur si eficace;- Mai putin periculoasa ca diureticele (mai ales vis-à-vis de
anomaliile hidroelectrolitice, azotemie)- La 2 saptamani- Rezolutie mai rapida a ascitei in tensiune- Folosirea albuminei este controversata (sub 5l) – e sarata,
molecula mica => paraseste vasul TIPS- Shunt intre VH si VP- Scade gradientul de presiune porto-cava- Eficace la 90% dupa 1-3 luni- Diuretica dupa TIPS- Creste supravietuirea- Eco doppler apreciaza supravietuirea
Ascita refractara
Shunt peritoneo-venos (tub ce leaga cavitatea peritoneala de vena jugulara):
- Tratament ameliorant al ascitei pe termen lung
- Nu modifica supravietuirea- Nu scade durata spitalizarii- Complicatii (infectii, ICC, HGI prin varice
rupte, CID, tromboza shuntului)Transplant hepatic:- Salveaza vieti mai ales daca nu au SHR
Peritonita bacteriana spontana
(PBS)
• Pacientii cu ascita si ciroza pot dezvolta peritonite bacteriene acute fara o sursa primara evidenta a infectiei
Patogeneza e controversata:1.Translocarea (bacteriile patrund din intestin, prin peretele intestinal, in cavitatea peritoneala) cu cultura pozitiva din ganglionii mezenterici2.Insamantarea hematogena (bacterii – limfatice – circulatia generala). 50% din pacienti au bacteriemie cu acelasi microb ca in ascita si il gasim si in alt sediu (plaman, tract urinar)
Factori de risc ai PBS
1. Depletia continutului proteic al lichidului de ascita <1g/dl – depletia opsoninelor
2. HDS mai ales variceala favorizeaza translocatia
3. Existenta in antecedente a unui episod de PBS
Manifestarile clinice
PBS pot fi:1.Asimptomatice 2.Forme cu dureri abdominale
generalizate, febra, frisoane, sensibilitate abdominala, greata, varsaturi, hipotensiune, tahicardie, leucocitoza, azotemie, encefalopatie
Variante de PBS
1. Cultura pozitiva cu un singur tip de microbi cu PMN > 250/mm³, fara sursa cunoscuta sau suspecta de infectia intraabdominala
2. Cultura negativa si PMN > 250/mm³, fara sursa cunoscuta sau suspecta de infectia intraabdominala (ascita neutrocitara cultura – negativa )
3. Bacterascita monomicrobiana neneutrocitara (cultura pozitiva, PMN < 250/mm³);
- daca e asimptomatica infectia se remite spontan
- daca e simptomatica se administeaza antibiotic
Variante de PBS
4. Bacterascita polimicrobiana (cultura pozitiva cu mai multe tipuri de microbi, PMN < 250/mm³) se produce prin inteparea cu acul a anselor intestinale in timpul paracentezei
5. Peritonita bacteriana secundara (PMN > 250/mm³, germeni multipli), avem sursa intraabdominala a infectiei (infarct mezenteric, apendicita, ulcer perforat)
4. si 5. necesita tratament antibiotic cu spectru larg (Gram(+), Gram (-), anaerobi)
Tratamentul PBS1. Cand numarul de PMN > 250/mm³, fara sa astepti
rezultatul culturilor se administreaza antibiotic cu spectru larg (cefalosporine de generatia a-III-a)
De electie Cefotaxim- Lipsit de toxicitate renala- Acopera 94% din flora ce determina PBS- Doza este de 2g /8h timp de 5 sau 10 zileNu se administeaza aminoglicozide pentru ca sunt
nefrotoxice si pot determina sindrom hepato-renalAlternative: - Fluorochinolone- Augmentin
Tratamentul PBS
2. Paracenteza la 48h - Acelasi numar de microbi Nu raspunde la Cefotaxim (6%) PBSec3. Albumina i.v. - 1.5g/Kc in timpul diagnosticului - 1g/Kc in ziua a 3-a a
tratamentului scade riscul I.R scade mortalitatea in PBS
Profilaxia infectiei lichidului de ascita
Norfloxacina:Absorbtie orala scazuta – ramane in
intestin, omoara microbiiEficace pe germenii Gram (-)Scade riscul infectiei cu 60%400 mg oral/ziNu modifica mortalitatea generala