Gastritele si Gastropatiile Definitie Gastritele: afectiuni gastrice acute sau cronice caracterizate prin leziuni inflamatorii induse de factori etiologici si patagenici multipli care pot fi d.p.d.v clinic asimptomatice sau insotite de simptome clinice nespecifice Gastropatiile: grup de leziuni mucosale gastrice dominant epiteliale si/sau vasculare (de staza sau ischemice) dar, spre deosebire de gastrite, au componenta inflamatorie minima sau absenta. Criterii de clasificare (Sidney) Criterii clinico-evolutive Criterii endoscopice in functie de aspect in functie de extindere Criterii histopatologice Criterii etiologice Criterii de clasificare (Sidney) Criterii clinico-evolutive Gastrite acute: lez inflam ac ale muc gastrice autolimitate (se vindeca spontan) / se pot croniciza Gastrite cronice: inflam cr ale muc gastrice proc inflam se extind in profunzime distrug epit gland (gastrita atrofica / atrofia gastr) Gastrite specifice: leziunile sunt specifice cu localiz primara gastr (lez granulomatoase, infiltrat eozinofil etc) sau cu localizare secundara gastrica (in cadrul unei anumite afect generale) Criterii de clasificare (Sidney) Criterii endoscopice in functie de aspect Gastrite eritematos exudative: Arii de eritem de 2-3 mm diseminate, exudat albicios punctiform (de regula sunt leziuni acute) Gastrite maculo-erozive: Pete eritematoase focale de 3-15 mm in care exista ulceratii superficiale acoperite de detritus fibrino-leucocitar; cand ulceratiile sunt mari, eritemul apare ca un halou hiperemic (de regula sunt leziuni acute) Gastrite papulo-erozive: Leziuni protruzive de 3-4 mm in inaltime, cu diam de 3-5 mm si cu centrul erodat (aspect varioliform) (de regula sunt leziuni cronice) Gastrite atrofice

1

Mucoasa plata, fara pliuri, culoare mai palida, cu vizualizarea vascularizatieisuperficiale Gastrite hipertrofice Pliuri inalte > 1 cm inaltime si 3-5 mm grosime, persista la insuflatie Gastrite hemoragice In perioada activa: puncte hemoragice sau hemoragie difuza In perioada posthemoragica: leziuni acoperite de cheaguri de sange Criterii de clasificare (Sidney) Criterii endoscopice (continuare) in functie de extindere Gastrite fundice: Gastrita de tip A (Strickland) Are mecanism autoimun (autoAc anticelula parietala) Patognomonica pt A. Biermer Gastrite antrale: Gastrita tip B (Strickland) Factor etiologic principal: HP Gastrita multifocala: Gastrita AB Leziuni atrofice la unghi ce se extind atat proximal cat si distal Are tendinta la hipoclorhidrie; se insoteste frecv de UG si carcinom gastric Pangastrite Leziunile ocupa intreaga muc gastr, mai severe in antrum Criterii de clasificare (Sidney) Criterii histopatologice In gastrita acuta: numeroase neutrofile intraepiteliale, in lamina propria sau in lumenul glandelor (abcese criptice) In gastrita cronica: limfocite, plasmocite Gradul de activitate depinde de prezenta neutrofilelor si gradul de infiltrare in profunzime (usoara, moderata, severa) Evolueaza spre gastrita atrofica In gastrita atrofica: Disparitia glandelor oxintice Infiltratul inflamator invadeaza intreaga grosime a peretelui Trebuie precizata prezenta / absenta metaplaziei intestinale Criterii de clasificare (Sidney) Criterii etiologice Gastrite infectioase Bacterii, virusuri, paraziti, fungi C.m.frecv = HP

2

Gastrite autoimune In A. Biermer si in gastrita atrofica Gastrite medicamentoase AINS, CS (se incadreaza mai bine la gastropatii) Gastrite specifice In B Crohn, gastrita eozinofilica Reguli de formulare a diagnosticului Tipul de gastrita: acuta / cronica Aspectul endoscopic: forma endoscopica Extinderea leziunilor: antru / corp / pangastric Activitatea histopatologica: activa / inactiva Etiologia Exemplu: Gastrita cronica forma papulo-eroziva localizata antral, cu activitate moderata, HP pozitiva Idem Gastropatii: Gastropatie portal hipertensiva forma severa, localizata antral FORME CLINICE DE GASTRITE SI GASTROPATII Gastritele si gastropatiile acute hemoragice si erozive Leziunile apar la scurt timp dupa: contactul mucoasei gastrice cu variate subst agresive scaderea marcata a fluxului sangv mucosal Raspunde de 10-20% din HDS internate in spital Anatomie-patologica: Macroscopic: macule erodate de dimens variabile (1-5 mm), uneori cu cruste hematice, spoturi/pete hemoragice Lez preponderent antrale in gastrita produsa de AINS si la nivelul corpului si fornixului in gastrita de stress Microscopic: infiltrat inflam acut (PMN) Etiopatogenie: Aspirina si AINS Actioneaza direct si indirect. Direct: aspirina ajunge in citoplasma unde disociaza eliberand H+ care destabilizeaza functia oxidativa mitocondriala, distruge mb lizozomilor si elib enzimele lipolitice si proteolitice. Indirect: prin inhibitia CO si scaderea PG, consecutiv scade productia de mucus si bicarbonat, scade fluxul sgv mucosal; metabolismul a arahidonic este deviat spre productia de LT agenti chemotatctici pt neutrofile care elib radicali liberi de oxigen si proteaze. Alcoolul Agent liposolubil, afecteaza mb cel epit de supraf determinand necroze si eroziuni, retrodifuz H+ Stress-ul

3

Indus de traumatisme majore, interventii chirurgicale, arsuri,afect neurochirurgicale intracraniene, afectiuni mediacle severe (septicemii, coagulopatii), ventilatia mecanica Factor patogenic: ischemia mucoasei Manif clinice: Variabile: asimptomatici / dispepsie / HDS Profilaxie. Tratament. IPP: Omeprazol 20 mg/zi Misoprostol 200 mcg x 4 / zi Gastrita HP pozitiva Gastrita acuta HP pozitiva Incidenta reala nu este cunoscuta AP: modificari antrale de tip maculo-eroziv sau nodularitate antrala. Biopsie: infiltat inflam de tip acut (PMN), edem si hiperemie Clinic: durere epig ac, greata, varsaturi Evol: se poate rezolva spontan sau progres spre gastr cr Tratam: eradicare HP Gastrita cronica HP pozitiva Reprezinta > 90% din totalitatea gastritelor cr AP: macroscopic poate fi normal / gastrita eritematos-exsudativa / maculoeroziva / aspect nodular antral; microscopic: infiltrat inflam cr (limfoplasmocite, adesea grupate in foliculi limfoizi) insotit de inflitr inflam acut. HP este observat in stratul de mucus, adiacent cel epit. Etiopat: HP = bacil specific uman, gram negativ, spiralat, flagelat la unul din capete, producator de ureaza Clinic: necaracteristic dispepsie non-ulceroasa Dg pozitiv: metode invazive si non-invazive Tratam: eradicarea HP

4

Gastrita atrofica Gastrita cronica caracterizata prin: subtierea muc gastrice reducerea nr glandelor inloc epit gastric cu un alt tip de epit (metaplazie) bogat infiltrat inflam Doua tipuri principale: Gastrita atrofica a corpului gastric (autoimuna, tip A) Gastrita atrofica predom antrala (fact de mediu, tip B) Metaplazia este doua tipuri: Metaplazie pseudopilorica / pilorica: inloc cu cel secret de mucus de tip antropiloric Metaplazie intestinala: inloc cu epit de tip intestinal (recunoscut datorita cel caliciforme). Gastrita atrofica autoimuna 5% din gastritele cronice Etiopat: afectiune ereditara autosomal dominanta, F:M = 3:1, etiologie autoimuna (Ac anti-cel parietala, Ac anti-FI). Apare hipoclorhidrie si secretie deficitara de FI, abs inadecvata de vit B12 si A. Biermer. Clinic: silentioasa pana cand deficitul de vit B12 devine manifest: sd. anemic (paloare, ameteli, pierderi de echilibru), sd. digestiv (glosodinie, glosita, disfagie, aclorhidrie refractara la stimularea cu histamina, poluare bacteriana) si manif neurologice asociate (neuropatie simetrica a mb inf: parestezii, dificultate la mers). Pot coexista alte afect autoimune (tiroidita hashimoto, vitiligo etc) Dg: EDS + biopsie test Schilling (pt malabs de vit B12) AutoAc serici anti-cel parietala Ac. Anti-FI (50%) scaderea pepsinogenului total si a PG I Evolutie: aclorhidria stimularea continua a cel G antrale hiperplazie difuza / tumori gastrin-secretoare. hipersecretia de gastrina stimuleaza cel ECL hiperplazia cel ECL si tumori carcinoide. In plus, risc de carcinom gastric. Tratament: substitutie cu vit B12 Gastrita atrofica antrala si multifocala Gastrita cronica caracterizata prin: modificari de tip atrofic metaplazie infiltrat inflamator

5

afectarea initiala si preponderenta a antrului, si ulterior a corpului gastric, cu o distributie multifocala a leziunilor Patogeneza: factori extrinseci (microbieni, dietetici), cel mai important factor este HP Clinic: simptome nespecifice; se asociaza, in evolutie, cu UG si Cc. G Laborator: Ac anti-HP, PG total, PG I/ PG II EDS + biopsie Evol: monitorizare pentru depistarea precoce a cancerului gastric Gastritele cronice reactive Gastrita cronica reactiva determinata de refluxul biliar: Epidemio: apare la pac cu rezectii gastrice, GE anastomoze, tulburari de motilitate antro-pilorica AP: gastrita eritematos-exsudativa Etiopat: refluxul biliar (lizolecitina, a. biliari) determina injuria barierei mucosale gastrice; apare retrodifuz ionilor de H+ s.c.l. leziuni Clinic: sd dispeptic Dg: EDS + biopsie Tratam: prokinetice (metoclopramid, motilium) Gastrita cronica reactiva determinata de AINS: Epidemio: la pac care consuma cr si regulat AINS AP: gastrita eritematos-exsudativa / maculo-eroziva (mai rar); microscopic: infiltrat inflam minim (gastropatie la AINS) Clinic: sd dispeptic Dg: EDS + biopsie Tratam: antiacide, antisecretorii; este indicata oprirea trat cu AINS. FORME SPECIALE DE GASTRITA CRONICA Gastrita limfocitara Epidemio: 0.8-4.5% din totalul gastritelor la > 50% din pac cu enteropatie glutenica AP: gastrita papulo-eroziva (varioliforma) localizata preponderent la nivelul corpului gastric (96%); rar, gastrita cu pliuri hipertrofice; Microscopic: bogat infiltrat inflamator limfocitar Etiopat: etiologie = necunoscuta. (HP?, autoimuna?) Clinic: sd dispeptic Dg: EDS + biopsie Evol: asociere cu limfomul MALT (?) Tratam: nespecific (CS, cromoglicat disodic, omeprazol) rezultate inconstante. Gastrita granulomatoasa Se caracterizeaza prin prezenta granulomului la nivelul muc gastrice. Epidemio: rara = 0.27% din totalul gastritelor cronice

6

AP: gastrita maculo-eroziva, gastrita cu pliuri hipertrofice, gastrita eritematosexudativa localizata preponderent antra; Microscopic: granuloame alcatuite dincel epitelioide, cel gigante multinucleate si limfocite Etiologie: Infectioasa: TBC, Sifilis tertiar, Histoplasmoza, B Whipple Non-infectioasa: B Crohn, Sarcoidoza, Granulomatoza Wegener, Alte vasculite Idiopatice: izolata la stomac, reactie la corp strain (fire de sutura, bariu etc), reactie asociata tumorilir sau ulcerului gastric Clinic: variabile in functie de etiologie Dg: Rx, EDS + biopsie Evol: variabila in functie de etiologie Tratam: variabil in functie de etiologie. Gastrita eozinofilica Epidemio: rara AP: gastrita papulo-eroziva localizata preponderent la nivelul antrului gastric; gastrita cu pliuri hipertrofice; Microscopic: bogat infiltrat eozinofilic Etiopat: etiologie = necunoscuta (alergica?) Clinic: durere abd nesistematizata (100%), diaree (62%), varsaturi (62%), greata (50%) Dg: EDS + biopsie; eozinofilie periferica (20-90% din cazuri) Tratam: CS, cromoglicat disodic pot produce un raspuns favorabil Boala Menetrier Forma rara de gastropatie caracterizata prin prezenta pliurilor gastrice gigante si hiperplazie foveolara marcata, cu aspect chistic. Epidemio: rara AP: pliuri hipertrofice gigante (. 1.5 cm inaltime si 1 cm grosime) cu aspect cerebriform, adesea cu mucus in exces pe suprafata lor, ocazional cu eroziuni superficiale, la nivelul fornixului si corpului gastric; Microscopic: hiperplazie foveolara masiva cu aspect chistic, atrofia glandelor, in absenta infiltratului limfocitar. Etiopat: neclara; nivele crescute de TGF alfa (transforming growth factor) Clinic: afecteaza mai ales barbati > 50ani; discomfort epigastric, scadere ponderala, diaree, edeme (hipoalbuminemie la 20-100% cazuri). Dg: Rx, EDS + biopsie Evol: risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric de 10% Tratam: nu exista tratament specific; anticolinergicele s-au asociat cu cresterea nivelului seric al albuminelor; tratament chirurgical (rezectie gastrica partiala) la cei cu hipoalbuminemie, HDS, stenoza pilorica, malignizare. Gastropatia portal hipertensiva Epidemio: 60% la pacientii cu CH si HTP AP:

7

Forme usoare: (1) aspect mozaicat / piele de sarpe; (2) aspect hiperemic/vargat; (3) aspect de rash scarlatiniform. Forme severe: (1) spoturi hemoragice difuze; (2) sangerare difuza gastrica Microscopic: congestie (ectazii vasculare); rar/absent infiltrat inflamator Etiopat: HTP Clinic: asimptomatic / sangerari cronice / HDS Dg: EDS, eventual biopsie Tratam: Propranolol (doza care scade cu 25% AV); chirurgical: sunt porto-cav in HDS severa.

8