CUM SĂ ÎN ELEGEM CAUZELE EVENIMENTELOR ADVERSE Ț · Analiza erorilor conduce la descoperirea...

PRIMUMNON NOCERE

SIGURAN A PACIENTULUIȚSPM_04INTRODUCERE ÎN SIGURAN A PACIENTULUI Ț

Modulul nr. 4 – ÎN ELEGEREA CAUZELORȚ

CUM SĂ ÎN ELEGEM CAUZELE EVENIMENTELOR ADVERSEȚ

OBIECTIVELE CURSULUI Descrierea conceptelor fundamentale ale Siguran ei Pacientului i factorii care contribuie la ț șîmbunătă irea acesteia.ț

INDICE1. În elegerea cauzelor: o necesitate pentru îmbunătă irea Siguran ei Pacientului;ț ț ț2. Metode de colectare a datelor i informa iilor despre cauzele incidentelor aflate în legătură ș ț

cu Siguran a Pacientului;ț3. Concluzii.

Cursul ,,Siguran a pacientului” de pe site-ul ORGANIZA IEI MONDIALE A SĂNĂTĂ IIț Ț Ț

PRIMUMNON NOCERE



1. ÎN ELEGEREA CAUZELOR: O NECESITATE PENTRU ȚÎMBUNĂTĂ IREA SIGURAN EI PACIENTULUI;Ț Ț

ÎNTREBĂRI LA CARE TREBUIE SĂ RĂSPUNDEM

1. Sondajele în rândul furnizorilor pot fi utile pentru a în elege cauzele evenimentelor țadverse pentru că:

a) Se pot utiliza întrebări standardizate i întrebări deschise;șb) Pot captura cuno tin ele lucrătorilor sanitari pe prima linie;ș țc) Pot fi utilizate în ările în dezvoltare/tranzi ie;ț țd) Toate cele anterioare.

2. Care din următoarele metode de colectare a datelor nu sunt un „auto-raport”?a) Sondajul realizat în spital;b) Rezumatul înregistrărilor din spital;c) Interviul persoană-persoană;d) Focus-group.

3. Care afirma ie despre reclama iile privind neglijen a profesională este falsă?ț ț ța) Analiza plângerilor poate fi utilă pentru descoperirea erorilor latente;b) Datele cuprinse în reclama ii reprezintă probleme de asisten ă medicală;ț țc) Reclama iile pentru neglijen ă profesională nu au un format standardizat;ț țd) Plângerile pentru neglijen ă profesională oferă date din multiple perspective. ț

4. Care dintre aceste metode pot fi utile pentru studierea cauzelor evenimentelor adverse?a) Sondajul furnizorilor;b) Notificarea incidentelor (incident reporting);c) Studiul de cohortă;d) Toate cele anterioare.

5. Sistemele de informare despre incidente sunt:a) Bune pentru a întâlni erorile latente;b) Cea mai bună metodă pentru a în elege cauzele evenimentelor adverse;țc) Sunt cunoscute deasemenea ca: „Raportare i Învă are”;ș țd) a i c.ș


PRIMUMNON NOCERE



INTRODUCERE

A măsura defectele în asisten a medicală implică să numărăm câ i pacien i decedează sau suferă ț ț țleziuni i pentru care tip de eveniment advers.ș

După identificarea zonelor prioritare, următoarea etapă este în elegerea cauzelor evenimentelor țadverse care produc daune pacien ilor. Vom explica câteva metode prin intermediul unor cazuri țpractice.


PRIMUMNON NOCERE



COMPONENTE

CAZUL

Pacient în faza postoperatorie.

Are alergie la diclofenac.

S-a prescris diclofenac.

S-a administrat antiinflamatorul.

Pacientul a suferit anafilaxia.


PRIMUMNON NOCERE



CE TREBUIE FĂCUT?Personalul să fie mai atent.Îmbunătă irea educa iei i pregătirii.ț ț șStabilirea i respectarea unei politici.șAcesta este sistemul!

După Vincent FUNNEL


PRIMUMNON NOCERE



2. METODE DE COLECTARE A DATELOR I INFORMA IILOR DESPRE Ș ȚCAUZELE INCIDENTELOR ÎN LEGĂTURĂ CU SIGURAN A ȚPACIENTULUI

Observare, autoraportare (interviuri i chestionare).șStudii experimentale.Recomandările exper ilor (rezumate de documente).ț

METODE DE MĂSURAREProspective

Observarea directă a asisten ei prestate pacientului;ț Studiul de cohortă; Supravegherea/monitorizarea clinică.

Retrospective Rezumarea istoriei clinice (pe suport hârtie, în format electronic); Analiza reclama iilor administrative;ț Analiza reclama iilor privind neglijen a profesională (malpraxis);ț ț Conferin e/reuniuni privind morbilitatea-mortalitatea/autopsii;ț Sistemele de notificare a incidentelor.

UTILITATEA RELATIVĂ A METODELOR DE MĂSURARE A ERORILORMETODE CLINICEConferin e/reuniuni de morbiditate-mortalitate.țAnalizele cauzei rădăcină.Bune pentru cazurile unice în detectarea erorilor latente.Include informa ii referitoare la:ț

furnizori multipli; timpi diferi i;ț locuri diferite.


PRIMUMNON NOCERE



ANALIZELE CAUZEI RĂDĂCINĂCe s-a întâmplat?De ce s-a întâmplat?Cum prevenim repetarea evenimentului?Cu tim că se îmbunătă e te siguran a?ș ț ș ț

Metode poten iale de investigarețMen iuni sau descrieri MULTIPLE care pot fi analizate statistic;țSondaj al personalului din sănătate (interviu, sondaj);Analiza datelor actuale pentru identificarea factorilor contributivi;Recolectarea prospectivă de date utilizând sisteme de informare sau studii de cohortă.

Câteva exempleAnalizele cauzei rădăcină ( Cardoso Alux Teixeira T y De Bortoni Cassiani. Análisis de causa raíz:evaluación de errores de medicación en un hospital universitario Rev. Esc. Enferm. USP;44(1):139-146, mar. 2010 )Sondaj nominal al personalului din sănătate ( Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do houseofficers learn from their mistakes? JAMA, 1991, 265:2089-2094)Analiza reclama iilor de neglijen ă profesionalăț ț ( Gandhi T, Kachalia A et al. AnnIntern Med. 2006;145:488-496; Moore Ph, Vargas A et al. Rev Med Chile 2011; 139: 880-885 )Sisteme de „Raportare&Învă are”ț (Identifică, Înregistrează i Înva ă);ș țStudiu de cohortă ( Cullen DJ, Sweitzer BJ et al. Preventable adverse drug events in hospitalizedpatients: a comparative study of intensive care and general care units. Crit Care Med, 1997, 25:1289-1297. )Asocierea între propor ia asisten i-pacien i i mortalitatea chirurgicalăț ț ț ș ( Aiken LH, Clarke SP et al Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA, 2002:288:1987-1993)

SONDAJUL FURNIZORULUIBun pentru erorile latente;Date care nu sunt disponibile în altă modalitate;Cunoa terea grupurilor;șPoate fi cuprinzător.Distorsionarea informa iei retrospective (rău rezultat=rea asisten ă);ț țEste nevoie de o bună rată a răspunsurilor.

Tipul de întrebări Închise (articole i scale ale standardelor);ș Deschise; Semi-structurate.

Ej: Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes? JAMA, 1991, 265:2089-2094


PRIMUMNON NOCERE



METODE: Proiectare: Sondaj transversal

Confiden ial, anonim sondajul medicilor utilizând text liber i întrebări cu răspuns fix;ț ș Proceduri: se trimite sondajul. Dacă nu se prime te răspuns, se trimit două aten ionări prin ș ț

po tă;ș Proiect ales pentru a furniza răspunsuri profunde i pentru abilitatea de a proba ipoteze.ș

Alte metode de auto-raport care se pot utiliza: Sondaje semistructurate; Discu ii în grupuri mici;ț Focus group; Sondaje unu/unu.

Metode: Popula ie i Locț șLoc: trei centre mari de medicină academică.Popula ieț : personalul din programele de formare a reziden ilor în medicină internă.ț

Dintre cei contacta i, 114 au răspuns solicitării, însemnând o rată de răspuns de aprox. 45%.ț To i au informat o eroare.ț

Metode: Colectarea de dateStudiul a dezvoltat un sondaj pentru a fi trimis personalului i returnat după completare. șSondajul a inclus:

Descriere în text liber: „erori mai importante i răspuns”.ș Întrebări cu răspuns fix, uzând „adjective – scală de calificare” a răspunsului.

Sondajul s-a difuzat personalului din trei programe de formare a reziden ilor.ț Pachetul include un pix i un plic timbrat cu adresa de returnare.ș Scrisorile de răspuns includ o sec iune pentru a indica că sondajul a fost returnat iar ț

destinatarul dore te să nu mai fie contactat niciodată.șRezultatul: Principalele constatăriRezultate adverse grave în 90% din cazuri, moarte în 31%.Anumite răspunsuri ale personalului au identificat:

remu cări;ș frică/furie; vinovă ie;ț izolare/însingurare; sentiment de insuficien ă...ț

54% au discutat eroarea cu un medic supervizor.Numai 24% au comunicat eroarea pacientului i/sau apar inătorilor.ș țRezultate: Schimbări ale practiciiSchimbările constructive au fost mai comune personalului care a devenit responsabil i a șînceput să discute despre această temă.Schimbările constructive au fost mai pu in comune atunci când personalul a atribuit eroarea țsuprasarcinii de muncă.Scimbările defensive au fost mai comune dacă personalul a sim it că institu ia se îndreaptă ț țcătre un proces juridic.

Concluzii: Puncte principale Medicii în formare, frecvent experimentează erori care dăunează pacien ilor.ț Doctorii supervizori i pacien ii, frecvent nu sunt informa i despre aceste erori.ș ț ț Munca excesivă i teama de judecată, descurajează învă area din erori.ș ț Educatorii trebuie să încurajeze reziden ii în acceptarea responsabilită ii i discutarea ț ț ș

deschisă a erorilor.


PRIMUMNON NOCERE



ANALIZELE CAUZEI RĂDĂCINĂPotrivite pentru erorile latente.Date care nu sunt disponibile în altă modalitate.Cunoa terea grupurilor.șPot fi cuprinzătoare.Distorsionare a informa iei retrospective (rezultat nesatisfăctor = asisten ă nesatisfăcătoare).ț țEste nevoie de o bună rată de răspuns.

Analiza cauzei rădăcină: evaluarea erorilor de medica ie într-un spital universitarțObiectivele acestui studiu au constat în identificarea i analizarea tipurilor erorilor de șmedica ie observate în dozele de medicamente care au fost preparate i administrate în mod ț șdiferit fa ă de prescrierea acestora.țA fost un studiu de caracter descriptiv, utilizându-se metoda analizei cauză-rădăcină efectuatăsecundar asupra rezultatelor unui studiu deja existent. http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v44n1/a20v44n1.pdfMetoda: Studiu descriptiv transversalStudiu realizat pe datele înregistrate într-o bază de date de erori din ase spitale în BraziliașDatele s-au colectat într-o perioadă de 30 de zile prin intermediul observării directe într-un spital public.S-a confec ionat un instrument pentru a realiza analiza cauzei rădăcină.țMetoda: Popula ie i Locț șLocul: spital public.Popula ieț : s-a observat prepararea a 821 de doze din care un grup de 70 a fost înso it de 74 de țerori.Aceste 74 de erori au fost supuse analizei.Rezultate: Principalele concluzii

S-au identificat 74 de erori la 70 de doze. Erori prevalente: eroare de doză= 24,3%, eroare de orar= 22,9%, medicamente

neautorizate= 13,5%. Analiza cauzei rădăcină a condus la identificarea de multipli factori contributivi care

au născut recomandări.Reflec iile autorului:ț

Analiza erorilor conduce la descoperirea problemelor sistemice. Erorile descrise i recomandările de remedire pot fi utilizate i de alte institu ii.ș ș ț


PRIMUMNON NOCERE



ANALIZA RECLAMA IILOR PRIVIND NEGLIJEN A PROFESIONALĂ (plângeri de Ț Țmalpraxis)- poate detecta erori latente.- facilitează perspective multiple în timp.- posedă distorsiuni ale informa iilor.ț- posedă distorsiuni ale informa iilor datorită retrospectivei.ț- este o sursă de date nestandardizată.Un studiu de reclama ii spitalice ti: rolul rela iilor medicale.ț ș ț

METODA: PROIECTAREA STUDIULUI I OBIECTIVELEȘPROIECTUL: Analiza retrospectivă a reclama iilor privind neglijen a profesionalăț țRezumat retrospectiv al reclama iilor închise pentru neglijen ă pe opt categorii dintre care au ț țfost selec ionate trei: „întârziere”, „tratament personal” i „informare”.ț șOBIECTIVUL: Descrierea i analiza rolului rela iei medic-pacient în cadrul reclama iilor.ș ț țMETODA: Popula ia studiului i ambientul.ț ș

Reclama ii ob inute din Programul de Îmbunătă ire Continuă al Dirección de ț ț țDependencias Docentes Asistenciales (DDDA) din Chile.

S-au revizat 8931 de reclama ii din care 635 aveau ca subiect medicii.ț 51% din cele 635 de reclama ii referitoare la medici, făceau trimitere la rela ia medic-ț ț

pacient.METODA: Colectarea datelorDoi investigatori au revizat con inutul reclama iilor înregistrate după care au categorizat ț țaceste reclama iiț .Reclama iile au fost colectate prin intermediul unui instrument specific.țCriteriile de includere au fost:

• reclama iile se află în rela ie cu ac iunea medicală;ț ț ț• sunt legate direct de comunicare.

S-a realizat un calcul al coeficientului „K” i s-au consensuat diferen ele.ș țREZULTATE: Factorii care au contribuit la reclama iile privind erorile.ț

• Furnizarea disfunc ională a informa iilor = 45%;ț ț• Lipsa în elegerii de către pacient = 23%;ț• Dezacreditare sau devalorizare = 17%;• Lipsa comunicării = 15%.

CONCLUZIE: Puncte principaleErorile de comunicare pot fi subsanate prin evaluare i pregătire.șCunoa terea tipurilor mai comune de defecte i factori contributivi pot fi de ajutor în efortul ș șde identificare i priorizare a strategiilor de prevenire a erorilor de diagnostic.ș


PRIMUMNON NOCERE



Studiu similar în SUA: Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, Puopolo AL, Yoon C, Brennan TA, Studdert DM.

SISTEMELE DE TIPUL „Raportează i Înva ă”ș ț


PRIMUMNON NOCERE




PRIMUMNON NOCERE



3. DISCU II I CONCLUZIIȚ ȘDISCU IIȚCineva dintre participan i dore te să aducă în discu ie o problemă de siguran a pacientului ț ș ț țpentru explorarea factorilor care au putut să contribuie la apari ia acesteia?ț

CONCLUZIIExistă diferite metode pentru a măsura i în elege erorile i evenimentele adverse, metode ș ț șcare au avantajele i dezavantajele lor:ș

interviul / sondajul furnizorilor; analiza reclama iilor privind neglijen a profesională;ț ț sistemele de tipul „Reporting & Learning” observarea directă; studiul de cohortă.

Combinarea metodelor poate fi utilă pentru cuprinderea i în elegerea problemei.ș ț


PRIMUMNON NOCERE



Răspunsul la chestiunile ini iale:ț1. Sondajele în rândul furnizorilor pot fi utile pentru a în elege cauzele evenimentelor țadverse pentru că:

e) Se pot utiliza întrebări standardizate i întrebări deschise;șf) Pot captura cuno tin ele lucrătorilor sanitari pe prima linie;ș țg) Pot fi utilizate în ările în dezvoltare/tranzi ie;ț țh) Toate cele anterioare.

2. Care din următoarele metode de colectare a datelor nu sunt un „auto-raport”?e) Sondajul realizat în spital;f) Rezumatul înregistrărilor din spital;g) Interviul persoană-persoană;h) Focus-group.

3. Care afirma ie despre reclama iile privind neglijen a profesională este falsă?ț ț țe) Analiza plângerilor poate fi utilă pentru descoperirea erorilor latente;f) Datele cuprinse în reclama ii reprezintă probleme de asisten ă medicală;ț țg) Reclama iile pentru neglijen ă profesională nu au un format standardizat;ț țh) Plângerile pentru neglijen ă profesională oferă date din multiple perspective. ț

4. Care dintre aceste metode pot fi utile pentru studierea cauzelor evenimentelor adverse?e) Sondajul furnizorilor;f) Notificarea incidentelor (incident reporting);g) Studiul de cohortă;h) Toate cele anterioare.

5. Sistemele de informare despre incidente sunt:e) Bune pentru a întâlni erorile latente;f) Cea mai bună metodă pentru a în elege cauzele evenimentelor adverse;țg) Sunt cunoscute deasemenea ca: „Raportare i Învă are”;ș țh) a i c.ș


PRIMUMNON NOCERE




CUM SĂ ÎN ELEGEM CAUZELE EVENIMENTELOR ADVERSE Ț · Analiza erorilor conduce la descoperirea...

Documents

Transcript of CUM SĂ ÎN ELEGEM CAUZELE EVENIMENTELOR ADVERSE Ț · Analiza erorilor conduce la descoperirea...